Suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos em pacientes ambulatoriais na cidade de Goiânia, GO

Antimicrobial susceptibility of the uropathogens in out patients in Goiânia City, Goiás State

ARTIGO ARTICLE

Suscetibilidade antimicrobiana de uropatógenos em pacientes ambulatoriais na cidade de Goiânia, GO

Antimicrobial susceptibility of the uropathogens in out patients in Goiânia City, Goiás State

Karine Queiroz Poletto^I,II; Cleomenes Reis^III

^IDepartamento de Microbiologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO

^IIDepartamento de Microbiologia, Parasitologia e Histologia da Fundação Universidade Regional de Gurupi, TO

^IIIDepartamento de Microbiologia do Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública da Universidade Federal de Goiás, Goiânia, GO

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Em função do aumento de microrganismos multirresistentes causadores de cistite, este estudo teve como objetivo identificar os patógenos causadores de infecção do trato urinário em mulheres, além de traçar o perfil de suscetibilidade antimicrobiana. Foram analisadas 442 amostras de urina, no período compreendido entre junho de 2002 e agosto de 2003. A identificação dos germes isolados foi realizada por provas bioquímicas e enzimáticas e o antibiograma pelo método de difusão em disco. Ocorreram quadros laboratoriais de infecção do trato urinário em 17,6% dos casos. Foi observada a Escherichia coli como o microrganismo prevalente causador de infecção do trato urinário (67,9%). As bactérias Gram-negativas foram resistentes à amoxicilina em 74,6% dos casos analisados, sendo sensíveis em maior índice a ceftazidima e gentamicina. As bactérias Gram-positivas foram resistentes em maior índice à ampicilina (72,7%), sendo sensíveis a trimetoprim/sulfametoxazol, vancomicina e linezolida. Concluiu-se que o estudo da resistência bacteriana é necessário para indicar novas opções terapêuticas.

Palavras-chaves: Infecção urinária. Exame de urina. Bactérias Gram-positivas e Gram-negativas. Escherichia coli.

ABSTRACT

Due to the fact that the number of multiresistant microorganisms which cause cystitis is increasing, the objective of this study was to identify the pathogens that cause urinary tract infection in women and determine antimicrobial susceptibility. We analyzed 442 urine samples from June 2002 to August 2003. Identification through biochemical and enzymatic assays, and the antibiogram by Disk diffusion method were performed. Out of these samples, 78 were positive for urinary tract infection (17.6%). Escherichia coli were the microorganisms that most frequently caused infections (67.9%). Gram-negative bacteria exhibited resistance to amoxicillin in 74.6% of the cases. Most were ceftazidime and gentamicin sensitive. Gram-positive bacteria were resistant in 72.7% of the samples to ampicillin, and they were trimethoprim/sulfamethoxazole, vancomycin and linezolid sensitive. It was concluded that investigation of bacterial resistance is necessary to provide information for new therapeutic options.

Key-words: Urinary infection. Urine test. Gram-positive and Gram-negative bacteria. Escherichia coli.

A infecção urinária consiste na colonização microbiana da urina com a invasão tecidual de qualquer estrutura do trato urinário^{37 38}. Os microrganismos podem chegar ao trato urinário por meio de três vias: ascendente, hematogênica e linfática³¹.

No Brasil, um total de 80% das consultas clínicas devem-se à infecção do trato urinário (ITU)²⁶. De acordo com Palma & Dambros³², as cistites representam um problema de saúde na mulher, afetando entre 10% e 20% destas durante suas vidas, sendo que 80% apresentam infecções recorrentes. Entretanto, Gupta cols¹³ afirmam que aproximadamente 50 a 70% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU em suas vidas, sendo que, 20 a 30% destas apresentam episódios recorrentes. No entanto, a real incidência de ITU é, provavelmente, subestimada, porque pelo menos metade de todas as infecções urinárias se resolve sem atenção médica³⁹.

A ocorrência do patógeno causador de ITU varia geograficamente e o perfil de suscetibilidade requer monitoramento para fornecer informações para novas orientações de opções terapêuticas¹¹. Uma das principais preocupações quanto ao uso de medicamentos está relacionada à utilização de antimicrobianos. O aumento da resistência bacteriana a vários agentes antimicrobianos acarreta dificuldades no controle de infecções e contribui para o aumento dos custos do sistema de saúde e dos próprios hospitais⁷.

A maioria dos trabalhos acerca do isolamento e identificação de cepas bacterianas multirresistentes foi realizada em pacientes hospitalizados, entretanto, acredita-se que microrganismos resistentes possam ser agentes de ITU, também, na comunidade. Devido à carência de estudos neste sentido, o presente trabalho teve como objetivos a identificação dos patógenos causadores de infecção urinária em mulheres atendidas em ambulatório residentes em Goiânia, GO, traçar o perfil de suscetibilidade antimicrobiana das espécies bacterianas encontradas em mulheres com ITU e fazer a verificação da sensibilidade e da resistência dos isolados, em testes realizados pela automação (MicroScan - DaDe Behring) e difusão em disco (Kirby-Bauer).

MATERIAL E MÉTODOS

População de estudo. O estudo foi realizado a partir de amostras de urina recebidas no Laboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás (LAS/UCG), localizado em Goiânia-Goiás, no período compreendido entre junho de 2002 e agosto de 2003. Participaram da pesquisa 442 mulheres. Todas as pacientes consentiram em participar do trabalho. O projeto presente foi aprovado pela Comissão de Ética da Universidade Católica de Goiás.

Coleta da amostra. A coleta da urina foi feita segundo descrição de Kunin¹⁹. O processamento laboratorial foi feito sempre dentro de 60 a 90 minutos.

Identificação microbiana. Foram utilizadas amostras de urina não centrifugadas, sendo homogeneizadas e submetidas à coloração pelo Gram¹². Para o procedimento de contagem de colônias, foi feita a inoculação da urina, através da técnica de semeadura em estrias, em ágar CLED (ágar bromotimol-azul lactose cistina - Merck). Após 18 a 24 horas a 36,5ºC foi estimado o número de bactérias, sendo consideradas positivas as amostras com contagem de colônias superiores a 100.000, ou seja, >10⁵ufc/ml¹⁸.

Das amostras com contagem superiores a 10⁵ufc/ml, realizou-se esgotamento de alça no ágar MacConkey (Merck), se Gram-negativo; e em blood ágar base nº 2 desidratado (Difco) acrescido de sangue de carneiro 5% e Ágar Manitol Sal (Merck), se Gram-positivo, obtendo-se assim, após incubação da amostra por 18 a 24 horas a 36,5ºC, colônias isoladas¹⁸.

As bactérias Gram-negativas foram identificadas por meio dos seguintes métodos: fermentação do ágar tríplice açúcar-ferro (TAF); produção de urease; fenilalanina desaminase; oxidação fermentativa de arabinose; inoculação em meio MIO (Motilidade, Indol, Ornitina) e LIA (Lisina, Indol, Arginina); Vermelho de Metila; Voges-Proskauer (VP); capacidade de multiplicação em citrato de Simmon's; provas de gelatinase e DNAse¹⁸.

As bactérias Gram-positivas foram submetidas à: prova da catalase; coagulase em lâminas e em tubos; sensibilidade à novobiocina e bacitracina; fermentação de trealose e manitol; hidrólise do hipurato de sódio; bílis esculina; cloreto de sódio a 6,5% (NaCl 6,5%) e PYR (L-pirrolidonil b-naftilamida)¹⁸.

Os microrganismos identificados pelas técnicas clássicas, tiveram sua identidade observada pelo aparelho automatizado MicroScan (Dade Behring, West Sacramento, Califórnia, USA) no Laboratório de Análises da Saúde - Universidade Católica de Goiás (LAS/UCG). Todos os isolados que se desenvolveram em ágar MacConkey foram identificados pelo painel Urine Combo 6 e os isolados em Blood ágar base nº 2 desidratado acrescido de sangue de carneiro 5% e ágar manitol salgado foram identificados utilizando o painel Pos Combo 21. Os painéis foram processados usando o sistema AutoScan4^{9 22 36}.

Prova de suscetibilidade a antimicrobianos. Antibiograma: para a realização do antibiograma pelo método de difusão em disco⁶, foi utilizado o ágar Müeller-Hinton (Merck). Na presença de estreptococos e enterococos, foi acrescido ao ágar Müeller-Hinton, sangue de carneiro a 5%, em função da exigência para o desenvolvimento. O inóculo foi preparado através de solução salina (cloreto de sódio 0,85% (Synth). A densidade da suspensão foi ajustada em cerca de 10⁸ unidades formadoras de colônias (ufc) por mililitro, comparando sua turvação com a metade do padrão 1 da escala de MacFarland. O inóculo foi distribuído, através de varredura utilizando swab de Rayon (INLAB Diagnóstica), na superfície do ágar Müeller-Hinton. Em seguida, foram colocados os discos de antimicrobianos no ágar com auxílio de uma pinça estéril. Após a aposição dos discos, as placas foram invertidas e incubadas a 36,5ºC por 18 a 24 horas. Após este período, as placas foram analisadas através da medida dos halos de inibição do microrganismo frente à droga testada, segundo a NCCLS²⁷, utilizando-se os discos de papel fabricados pela CECON (São Paulo, Brasil) e apenas a Linezolida fabricada pela OXOID (Basingstoke, England).

Frente às bactérias Gram-negativas, foram testados os seguintes antimicrobianos: amoxicilina (10mg), ciprofloxacina (5mg), trimetoprim/sulfametoxazol (25mg), gentamicina (10mg), norfloxacina (10mg) e ceftazidima (30mg).

Frente às bactérias Gram-positivas, foram testados os seguintes antimicrobianos: oxacilina (1mg), vancomicina (30mg), ampicilina (10mg), ciprofloxacina (5mg), trimetoprim/sulfametoxazol (25mg) e linezolida (30mg).

Os testes de sensibilidade foram realizados pela automação MicroScan^®.

Análise dos dados. A resposta qualitativa para a Verificação da sensibilidade e resistência dos microrganismos aos antimicrobianos, em testes realizados pela automação (MicroScan^®) e difusão em disco (Kirby-Bauer) foi testada pelo c²: qui-quadrado⁸.

RESULTADOS

Foram analisadas 442 amostras de urina. Destas, houve 78 (17,6%) resultados positivos para infecção do trato urinário, sendo que, em 67 (85,9%) amostras o agente causador da ITU eram bactérias Gram-negativas e em 11 (14,1%) gram-positivas.

Os microrganismos isolados responsáveis pelas ITUs estão descritos na Tabela 1. A Escherichia coli foi o microrganismo prevalente (67,9%) causador desta infecção.

Os microrganismos Gram-negativos se mostraram resistentes em maior índice a amoxicilina (74,6%), seguido pelo trimetoprim/sulfametoxazol com 41,8%, ciprofloxacina e norfloxacina com 13,4% de resistência, ceftazidima com 6% e gentamicina com 1,5% de resistência.

As bactérias Gram-positivas mostraram-se resistentes em maior índice à ampicilina (72,7%), seguido pela ciprofloxacina com 36,4%, oxacilina com 27,3% e, trimetoprim/sulfametoxazol, vancomicina e linezolida com 18,2% de resistência dos microrganismos a estes antimicrobianos.

Tomando o método de difusão em disco (Kirby-Bauer) como resultado esperado, por ser aquele mais tradicionalmente utilizado, e confrontando com o método automatizado (MicroScan^®), o resultado obtido pelo teste c² não revelou diferença significativa entre os métodos analisados (P > 0,05; c² calculado = 0,228; c² tabelado (a 5%, GL 11) = 19,68).

No perfil de sensibilidade antimicrobiana das bactérias Gram-positivas, o teste c² também não revelou diferença significativa entre as duas metodologias empregadas (P > 0,05; c² calculado = 0,016; c² tabelado (a 5%, GL 11) = 19,68).

DISCUSSÃO

A incidência de urinoculturas positivas encontrada neste estudo se assemelha aos trabalhos de Rieger e Horta³⁵ no Rio Grande do Sul, e Chaves e cols¹⁰ no Ceará. Outros autores apresentam porcentagens que variam de 28,7 a 75%, dependendo das características da população estudada^{16 28 34}. A incidência de infecção do trato urinário pode variar de acordo com a condição socioeconômica, com a presença de diabetes melitus, com as condições de higiene, após as relações sexuais, na presença de automedicação e de anormalidades anatômicas do trato urinário com maior freqüência nas mulheres²⁴.

A incidência percentual de microrganismos causadores de ITU observados no presente estudo são concordantes com relatos descritos na literatura^{1 9 20 28}. Parece haver variações de acordo com a região ou país, conforme relatado por Moges cols²⁵, que afirmam que 28,5% das ITU na Etiópia são causadas por bactérias Gram-positivas.

No presente estudo, a Escherichia coli foi o principal microrganismo prevalente causador de ITU (67,9%), o que está de acordo com a literatura^{32 34 35}.

O estudo epidemiológico dos uropatógenos e o estabelecimento do perfil da sensibilidade aos antimicrobianos são aspectos de relevância, pois podem ser significativamente diferentes por estarem associados a pressões seletivas locais³⁵.

As bactérias identificadas neste estudo se mostraram resistentes em maior índice a amoxicilina e ampicilina, 74,6% e 72,7% respectivamente. Mesmo apresentando uma alta concentração urinária, estes antimicrobianos não são recomendados para tratamento das ITUs por causa da resistência e alta recorrência, se comparados a outros agentes, sendo esta resistência justificada principalmente pela produção de b-lactamases e por alterações nas proteínas de ligação das penicilinas (PBPs) das bactérias. Na atualidade, para uma boa resposta terapêutica no caso das ITUs, deve-se utilizar a amoxicilina associada ao ácido clavulânico¹⁴.

A elevada resistência microbiana ao trimetoprim/sulfametoxazol é justificada pelo fato de ser um antimicrobiano mais antigo, já muito utilizado em infecções, possivelmente de uma maneira indiscriminada e aleatória com a automedicação²³.

Diversos estudos demonstram alta sensibilidade de bactérias gram-negativas a ciprofloxacina e norfloxacina^{3 11 23 35}. O certo grau de resistência encontrado neste estudo pode ser justificado, também, pelo uso inadequado, que acarretaria alterações cromossômicas²³. Para infecções graves, causadas por Enterobacteriaceae, é recomendado o uso da gentamicina, esta droga inibe a síntese de proteínas ao bloquear a formação do complexo de iniciação, se ligando na porção 30S do ribossoma bacteriano^{5 41}.

Com o advento da resistência às penicilinas, foi produzida a oxacilina, sendo portanto, uma penicilina resistente às penicilinases. É um antimicrobiano b-lactâmico, isoxazolil penicilina, utilizada para tratamento de infecções causadas por S. aureus^{5 41}. Entretanto, neste estudo, as bactérias gram-positivas foram resistentes à oxacilina em 27,3% dos casos, resultado concordante aos trabalhos de Jones e cols¹⁵ e Arias cols².

No caso de resistência das bactérias Gram-positivas à oxacilina, a vancomicina é o glicopeptídeo de escolha para tratamento da ITU. Esta droga inibe a síntese da parede celular bacteriana ao interromper a reação de transglicosilação³⁰. Entretanto, segundo Oliveira cols²⁹, no Brasil, o isolamento de Enterococcus sp resistentes à vancomicina foi relatado em vários hospitais e a sua freqüência de isolamento continua aumentando gradativamente. De acordo com Luh cols²¹ e Weiss cols⁴², os Staphylococcus coagulase negativo apresentam resistência a vancomicina em 5% dos casos.

A linezolida é uma droga promissora no tratamento de infecções por microrganismos gram-positivos multirresistentes. É uma oxazolidinona que inibe a síntese protéica ao bloquear a formação do complexo de iniciação, se ligando na porção 50S do ribossoma bacteriano³³. Jones cols¹⁵ afirmaram que a linezolida é considerada sensível para 100% dos estafilococos, 99,4% dos estreptococos e em 96% dos enterococos. Entretanto, neste trabalho, as bactérias gram-positivas mostraram maior (18,2%) resistência.

A maior resistência das bactérias Gram-positivas testadas à vancomicina e à linezolida (18,2%) observada no presente estudo deve-se ao fato da amostragem ter sido pequena. Apenas 11 (14,1%) pacientes com ITU tinham como agente desta infecção microrganismos Gram-positivos, destes, apenas dois apresentaram multirresistência. Por isso, este dado não condiz com relatos da literatura em que foram utilizadas uma grande amostragem para testar as bactérias frente a esses antimicrobianos^{15 21 29 42}.

As duas amostras que apresentaram resistência frente à vancomicina e a linezolida foram: uma de Enterococcus sp, e uma de Staphylococcus saprophyticus. Com base neste trabalho, verifica-se que os microrganismos multirresistentes não estão limitados ao âmbito hospitalar, pois estas amostras provêm de pacientes atendidas em ambulatório, ou seja, indivíduos portadores destes microrganismos que podem estar disseminado-os na comunidade.

De acordo com os trabalhos de Steward cols⁴⁰, Koeth cols¹⁷ e Azevedo cols⁴, as semelhanças entre os resultados, na identificação e no antibiograma, de microrganismos, utilizando-se métodos automatizados (MicroScan^®) e difusão em disco (Kirby-Bauer), são superiores a 95% dos casos analisados.

Com este estudo, pode-se concluir que a Escherichia coli foi o microrganismo mais freqüente (67,9%) causador de infecção do trato urinário em mulheres ambulatoriais na cidade de Goiânia, GO. As bactérias Gram-negativas são sensíveis em maior índice a ceftazidima e gentamicina e as Gram-positivas ao trimetoprim/sulfametoxazol, à vancomicina e à linezolida. A identificação e o perfil de suscetibilidade antimicrobiana dos microrganismos causadores de ITU podem ser realizados tanto por técnica automatizada como pelo método de difusão em disco, por não apresentarem diferenças significativas nos resultados.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Laboratório de Análises da Saúde da Universidade Católica de Goiás e ao Laboratório Pfizer.

Recebido para publicação em 13/10/2004

Aceito em 3/5/2005

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Set 2005
• Data do Fascículo
  Out 2005

Histórico

• Recebido
  13 Out 2004
• Aceito
  03 Maio 2005