Baixa aderência e alto custo como fatores de insucesso do uso de mosquiteiros impregnados com inseticida no controle da malária na Amazônia Brasileira

Santos, João Barberino

doi:10.1590/S0037-86821999000400001

Resumos

Em 1992, durante um ensaio com mosquiteiros impregnados com deltametrina, conduzido em Porto Murtinho, município de Costa Marques, Rondônia, na Amazônia Brasileira, analisou-se a aderência e os fatores econômicos capazes de reduzir o impacto do uso de mosquiteiros impregnados sobre a morbidade da malária. Os mosquiteiros impregnados tiveram excelente receptividade pela população local. No entanto, a aderência foi muito baixa, principalmente pelos adultos maiores de 15 anos de idade e, durante a estiagem. O preço do mosquiteiro impregnado foi calculado em US$18,83 para casal e, em US$13,82, para solteiro. Apesar das vantagens econômicas do emprego dos mosquiteiros impregnados em larga escala, desde que subsidiados pelas agências governamentais, a baixa aderência verificada, aliada aos fatores epidemiológicos locais, não permitem indicar o uso de mosquiteiros impregnados como medida de proteção em massa na Amazônia.

Malária; Controle da malária; Mosquiteiros impregnados; Amazônia

In 1992 during a trial with deltamethrin-impregnated bed nets conducted in Porto Murtinho, municipality of Costa Marques, Rondonia, in the Brazilian Amazon, we investigated community compliance and the economic aspects capable of reducing the impact of this intervention on malaria morbidity. Impregnated bed nets were well accepted by the local population. However, compliance was found to be very low among adults over 15 years of age and mainly during the dry season. The cost of impregnated bed nets was US$18.83 for double-bed nets and US$13.82 for single bed nets. Despite the economic advantages of using impregnated bed nets subsidized by the government, the low compliance and local epidemiological factors do not allow to indicate the use of impregnated bed nets for mass malaria control in the Amazon region.

Malaria; Malaria control; Impregnated bed nets; Amazon

ARTIGO

Baixa aderência e alto custo como fatores de insucesso do uso de mosquiteiros impregnados com inseticida no controle da malária na Amazônia Brasileira

Low adherence and high cost as failure factors of impregnated bed nets with insecticide for malaria control in the Brazilian Amazon

João Barberino Santos

Resumo Em 1992, durante um ensaio com mosquiteiros impregnados com deltametrina, conduzido em Porto Murtinho, município de Costa Marques, Rondônia, na Amazônia Brasileira, analisou-se a aderência e os fatores econômicos capazes de reduzir o impacto do uso de mosquiteiros impregnados sobre a morbidade da malária. Os mosquiteiros impregnados tiveram excelente receptividade pela população local. No entanto, a aderência foi muito baixa, principalmente pelos adultos maiores de 15 anos de idade e, durante a estiagem. O preço do mosquiteiro impregnado foi calculado em US$18,83 para casal e, em US$13,82, para solteiro. Apesar das vantagens econômicas do emprego dos mosquiteiros impregnados em larga escala, desde que subsidiados pelas agências governamentais, a baixa aderência verificada, aliada aos fatores epidemiológicos locais, não permitem indicar o uso de mosquiteiros impregnados como medida de proteção em massa na Amazônia.

Palavras-chaves: Malária. Controle da malária. Mosquiteiros impregnados. Amazônia.

Abstract In 1992 during a trial with deltamethrin-impregnated bed nets conducted in Porto Murtinho, municipality of Costa Marques, Rondonia, in the Brazilian Amazon, we investigated community compliance and the economic aspects capable of reducing the impact of this intervention on malaria morbidity. Impregnated bed nets were well accepted by the local population. However, compliance was found to be very low among adults over 15 years of age and mainly during the dry season. The cost of impregnated bed nets was US$18.83 for double-bed nets and US$13.82 for single bed nets. Despite the economic advantages of using impregnated bed nets subsidized by the government, the low compliance and local epidemiological factors do not allow to indicate the use of impregnated bed nets for mass malaria control in the Amazon region.

Key-words: Malaria. Malaria control. Impregnated bed nets. Amazon.

Um ensaio de campo com mosquiteiros impregnados com deltametrina realizado em uma área endêmica de malária no município de Costa Marques (RO), em 1992, determinou diminuição da densidade vetorial intradomiciliar²⁴porém, sem causar grande impacto sobre a morbidade da malária²⁵.

No que se refere ao vetor, o relativo insucesso do ensaio foi atribuído às características comportamentais dos principais vetores da região, isto é, à exofilia, à exofagia e ao ritmo bimodal de atividade sugadora. Além disso, foi levantada a possibilidade de modificação do comportamento endofílico para exofílico, de endofágico para exofágico e de antropofílico para zoofílico, das espécies vetoras, principalmente do Anopheles darlingi, provocado pela excito-repelência do inseticida.

A maioria dos estudos sobre mosquiteiros impregnados não traz dados informativos sobre a real utilização dos mosquiteiros pela população². Neste artigo, faz-se uma avaliação da aderência como principal fator responsável pela diminuição da efetividade dos mosquiteiros impregnados com inseticida em Porto Murtinho, e analisa-se os fatores econômicos capazes de interferir negativamente no sucesso desta medida de controle da malária na região amazônica.

MATERIAL E MÉTODOS

O ensaio foi realizado na localidade de Porto Murtinho, Município de Costa Marques (RO), na Amazônia Ocidental Brasileira (Figura 1). Porto Murtinho está situada à margem direita do Rio São Miguel, afluente do Guaporé, rio que limita o Brasil com a Bolívia, a 12^o18'de latitude Sul e a 63^o24' de longitude Oeste. A área total do distrito está estimada em 174km², e a do núcleo habitacional principal em aproximadamente 1500m² (Fonte: INCRA - Costa Marques). A população da área de estudo, composta de 218 habitantes, vive em casas de madeira, cobertas de zinco ou de palha, sem condições sanitárias satisfatórias. A atividade ocupacional dos moradores está concentrada no estrativismo de madeiras, borracha e de castanha-do-pará, na produção agrícola de arroz, feijão, milho, mandioca e de café e, em menor escala, na pecuária.

Um censo e um inquérito prévios foram realizados entre outubro e novembro de 1991. Investigou-se hábitos de dormir, uso de mosquiteiros, condições da habitação, além das condições de saúde e densidade das espécies vetoras na área. O inquérito revelou que os mosquiteiros preferidos na região são retangulares, feitos de tecido de algodão fechado (morim) por serem mais duráveis, permitirem a lavagem periódica e oferecerem melhor proteção contra o frio à margem do rio (Figura 2).

Foram respeitadas as preferências da comunidade pelo tipo de mosquiteiro retangular, em tecido de algodão. O tecido e a linha de costura foram doados gratuitamente, e os mosquiteiros foram confeccionados pelas próprias famílias ou, pela vizinha mais próxima que possuísse máquina de costura. O método e a dose de impregnação utilizados já foram descritos anteriormente²⁵.

As habitações da localidade foram divididas em dois grupos não randômicos de 20 habitações cada um: em um grupo foram instalados mosquiteiros impregnados com inseticida; no outro, mosquiteiros não impregnados. Os mosquiteiros foram instalados em fevereiro de 1992. Para que fossem usados de maneira correta, os participantes receberam as seguintes instruções: 1) usá-los todas as noites; 2) evitar deixar o leito durante a noite; 3) evitar o pernoite fora do domicílio sem usá-los; 4) cuidado ao abrí-lo para entrar ou sair, a fim de não permitir a entrada de mosquitos e, evitar picadas pelos mosquitos à espreita fora do mosquiteiro; 5) verificar sempre se há estragos ou rasgões no mosquiteiro e, repará-los; 6) atenção ao instalá-los sobre o leito para que não haja aberturas expostas e para que as extremidades inferiores fiquem presas sob o colchão; 7) evitar excesso de manuseio do mosquiteiro impregnado; 8) não expor o mosquiteiro impregnado à luz solar; 9) não lavar o mosquiteiro impregnado até ser autorizado pelo investigador.

O seguimento foi bimestral, durante um ano, sendo a primeira visita de controle em abril/92 e, a última, em fevereiro/93. As pessoas foram sempre inqueridas sobre irregularidades e/ou uso inconstante do mosquiteiro, locais em que pernoitou fora do lar sem usar o mosquiteiro e saídas ocasionais do leito durante a noite. Em geral, o pai ou a mãe forneceu as informações referentes às crianças de menor idade. As pessoas foram estimuladas a colaborarem de forma livre e natural, sem haver qualquer espécie de pressão na obtenção das respostas. Assim, as informações obtidas foram consideradas confiáveis.

No decorrer do experimento, foram anotadas as despesas concernentes às atividades e, ao fim, foram avaliados o valor total do ensaio e o custo da medida de controle por moradia e por habitante.

Para a análise estatística, recorreu-se aos testes de qui-quadrado, Mantel-Haenszel e ao de Fischer. Foi fixado um limite de significância de 0,05 para todos os testes realizados.

RESULTADOS

Características da população estudada. Em relação ao censo inicial realizado na área em 1991, a amostra correspondeu a 86,2% da população na área pesquisada de Porto Murtinho.

Não houve diferença estatística entre os dois grupos, quanto ao sexo (c² = 1,75 e p = 0,18). A distribuição dos indivíduos por faixa etária teve uma diferença estatística significante entre os dois grupos (c² = 22,39 e p = 0,00) e, também, dentro de cada grupo (c² = 24,0; c² = 97,67 com p = 0,00). Metade (50%) da população abrangeu adultos acima de 15 anos de idade e a menor freqüência (12,2%) coube à faixa etária mais baixa de 0-4 anos. Considerando-se a população com menos de 15 anos, no grupo mosquiteiros impregnados, o maior percentual foi constituído por crianças de 5-9 anos (27,4%), sendo a média de idades nesse grupo igual a 16,6; no outro grupo, predominou crianças de 10-15 anos (17,2%), com média de idades igual a 30,5 (Tabela 1).

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Uso irregular dos mosquiteiros. Mosquiteiros não impregnados foram usados mais irregularmente (83,9%) do que os impregnados (67,8%), com diferença significante (c² = 28,37 e p = 0,00). Os resultados obtidos da 2ª a 6ª visita de controle, foram comparados aos da 1ª visita, realizada em plena época de alta transmissão, quando foi menor a freqüência de uso irregular dos mosquiteiros.

Com mosquiteiros impregnados ou com não impregnados, o uso irregular foi estatisticamente maior nos períodos mais secos do ano, sendo as maiores freqüências verificadas na 3ª (75% e 98,1%) e na 4ª (78,8% e 92,3%) visitas, correspondendo aos períodos de julho-agosto e de setembro-outubro, respectivamente (Figura 3). Vários foram os motivos relatados como responsáveis pelo uso irregular dos mosquiteiros: viagens, caçadas, pescarias, pernoites na roça, ou na selva, e saídas noturnas do leito, principalmente para micção.

Por faixa etária, a freqüência de uso irregular do mosquiteiro impregnado foi estatisticamente maior (88,6%) para adultos maiores de 15 anos e, menor (33,6%), para a faixa etária de crianças de 0-4 anos (Tabela 2). No grupo mosquiteiros não impregnados, não houve diferença na freqüência de uso irregular do mosquiteiro entre as faixas etárias acima de 0-4 anos. A inclusão de apenas uma criança nesta última faixa, não permitiu a respectiva análise estatística (Tabela 3).

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Custos. O custo global da pesquisa de campo em Porto Murtinho, durante um ano de investigação, foi avaliado em US$91,439.83, correspondendo a US$1,604.20 por moradia, e a US$336,17 por habitante, relacionados exclusivamente às moradias e à população estudadas até ao final da pesquisa. Os custos das principais despesas estão relacionados na Tabela 4.

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O material de consumo refere-se a): material utilizado para a confecção e impregnação dos mosquiteiros; b): material de laboratório de parasitologia; c): material de laboratório de imunologia. Não estão incluídas as despesas com material de laboratório de entomologia. Também, não estão relacionados os gastos com a atividade clínica na área, por exemplo, com medicamentos, distribuídos gratuitamente pela Central de Medicamentos e pela Fundação Nacional de Saúde.

A despesa com pessoal das equipes representou 73,28% do custo total e constituiu a principal, mesmo sem incluir a despesa com pessoal do laboratório de imunologia. Os valores correspondentes à remuneração do pessoal variaram muito no decorrer da pesquisa, em função das variações inflacionárias na época. Vindo em segundo lugar, a despesa com transportes, correspondente a 20,31% do valor total, foi encarecida pela aquisição de uma caminhonete nova.

Considerando-se somente o custo do material para a confecção dos mosquiteiros e o inseticida, nos valores comercializados em Porto Velho, o preço de um mosquiteiro impregnado para casal foi calculado em US$18,83, e o de solteiro em US$13,82.

DISCUSSÃO

Uso irregular dos mosquiteiros. A utilização irregular dos mosquiteiros pela população de Porto Murtinho deveu-se às viagens, pescarias e pernoites na roça ou na selva. Mesmo aqueles que dormiram sempre em seus domicílios, tiveram saídas noturnas ocasionais do leito, pelo menos para satisfazer necessidades fisiológicas. É possível, também, que as pessoas tenham sido picadas pelo mosquito ao entrar e ao sair do mosquiteiro. A instalação de um televisor, em abril de 1992, dois meses após a instalação dos mosquiteiros, constituiu um forte atrativo para os moradores, os quais passaram a permanecer diante do televisor, dentro e fora da casa onde havia sido instalado, das 19 às 22 horas.

A maior freqüência de irregularidades no uso de mosquiteiros não impregnados do que com mosquiteiros impregnados, supõe que as pessoas valorizaram mais o uso do mosquiteiro impregnado como medida de proteção. Apesar disso, o elevado índice de uso irregular, mostra que ambos os tipos de mosquiteiros não foram usados convenientemente, e isto deve ter contribuído para diminuir o impacto desta medida sobre a morbidade da malária¹¹. O uso correto do mosquiteiro por apenas algumas pessoas pode produzir um efeito diversivo, desviando mosquitos de pessoas protegidas para as não protegidas^{4 8 27}. O conceito de que a proteção produzida pelo efeito repelente do mosquiteiro impregnado possa ser estendida às pessoas desprotegidas^{14 16 22} tem sido contestado pela persistência da taxa esporozoítica dos mosquitos intradomiciliares nas moradias sob essa intervenção¹³.

No grupo mosquiteiros impregnados, ficou evidente que o uso irregular foi mais freqüente em maiores de 15 anos de idade. Isso seria explicado pela necessidade e atribuição maior dos adultos de deixar o leito durante a noite para resolver eventuais problemas ou, mesmo, para necessidades fisiológicas, enquanto que o medo de deixar o leito na completa escuridão da noite poderia ter mantido mais as crianças sob o mosquiteiro. Em inquéritos realizados em Gâmbia⁶ e em Costa Marques, Rondônia⁹, foi demonstrado que a utilização de mosquiteiros é mais freqüente em crianças menores de 4 anos, motivado pelos cuidados maternos. No grupo mosquiteiros não impregnados, não houve diferença significante no uso irregular dos mosquiteiros entre as faixas etárias acima de 4 anos, não sendo possível a análise abaixo desta idade.

O uso regular de ambos os tipos de mosquiteiro foi mais freqüente no período de maior transmissão, pela necessidade de proteção contra a alta densidade de mosquitos. O uso irregular de ambos os tipos de mosquiteiro foi maior nos períodos mais secos e mais quentes do ano. Foi observado que mesmo os mosquiteiros de malha larga (filó), existentes em algumas moradias, não foram usados nesta época. Na estação seca, o número de picadas de insetos diminui e, paralelamente, o uso de mosquiteiros^{10 26}. Ademais, nesse período, as estradas e veredas estão mais transitáveis na área de Porto Murtinho, permitindo os deslocamentos e as viagens. É a época de maior atividade laborativa: pratica-se a caça, os peixes se concentram mais nas coleções de água facilitando as pescarias, a terra se oferece propícia ao plantio das roças e, é também o tempo de colheita da castanha-do-pará e do látex. Esses motivos explicam os pernoites longe da residência e, portanto, dos mosquiteiros, no período da estio, pelos adultos e, eventualmente, para toda a família. Apesar da população perceber a necessidade de proteção contra os mosquitos, e de conhecer a eficácia dos mosquiteiros, o uso dos mesmos poderá ser bastante irregular em locais não ribeirinhos e de elevada temperatura ambiente. Então, um programa de intervenção em massa deste tipo, poderá ser de sustentação difícil na maior parte da Amazônia.

Aspectos sociais e econômicos. O custo global do ensaio foi muito alto, inviabilizando experiências em larga escala na Amazônia. Os mosquiteiros impregnados tiveram excelente receptividade pela comunidade de Porto Murtinho, a qual já tinha o hábito de usar mosquiteiros de malha de algodão fechada, nas épocas mais frias do ano, como proteção contra insetos e contra o frio às márgens do Rio São Miguel. Os mosquiteiros impregnados têm tido excelente aceitação, não apenas pela redução das picadas dos mosquitos²¹ mas, também, pela supressão de percevejos, piolhos, baratas, moscas, pulgas e de outros artrópodos incômodos^{5 12 17 20}. Contudo, não se verificou em Porto Murtinho, além da necessidade de proteção contra insetos e contra o frio, uma motivação cultural movida por necessidade de privacidade, decoração ou outras razões^{1 15 21 23} para o uso dos mosquiteiros.

A população colaborou na confecção e conservou os mosquiteiros com muito zelo, não se observando estragos no decorrer da pesquisa. A recomendação de lavar o mosquiteiro após seis meses de uso, à época da reimpregnação, foi obedecida, de forma que o hábito de lavagem dos mosquiteiros não se constituiu em dificuldade para implementação da impregnação²³.

A confecção gratuita na própria residência do usuário facilitou a adequação da dimensão do mosquiteiro à do leito, evitando prejuízo de material e diminuindo o preço de cada mosquiteiro. O método spray utilizado na impregnação também adicionou vantagem de economia do inseticida, anulando desperdícios. Mesmo assim, o custo foi ainda elevado considerando-se o baixo poder aquisitivo da população de Porto Murtinho. As distâncias e as dificuldades regionais, inerentes à região amazônica, poderão encarecer ainda mais o material para a confecção dos mosquiteiros, adquirido na capital do Estado a preços mais vantajosos, e torná-los um luxo para as populações rurais da Amazônia. Em geral, o custo tem sido o maior obstáculo para a difusão dessa medida de controle pelas comunidades e pelas organizações de saúde^{3 7 17 20 21}. Desde que se favoreça a aquisição do material de confecção e do inseticida, através de ações governamentais ou de associações^{18 19}, dentre os fatores de ordem econômica favoráveis aos mosquiteiros²², seriam considerados na região amazônica: dispensa de equipamento especial; menores problemas organizacionais e logísticos; redução de outros artrópodos incômodos; menor necessidade de inseticida; compatibilidade com os costumes ribeirinhos e, boa receptividade pela população. A remuneração do pessoal das equipes de campo e a despesa com transporte na área, que tanto encareceram o ensaio, em função das longas distâncias a serem percorridas e das péssimas condições de conservação das estradas, poderiam ser minimizadas pela formação de equipes locais dentro dos programas de atenção primária à saúde com participação comunitária.

Contudo, apesar da excelente receptividade e das vantagens econômicas ao emprego em larga escala, a baixa aderência, verificada principalmente nas épocas mais quentes do ano, aliada aos fatores epidemiológicos locais já discutidos²⁴, decididamente contribuíram para o reduzido impacto sobre a morbidade da malária e não autorizam o uso de mosquiteiros impregnados como medida de proteção em massa contra a malária na Amazônia.

AGRADECIMENTOS

O autor agradece ao Dr. Victor Sadeck, Secretário de Saúde do Estado de Rondônia, que colocou à disposição a infra-estrutura do Centro de Pesquisas e Tratamento de Malária do Vale do Guaporé e proveu o material necessário para a confecção dos mosquiteiros. Ao Dr. Agostinho Cruz Marques (in memoriam), Dr. Orlando Ramirez, Dr. Romeo Rodrigues Fialho e Dr. João Durval Ramalho Trigueiro Mendes, da Fundação Nacional de Saúde, pelo apoio técnico. E, ao Sr. Sebastião Alves Teixeira, Prefeito Municipal de Costa Marques, pelo suprimento imediato das necessidades logísticas no trabalho de campo.

Núcleo de Medicina Tropical e Nutrição da Universidade de Brasília, Brasília, DF.

Endereço para correspondência: Dr. João Barberino Santos. NMTN/UnB. Caixa Postal 4517, 70919-970 Brasília, DF. Fax: 55 61 273-2811.

Recebido para publicação em 29/7/98.

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
13 Jun 2000
Data do Fascículo
Ago 1999

Histórico

Recebido
29 Jul 1998

This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License.

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