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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

Print version ISSN 0037-8682

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36 no.4 Uberaba July/Aug. 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822003000400004 

ARTIGO

 

Paracoccidioidomicose: estudo clínico e epidemiológico de 422 casos observados no Estado de Mato Grosso do Sul

 

Paracoccidioidomycosis: a clinical and epidemiological study of 422 cases observed in Mato Grosso do Sul

 

 

Anamaria Mello Miranda PaniagoI; José Ivan Albuquerque AguiarII; Eliana Setti AguiarII; Rivaldo Venâncio da CunhaII; Gracy Regina de Oliveira Leite PereiraII; Alberto Thomaz LonderoIII; Bodo WankeIV

ICurso de Pós-Graduação em Medicina Tropical do Instituto Oswaldo Cruz da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ
IIDepartamento de Clínica Médica da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, Campo Grande MS
IIIDepartamento de Patologia da Universidade Federal de Santa Maria, Santa Maria RS
IVServiço de Micologia do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas da Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, RJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

São descritas as características clínicas e epidemiológicas de 422 casos de paracoccidioidomicose atendidos no Hospital Universitário da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul (Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil) no período de Janeiro de 1980 a Agosto de 1999. A média de idade foi de 43,4 anos e a proporção homem: mulher foi de 10:1. Quase metade (45,5%) dos doentes era trabalhadora rural no momento do diagnóstico. A forma aguda/subaguda (tipo juvenil)(15,4% dos casos) revelou-se com importante comprometimento do sistema fagocítico-monocitário, manifestado principalmente por adenomegalia (95,4%); hepatomegalia (40%); esplenomegalia (23,1%). A forma crônica (tipo adulto)(84,6% dos casos) apresentou-se com maiores proporções de lesões em orofaringe (66,4%); rouquidão (31,4%) e tosse (50,7%). Para o diagnóstico, foram utilizados o exame micológico direto em 365 pacientes e o histopatológico em 302, com positividade de 50,7% e 97,3%, respectivamente. O tratamento antifúngico preferencial foi a associação de sulfametoxazol e trimetoprim (co-trimoxazol), utilizado em 90,3% dos doentes. Seqüelas foram observadas em 30,3% e óbito em 7,6% dos casos.

Palavras-chaves: Paracoccidioidomicose. Clínica. Epidemiologia. Mato Grosso do Sul


ABSTRACT

Clinical and epidemiological features of 422 cases of paracoccidioidomycosis attended at University Hospital of Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brazil) from January 1980 to August 1999, were analysed. The mean age was 43.4 years old and the male: female ratio was 10:1. Nearly half (45.5%) of the patients were agricultural workers at the moment of diagnosis. In the acute/subacute form (juvenile type) the phagocytic-monocytic system was very much impaired and mainly marked by lymphadenopathy (95.4%), hepatomegaly (40%), splenomegaly (23.1%). The chronic form (adult type) presents more lesions in oropharynx (66.4%), dysphonia (31.4%) and cough (50.7%). Mycological diagnosis was obtained by direct microscopy of wet mounts in 185/365 (50.7%) patients and by histopathological examination of biopsies in 294/302 (97.3%) patients. The treatment of choice was Sulfamethoxazole/ trimethoprim (Co-trimoxazole), used in 90.3% patients. Sequelae occurred in 30.3% and death in 7.6% of the cases.

Keywords: Paracoccidioidomycosis. Clinical. Epidemiology. Mato Grosso do Sul.


 

 

A paracoccidioidomicose (PCM) é micose sistêmica de distribuição geográfica limitada à América Latina, onde ocorre desde o México (23°N) até a Argentina (34°S). Nos casos relatados fora dessa área endêmica, o paciente visitara um país latino-americano ou nele residira.

A prevalência da PCM é variável de país a país e, também, em um mesmo país, de região a região15. O maior número de casos dessa micose tem sido assinalado no Brasil15, onde a prevalência, os aspectos clínicos e epidemiológicos variam conforme a região34. Estudos regionais de séries de casos contribuem para o melhor conhecimento da endemia e motivaram a realização do presente trabalho no estado de Mato Grosso do Sul, onde são raras as publicações sobre o assunto1 16.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Foram revistos os prontuários de 422 pacientes com PCM atendidos no Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HU-UFMS), no período de janeiro de 1980 a agosto de 1999. Em todos os casos, o diagnóstico foi confirmado pelo encontro de Paracoccidioides brasiliensis em espécime clínico examinado por micológico direto e/ou histopatologia. Foram levantados dados demográficos, hábitos de vida, principais manifestações clínicas e laboratoriais, bem como evolução e tratamento realizado. Os casos foram classificados quanto à forma clínica12, e todos os dados foram registrados em ficha padrão.

A análise estatística foi realizada usando o programa Epiinfo 6.04 (CDC). O teste de c2 (qui-quadrado) foi utilizado para testar diferenças entre proporções. O Teste Exato de Fischer foi realizado quando o valor esperado era menor do que 5. O teste t de Student foi utilizado para testar diferenças entre médias. O nível de significância estabelecido foi de 0,05.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da UFMS.

 

RESULTADOS

Os 422 pacientes tinham idades variando de 8 a 79 anos (mediana de 44) e a proporção homem: mulher foi de 10:1. A maioria (90,5%) dos pacientes procedia do Estado de Mato Grosso do Sul e quase metade (45,5%) era trabalhadora rural. Tabagismo foi assinalado em 315 (90,3%) de 349, e etilismo em 215 (68,3%) de 315 dos prontuários que continham esses dados.

Sessenta e cinco (15,4%) pacientes apresentavam a forma aguda/subaguda (tipo juvenil) da micose e 357 (84,6%) a forma crônica (tipo adulto). A forma aguda/subaguda predominou em doentes nas 2a e 3a décadas de vida (média de 22,2 anos), e a relação homem: mulher foi de 3:1. A forma crônica incidiu mais nas 4a, 5a e 6a décadas de vida (média de 47,3 anos) e a relação homem: mulher foi de 15:1.

Na forma aguda/subaguda foi observado importante comprometimento do sistema fagocítico-monocitário, manifestado, principalmente, por linfadenomegalias (95,4%), hepatomegalia (40%) e esplenomegalia (23,1%). Na forma crônica predominavam as lesões em orofaringe (66,4%) e comprometimento pulmonar. As demais manifestações clínicas observadas em ambas as formas da doença constam na Tabela 1. As alterações na radiografia torácica, registradas em 270 prontuários, são detalhadas no Tabela 2.

 

 

 

 

Alguns achados merecem citação: 1) insuficiência supra-renal, verificada pelo teste do estímulo rápido com hormônio adrenocorticotrófico intravenoso, em 12 pacientes; 2) lesões osteolíticas (em ulna, clavícula, escápula, mandíbula, metacarpo e metatarso) evidenciadas radiologicamente em 6 pacientes; 3) lesões de sistema nervoso central, evidenciadas à tomografia computadorizada com imagens hipodensas de captação em anel, em 6 pacientes, em dois dos quais a lesão localizava-se na medula espinhal; e 4) lesão em terço inferior de esôfago, observada por endoscopia digestiva alta, em 1 paciente.

Foi observada coexistência de PCM e tuberculose em 23 (5,5%) pacientes, de PCM-AIDS e PCM-neoplasia em 9 (2,1%) doentes cada uma. O exame coproscópico, realizado em 192 dos pacientes, detectou estrongiloidíase em 44 (22,9%) deles.

No diagnóstico laboratorial, observamos que o exame microscópico direto mostrou positividade variável conforme o espécime clínico examinado (Tabela 3). O exame histopatológico, realizado em 302 casos, permitiu detectar o fungo em 97,4% deles. As três técnicas sorológicas utilizadas - fixação do complemento, imunodifusão dupla e contraimunoeletroforese - mostraram sensibilidade semelhante, respectivamente 74,5; 77 e 75%. A realização, concomitantemente, das 3 técnicas não mostrou aumento da positividade. A titulação de anticorpos na técnica da imunodifusão, realizada em 134 pacientes, demonstrou títulos mais altos nos casos agudos/subagudos (mediana de 1:32) e mais baixos nos casos crônicos (mediana 1:4).

 

 

A associação sulfametoxazol + trimetoprim (co-trimoxazol) foi o tratamento usado em 90,3% dos pacientes. Dos 422 pacientes, apenas 127 (30,1%) completaram o esquema terapêutico proposto. Ocorreram 32 óbitos e foram registradas seqüelas em 128 (30,3 %) prontuários.

 

DISCUSSÃO

Como em outras casuística de PCM, os pacientes, em sua maioria, foram homens adultos25 28 29; agricultores5 17 20 27 28 31 33; tabagistas34; e apresentaram a forma crônica da doença. Destacamos a proporção de casos agudos/subagudos (15,4%) que em nossa série foi maior do que a observada em outros países americanos9 14 27 28 e no Estado do Rio Grande do Sul7 8 17; menor do que nos Estados de Goiás4, Minas Gerais, Maranhão e Pará34, e semelhante à observada nos Estados de São Paulo e Rio de Janeiro33.

A ocorrência de emagrecimento, febre e linfadenomegalia em pacientes com a forma aguda/subaguda é consenso na literatura2 12 27 28 34, porém os percentuais destas manifestações em nossos casos crônicos foram maiores do que na maioria das casuísticas publicadas17 27 28.

Lesões oro-faringo-laringeanas ocorreram com maior freqüência nas formas crônicas, tal como tem sido observado12 17 28 33 34. Lesões de mucosa nasal e cutâneas ocorreram em percentuais intermediários aos relatados em outras publicações, tanto na forma crônica quanto na aguda/subaguda2 8 12 21 28 34.

Taxas elevadas de comprometimento pulmonar são usuais nas casuísticas sul-riograndenses, nas quais há predomínio absoluto de doentes com a forma crônica da PCM. Nas demais casuísticas nacionais, com grande número de casos agudos/subagudos, as taxas são bem menores17 22 26 27 28. O presente estudo demonstra bem esse fato, pois as lesões pulmonares foram significativamente mais freqüentes nos casos crônicos. Além disso, 60 (22,2%) dos 270 pacientes com lesões pulmonares, evidenciadas radiologicamente, não apresentavam sintomas respiratórios16 17 26 28 34. Isto é atribuído à localização predominantemente intersticial das lesões22 26 34. Cavitação pulmonar foi observada em 28 (10,4%) pacientes; taxas maiores foram constatadas em estudos nos quais utilizou-se a tomografia computadorizada18 19.

Hepatomegalia, icterícia e manifestações digestivas predominaram em pacientes com a forma aguda/subaguda da PCM, o que é devido ao importante comprometimento linfático abdominal2 12 34. Lesão da mucosa do esôfago, raramente relatada21, foi observada em 1 paciente; lesão da mucosa anal, de ocorrência incomum, foi vista em 7 pacientes da série.

Acometimentos ósseo, da córtex supra-renal, e do sistema nervoso central, observados esporadicamente em pacientes de nossa série, assemelham-se aos da literatura6 23 24 31.

A coexistência de PCM e tuberculose foi observada em taxa menor que em outras casuísticas3 6 21 27 28 33. A associação PCM e AIDS ocorreu em 9 pacientes da série; sendo necessário considerar que os pacientes, em sua maioria, provieram da zona rural, onde a infecção pelo HIV é rara e, ademais, grande proporção dos paciente com AIDS é submetida a profilaxia e/ou tratamento de pneumocistose com derivados sulfamídicos, igualmente utilizados com bons resultados no tratamento da PCM. A coexistência de PCM e estrongiloidíase compareceu em nossa casuística com 22,9%, taxa muito alta, fato previamente observado por Bóia6.

No diagnóstico da micose, quando há lesão acessível (cutânea, mucosa ou linfonodo superficial), o exame microscópico direto de material obtido das lesões deve ser o preferido por sua simplicidade e acurácia.

Níveis mais altos de anticorpos anti-P. brasiliensis estão relacionados com a gravidade da doença10. Nesta série foram mais elevados nos casos agudos/subagudos.

Na terapêutica, o co-trimoxazol, por sua eficácia, tolerabilidade e fornecimento gratuito pela rede pública de saúde, foi usado em 90,3% dos doentes. O abandono precoce do tratamento é comum33; apenas 30,1% dos pacientes da série completaram o esquema terapêutico proposto. A letalidade foi de 7,6% dos doentes, portanto dentro dos limites já observados2 11 33. Seqüelas resultaram da cicatrização e fibrose das lesões, e foram observadas em um terço dos doentes. Importantes alterações anatômicas e funcionais resultaram da cicatrização das lesões oro-faciais, porém mais incapacitante mostrou-se a fibrose pulmonar, observada em 83 pacientes da série. A função das glândulas supra-renais pode ser recuperada totalmente32, no entanto, síndrome de Addison pós-tratamento foi fato observado em cinco doentes, provavelmente devido ao início tardio do tratamento.

 

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Endereço para correspondência
Dra Anamaria Mello Miranda Paniago
R. das Paineiras 68, Vila Elena
79010-070 Campo Grande, MS, Brasil
Telefax: 55 67345-3079
e-mail:apaniago@nin.ufms.br

Recebido para publicação em 15/4/2002
Aceito em 21/5/2003