Lesões dermatológicas em pacientes infectados pelo vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1 (HTLV-1)

Dermatologic lesions in patients infected with the human T-cell lymphotropic vírus type 1 (HTLV-1)

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

Lesões dermatológicas em pacientes infectados pelo vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1 (HTLV-1)

Dermatologic lesions in patients infected with the human T-cell lymphotropic vírus type 1 (HTLV-1)

Vandack Nobre^I; Antônio Carlos Martins Guedes^II; Fernando Augusto Proietti^III; Edel Stanciolli^IV; Marina Lobato Martins^V; José Carlos Serufo^I; Carlos Maurício Antunes^VI; Maria Aparecida Grossi^VII; José Roberto Lambertucci^I; GIPH (Grupo Interdisciplinar de Pesquisas em HTLV-1/2)

^IServiço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIServiço de Dermatologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IIIDepartamento de Medicina Social e Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^IVDepartamento de Microbiologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^VFundação Hemominas, Belo Horizonte, MG, Brasil

^VIDepartamento de Parasitologia do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

^VIICentro Geral de Pediatria (CGP), FHEMIG, Belo Horizonte, MG, Brasil

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1 (HTLV-1) é o primeiro retrovírus isolado do ser humano. Descreveu-se, em pouco tempo, o seu papel etiológico em algumas doenças, com destaque para a leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL), a mielopatia associada ao HTLV-1/paraparesia espástica tropical (HAM/TSP) e a uveíte associada ao HTLV-1 (HAU). Na década de 90, o HTLV-1 foi associado a eczema grave da infância, conhecido como dermatite infecciosa (DI). Desde então, diversos outros tipos de lesões cutâneas têm sido observados em pacientes infectados pelo HTLV-1, em especial, nos doentes de HAM/TSP ou de ATLL. Porém, mesmo portadores assintomáticos do vírus apresentam doenças dermatológicas. Excetuando-se a dermatite infecciosa, não há lesão da pele específica da infecção pelo HTLV-1. Aqui, os autores apresentam as principais lesões dermatológicas descritas em pacientes infectados pelo HTLV-1, destacando o valor epidemiológico e clínico desses achados.

Palavras-chaves: HTLV-1. Retrovírus. ATLL. HAM/TSP. Lesões dermatológicas. Pele.

ABSTRACT

Human T-cell Lymphotropic vírus type I (HTLV-1) was the first human retrovírus described. Some time after its discovery a group of diseases were related to this vírus, such as, adult T-cell leukemia lymphoma (ATLL), HTLV-1 associated myelopathy/tropical spastic paraparesis (HAM/TSP) and HTLV-1 associated uveitis (HAU). In the nineties, HTLV-1 was associated to a severe eczema of children, called infective dermatitis (ID). Since then, several other skin manifestations have been observed in HTLV-1-infected individuals, particularly in patients with ATLL or HAM/TSP. However, according to some reports, dermatologic lesions are also common in asymptomatic HTLV-1 carriers. Besides ID, all other skin lesions reported are nonspecific. The aim of this review is to outline the dermatologic manifestations reported in HTLV-1 infected patients, emphasizing the clinical and epidemiological value of these findings.

Key-words: HTLV-1. Retrovírus. ATLL. HAM/TSP. Dermatological lesions. Skin.

O vírus linfotrópico humano de células T do tipo 1 (HTLV-1) foi o primeiro retrovírus isolado no ser humano. As primeiras descrições desse vírus ocorreram na década de 80, nos Estados Unidos^{79 80} e no Japão^{38 39} e, desde então, novos conhecimentos acerca da infecção por esse agente surgiram^{16 65}. A descrição inicial do vírus linfotrópico humano de células T do tipo 2 (HTLV-2) aconteceu em 1982, em paciente com leucemia de células pilosas⁴². Informações adicionais sobre o HTLV-2 podem ser obtidas em outro estudo³⁴.

O HTLV-1 pertence à família retroviridae, subfamília oncovirinae¹⁹. A sua transmissão ocorre predominantemente por via vertical, com destaque para a amamentação⁴¹. Outras formas de transmissão são a transfusão de sangue e de hemoderivados contaminados com o vírus, a relação sexual (sobretudo do homem para a mulher) e o uso de drogas injetáveis^{16 65}. O HTLV-1 é um vírus cosmopolita, apresentando ampla distribuição mundial⁶². Entre as regiões de maior endemicidade destacam-se o Japão, a Melanésia, o Caribe, a América do Sul e a África^{6 16 17 39 40 84 89}. A maior parte dos estudos de prevalência realizados considerou doadores de sangue ou outros grupos com risco elevado para adquirir a infecção, como usuários de drogas injetáveis e mulheres profissionais do sexo. São escassos, portanto, os estudos de base populacional^{25 83}. O Brasil apresenta prevalência moderadamente elevada para o HTLV-1, observando-se aumento da prevalência, quando se caminha a partir dos estados do sul para os da região norte do país (Catalan-Soares, comunicação pessoal). Considerando-se a sua população, acredita-se que o Brasil abrigue o maior número absoluto de indivíduos infectados pelo HTLV-1 no mundo⁸³.

O diagnóstico da infecção pelo HTLV-1 é feito geralmente por meio de exames sorológicos, com destaque para as técnicas de ELISA (triagem) e Western blot (confirmatório)²⁰. O Western blot permite distinguir a infecção pelo HTLV-1 do HTLV-2. A reação em cadeia da polimerase (PCR) no sangue, líquor ou em outros materiais (e.g., pele, linfonodos) pode ser útil, particularmente nos casos em que a sorologia mostra-se indeterminada²⁶.

Desde a descrição do HTLV-1, acreditava-se em sua associação com doenças humanas. A primeira condição associada ao vírus foi a leucemia/linfoma de células T do adulto (ATLL), cujo papel etiológico do HTLV-1 foi confirmado com a demonstração da integração monoclonal do DNA proviral ao genoma das células neoplásicas^{38 61 93 103}. Em seguida, definiu-se o papel etiológico do HTLV-1 em um tipo de mielopatia espástica, hoje conhecida como mielopatia associada ao HTLV-1 ou paraparesia espástica tropical (HAM/TSP)^{26 71 84}. Finalmente, em 1992, Mochisuchi e colaboradores^{68 69} demonstraram associação causal do HTLV-1 a uma forma de uveíte predominantemente intermediária, a uveíte associada ao HTLV-1 (HAU).

Diversos relatos apontam para a presença de lesões dermatológicas em pacientes infectados pelo vírus, em especial, os portadores de ATLL^{7 25 93 98} e de HAM/TSP^{3 14 49 59 92}. A seguir, constatou-se que as lesões ocorrem também em indivíduos infectados e considerados assintomáticos ³¹. O estudo dessas dermatopatias merece destaque, uma vez que, a pele permite a realização de procedimentos diagnósticos de doenças que acometem os órgãos internos⁴⁸.

No início da década de 90, La Grenade e cols^{49 51 54 56 57} correlacionaram o HTLV-1 a um eczema grave da infância, descrito na Jamaica em 1966¹⁰⁵ e conhecido como dermatite infecciosa (DI). Ainda hoje, essa constitui a única dermatopatia específica da infecção pelo HTLV-1. A seguir, serão descritas as principais lesões dermatológicas observadas em pacientes infectados pelo HTLV-1.

CLASSIFICAÇÃO

Não há classificação consensual das lesões dermatológicas apresentadas pelos pacientes infectados pelo HTLV-1, ainda que as propostas se mostrem semelhantes. Nesta revisão, utilizou-se uma classificação que aglutina as sugeridas por Rueda & Blanck⁸⁷ e por La Grenade⁵³, e que expressa mais adequadamente o conhecimento atual sobre a doença e o entendimento dos autores deste trabalho acerca dos prováveis mecanismos subjacentes a essas lesões (Tabela 1).

1- Lesões diretamente causadas por células infectadas pelo HTLV-1: acredita-se que a maior parte das lesões cutâneas vistas nos portadores do HTLV-1 seja associada à presença de células infectadas na pele. As lesões podem ser determinadas de forma direta ou indireta. No primeiro caso ocorre, por exemplo, infiltração cutânea de células neoplásicas, como se observa nos pacientes com ATLL. O estudo histológico da pele desses pacientes revela densos infiltrados de células pleomórficas (linfócitos atípicos) na derme que, com freqüência, se estendem ao tecido subcutâneo. O achado de epidermotropismo é incomum, em contraposição ao que se observa nos linfomas cutâneos de células T (LCCT) não associados ao HTLV-1⁴⁵. Além disso, o HTLV-1 pode infectar e, hipoteticamente, modificar a função de células constituintes do tecido cutâneo, tais como, ceratinócitos, fibroblastos e células de glândulas sudoríparas^{46 78 90}.

2 - Lesões indiretamente causadas por células infectadas pelo HTLV-1: há evidências de que citocinas produzidas por linfócitos infectados pelo HTLV-1 determinem alterações funcionais de células constituintes da pele, como, por exemplo, dos ceratinócitos⁶⁷. Esse mecanismo, ainda pouco estudado em relação às lesões cutâneas, parece bastante plausível, já que predomina em outras condições associadas ao HTLV-1, mormente na HAM/TSP⁸⁵.

Outro grupo de lesões indiretas associa-se à imunossupressão. Os pacientes portadores de ATLL apresentam imunossupressão grave e, por conseguinte, várias lesões oportunistas podem se desenvolver, citando-se a pneumocistose, a criptococose e o sarcoma de Kaposi⁶⁶. Entretanto, mesmo pacientes sem ATLL, apresentam imunossupressão, sobretudo do tipo celular. Nesse sentido, Tachibana e colaboradores⁹⁷ demonstraram que, os pacientes infectados pelo HTLV-1 apresentam diminuição da resposta cutânea tardia ao PPD. Popovic e colaboradores⁸¹ evidenciaram significativas alterações na função de linfócitos T auxiliares e de linfócitos citotóxicos promovidas pelo HTLV-1. No primeiro caso, quando infectadas, as células T podem estimular os linfócitos B de forma anômala, promovendo produção policlonal de imunoglobulinas, independente da estimulação antigênica. Com relação aos linfócitos citotóxicos, observou-se que à medida que a proporção de células infectadas pelo HTLV-1 aumenta, a atividade citotóxica dessas células diminui. Finalmente, estudando o índice de regressão do foco de células B induzidas pelo vírus Epstein Barr, Katsuki e colaboradores⁴⁴ demonstraram que, os portadores assintomáticos do HTLV-1 apresentam supressão da imunidade celular. Outras evidências da presença de imunossupressão nos pacientes infectados pelo HTLV-1, são: a) aumento da prevalência e da gravidade da estrongiloidíase e da escabiose nesses pacientes^{5 11 58 71 77 82}; b) desenvolvimento da dermatite infecciosa (DI), cuja associação com o HTLV-1 encontra-se estabelecida^{54 56} e, c) a apresentação atípica de doenças cutâneas em pacientes infectados pelo HTLV-1, como ocorre na sífilis secundária¹⁵.

Outros mecanismos existem. Assim, as alterações, do tipo xerose (secura na pele), observadas nos pacientes com HAM/TSP, devem-se a alterações do sistema nervoso autônomo que alteram a função de glândulas sudoríparas responsáveis pela lubrificação da pele³⁶.

3- Lesões inespecíficas: grande parte das lesões dermatológicas observadas nos pacientes infectados pelo HTLV-1 não conhecem explicação. Essas lesões são, portanto, consideradas inespecíficas. Cita-se, como exemplo, o vitiligo.

As principais lesões dermatológicas apresentadas pelos pacientes infectados pelo HTLV-1 encontram-se listadas na Tabela 2.

1- Pacientes com ATLL: diferentemente dos LCCT não associados ao HTLV-1, geralmente primários da pele, na ATLL o processo neoplásico mais comumente se inicia nos órgãos internos, atingindo a pele apenas numa segunda fase. Cerca de 40% a 50% dos pacientes com ATLL apresentam lesões dermatológicas^{93 101 102}. Estas se mostram variadas e inespecíficas, predominando nos pacientes com a forma subaguda da doença. Assim, podem ocorrer máculas, pápulas, nódulos, placas, eritrodermia e tumorações, sendo as três primeiras mais comuns^{8 93 98}. As lesões podem ser difusas ou localizadas. Dosaka e colaboradores²⁵ descreveram as dermatoses encontradas em nove pacientes com ATLL em diferentes fases de evolução. Dentre as lesões descritas cita-se a verruga vulgar, os tumores do subcutâneo, o eritema nodoso, as pápulas, nódulos, eritema reticular, prurido, tinea corporis e eritrodermia esfoliativa. As lesões também podem variar ao longo do curso da ATLL⁹⁸.

Há, adicionalmente, a forma cutânea isolada da ATLL, caracterizada pela integração monoclonal do DNA proviral ao genoma dos linfócitos que infiltram a pele, e policlonal nos linfócitos do sangue periférico^{28, 29}. A distinção dessa forma com os LCCT não associados à ATLL (micose fungóide e síndrome de Sézary) é difícil⁴⁵. Quanto à micose fungóide, há grande discussão na literatura acerca do papel etiológico do HTLV-1 na gênese desta neoplasia. Ainda que a pesquisa sorológica do HTLV-1 revele-se positiva em apenas 15% dos casos⁹⁴, alguns grupos relatam o encontro de material genético do vírus na pele de praticamente todos os pacientes com micose fungóide^{46 74 75 76}. Contudo, os achados de outros pesquisadores, sobretudo europeus, negam tal associação^{4 10 47 62 106}. Bittencourt e colaboradores⁸ relataram o primeiro caso de linfoma cutâneo associado ao HTLV-1 ocorrido na Bahia. O paciente apresentava massas tumorais na região cervical e lesões maculopapulares descamativas no tronco e membros. Em outro estudo, o mesmo grupo não observou diferenças significativas na avaliação histológica da pele de pacientes portadores de LCCT associados ou não ao HTLV-1⁷.

A ATLL é dividida em cinco subtipos, quais sejam, as formas aguda, subaguda ou smouldering, crônica, o tipo linfoma e a doença cutânea isolada⁹³. As principais lesões dermatológicas observadas em cada subtipo são⁸⁷:

a) ATLL aguda: predominam lesões nodulares e papulares.

b) ATLL crônica: predominam placas eritematosas e edematosas. Eritrodermia ocorre com menor freqüência.

c) ATLL subaguda ou smouldering: é a forma que mais se associa a lesões cutâneas. Estas se assemelham às observadas nas outras formas de ATLL, predominando nódulos e pápulas.

d) ATLL tipo linfoma: as lesões são extensas, evoluindo de placas para nódulos e tumores.

e) ATLL cutânea isolada: representa o linfoma cutâneo associado ao HTLV-1. As lesões mais comuns são tumores, pápulas, nódulos e eritrodermia.

Há várias publicações na literatura sugerindo que lesões cutâneas podem se comportar como pródromos das doenças associadas ao HTLV-1, notadamente da ATLL^{13 22 37 91 105}. Entretanto, a maioria dos trabalhos trata de casos isolados. A dermatite infecciosa constitui a dermatopatia mais bem estudada nesse sentido, ainda que, mesmo neste caso, paire dúvidas acerca do caráter pré-maligno das lesões^{30 35 51}.

2- Pacientes com HAM/TSP: várias lesões cutâneas têm sido observadas em pacientes portadores de HAM/TSP. Hashiguchi e colaboradores³⁶ observaram a presença de xerodermia em 12 (66%) de 18 pacientes com HAM/TSP no Japão, a maior parte deles com sinais de hipo-hidrose. Numa outra série de casos, os mesmos autores relataram o encontro de eritema palmar e malar em 19 (22,9%) de 83 pacientes com HAM/TSP.

Mais recentemente, no Brasil, Lenzi e colaboradores⁶⁰ estudaram as manifestações cutâneas apresentadas por 60 pacientes com HAM/TSP, comparando-os com 38 doadores de sangue sem infecção pelo HTLV-1, pareados por idade. Xerodermia, candidíase cutânea e eritema palmar mostraram-se significativamente mais comuns nos pacientes com HAM/TSP. Os autores observaram que a intensidade da xerose se correlacionava diretamente com a gravidade da doença neurológica.

Outras lesões descritas nos pacientes com HAM/TSP são eritrodermia^{14 49}, foliculite decalvante⁴, dermatofitose, dermatite seborréica, vitiligo, molusco contagioso e erisipela bolhosa de repetição¹⁴.

3- Dermatite infecciosa (DI): a DI foi descrita por Sweet em 1966⁹⁶. No ano seguinte, Walshe descreveu casos adicionais da doença e demonstrou a presença de infecção bacteriana persistente na pele e nas mucosas dos pacientes com essa dermatose¹⁰⁴. A DI representa o terceiro tipo de eczema mais freqüentemente encontrado em crianças jamaicanas⁵⁷. Além da Jamaica, há relatos de casos provenientes de outros países endêmicos para o HTLV-1, como o Japão¹⁰⁰ e a Colômbia⁹. No Brasil, o primeiro caso de DI foi descrito em 1996⁶.

A suspeita inicial acerca da associação entre o HTLV-1 e a DI adveio da observação de óbitos por ATLL em mães de pacientes portadores da dermatite e foi confirmada em trabalhos publicados no início da década de 90. No primeiro estudo, os autores demonstraram soropositividade para o vírus em 14 crianças com DI. Onze crianças portadoras de eczema atópico foram avaliadas como controles e todas apresentaram sorologia negativa⁵⁴. Alguns anos depois, um grupo maior de pacientes foi estudado, incluindo 50 casos de DI, e todos se revelaram infectados pelo HTLV-1. Por outro lado, nenhum dos 36 controles com eczema atópico apresentaram sorologia positiva⁵⁰.

A DI habitualmente se manifesta após os dois anos de idade. Inicia-se com rinite, em geral interpretada pelos pais como resfriado. Segue-se aumento da secreção nasal e descamação do couro cabeludo, pavilhão auricular, narinas, pescoço, axilas, umbigo e períneo, às vezes associados com blefaroconjuntivite. Febre alta mostra-se incomum. Ocorrem, em seguida, dermatite exsudativa grave, formação de crostas nas narinas e outras regiões, coriza aquosa e intensificação das lesões nas áreas citadas. Linfadenomegalia reacional é comum. A cultura da secreção obtida nas narinas e pele demonstra S. aureus e/ou Streptococcus beta-hemolítico. Os principais diagnósticos diferenciais são a dermatite seborréica e o eczema atópico⁵⁶. La Grenade e colaboradores propuseram critérios diagnósticos para a dermatite infecciosa, dividindo-os em maiores e menores⁵⁵. Para se definir um caso são necessários quatro dos cinco critérios maiores, sendo obrigatórios os critérios "1", "2" e "3". Para o preenchimento do critério maior "1", pelo menos duas das regiões citadas devem estar acometidas (Tabela 3).

Os pacientes portadores de DI apresentam resposta inicial adequada ao tratamento antimicrobiano; contudo, observa-se rápida piora após a interrupção do mesmo. Habitualmente, administram-se os antibióticos por via oral até a puberdade, época em que os sintomas costumam remitir. A necessidade de se manter a antibioticoterapia por tempo prolongado nos pacientes com dermatite infecciosa favorece a hipótese de imunossupressão como base para o desenvolvimento da doença. Contudo, fatores sócio-econômicos podem contribuir. Corticoesteróides tópicos de leve potência, anti-histamínicos orais e xampus ceratolíticos para o couro cabeludo também são indicados. Não se utiliza terapia antiviral ou imunomoduladora⁵⁵.

Complicações ocorrem em até 35% dos pacientes com DI, sendo mais comuns, as opacidades corneanas, a escabiose norueguesa, as bronquiectasias e as infecções helmínticas, destacando-se a estrongiloidíase. Além dessas, cita-se a pneumonite intersticial linfocítica, a histiocitose e a glomerulonefrite⁵².

A seguir, descreve-se um caso de dermatite infecciosa acompanhado por um dos autores (MAG):

A paciente, de dois anos de idade, residente na região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, foi atendida no Centro Geral de Pediatria da Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais, apresentando lesões eczematosas e pruriginosas, localizadas predominantemente no couro cabeludo e nas regiões perinasal, retro-auricular, axilar e inguino-crural (figura 1). O início das lesões se deu aos três meses de idade e se mostravam freqüentemente associadas a infecção bacteriana secundária. A evolução da paciente caracterizou-se por duas internações prolongadas. Como complicações do quadro, diagnosticou-se desnutrição, otite externa, sinusite e infecção do trato urinário. Durante as internações, a cultura de secreções cutâneas revelou-se positiva para Pseudomonas aeruginosa e Staphylococcus aureus. A sorologia para o HIV resultou negativa, mostrando-se positiva para o HTLV-1 (ELISA e Western blot) na criança e em seus pais. Na primeira internação, a criança recebeu antibioticoterapia, hidrocortisona creme e umectação com creme hidratante, com boa resposta clínica. Entretanto, houve recidiva, o que justificou nova internação. Após melhora significativa, ela recebeu alta hospitalar e não retornou ao serviço por ter se mudado com os pais para outro estado.

Além de um provável papel prodrômico na ATLL, suspeita-se de que a DI possa predizer também o desenvolvimento de HAM/TSP⁵¹. Discute-se se um mesmo fator predisponente (e.g., HLA DRB1*DQB1*) poderia, simultaneamente, determinar o desenvolvimento dessa dermatose e da HAM/TSP⁵⁷. Estudos epidemiológicos e moleculares são necessários para esclarecer se a DI constitui unicamente uma forma grave de dermatite generalizada associada ao HTLV-1 ou se ela representa, também, um marcador do desenvolvimento de patologias mais graves associadas ao vírus⁹⁹.

4- Outras lesões cutâneas descritas em pacientes infectados pelo HTLV-1: a presença de lesões cutâneas nos pacientes infectados pelo HTLV-1 independe da coexistência de ATLL ou de HAM/TSP. Nesse sentido, Gonçalves e colaboradores, estudando candidatos à doação de sangue pela Fundação Hemominas de Minas Gerais, compararam o exame dermatológico de indivíduos infectados pelo HTLV-1 com o de doadores sem essa infecção. Os autores concluíram que os portadores do vírus apresentam lesões dermatológicas com freqüência significativamente elevada, com destaque para ictiose adquirida idiopática, dermatite seborréica e, infecção pela tinea pedis (Figuras 2 e 3). Houve associação fraca da infecção pelo HTLV-I com vitiligo e onicomicose. Outro achado relevante desse estudo foi o de que a presença do HTLV-1 na pele, pesquisada pela técnica de PCR, mostrou-se mais comum conforme a maior intensidade da lesão cutânea observada, clínica e/ou histológica³¹.

Estudando 30 membros de três gerações de uma família, 15 (50%) deles infectados pelo HTLV-1, Nobre demonstrou que xerodermia e ictiose adquirida ocorreram exclusivamente entre os infectados pelo vírus. Adicionalmente, dois pacientes infectados apresentavam cicatriz de herpes zoster, condição geralmente associada à imunodeficiência. Na pesquisa do HTLV-1 na pele através da técnica de PCR, encontrou-se material genético do vírus nos 13 pacientes com sorologia positiva em que o exame foi realizado (dados não publicados). Quanto ao herpes zoster, outros relatos na literatura sugerem a ocorrência dessa virose em pacientes infectados pelo HTLV-1, mesmo quando eles não são portadores de ATLL⁸⁷.

Dentre as infecções bacterianas relatadas, destaca-se a DI, geralmente associada à infecção pelo Staphylococcus aureus e/ou Streptococcus beta hemolítico. Outro exemplo de infecção bacteriana descrito é a foliculite decalvante, embora haja apenas relatos isolados³.

Uma outra evidência de que a infecção pelo HTLV-1 associa-se ao desenvolvimento de lesões cutâneas refere-se ao fato de que pacientes atendidos em clínicas dermatológicas apresentam maior prevalência da infecção por esse vírus. Na Nigéria, Olumide e colaboradores⁷² demonstraram prevalências de soropositividade de 35% a 50% em uma clínica dermatológica e de doenças sexualmente transmissíveis, utilizando Elisa e Western blot. Na Índia, encontrou-se prevalência de 4,4% de 45 pacientes atendidos em clínica de dermatologia¹. Nobre encontrou prevalência de 0,73% para o HTLV-1 em 1229 pacientes atendidos em clínica dermatológica da cidade de Belo Horizonte, em Minas Gerais. A prevalência da infecção em candidatos à doação de sangue atendidos no mesmo período pela Fundação Hemominas foi de 0,01% (dados não publicados).

As características de algumas outras dermatopatias descritas em pacientes infectados pelo HTLV-1, inclusive naqueles sem ATLL ou HAM/TSP, são descritas a seguir:

ESCABIOSE

Acredita-se que, a escabiose, ectoparasitose causada pelo ácaro Sarcoptes scabiei, ocorra nos pacientes infectados pelo HTLV-1 predominantemente devido à imunodepressão determinada pelo vírus⁸⁷. A escabiose em geral cursa com manifestações discretas, mas pode se agravar em pacientes infectados pelo HTLV-1. A forma grave dessa doença é chamada de escabiose crostosa ou norueguesa¹⁸. Tem-se demonstrado, inclusive, que a infecção pelo HTLV-1 determina o desenvolvimento dessas apresentações independentemente da presença de ATLL^{12 21 22 70}.

No Japão, Suzumiya e colaboradores descreveram um caso de escabiose norueguesa em paciente com o diagnóstico de ATLL⁹⁵. Del Giudice e colaboradores²³ relataram seis casos de escabiose norueguesa na Guiana Francesa, ocorrendo em pacientes portadores do HTLV-1, quatro deles com diagnóstico de ATLL. Os dois pacientes sem ATLL apresentavam, respectivamente, estrongiloidíase recorrente e tuberculose pulmonar.

Quanto à ocorrência de casos em portadores do vírus sem ATLL, considerados assintomáticos, Cordoliani e colaboradores ²¹ relataram o caso de uma paciente africana que apresentou escabiose norueguesa e tinea corporis difusa. Daisley e colaboradores²² reportaram outro caso, com escabiose recidivante associada a tinea corporis e Tinea unguium, em mulher jovem, HTLV-1 positiva. No mesmo ano, Mollison e colaboradores⁷⁰ encontraram soropositividade para o HTLV-1 em cinco aborígines australianos portadores de escabiose norueguesa. Por outro lado, apenas seis de 19 pacientes com outras condições clínicas revelaram-se infectados. Mais recentemente, no Brasil, Brites e colaboradores¹² revisaram 91 casos de escabiose, ocorridos no estado da Bahia, e encontraram prevalências elevadas da infecção pelo HTLV-1 (32%), HIV (50%) ou pelos dois vírus (20%) nestes pacientes. Demonstraram ainda que os casos mais graves de escabiose estavam significativamente associados à infecção pelo HTLV-1.

ICTIOSE ADQUIRIDA

A ictiose representa a forma mais intensa e de difícil controle da xerose cutânea. A sua etiologia e a patogênese não se encontram definidas. Há duas formas principais de ictiose, a congênita e a adquirida. A ictiose adquirida predomina na idade adulta e pode se associar a várias doenças, como linfoma, hipotireoidismo, hanseníase e lupo eritematoso sistêmico. Vários medicamentos também têm sido implicados na etiologia dessa dermatose. Em outro grupo de casos ela é considerada idiopática².

Xerose cutânea e ictiose constituem achados comumente descritos em pacientes infectados pelo HTLV-1, notadamente nos portadores de HAM/TSP^{36 60}. As lesões predominam na face lateral das pernas, nos flancos e nos braços, mas podem acometer todo o corpo (Figura 2). Nos pacientes com HAM/TSP, a hiperceratose apresentada parece ocorrer por retenção (em contraposição ao tipo hiper-proliferativo, observado em outras doenças)⁶⁷.

Kaplan e colaboradores demonstraram maior freqüência de ictiose adquirida em pacientes infectados pelo HIV quando estes são co-infectados pelo HTLV-2⁴³. A ictiose adquirida foi apontada por Gonçalves e colaboradores como sendo condição associada à sorologia positiva para o HTLV-1 em candidatos à doação de sangue³¹. Mais recentemente, estudando 30 membros de uma família no Brasil, Nobre e colaboradores demonstraram predomínio de xerodermia e de ictiose adquirida dentre as dermatoses encontradas nos indivíduos infectados pelo HTLV-1, quando comparados aos seus familiares soronegativos (dados não publicados).

DERMATITE SEBORRÉICA

A dermatite seborréica tem sido comumente demonstrada em pacientes infectados pelo HTLV-1, na forma de relatos isolados¹⁴ ou em estudos controlados de candidatos a doadores de sangue^{30 31}. Especula-se que, à semelhança do que ocorre na infecção pelo HIV, a imunodepressão celular possa predispor a uma maior freqüência de dermatite seborréica observada nos pacientes infectados pelo HTLV-1. Além disso, a dermatite seborréica guarda diversas semelhanças com a DI⁵². Em uma coorte de 308 crianças, 28 infectadas pelo HTLV-1 e 280 sem a infecção, Maloney e colaboradores⁶⁴ demonstraram que as crianças infectadas apresentam freqüência cinco vezes maior de dermatite seborréica e duas vezes maior de eczema, quando comparadas com crianças não infectadas. Assim, todo paciente com dermatite seborréica mais extensa, sobretudo se for criança, deveria submeter-se à sorologia para a infecção pelo HTLV-1.

VITILIGO

Há várias citações de vitiligo ocorrendo em pacientes infectados pelo HTLV-1, com e sem HAM/TSP ou ATLL^{14 31 88}. Dentre nove pacientes com sorologia positiva para o HTLV-1, identificados em um grupo de 1229 pacientes atendidos em clínica dermatológica, Nobre encontrou dois casos de vitiligo (dados não publicados). Entretanto, Grimes e colaboradores³² encontraram apenas o citomegalovírus (38% dos casos), ao pesquisarem diversos agentes virais, pela técnica de PCR, na pele de 29 pacientes com vitiligo. A pesquisa do HTLV-1 revelou-se negativa, na pele, em todos os casos.

MICOSES CUTÂNEAS

À semelhança da escabiose, as micoses cutâneas, notadamente as dermatofitoses, ocorrem com maior freqüência nos pacientes infectados pelo HTLV-1 (Figura 3). O mecanismo sugerido é o da imunossupressão celular determinada pelo vírus^{33 87}. Casos de dermatofitose extensa associada à escabiose norueguesa foram descritos^{21 22}. Além disso, portadores assintomáticos do HTLV-1 apresentam maior freqüência de dermatofitoses³¹.

CONCLUSÃO

Diversas lesões cutâneas são observadas nos indivíduos infectados pelo HTLV-1. A despeito de predominarem nos pacientes com ATLL ou HAM/TSP, observa-se, de modo crescente que essas lesões também ocorrem com freqüência aumentada nos portadores do vírus. A identificação e o estudo das dermatopatias mais prevalentes em pacientes infectados pelo HTLV-1, assim como a eventual definição de outras lesões específicas (como a dermatite infecciosa), auxiliará no entendimento da fisiopatologia, assim como na identificação precoce dessa infecção.

Recebido para publicação em 01/10/2004

Aceito em 2/10/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  18 Jan 2005
• Data do Fascículo
  Fev 2005

Histórico

• Aceito
  02 Out 2004
• Recebido
  01 Out 2004