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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

Print version ISSN 0037-8682On-line version ISSN 1678-9849

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.37 no.5 Uberaba Sept./Oct. 2004

https://doi.org/10.1590/S0037-86822004000500003 

ARTIGO ARTICLE

 

Avaliação de série de casos de eritema nodoso hansênico: perfil clínico, base imunológica e tratamento instituído nos serviços de saúde

 

Erythema nodosum leprosum case series report: clinical profile, immunological basis and treatment implemented in health services

 

 

Jackeline Gomes GuerraI; Gerson Oliveira PennaII; Lia Cândida Miranda de CastroI; Celina Maria Turchi MartelliIII; Mariane Martins Araújo StefaniIV; Maurício Barcelos CostaV

IDepartamento de Medicina Tropical e Dermatologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO
IINúcleo de Medicina Tropical da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília, Brasília, DF
IIIDepartamento de Saúde Coletiva do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO
IVDepartamento de Imunologia e Microbiologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO
VDepartamento de Patologia e Imagenologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

O eritema nodoso hansênico é evento inflamatório agudo no curso crônico da hanseníase. É considerado evento de base imunológica e importante causa de morbidade e incapacidade física. Avaliou-se o perfil clínico, sorológico e histopatológico de 58 pacientes com eritema nodoso hansênico recrutados sequencialmente entre julho-dezembro de 2000, em área urbana hiperendêmica do Brasil Central (Estado de Goiás). A metade dos pacientes apresentava quadro reacional grave, e em 66% dos casos o primeiro episódio reacional ocorreu durante tratamento específico. A maioria dos casos com eritema nodoso hansênico e dos controles apresentaram reatividade para IgM anti-PGL I. Os achados histopatológicos mais freqüentes no eritema nodoso hansênico foram infiltrado neutrofílico, paniculite, vasculite e agressão neural. Dos pacientes com eritema nodoso hansênico, 96% usaram corticosteróide sistêmico no primeiro episódio. Os casos de eritema nodoso hansênico estavam associados à neurite e raramente usaram talidomida como medicação isolada nos serviços de saúde.

Palavras-chaves: Hanseníase. Eritema nodoso hansênico. Anti-PGL I. Histopatologia. Tratamento.


ABSTRACT

Erythema nodosum leprosum is an acute inflammatory event in the chronic course of leprosy. It is considered an immunological disorder and an important cause of morbidity and disability. We evaluate the clinical profile, serology and histhopathology 58 erythema nodosum leprosum patients sequentially recruited, from July- December 2000, in an endemic area in Central Brazil (Goiás State). Half of the reactins were considered severe and 66% of the cases had the first episode of reaction during specific treatment. The majority of patients and controls were positive to anti-PGL-I IgM. The more frequent histopathological findings in erythema nodosum leprosum were presence of intracellular acid-fast bacilli, perivascular/peradnexial mononuclear inflammatory infiltrate, and neural aggression. Ninity six percent of the patients were treated with systemic steroid in the first episode. The results point out to the association between ENL and neuritis and the rare adoption of thalidomide as a solely medication in the health services.

Keys-words: Leprosy. Erythema nodosum leprosum. Anti-PGL I. Histopathology. Treatment.


 

 

As reações hansênicas são quadros inflamatórios agudos que podem ocorrer no curso da doença crônica hanseníase. A reação tipo 2 representa uma importante causa de morbidade e de incapacidade física em pacientes com hanseníase borderline lepromatosa (BL) e lepromatosa lepromatosa (LL)3, acometendo, principalmente, pacientes na faixa etária economicamente ativa16. A reação tipo 2 tem sido definida como: uma complicação imunológica da hanseníase multibacilar que se apresenta como nódulos eritematosos subcutâneos dolorosos que podem ulcerar. Pode haver sinais de comprometimento sistêmico como febre, inflamação de linfonodos, neuropatia, envolvimento articular, testicular, ocular, de extremidades entre outros17 40.

O tratamento dos episódios reacionais constitue-se em uma das principais prioridades no manejo do paciente com hanseníase para prevenção de incapacidades17 18 19 21 27. Estes episódios não estão incluídos no Sistema de Notificação de Agravos Notificáveis (SINAN) por não serem considerados eventos infecciosos associados à transmissão da infecção pelo M. leprae. Desta forma, existem poucas informações disponíveis, nos serviços de controle, sobre o eritema nodoso hansênico (ENH), manifestação clínica mais freqüente da reação tipo 2, com relação à freqüência, gravidade, impacto na rotina de atendimento médico, correlação com a terapia anti-hansênica e, particularmente, em relação à terapêutica instituída pelos serviços de saúde em nosso meio.

O presente estudo apresenta aspectos epidemiológicos, clínicos, histopatológicos, sorológicos e terapêuticos de uma série de casos de hanseníase BL e LL com ENH, comparativamente ao grupo controle das mesmas formas clínicas sem ENH. Os resultados apresentados podem contribuir para o melhor entendimento do perfil dos pacientes e da instituição de sua terapêutica.

 

PACIENTES E MÉTODOS

Foram estudados 58 pacientes com hanseníase clínica-histologicamente classificados em BL/LL com ENH e 32 BL/ LL sem ENH entre agosto de 2000 a janeiro de 2001. Os pacientes foram recrutados seqüencialmente da demanda espontânea, dos maiores serviços de Dermatologia Sanitária do Estado de Goiás, Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica e Hospital de Doenças Tropicais Anuar Auad, referência ambulatorial e hospitalar, respectivamente. Da série de casos com ENH, 14,8% dos pacientes foram recrutados durante a internação hospitalar.

Critério de inclusão. Pacientes com diagnóstico clínico de ENH, considerando-se os seguintes sinais e sintomas: presença de nódulos eritematosos, calor local e, por vezes, dolorosos, associados a manifestações sistêmicas de intensidade variada, tais como: febre, calafrios, mal-estar, astenia, cefaléia, artralgias, adenopatias, mialgias16. Foram incluídos pacientes com ENH independente de episódios reacionais anteriores e do tratamento específico. Foram utilizados os critérios de classificação de gravidade dos quadros de ENH, propostos por Penna e cols: Leve: menos de 10 nódulos por segmento corporal comprometido, localizados mais freqüentemente nos membros inferiores, pouco dolorosos à palpação, sinais e sintomas sistêmicos ausentes ou de leve intensidade; Moderado: 10 a 20 nódulos por segmento corporal comprometido, necessariamente mais de um, dolorosos à palpação, associados a febre de moderada intensidade (<38,40C) com discreta sintomatologia sistêmica, podendo haver comprometimento da cadeia de linfonodos local e/ou regional; Grave: mais de 20 nódulos por segmento corporal comprometido, dolorosos espontaneamente, podendo haver lesões ulceradas, em geral envolvendo grande área do tegumento, acompanhados de expressiva sintomatologia sistêmica, como febre alta (>38,50C), artralgias, calafrios, cefaléia importante, anorexia, fadiga, comprometimento generalizado de cadeia linfonodal16.

Pacientes BL/LL sem história prévia de reação, doença imunossupressora e uso de terapêutica imunossupressora foram recrutados como grupo controle.

Aspectos clínicos. Todos os pacientes foram avaliados clinicamente pelo mesmo dermatologista no momento do recrutamento para caracterização clínica, dermatoneurológica, avaliação de incapacidades e classificação operacional, independente da rotina ambulatorial. A classificação da hanseníase em boderline ou lepromatosa obedeceu a correlacão dos parâmetros clínicos e histopatológicos, de acordo com Ridley e Joplin32.

Os dados de avaliação clínica do ENH foram coletados, de forma padronizada, de acordo com os seguintes aspectos16: a) contagem das lesões de ENH por segmento corporal; b) localização das lesões por segmento corporal (cabeça e pescoço, tronco, membros superiores e inferiores); c) tipo de lesão elementar (nódulos, pústulas, úlceras); d) estágio inflamatório (agudo/regressão); e) sintomatologia associada (febre, calafrios, artralgias, anorexia, orquite, lesões dolorosas e outros); e) classificação da gravidade do ENH (leve, moderado e grave).

O grau de incapacidade física (GIF) e a classificação operacional em MB foram avaliados segundo as recomendações do Guia do Ministério da Saúde10 29.

No momento da triagem de pacientes foi realizada entrevista com coleta de dados sóciodemográficos, antecedentes familiares e pessoais detalhados e história clínica de início da hanseníase, através de questionário padronizado. Os dados sobre as consultas prévias por ENH com o seu respectivo tratamento foram coletados retrospectivamente da ficha/prontuário do paciente. A data do primeiro episódio reacional foi calculada tendo como referência à data do diagnóstico de hanseníase e foram agrupadas como: no momento do diagnóstico, durante os primeiros 6 meses de tratamento específico, do 7º ao 12º mês, do 13º ao 24º mês e após a alta da poliquimioterapia (PQT).

Aspectos laboratoriais. Após a avaliação clínica os seguintes exames foram realizados:

a) Baciloscopia: O índice baciloscópico (IB) foi calculado pela média da contagem de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) no tecido,colhidos em 4 locais (lóbulos de orelha, cotovelo direito e lesão de ENH, nos casos, e lesão BL ou LL, nos controles), corados pelo Ziehl-Nielsen e quantificados de 1 a 6 +; b) Histopatologia: A biópsia de pele foi coletada com punch número cinco, em lesão de paciente com ENH e, nos pacientes sem ENH em lesão característica de hanseníase BL e LL. Os tecidos foram rotineiramente fixados em formol tamponado a 10%, processados em menos de 24 horas para corte em parafina e corados pela hematoxilina-eosina (HE) e Fite-Faraco. Todas as biópsias foram avaliadas por um único patologista com reconhecida experiência em dermatopatologia, da Faculdade de Medicina da UFG, sem conhecimento prévio sobre a caracterização clínica do paciente. As biópsias foram classificadas histopatologicamente de acordo com Ridley e Jopling32. Os seguintes critérios foram também avaliados: presença de vasculite na derme e/ou hipoderme, paniculite, infiltrado neutrofílico, presença de BAAR e agressão neural; c) Coleta de sangue para detecção de anticorpos anti-glicolipídico fenólico I (anti-PGL I): Foi realizada em um subgrupo de pacientes com ENH (n=33) e o grupo de comparação (n=32). Amostras foram coletadas por venopunção, através de método vaccutainer em recipientes contendo EDTA, homogeinizadas, centrifugadas em período inferior a 24 horas e estocadas a -20ºC, para detecção de anticorpos IgM anti- PGL I, pela técnica de ELISA. A detecção de anticorpos anti-PGL I foi realizada de acordo com metodologia utilizada e descrita anteriormente41, também de modo cego, no laboratório de Imunologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da UFG.

Aspectos éticos. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás e os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Informado Livre e Esclarecido de acordo com a Resolução 196 de 1996 do Conselho Nacional de Saúde.

Análise estatística. Foram realizadas análises descritivas de todas as variáveis clínicas, epidemiológicas e histopatológicas com as suas respectivas freqüências. Diferenças de freqüência foram avaliadas pelo teste de qui-quadrado e comparação entre médias pelo teste t, considerando-se o p<0,05 como significância estatística. O gráfico de caixa foi utilizado como análise exploratória para avaliação da sorologia anti- PGL I entre pacientes com ENH e seu grupo de comparação. O gráfico de dispersão foi construído para avaliar os níveis de anticorpos anti-PGL I e IB, no momento da consulta, bem como o cálculo do coeficiente de correlação (r) entre essas variáveis. A análise de dados foi realizada através do programa SPSS, versão 4.0.

 

RESULTADOS

Noventa pacientes de hanseníase foram incluídos, sendo 58 casos (ENH) e 32 controles (sem ENH). A média de idade dos pacientes com ENH foi de 34,5 anos (dp=11,9) e dos controles foi 38,7 (dp=13,7), diferença não estatisticamente significante (p=0,3). Aproximadamente, 60% dos pacientes com ENH e controles eram do sexo masculino, não havendo diferença estatísticamente significante (X2=0,10: p=0,7). Quanto aos casos, 41 (70,7%) eram apenas alfabetizados. A maioria (69%) deles residia em Goiânia, aproximadamente a metade referiu contato familiar com caso de hanseníase e 87,9% não apresentaram cicatriz vacinal de BCG (Tabela 1).

 

 

Em relação às características dos pacientes com ENH, a forma clínica lepromatosa foi predominante (87,9%) e 15,5% dos pacientes apresentaram algum grau de incapacidade. No momento do diagnóstico da hanseníase 60,4% apresentaram IB>2 enquanto ao diagnóstico do ENH apenas 29,3% apresentaram altos IB. dos pacientes, 20,7% apresentavam lesões em todos os segmentos do corpo, sendo que 86,2% e 77,6% apresentavam lesões nos membros superiores e membros inferiores, respectivamente. Quanto ao momento do primeiro episódio de ENH, em 66% dos pacientes manifestou-se durante o curso do tratamento (Tabela 2). Segundo os critérios de gravidade, os pacientes do presente estudo foram classificados como: 34,5% ENH leve, 13,8% ENH moderado e 51,7% ENH grave.

 

 

O número de atendimentos médicos por paciente com episódio reacional, no período estudado, foi em média 4,5, variando de 1 a 23 visitas. Com relação às características morfohistológicas das biópsias de pele, 12 pacientes com ENH apresentaram todos os critérios histopatológicos simultaneamente, sendo a presença de BAAR (91,4%) o achado mais constantes (Tabela 3).

 

 

A análise univariada não demonstrou diferença estatisticamente significante entre biópsias de pele de pacientes com ENH e pacientes sem ENH em relação às formas clínicas e a presença de BAAR. Houve diferença estatisticamente significante quanto à presença de neutrófilos, paniculite, agressão neural e vasculite nos pacientes com ENH quando ao grupo controle (Tabela 4).

 

 

Quanto ao tempo de aparecimento do primeiro episódio reacional em relação ao diagnóstico de hanseníase, 17% dos ENH foram diagnosticados no momento do primeiro episódio reacional, em 54,7% dos casos o evento ocorreu no primeiro ano da PQT, sendo que em 66% dos pacientes o ENH manifestou-se durante os 24 meses de tratamento. Em 17% dos casos de ENH ocorreu após o término da PQT (Figura 1).

 

 

A Figura 2 apresenta a distribuição da densidade ótica da sorologia anti-PGL I nos pacientes com ENH e controles. Os resultados indicam que a mediana dos valores nos pacientes MB sem ENH foi de 0,83 versus mediana de 0,23 nos pacientes com ENH, diferença não estatisticamente significante.

 

 

O gráfico de dispersão na figura 3 mostra a correlação dos resultados do índice baciloscópico e níveis de IgM anti-PGL I estratificados por pacientes com ENH e pacientes com hanseníase MB sem ENH. Não observamos correlação entre o IB e o nível de anticorpos IgM anti-PGL I nos pacientes com ENH (p>0,05), quando comparados aos controles sem ENH (p<0,01).

 

 

DISCUSSÃO

A talidomida continua sendo a droga de escolha para tratar o ENH, apesar da recente controvérsia gerada pelo posicionamento contrário ao uso dessa droga pela Organização Mundial da Saúde26 30. Em nosso estudo, chama a atenção que menos que 5% dos pacientes com ENH receberam talidomida e a restrição de uso não foi o gênero, pois homens foram predominantes na casuística. A maioria dos pacientes foi tratada com corticosteróides cujo uso continuado apresenta efeitos colaterais importantes. O uso de corticosteróide na quase totalidade (96,6%) dos pacientes tem sido justificado pela associação freqüente entre ENH e neurite ou alguma outra indicação absoluta do uso de corticosteróide29, conforme descrito anteriormente28.

O tratamento de eleição dos quadros moderados e graves de ENH preconizado pelo Ministério da Saúde é a talidomida, exceto nas seguintes situações: quadro de ENH necrotizante, neurite, orquiepididimite, irite, nefrite, mão e pé reacional, quando está precisamente indicado o uso de corticosteróides sistêmicos. O uso da talidomida em mulheres em idade fértil foi recentemente revisto no texto da Lei 10.6514. Os quadros leves podem ser tratados com antiinflamatórios não esteróide (AINES). Dentre os efeitos colaterais da talidomida destaca-se a neuropatia periférica, sonolência, obstipação intestinal, sendo que teratogenicidade é a responsável pelo estigma no seu uso16. Os corticosteróides quando utilizados em altas doses e/ou por tempo prolongado podem levar a hipertensão arterial, osteoporose, gastrite, úlcera péptica e agravamento de infecções latentes10.

Os pacientes com ENH do presente estudo eram predominantemente LL (81%) em consonância com a literatura3 17 que descreve essa forma como importante fator de risco para o desenvolvimento de ENH20 36. Embora esse evento possa ser mais freqüente no sexo masculino, talvez pela maior prevalência de formas LL nos homens5 34, alguns estudos têm mostrado que o gênero não é fator predisponente20 25 36. Outras investigações têm mostrado que as reações hansênicas são mais freqüentes entre 20 e 40 anos de idade7 15 39. Idade inferior a 40 anos foi considerada fator de risco no Nepal para o desenvolvimento de ENH20, ao contrário dos estudos de Nery e cols25 e Saunderson e cols36.

Um número expressivo de pacientes apresentava IB > 2 no momento do diagnóstico de hanseníase (60,4%) e IB < 2 no momento atual da avaliação do ENH (70,7%), provavelmente pela negativação do IB promovida pelo tratamento específico e até mesmo pelos episódios reacionais. Manandhar e cols20 observaram em seu estudo que IB elevado (> 4) no início do tratamento constitue em fator de risco para o desenvolvimento de ENH20. Rodrigues e cols33 em investigação realizada no Brasil evidenciaram correlação positiva entre o IB no momento do diagnóstico e o número de episódios durante o tratamento e após a alta por cura33.

Dentre os pacientes com ENH deste estudo, 20,7% tinham lesões disseminadas por todos os segmentos corporais, sendo que 86,2% e 77,6% tinham lesões nos membros superiores e inferiores, respectivamente, que são os locais mais freqüentemente acometidos, evidenciando a característica clínica do ENH e a necessidade de classificação padronizada de gravidade dos casos.

O ENH pode ocorrer em qualquer momento durante a evolução da hanseníase, sobretudo durante o tratamento específico, que leva à morte bacilar e liberação maciça de antígenos micobacterianos e conseqüentemente à formação dos imunecomplexos envolvidos na sua fisiopatologia13. A maioria dos pacientes apresentou o primeiro episódio reacional durante o tratamento específico. Estes resultados são concordantes com outros estudos2 20 36 37 e indicam que os pacientes devem ser cuidadosamente monitorizados e orientados quanto ao risco de desenvolver ENH, não só durante o tratamento específico, mas também após a alta por cura da hanseníase. Esse último dado reveste-se de importância na medida em que se discute a redução do tempo de tratamento de 12 para 6 meses. Embora a ocorrência do estado reacional não pareça estar relacionada à terapêutica nem ao tempo de tratamento19 22 35 o paciente deve ser alertado durante seu tratamento da possibilidade de aparecimento dos estados reacionais e da necessidade de, nesses casos, procurar o serviço de saúde.

Aproximadamente a metade dos pacientes com hanseníase desenvolverá pelo menos 1 episódio reacional durante o tratamento específico14. Scollard e cols38 em estudo prospectivo que acompanhou 176 pacientes MB recém-diagnosticados por pelo menos 3 anos após o início da PQT, detectaram que o ENH esteve associado com recorrências freqüentes38. O número médio de atendimentos por paciente com ENH, no presente estudo, foi de 4,5, o que mostra que o ENH é importante causa de atendimentos médicos nos serviços públicos em nosso meio.

Houve predomínio de pacientes com ENH sem cicatriz vacinal da BCG (87,9%), o que pode ser devido ao fato dessa vacina inicialmente ter sido administrada por via oral e apenas a partir de 1973 por via intradérmica, deixando cicatriz. Quanto ao grau de incapacidade física, 15,5% dos pacientes apresentou algum GIF, possivelmente refletindo diagnóstico tardio da hanseníase11 29.

Dos pacientes com ENH deste estudo de série de casos, 54,5% apresentaram sorologia positiva para anticorpos IgM anti-PGL I, entretanto com concentração inferior quando comparados com os pacientes com hanseníase BB e LL sem reação. Esses resultados são concordantes com aqueles encontrados por Cho e cols6 que observaram que os níveis de anticorpos anti-PGL I são menores em pacientes com ENH que em pacientes com hanseníase LL sem ENH6. Andreoli e cols1 monitorizaram os níveis desses anticorpos antes, durante e após o episódio de ENH em 12 pacientes LL e observaram que durante o episódio reacional houve uma queda das concentrações, que retornaram para os níveis pré-reacionais após o restabelecimento desses pacientes. Os autores salientam que o motivo para essa diminuição é desconhecido, mas que pode ser devido à formação e deposição de imunecomplexos nos tecidos, de acordo com a fisiopatologia do ENH1.

Mais recentemente, tem sido demonstrado que durante o surto de ENH os pacientes LL, que apresentam perfil de resposta imune humoral (TH2), desenvolvem ativação transitória da resposta imune celular (TH1), podendo levar à inibição da resposta TH2 e, conseqüentemente, diminuição da produção de anticorpos, o que poderia justificar essa alteração nos níveis dos anticorpos durante o curso do quadro de ENH24.

É geralmente aceito que o índice baciloscópico é fator determinante dos níveis de anticorpos anti-PGL I. Em estudo anterior tipo caso-controle que comparou pacientes hansenianos recém-diagnosticados com reação tipo 1 e 2 com controles normais pareados por índice baciloscópico, os pacientes com hanseníase, independente do seu estado reacional, apresentaram altos níveis de IgM anti-PGL I, mostrando que o perfil desses anticorpos está diretamente associado com o IB41. No presente estudo quando correlacionou-se a sorologia do anticorpo anti- PGL I com o índice baciloscópico, os pacientes com ENH não apresentaram correlação positiva (p>0,05), diferente dos pacientes MB sem ENH (p<0,01), o que pode estar relacionado com a não uniformidade da amostra que incluiu pacientes em diferentes momentos do tratamento específico, diferentes IB e uso ou não de drogas anti-reacionais.

No presente estudo, os achados mais constantes ao exame histopatológico das lesões de ENH foram: paniculite e agressão neural (79,3%) e infiltrado neutrofílico (77,6%), e a vasculite esteve presente em 31% dos casos. Entretanto, todas essas alterações foram estatisticamente significantes quando as biópsias de ENH foram comparadas às biópsias de lesão de hanseníase BL e LL sem ENH. Portanto, de acordo com a literatura, o achado histopatológico mais característico do ENH é o infiltrado neutrofílico8, e o presente estudo mostrou que paniculite, agressão neural e vasculite, assim como o infiltrado de neutrófilos, também caracterizam essa afecção. As variações histopatológicas encontradas nas lesões de ENH podem ser devidas às diferenças nos pacientes biopsiados como, por exemplo, o tempo de evolução da lesão no momento da biópsia.

Histopatologicamente, o ENH é caracterizado pelo influxo de neutrófilos entre os histiócitos espumosos repletos de bacilos, através da derme e, às vezes, da hipoderme, exceto em estágios mais tardios em que predominam os linfócitos, sendo que a vasculite de pequenos vasos é encontrada em cerca de metade dos casos31. Segundo alguns autores, o ENH caracteriza-se basicamente por ser uma vasculite leucocitoclástica neutrofílica ocasionalmente entremeada por eosinófilos9. Murphy e cols23 estudaram biópsias de pele de quatro pacientes com ENH e observaram vasculite necrotizante em todas elas, sendo que nas lesões agudas havia infiltrado neutrofílico e nas lesões mais antigas linfócitos e plasmócitos23. Sehgal e cols39 estudaram biópsias de 17 casos de ENH e em todas elas encontraram o predomínio do infiltrado neutrofílico39.

Os nossos achados evidenciaram o uso frequente de corticosteróides sistêmico e a ausência de talidomida como medicação isolada no tratamento do ENH em serviços de saúde. Estes dados apontam para a gravidade dos quadros clínico de ENH e para a freqüente associação com neurite. O presente estudo alerta para a necessidade de padronização das intervenções de acordo com a classificação clínica do ENH, bem como para o monitoramento adequado para prevenção de incapacidades26.

 

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Endereço para correspondência
Dra. Jackeline Gomes Guerra
Rua 17-A nº 899/11º andar
Setor Aeroporto, 74075-160 Goiânia, GO
Tel: 62 229-4600; Fax: 62 212-6536
e-mail: jgguerra@terra.com.br

Recebido para publicação em 01/12/03
Aceito em 17/6/2004
Órgão Financiador: Projeto parcialmente financiado pela FUNAPE nº 66.379

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