Sobrevida e processos infecciosos em pacientes com AIDS: análise de acordo com os níveis séricos iniciais de vitamina A

Survival and infectious processes in pacients with AIDS: analysis according to inicial serum vitamin A levels

Resumos

Pacientes com Aids (n=39) foram acompanhados por um período máximo de 36 meses, após os quais se analisou os tipos e topografias das complicações infecciosas apresentadas e a sobrevida dos mesmos, correlacionado-se esses parâmetros com os níveis de vitamina A que apresentavam no início do seguimento clínico. Vinte e um (53,8%)pacientes tinham níveis de retinol no soro abaixo de 1,6mimol/L, dos quais 12 (57%) abaixo de 1,05mimol/L. Não houve associação de carência de vitamina A com os tipos ou topografias das complicações infecciosas que ocorreram durante o período de seguimento. Muito embora a sobrevida média no final dos 36 meses tenha sido semelhante nos dois grupos, os pacientes com carência de retinol apresentaram menor probabilidade de sobrevida nos primeiros 24 meses de acompanhamento (8,44 meses x 16,42 meses; p= 0,003).

Aids; Vitamina A; Sobrevida; Infecções

Patients with Aids (n = 39) were followed up for a maximum period of 36 weeks, after which the types and topographies of infectious complications presented and patient survival were analyzed and correlated with the vitamin A levels presented by the patients at the beginning of clinical follow-up. Twenty-one (53,8%) patients presented serum retinol levels below 1.6mumol/L, 12 (57%) of whom had values lower than 1.05mumol/L. There was no correlation between low serum vitamin A levels and the types or topographies of the infectious complications that occurred during the follow-up period. Although mean survival at the end of the 36 months follow-up period was similar for the two groups, patients with retinol deficiency presented a lower probability of survival during the first 24 months of follow-up compared to patients without hypovitaminosis A (8.44 x 1.42 months; p = 0.003).

Aids; Vitamin A; Survival; Infection

ARTIGO

Sobrevida e processos infecciosos em pacientes com AIDS: análise de acordo com os níveis séricos iniciais de vitamina A

Survival and infectious processes in pacients with AIDS:

analysis according to inicial serum vitamin A levels

José Fernando de Castro Figueiredo¹, Mário Müller Lorenzato¹, Suzana Aparecida Silveira¹, Afonso Dinis Costa Passos³, Maria de Lourdes Veronese Rodrigues⁴, Lívia Carvalho Galvão⁵ e Hélio Vannucchi²

ResumoPacientes com Aids (n=39) foram acompanhados por um período máximo de 36 meses, após os quais se analisou os tipos e topografias das complicações infecciosas apresentadas e a sobrevida dos mesmos, correlacionado-se esses parâmetros com os níveis de vitamina A que apresentavam no início do seguimento clínico. Vinte e um (53,8%)pacientes tinham níveis de retinol no soro abaixo de 1,6mmol/L, dos quais 12 (57%) abaixo de 1,05mmol/L. Não houve associação de carência de vitamina A com os tipos ou topografias das complicações infecciosas que ocorreram durante o período de seguimento. Muito embora a sobrevida média no final dos 36 meses tenha sido semelhante nos dois grupos, os pacientes com carência de retinol apresentaram menor probabilidade de sobrevida nos primeiros 24 meses de acompanhamento (8,44 meses x 16,42 meses; p= 0,003).

Palavras-chaves: Aids. Vitamina A. Sobrevida. Infecções.

Abstract Patients with Aids (n = 39) were followed up for a maximum period of 36 weeks, after which the types and topographies of infectious complications presented and patient survival were analyzed and correlated with the vitamin A levels presented by the patients at the beginning of clinical follow-up. Twenty-one (53,8%) patients presented serum retinol levels below 1.6mmol/L, 12 (57%) of whom had values lower than 1.05mmol/L. There was no correlation between low serum vitamin A levels and the types or topographies of the infectious complications that occurred during the follow-up period. Although mean survival at the end of the 36 months follow-up period was similar for the two groups, patients with retinol deficiency presented a lower probability of survival during the first 24 months of follow-up compared to patients without hypovitaminosis A (8.44 x 1.42 months; p = 0.003).

Key-words: Aids. Vitamin A. Survival. Infection.

Os fundamentos fisiopatológicos da associação imunodepressão-hipovitaminose A apontam para defeitos múltiplos do sistema imune, que incluem desde mecanismos inespecíficos de quebra de barreira epitelial até alterações intrínsecas da resposta imune celular e humoral^{4 5 8 15 18 21}. Como conseqüência, a carência de vitamina A aumenta a suscetibilidade a infecções, fato demonstrado tanto em bases clínicas como experimentais^{16 17}.

A avaliação dos níveis séricos de retinol em pacientes com AIDS evidencia baixos teores desta vitamina em proporções consideráveis nestes casos¹⁹. Em trabalho realizado com pacientes brasileiros, Silveira²⁰ encontrou níveis de vitamina A abaixo de 1,05mmol/l em 26% dos casos. Portanto, parece justificado supor que a imunossupressão induzida pelo HIV (AIDS) pode sofrer influências negativas da hipovitaminose A, sendo que este aspecto continua pouco estudado. Relato utilizando modelo de AIDS murina, demonstrou evolução desfavorável da doença nos animais alimentados com dieta deficiente em vitamina A²⁸. Semba et al¹⁹, estudando pacientes norte-americanos com AIDS, verificaram haver associação de deficiência de vitamina A, baixos valores de linfócitos CD₄ ⁺e maior taxa de mortalidade. Por outro lado, Tang et al²⁵, estudando uma população de pacientes com Aids e níveis normais de vitamina A, não observaram relação entre os níveis séricos de retinol e a progressão da doença.

No presente estudo procuramos avaliar a associação dos níveis séricos de vitamina A e a evolução subseqüente dos pacientes, sob o ponto de vista da sobrevida e dos tipos e localização dos processos infecciosos que os acometeram durante o seguimento clínico.

MATERIAL E MÉTODOS

Casuística. Foi realizado estudo prospectivo, observacional, não controlado. Após consentimento, foram incluídos no estudo 39 pacientes adultos, de ambos os sexos portadores de AIDS. Nenhum dos pacientes incluídos no estudo fez uso de terapia anti-retroviral de alta eficácia (HAART), que não estava rotineiramente disponível no Brasil no período em que foi feito o acompanhamento clínico. Foram excluídas as mulheres grávidas e os pacientes em uso de suplementação vitamínica. O estudo foi aprovado pela Comissão de Ética do Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto.

Métodos. Diagnóstico da infecção pelo HIV-1/AIDS: o diagnóstico de infecção pelo HIV-1 foi feito através da detecção de anticorpos no soro, por método imunoenzimático (Abbott^® Recombinant HIV-1/HIV-2-IEA). Os resultados positivos por esse método foram confirmados pelo teste de aglutinação de partículas de gelatina (Serodia^®, Fujirebio Inc., Tokyo, Japan) sendo considerado o diagnóstico de AIDS quando o paciente apresentava contagem de linfócitos CD₄⁺ inferior a 200 células/mm³ e/ou condições clínicas incluídas na definição de AIDS, segundo os critérios dos CDC⁷.

Caracterização dos pacientes: os pacientes foram divididos em dois grupos, de acordo com os níveis séricos de vitamina A obtidos no início do seguimento (retinol ³³I,6mmol/L; n=18 e retinol < I,6mmol/L; n=21). A caracterização geral desses dois grupos foi feita em relação ao sexo, idade, tempo de diagnóstico de AIDS, contagem de linfócitos CD₄⁺/mm³ no início do seguimento clínico, número de complicações infecciosas que ocorreram antes do início do seguimento e parâmetros nutricionais antropométricos obtidos no início do estudo (peso corporal, índice de massa corporal (IMC); prega cutânea tricipital (PCT); circunferência muscular do braço (CMB).

Caracterização das complicações infecciosas: o diagnóstico de infecções bacterianas (pneumonias e sinusites) foi realizado pelo isolamento de bactérias em cultura de secreções e\ou sangue, associado a quadro radiológico sugestivo e quadro clínico compatível e consubstanciado pela resposta ao tratamento com antibióticos. O diagnóstico de pneumonia por Pneumocystis carinii foi baseado em aspectos clínicos, radiológicos, gasométricos e na resposta terapêutica ao sulfametoxazol-trimetoprim. O diagnóstico de infecção por fungos (neurocriptococose, monilíase oral e esofágica), em conjunto com o quadro clínico, foi baseado na detecção dos agentes etiológicos em exame direto e/ou cultura, e/ou pelo exame histopatológico de biópsias, e/ou pela pesquisa de antígenos específicos no líquor detectados por exames sorológicos, dependendo do caso. A neurotoxoplasmose foi diagnosticada pelos achados clínicos, sorológicos e tomográficos, além da resposta à terapêutica específica. O diagnóstico de tuberculose baseou-se no quadro clínico e/ou nos aspectos radiológicos, na baciloscopia positiva (coloração de Ziehl-Neelsen) e/ou na cultura em meio sólido de Lowenstein-Jensen. Nos casos em que não foi possível a confirmação etiológica, o diagnóstico de tuberculose foi considerado quando houve melhora clínica e radiológica após o tratamento específico. O diagnóstico de retinite pelo citomegalovírus (CMV) foi feito por oftalmologista, pelo aspecto das lesões retinianas observadas através de oftalmoscopia binocular indireta. Via de regra, os casos que evoluíram para o óbito não foram submetidos à necropsia.

Acompanhamento clínico: o acompanhamento clínico e a análise da sobrevida foram feitos por um período máximo de 36 meses, durante os quais foram avaliados os seguintes parâmetros: data de entrada no estudo; data, tipo e topografia de complicações infecciosas que ocorreram durante o seguimento clínico e data do eventual óbito. Os registros dos óbitos foram obtidos por informações contidas nos prontuários médicos e pela análise dos atestados de óbito.

Avaliação nutricional antropométrica: para a avaliação nutricional antropométrica foram obtidos os seguintes dados: peso corporal, estatura, prega cutânea tricipital (PCT), índice de massa corporal (IMC) e circunferência muscular do braço (CMB), analisados de acordo com os valores referenciais destes parâmetros^{2 11 12 26 27}.

Avaliação bioquímica do estado de vitamina A: a dosagem de retinol plasmático foi realizada com o paciente em jejum de 12 horas, empregando-se Cromatografia Líquida de Alta Eficiência (HPLC), segundo a técnica de Arnaud et al¹ utilizando detector espectrofotométrico (Shimadzu^® 6AV, Japan), coluna de 25cm x 0,46cm (Shim-pack^® CLC - ODS, Japan) e pré-coluna de 1cm x 4mm (Shim-pack^® CLC - G - ODS, Japan). Os reagentes utilizados foram de procedência Merck^®, Darmstadt, Germany, para HPLC.

Adotou-se como referência normal para o retinol plasmático valores entre 1,6 e 3,4mmol/L⁹ .

Análise estatística: os dados referentes ao tempo de sobrevida, tipo e topografia das complicações infecciosas foram analisados em função dos valores de retinol plasmático obtidos no início do seguimento. A análise da sobrevida foi feita pelo teste de Wilcoxon Rank-sum e pela curva de sobrevivência de Kaplan-Meyer. Os tipos e topografias das complicações infecciosas foram analisados pelo teste exato de Fisher. O nível de significância estatística adotado foi p < 0,05.

RESULTADOS

Os dados gerais referentes aos dois grupos de pacientes, de acordo com os níveis de retinol no plasma, estão relacionados na Tabela 1.

Pela análise dos dados podemos verificar que, com exceção da mediana da idade, os parâmetros gerais dos pacientes com AIDS foram semelhantes nos dois grupos, com e sem hipovitaminose A.

O número de pacientes de acordo com os valores de retinol sérico e o número absoluto de linfócitos CD₄ ⁺/mm³ no início do seguimento está apresentado na Tabela 2.

Podemos verificar, portanto, que a maioria dos pacientes, nos dois grupos, apresentou indícios de imunossupressão acentuada já no início do seguimento.

O número de pacientes com complicações infecciosas durante o seguimento clínico, de acordo com o tipo de infecção e segundo os níveis de retinol plasmático no início do estudo, está representado na Tabela 3.

A análise destes dados abaixo permite a conclusão de que os níveis séricos de vitamina A não se relacionaram com maior predisposição a determinadas complicações infecciosas. O número de pacientes com complicações infecciosas durante o seguimento clínico, de acordo com a topografia do processo infeccioso e segundo os níveis de retinol plasmático no início do estudo está representado na Tabela 4.

A sobrevida dos pacientes, em função dos valores iniciais de retinol sérico, está expressa na Tabela 5 e ilustrada na Figura 1.

Podemos verificar, portanto, que a probabilidade de sobrevivência nos primeiros dois anos foi significativamente menor nos pacientes com níveis de retinol sérico abaixo de 1,6mmol/L no início do seguimento. No entanto, niveis séricos de vitamina A acima de 1,6mmol/L não se associaram a uma maior probabilidade de sobrevivência dos pacientes ao final dos 36 meses de seguimento.

DISCUSSÃO

Foram acompanhados clinicamente, durante um período máximo de 36 meses, 39 pacientes com AIDS, dos quais 21 apresentavam níveis séricos de vitamina A abaixo de 1,6mmol/L no início do seguimento. Destes, 12 (57%) apresentavam níveis menores que 1,05mmol/L. Ao analisarmos as características gerais dos pacientes incluídos nos dois grupos, de acordo com os níveis de retinol iniciais (igual ou acima de 1,6mmol/L e abaixo de 1,6mmol/L), não verificamos diferenças entre eles em relação à distribuição por sexo, tempo de diagnóstico de Aids, número de linfócitos CD₄⁺/mm³ no início do seguimento, número de complicações infecciosas antes da entrada no estudo, peso corporal, IMC, PCT e CMB, o que demonstrou homogeneidade dos grupos em relação aos aspectos nutrionais globais e quanto à gravidade da imunodepressão induzida pela AIDS, no início do seguimento clínico.

Os dados do presente estudo evidenciam uma alta prevalência de hipovitaminose A nos pacientes com Aids na região de Ribeirão Preto, SP, Brasil, e estão de acordo com os descritos na literatura. Níveis séricos de retinol abaixo de 1,05mmol/L têm sido comumente observados em pacientes com Aids, mesmo em populações com ingesta adequada desta vitamina¹⁹. Na região de Ribeirão Preto, SP, Brasil, Silveira²⁰ encontrou níveis séricos abaixo de 1,6mmol/L em 51,1% dos 45 pacientes avaliados. Neste trabalho, não houve correlação dos níveis de retinol com o estado nutricional global dos pacientes e nem com os valores de linfócitos CD₄⁺/mm³ , ao contrário do verificado por Semba¹⁸. Como os níveis séricos de vitamina A estão na dependência de fatores tais como a ingestão de carotenóides e de vitamina A pré-formada; de sua absorção intestinal; da quantidade de suas reservas hepáticas e de perdas anormais^{6 13 16} , é provável que os déficits observados na AIDS sejam dependentes de vários desses fatores, agindo isoladamente ou em associações. Uma vez que os déficits de vitamina A e os processos infecciosos exercem entre si influências mutuamente negativas^{6 22}, os níveis de retinol sérico poderiam interferir na evolução da Aids ou serem influenciados por ela, num verdadeiro círculo vicioso. De fato, associação de hipovitaminose A e maior taxa de mortalidade tem sido descrita na AIDS, tanto em adultos como em crianças^{8 10} . Os dados do presente trabalho também apontam para uma menor probabilidade de sobrevivência nos primeiros dois anos de seguimento nos pacientes com retinol abaixo de 1,6mmol/l, podendo ser indicativos de pior prognóstico dos pacientes, a curto prazo. No entanto, ao analisarmos a sobrevida média global no período do estudo (36 meses) não verificamos diferenças significativas entre os dois grupos. Uma das possíveis explicacões para este último fato poderia ter sido a inclusão de um número considerável de pacientes já em estado avançado da AIDS, uma vez que a mediana da contagem de linfócitos CD₄⁺ no início do acompanhamento foi bastante baixa, menor que 50 células/mm³ .

A morbidade de determinados processos infecciosos, como o sarampo, as pneumonias e as diarréias, tem sido associada a carência de vitamina A^{14 18 23}. Ao analisarmos a ocorrência, durante o seguimento clínico dos pacientes, de determinados tipos de processos infecciosos em função dos níveis séricos iniciais de vitamina A, não verificamos diferenças em relação às seguintes doenças ou condições: pneumonias bacterianas, sinusites, monilíase oral, pneumonia por Pneumocystis carinii, diarréia, neurotoxoplasmose, tuberculose, retinite pelo CMV, neurocriptococose e monilíase esofágica. No entanto, o número relativamente pequeno de algumas ocorrências infecciosas no presente estudo recomenda cautela quanto à generalização desses resultados.

Com relação à topografia dos processos infecciosos, o estado de hipovitaminose A também tem sido associado a uma maior propensão para o acometimento dos aparelhos respiratório e digestivo, bem como de superfícies mucosas^{3 24}. A esse respeito, os dados do presente trabalho demonstram que não houve diferença quanto ao acometimento dos aparelhos digestivo, respiratório e nervoso, bem como quanto ao acometimento de mucosas, entre os dois grupos de pacientes.

Em conclusão, níveis de retinol sérico abaixo de 1,6mmol/L estiveram associados com menor probabilidade de sobrevivência em dois anos, em população de pacientes brasileiros em estado avançado da AIDS. Nessa população, a ocorrência de processos infecciosos e sua topografia, não foram influenciados pelos níveis séricos de vitamina A. Estudos levados a efeito em etapas mais precoces da infecção pelo HIV, e considerando valores mais baixos definidores de carência de vitamina A, se fazem necessários para justificar uma eventual reposição terapêutica desta vitamina na AIDS.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2001
• Data do Fascículo
  Out 2001

Histórico

• Recebido
  16 Nov 1999