Nível sérico da vitamina A em crianças portadoras de leishmaniose visceral

Vitamin A serum level in children with visceral leishmaniasis

ARTIGO

Nível sérico da vitamina A em crianças portadoras de leishmaniose visceral

Vitamin A serum level in children with visceral leishmaniasis

Kleber Giovanni Luz¹, Regina Célia de M. Succi² e Elizabeth Torres³

Resumo A vitamina A tem sido considerada uma vitamina anti-infecciosa e sua deficiência está associada a um maior risco de infecções graves, como ocorre por exemplo no sarampo. Nos países em desenvolvimento a hipovitaminose A é um grave problema de saúde pública. O objetivo deste estudo é quantificar o nível sérico da vitamina A em pacientes pediátricos portadores da leismaniose visceral (LV). Amostras de sangue foram coletadas de 22 crianças portadoras de LV, estocadas em freezer e posteriormente, quantificado o nível de vitamina A usando-se a cromatrografia líquída de alta eficiência, nove irmãos assintomáticos dos pacientes foram usados como controles. A média do nível sérico da vitamina A nos portadores de LV foi de 21,38µg/100ml e no grupo controle foi de 31,39µg/100ml. Entre os pacientes estudados com LV a média do nível sérico de vitamina A encontrado foi significativamente menor, utilizando-se o teste t de Student para um p<0,01 que dos controles.

Palavras-chaves: Leishmaniose visceral. Vitamina A. Hipovitaminose A. Calazar.

Abstract Vitamin A is considered an anti-infectious disease vitamin, and its deficiency is associated with severe infections such as in measles. In developing countries the low concentrations of vitamin A are a public health problem. The aim of this study is to describe serum vitamin A concentrations among children with visceral leishmaniasis (VL). Blood sample was collected from 22 children with VL, and stored in a freezer, 9 siblings, with no clinical signs of the VL patients had their blood collected for a control group. Samples were assayed by high performance liquid chromatography. The median vitamin A concentration in the LV group was 21.38µg/100ml and in the control group it was 31.39µg/100. The mean in the LV was statistically lower than in the control group, using Student's t test, p<0.01.

Key-words: Visceral leishmaniasis. Vitamin A. Hypovitaminosis A. Calazar.

O calazar ou leishmaniose visceral (LV) é uma doença tropical que se caracteriza pela presença de febre, hepatoesplenomegalia,pancitopeniae hipergamaglobulinemia¹². Sua ocorrência predominava em áreas rurais, entretanto, nos últimos anos tem ocorrido surtos em áreas periurbanas como é o caso das cidades de São Luis, no Maranhão, Teresina, no Piauí e Natal, no Rio Grande do Norte. Em geral, a letalidade do calazar situa-se em 10 a 15% e os dados epidemiológicos demonstram um aumento nos coeficientes de mortalidade que passaram de 0,04/100.000 em 1980 para 0,09/100.000 em 1990 ao contrário do que ocorre em países desenvolvidos onde a letalidade é próxima a zero⁴. Estes dados tornam esta endemia uma prioridade de saúde pública no Brasil¹¹.

Sabe-se que a desnutrição é um fator de risco para o desenvolvimento da doença clínica nas crianças, mas pouco se tem publicado sobre o papel dos micronutrientes no calazar ¹.

A vitamina A é essencial na imunidade e a sua deficiência está relacionada a um aumento da morbidade e mortalidade por doenças infecciosas^{10 9}, esta vitamina é fundamental para o crescimento e função da célula T e sua suplementação está associada a uma queda na morbidade e mortalidade em doenças infecciosas na infância, como é o caso do sarampo, e é uma das medidas de saúde pública mais efetiva, quando consideramos a relação custo/benefício^{6 7 9}. O Interdependent Committee on Nutrition for National Defense estabeleceu um ponto de corte para a interpretação do nível sérico da vitamina A, sendo considerado deficiente nível sérico < 10µg/dl; baixo entre 10,0 e 19,9µg/dl; aceitável entre 20 e 50µg/dl e normal acima de 50µg/dl².

O objetivo deste trabalho foi comparar os níveis séricos da vitamina A de crianças com leishmaniose visceral, com os de um grupo controle, em uma região endêmica para o calazar.

MATERIAL E MÉTODOS

Foram incluídos na investigação pacientes portadores de calazar, admitidos no Hospital Infantil Varela Santiago e Hospital Giselda Trigueiro, localizados na cidade de Natal, capital do estado do Rio Grande do Norte. Os pacientes para terem sido considerados casos deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão:

· ter o diagnóstico de leishmaniose visceral confirmado pelo mielograma, com o encontro de formas amastigotas da Leishmania;

· ter idade mínima de 6 meses e máxima de 18 anos, até o dia do diagnóstico;

· os pais ou responsáveis terem assinado o termo de consentimento;

· todos os pacientes deveriam ser virgens de tratamento com antimoniais pentavalentes.

Critérios de exclusão:

· não deveriam ter recebido dose suplementar de vitamina A por via oral ou parenteral nos últimos 3 meses;

· não deveriam apresentar outra doença além do calazar;

Foram incluídos como grupo controle os indivíduos que preenchiam os seguintes critérios:

· ser irmão de um paciente hospitalizado com o diagnóstico de calazar;

· morar no mesmo domicílio dos pacientes casos;

· não apresentar sintomas (febre, perda de peso, ou hepatoesplenomegalia) relacionados ao calazar;

· não apresentar no momento da coleta da amostra de sangue qualquer sinal clínico de outra doença em atividade.

· deveriam ter idade mínima de 6 meses e máxima de 18 anos;

· os pais ou responsáveis terem assinado o termo de consentimento.

Todos os pacientes que apresentaram nível sérico baixo ou deficiente de vitamina A foram convidados através do serviço social dos dois hospitais a retornarem ao ambulatório de seguimento dos pacientes egressos a fim de receberem uma dose suplementar da vitamina A de 50.000 unidades por via oral. As comissões de ética de ambos os hospitais aprovaram o protocolo de investigação.

Um total de 22 pacientes portadores de calazar e nove controles foram submetidos a história clínica, exame físico e dosagem sérica da vitamina A. As coletas foram realizadas entre julho de 1997 e janeiro de 1999.Tubos de vidros com anticoagulante (EDTA) e agulhas descartáveis foram usados para extrair a quantidade de sangue requerida, através da veia cubital. Cerca de 3ml foram coletados; as coletas ocorreram em condições de jejum; as dosagens da vitamina A foram realizadas na Faculdade de Saúde Pública da Universidade Estadual de São Paulo, através da High pressure liquid chromatography e expressa em microgramas/ml. Utilizou-se, para tal dosagem, um espectrofotômetro tipo Colemam, modelo 295.

Os dados do grupos 1 (casos) e grupo 2 (controles) foram analisados e comparados, através de testes não paramétricos, utilizando-se o teste do x²qui-quadrado ou teste t de Student.

RESULTADOS

O nível sérico da vitamina A foi determinado em 31 crianças sendo 22 casos e 9 controles. Os pacientes com LV apresentavam quadro clínico clássico e todos tinham febre e hepatoesplenomegalia enquanto os controles eram assintomáticos (Tabela 1).

A freqüência de meninos e meninas foi igual em ambos os grupos para um p<0,01, através do teste qui-quadrado, como visto na tabela 2.

A média de idade entre os casos e controles não apresentou diferença para um p<0,01,através do teste t de Student. (Tabela 3).

A média do nível sérico da vitamina A nos casos de LV e controles é apresentada na Tabela 4.

A média dos níveis séricos em µg/100ml nos controles foi significativamente maior do que o encontrado nos pacientes, para um p<0,01, utilizando-se o teste t de Student. Entre os pacientes portadores do calazar, 14 tiverem a quantificação do nível sérico da vitamina A normal, 2 (< 10µg/l) deficiente e 6 baixo (10µg/l < e < 20µg/l ), fato que não ocorreu entre os controles.

DISCUSSÃO

Pouco se tem estudado sobre o papel dos micronutrientes no calazar, apesar da deficiência de micronutrientes ser comum em regiões de ocorrência do calazar ,como é o caso do semi-árido nordestino⁸. Em 1983 Muigai⁵, estudando 10 pacientes ,demonstrou que a absorção da vitamina A e da d-xylose estava prejudicada em 7 destes pacientes portadores da leishmaniose visceral. Referiu ainda que em 5 dos 10 pacientes a presença de amastigotas da leishmania, presente na mucosa intestinal, estava associado a um infiltrado linfocitário e plasmocitário, e em 2 encontrou-se uma atrofia vilositária. Estes achados poderiam ser os fatores que explicariam a má absorção da d-xylose e da vitamina A, embora não encontrassem relação entre a intensidade do parasitismo e a má-absorção da vitamina A. Estas duas deficiências foram revertidas após a terapia com antimonial pentavalente.

Muito se tem publicado sobre o papel da vitamina A em patologias infecciosas. Ela é considerada uma vitamina anti-infecciosa desde 1920, mas recentes publicações têm comprovado este fato experimentalmente, como é o caso do nível sérico baixo de vitamina A ser um fator de risco para a transmissão materno-fetal do HIV; pacientes com malária falciparum têm, após uma suplementação da vitamina A, um prognóstico melhor, pois tem os episódios clínicos, a esplenomegalia e a densidade parasitária influenciados positivamente por esta suplementação¹⁰.

A hipovitaminose A afeta cerca de 100 milhões de pessoas no mundo. Por ser o nordeste do Brasil área endêmica para hipovitaminose A⁸ e ser nesta região o local de ocorrência de cerca de 90% dos casos de LV anualmente notificados do país¹¹, acreditamos que um estudo descritivo do nível sérico da vitamina A em pacientes pediátricos ajudaria na compreensão do papel que este micronutriente pode representar nos pacientes portadores da leishmaniose visceral.

Este estudo é o primeiro estudo descritivo dos níveis séricos da vitamina A em pacientes pediátricos com calazar , utilizando-se a HLPC ( High performance liquid chromatography).

Classicamente, a avaliação em uma população da deficiência de vitamina A pode ser feita de múltiplas maneiras, mas laboratorialmente existem duas, a primeira é dosar a reserva hepática (método histopatológico) deste micronutriente no tecido hepático, prática pouco utilizada pelas dificuldades técnicas óbvias. A segunda é quantificando o nível sangüíneo desta vitamina, utilizando para tal fim a HLPC, sendo este método capaz de detectar níveis abaixo de 10µg/100ml, que segundo o Interdependent Committee on Nutrition for National Defense(ICNND), seria um nível deficiente ou indetectável. A dosagem do nível sérico é, na prática, interpretado como uma avaliação próxima da reserva corporal desta vitamina². Entre os 22 pacientes com calazar, 2 apresentavam nível sérico da vitamina A abaixo de 10µg/100ml, equivalente ao encontrado em situações de extrema deficiência nutricional. A média do nível sérico da vitamina A foi menor nos pacientes (21,38µg/100ml ) do que nos controles (31,39µg/100ml), esta última média é comparável a média de crianças portadoras da SIDA nos Estados Unidos da América, que é de 31,00sµg/100ml assim como de crianças americanas saudáveis, mas é maior do que a média encontrada em crianças americanas com sarampo ou infecção pelo vírus sincicial respiratório⁶.

Várias são as possibilidades fisiopatológicas para o encontro do baixo nível sérico de vitamina A: ingesta deficiente; absorção intestinal prejudicada ou ainda uma excreção urinária exacerbada da vitamina A. Independente do mecanismo fisiopatológico o resultado será sempre o mesmo, ou seja, uma deficiência sérica do retinol .

A primeira possibilidade é a causa mais comum de hipovitaminose A no terceiro mundo e no nordeste do Brasil, região de onde os pacientes eram procedentes. Entretanto, a epidemiologia da leishmaniose visceral tem mudado nos últimos 10 anos, de doença de áreas rurais, para regiões periurbanas onde há melhores programas de assistência social. Desta forma, é possível que uma dieta pobre em retinol, a ponto de levar a uma deficiência do retinol, seja menos provável de ocorrer. Ademais, nos controles não houve níveis baixos de vitamina A. A segunda explicação é que os pacientes, apesar de terem uma dieta adequada no conteúdo de vitamina A teriam a sua absorção prejudicada pela má absorção induzida pela presença da leishmania na mucosa intestinal, como demonstrado em 1983, por Mugai⁵, esta seria a principal possibilidade, mas somente realizando-se testes de absorção da vitamina A é que poderíamos chegar a esta conclusão .

Finalmente, uma excreção aumentada e duradoura deste micronutriente através da urina poderia ser a causa da diferença encontrada entre os dois grupos. Os episódios febris e diarréicos freqüentes, no quadro clínico do calazar poderiam colaborar para este achado bioquímico de hipovitaminose pois citocinas inflamatórias, como a interleucina 1 e o fator de necrose tumoral levam a uma proteinúria febril, resultante de uma reabsorção tubular defeituosa, este dano possibilitaria a passagem renal da RBP (retinol binding protein), que é uma proteína de baixo peso molecular, através do glomérulo renal, aumentando a excreção urinária da vitamina A³. Entretanto, não foi dosada a excreção urinária destes pacientes da vitamina A o que comprometeria esta conclusão fisiopatológica.

Acreditamos que os pacientes com diagnóstico definido da doença poderiam ser submetidos a uma suplementação oral da vitamina A com o objetivo de se minimizar os efeitos de uma deficiência deste micronutriente, sejam eles relacionados a visão ou sejam eles relacionados a uma maior dificuldade de resolver a infecção pela leishmânia.

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• ²
  Interdepartmental Committee on Nutrition Survey. Government Printing Office, Washington DC,1963.
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Ago 2001
• Data do Fascículo
  Ago 2001

Histórico

• Recebido
  18 Jul 2000