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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

Print version ISSN 0037-8682

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.36  supl.2 Uberaba  2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822003000700002 

TEMAS APRESENTADOS DOENÇA DE CHAGAS

 

Variabilidade da freqüência cardíaca em pacientes chagásicos com e sem hipertensão arterial

 

 

Dalmo Correia; Adriana de Nazaré Miziara; Rodrigo Juliano Molina; Bruno Doriguetto Couto Ferreira; Carlos José Dormas G. Barbosa; Valdo José Dias da Silva; Aluízio Prata

Curso de Pós-graduação em Medicina Tropical e Infectologia da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro, Uberaba, Minas Gerais, Brasil

 

 


RESUMO

Avaliamos a função autonômica cardíaca de pacientes chagásicos, hipertensos, e chagásicos portadores de hipertensão arterial e comparamos com o grupo controle, por meio do estudo computadorizado da variabilidade da freqüência cardíaca no estado basal de repouso supino, esfriamento facial (estímulo parassimpático) e ortostatismo passivo (tilt test). Foram estudados 80 indivíduos em quatro grupos de 20: chagas (CHG), hipertenso (HAS), chagas-hipertenso (CHG-HAS) e controle (CONT), com idade entre 21 a 60 anos. Todos foram avaliados por eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia de tórax, bioquímica do sangue, sorologia para doença de Chagas e, nos chagásicos, estudo radiológico contrastado de esôfago e cólons para caracterização quanto à forma clínica. Não houve diferença entre os grupos quanto à idade, gênero, e uso de medicamentos, índices de desempenho ventricular esquerdo e diâmetros cavitários cardíacos. Os grupos CHG e CHG-HAS não diferiram quanto ao número de pacientes pertencentes a cada forma clínica da doença. Os níveis pressóricos dos pacientes hipertensos e chagásicos-hipertensos foram semelhantes e significativamente maiores do que os níveis dos chagásicos e controles. Na condição basal e durante o ortostatismo não se observou diferença estatística quanto aos índices temporais. As respostas autonômicas ao esfriamento facial não foram diferentes entre os grupos, sugerindo preservação da resposta vagal.

Palavras-chaves: Doença de Chagas. Hipertensão arterial. Variabilidade da freqüência cardíaca.


 

 

INTRODUÇÃO

A doença de Chagas é uma enfermidade endêmica altamente prevalente no Brasil. Descrita por Carlos Chagas, é causada por um protozoário hemoflagelado, o Trypanosoma cruzi1 2. Estima-se que 4 a 6 milhões de brasileiros estejam acometidos pela doença, e, apesar dos avanços obtidos no controle da transmissão vetorial, grande número de doentes crônicos permanece3 4 5 6.

A disfunção autonômica cardíaca em pacientes chagásicos vem sendo estudada por meio da análise computadorizada da variabilidade da freqüência cardíaca e tem sido evidenciada por vários pesquisadores 7 8 9 10 11

A atividade simpática pode estar aumentada devido a fatores atuando no controle central, emoções, atividade física, ou devido a uma retroalimentação (feedback) negativa pouco eficiente. Estudos indicam uma depressão do mecanismo barorreflexo em determinadas condições patológicas, como na doença de Chagas12.

Há evidências de que esta atividade simpática faça parte não só de mecanismos fisiológicos e da fase inicial da hipertensão arterial, como também da fase de manutenção dos níveis pressóricos elevados, junto aos mecanismos de longo prazo relacionados ao balanço hidroeletrolítico13.

Associando-se o estudo eletrocardiográfico contínuo para a análise dos intervalos RR e provas clínico-funcionais que desafiam o sistema nervoso autônomo, o registro da modulação autonômica se torna mais sensível, permitindo estudar as alterações existentes em determinadas condições patológicas, como na doença de Chagas10 11 14 15 e no diabetes mellitus.16 Entretanto, dados de estudos das alterações encontradas na função autonômica cardíaca de pacientes chagásicos portadores de hipertensão arterial são conflitantes. Palmero e colaboradores (1979)17 descreveram menor prevalência de hipertensão arterial sistêmica nos chagásicos crônicos quando comparados com a população geral. Postularam que tal achado poderia se relacionar a um menor débito cardíaco ou a uma possível disfunção autonômica simpática associada à doença de Chagas. Já Guariento (1993)18 e colaboradores descreveram uma maior prevalência de hipertensão arterial em pacientes chagásicos em relação aos não chagásicos de sua população de estudo, mais evidente em pacientes acima da quarta década de vida. Estudos experimentais apontam para a possibilidade de redução dos níveis tensionais em ratos espontaneamente hipertensos após a infecção pelo T.cruzi. 19

Acreditamos que o estudo da função autonômica cardíaca dos pacientes puramente Chagásicos e hipertensos, comparado ao estudo da função autonômica cardíaca de pacientes chagásicos portadores de hipertensão arterial sistêmica possa contribuir para compreensão da fisiopatogenia da disfunção autonômica nestes doentes.

Pretendemos, desta forma, analisar comparativamente a função autonômica cardíaca destes grupos de doentes e identificar padrões de modulação autonômica em cada grupo isoladamente e se há efeito aditivo quando da interação destas duas condições patológicas entre si.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Local do estudo. No período de março de 2002 a setembro de 2003, foi conduzido um estudo prospectivo no ambulatório de doença de Chagas da Disciplina de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina do Triângulo Mineiro (FMTM).

População do estudo. Foram selecionados e convidados a participar do estudo pacientes chagásicos e hipertensos que preencheram os critérios de inclusão. Os pacientes foram pareados entre si e com indivíduos sadios, segundo critérios epidemiológicos, de idade, gênero, atividade física e uso de medicamentos.

Excluímos as patologias que pudessem interferir na função autonômica cardíaca como: Insuficiência renal aguda ou crônica, insuficiência coronariana antiga ou recente insuficiência cardíaca congestiva, hipertrofia miocárdica moderada a importante, diabetes mellitus, etilistas, portadores de marcapasso cardíaco artificial, pacientes acima de 60 anos, portadores de arritmias freqüentes e bloqueios de ramo, uso de medicamentos (antiarrítmicos, beta-bloqueadores, anti-hipertensivos de ação central, bloqueadores dos canais de cálcio, ansiolíticos, antidepressivos e contraceptivos orais) e obesidade.

Caracterização dos grupos. Foram formados quatro grupos de pacientes com 20 indivíduos em cada. GRUPO I (Pacientes chagásicos): Diagnóstico confirmado por pelo menos duas reações sorológicas diferentes positivas: HAI, IFI e/ou ELISA. Não potadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial. GRUPO II ( Pacientes hipertensos): Diagnóstico confirmado por pelo menos 3 medidas consecutivas de pressão arterial sistêmica. Hipertensão essencial com ou sem níveis tensionais sob controle satisfatório em uso de inibidor de enzima conversora de angiotensina (IECA) e/ou diuréticos e vasodilatadores como medicamentos anti-hipertensivos ou através de tratamento não-farmacológico. Não portadores de diabetes mellitus ou sorologia positiva para doença de Chagas. GRUPO III ( Pacientes chagásicos portadores de hipertensão arterial ): Pacientes que apresentem as duas condições clínicas previamente descritas. GRUPO IV (Indivíduos controles): Indivíduos sadios sem antecedente de cardiopatia e/ou hipertensão arterial sistêmica, com níveis pressóricos dentro da faixa de normalidade e sorologia negativa (nas três técnicas testadas), para doença de Chagas.

Protocolo de estudo. Todos os indivíduos que participaram do estudo foram previamente esclarecidos e orientados, em linguagem acessível, quanto ao tipo de avaliação a ser realizada bem como sobre os seus objetivos. Somente foram submetidos à rotina de investigação diagnóstica após concordância e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pós-informação. Todos os pacientes foram submetidos a anamese detalhada dirigida para cada patologia em estudo, exame físico criterioso seguindo as normas propedêuticas usuais. Na anamnese foi dada especial atenção à história epidemiológica para doença de Chagas, hipertensão arterial de qualquer etiologia e uso de medicamentos. Foram realizadas aferições de pressão arterial empregando esfimomanômetro modelo "Tycos", nas posições supina e decúbito dorsal, em ambos os braços seguindo as recomendações do III Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial (1998).

Todos os pacientes foram submetidos à coleta de sangue para realização de sorologia para doença de Chagas segundo técnicas padronizadas.20 21 22

A forma clínica da doença foi caracterizada através de estudo radiológico simples do tórax, radiografias contrastadas do esôfago e cólon, e eletrocardiograma de repouso de 12 derivações. O grau de acometimento cardíaco foi avaliado através de ecocardiograma bidimensional e Doppler. Considerou-se como portador da forma indeterminada, aquele paciente que apresentava reação sorológica positiva para T. cruzi, ausência de sinais e sintomas relacionados à doença de Chagas, eletrocardiograma convencional de 12 derivações normal e estudo radiológico do tórax, esôfago e cólon normais.

Os pacientes hipertensos procediam do Ambulatório de Cardiologia e do Departamento de Ecocardiografia , onde já tinham o seu diagnóstico confirmado pelos critérios correntes, ou foram recrutados a partir do atendimento ambulatorial e emergencial em que a hipertensão foi diagnosticada, devidamente documentada, investigada e encaminhada para seguimento regular.

Avaliação da função autonômica cardíaca. Para estudo da função autonômica cardíaca a partir da análise linear da variabilidade dos intervalos RR obtidos do eletrocardiograma, utilizou-se o protocolo experimental padronizado por JUNQUEIRA JR & SOARES (2002)11. Todos os indivíduos foram esclarecidos quanto aos objetivos, dinâmica, duração e riscos do estudo. Não foram excluídos do atendimento ou discriminados de qualquer forma os pacientes que se negaram a participar do estudo.

Foram dadas orientações aos pacientes para se absterem de café, chocolate, bebidas alcoólicas e fumo por um período mínimo de 12 horas antes da realização dos testes clínico-funcionais e alimentarem-se até duas horas antes do exame. Estes testes foram realizados no Laboratório de Função Autonômica (LAFA) da FMTM.

Inicialmente foi registrado o eletrocardiograma (ECG) basal. Em seguida registrou-se continuamente a derivação DII em três condições experimentais distintas: repouso supino (condição basal), durante o esfriamento facial (estímulo parassimpático) e durante o ortostatismo passivo-"Tilt Test" (estímulo simpático). O esfriamento facial foi realizado colocando-se duas bolsas de água gelada (0-4 ºC) sobre as faces do paciente. O sinal eletrocardiográfico foi registrado dez minutos na condição basal e por cinco minutos durante o esfriamento facial e "Tilt Test". Os dados foram adquiridos e armazenados num microcomputador através de uma placa conversora analógico-digital (DI-194 Starter Kit, Dataq Inst., Akron, OH), com uma taxa de aquisição de 240 amostras por canal por segundo.

As séries de intervalos RR geradas a partir dos registros eletrocardiográficos em cada condição experimental foram gravadas e, em seguida, foi realizada a análise temporal da variabilidade da freqüência cardíaca. A variância foi estimada como um marcador de variabilidade total no domínio do tempo. Todos os parâmetros temporais foram quantificados na condição basal. Alterações percentuais do basal para o esfriamento facial e "Tilt Test" , foram calculadas.

Análise estatística. empregamos a análise de variância (one way ANOVA) e os testes de Turkey , Kruskall-Wallis ANOVA e o teste de Dunn quando necessário. A distribuição quanto ao gênero e o uso de medicamentos foram analisados pelo teste do Chi-quadrado. Diferenças foram consideradas estatisticamente significantes, quando p<0,05.

 

RESULTADOS

1. Análise da função autonômica cardíaca nos quatro grupos estudados no período basal.

Índices temporais avaliados: Não se observou diferença estatística significativa dos intervalos RR, da variância, do desvio-padrão e do coeficiente de variação entre os grupos no período basal. A mediana dos intervalos RR no estado basal foi 931,000ms no chagásico, 803,500ms no hipertenso, 850,000ms no chagásico-hipertenso e 860,500ms no grupo controle (Tabela 1 e Figura 1).

 

 

2. Análise da função autonômica cardíaca nos quatro grupos estudados no esfriamento facial.

Índices temporais avaliados: No grupo Chagas, diante do esfriamento facial, a duração média dos intervalos RR passou de 919,233 ms para 933,667 ms. No grupo hipertenso, variou de 830,500 a 855,500 ms. No grupo Chagas-hipertenso, foi de 850,0 ms a 884,0 ms e no controle, de 860,5 a 869,5 ms. Não houve diferença estatística significativa da alteração percentual dos índices temporais com o esfriamento facial, em relação ao basal. A alteração percentual do coeficiente de variação também não apresentou diferença entre os grupos, com p=0,592 (tabela 2, figura 2).

3. Análise da função autonômica cardíaca nos quatro grupos estudados à manobra de ortostatismo passivo ("Tilt Test).

Índices temporais avaliados: Com a manobra de ortostatismo passivo, a mediana dos intervalos RR passou do basal de 931,000ms para 764,500ms no grupo Chagas. No grupo hipertenso, a mediana diminuiu de 803,500ms para 707,500ms. No grupo Chagas-hipertenso, a mediana passou de 850,000ms no basal para 780,000ms no ortostatismo, e no grupo controle, passou de 860,500ms para 742,500 ms. Observou-se, diante do estímulo simpático, queda na duração dos intervalos RR em todos os grupos, e, conseqüentemente, das variâncias.

Contudo, não houve diferença estatística significativa entre os grupos quanto a esses índices (Tabela 3 e Figura 3).

 

 

DISCUSSÃO

O presente trabalho considerou a associação de duas patologias altamente prevalentes na América Latina a doença de Chagas e a hipertensão arterial sistêmica,4 5 23 procurando estudá-las com a abordagem do método de variabilidade da freqüência cardíaca, no intuito de evidenciar alterações na modulação autonômica nos doentes portadores das mesmas.

A modulação autonômica vem sendo objeto de grande interesse, já que cada vez mais estudos mostram o papel de disautonomia na gênese e no agravamento de diferentes condições patológicas24. A função autonômica cardíaca na doença de Chagas8, 17, 25 e na hipertensão arterial12 vêm sendo exaustivamente estudada em separado, estando bem definidos aspectos das alterações simpáticas e parassimpáticas nos doentes portadores destas condições empregando diferentes métodos de análise. Porém, quando a doença de Chagas e a hipertensão arterial coexistem, faltam dados na literatura que revelem o comportamento do equilíbrio autonômico nesses doentes.

Os níveis pressóricos aferidos no repouso supino dos pacientes hipertensos e chagásicos-hipertensos foram significativamente maiores do que nos demais grupos, tanto quanto à pressão sistólica, quanto à diastólica e 'a média, o que também revela a adequação desta amostra de pacientes para que a comparação desejada fosse feita. Os níveis pressóricos dos pacientes hipertensos e chagásicos-hipertensos foram semelhantes, contrariando, pelo menos nesta amostra de doentes, as idéias de Palmero e colaboradores (1979)26 de que nos chagásicos a prevalência da hipertensão arterial sistêmica deveria ser menor por estar associada disfunção simpática e menor débito cardíaco. Esses dados precisam ser interpretados com cautela, já que a doença de Chagas apresenta diferentes graus individuais de acometimento autonômico e funcional, mesmo em se analisando os pacientes agrupados por formas clínicas. Também, na nossa amostra, não havia pacientes com disfunção cardíaca aparente, ou moderada a severa documentada pelos exames complementares. Os níveis pressóricos dos pacientes chagásicos foram semelhantes aos níveis do grupo controle.

Em se considerando a duração dos intervalos RR (ms), na condição basal, os quatro grupos em estudo apresentaram comportamento semelhante, significando que, em repouso, todos expressaram freqüências cardíacas equivalentes. Os demais índices temporais não foram diferentes estatisticamente entre os quatro grupos.

Diante do esfriamento facial, a duração média dos intervalos RR aumentou em todos os pacientes como esperado, ou seja, diante do estímulo parassimpático, a bradicardia reflexa foi desencadeada e, conseqüentemente, houve o aumento da duração dos intervalos RR em todos os grupos. A alteração percentual no esfriamento facial dos índices temporais em relação ao estado basal não foi diferente entre os grupos, traduzindo uma resposta preservada ao estímulo parassimpático em todos eles.

Ao se desafiar a subunidade simpática com o ortostatismo passivo ("Tilt Test"), a análise dos índices temporais não demonstrou diferença estatística entre os grupos.

Existem dados na literatura mostrando redução da variabilidade da freqüência cardíaca em pacientes hipertensos comparados ao grupo controle normotensos27.

Podemos concluir que a análise temporal da variabilidade da freqüência cardíaca, não detectou disautonomia cardíaca no grupo de pacientes portadores das duas condições patológicas (doença de Chagas e hipertensão arterial sistêmica).

 

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