Colelitíase associada ao uso de ceftriaxona

Cholelithiasis associated with the use of ceftriaxone

RELATO DE CASO CASE REPORT

Colelitíase associada ao uso de ceftriaxona

Cholelithiasis associated with the use of ceftriaxone

Dorcas Lamounier Costa^I; Marcílio Diogo de O. Barbosa^II; Márcio Tiago de O. Barbosa^II

^IDepartamento Materno-Infantil da Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI

^IIDepartamento de Medicina da Universidade Federal do Piauí, Teresina, PI

RESUMO

Criança de sete anos recebeu ceftriaxona para o tratamento de meningite, evoluindo com dor em hipocôndrio direito associada a cálculo na vesícula biliar. Após três meses, a ultrassonografia abdominal foi normal. O conhecimento de que a ceftriaxona pode levar ao surgimento de colelitíase pode evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias.

Palavras-chaves: Ceftriaxona. Colelitíase. Litíase.

ABSTRACT

A seven-year-old boy treated with ceftriaxone for meningitis who presented a right upper quadrant abdominal pain associated with cholelithiasis. After three months he was symptom-free and abdominal ultrasonography was normal. Awareness of this phenomenon is highly important and can save many unnecessary cholecystectomies.

Key-words: Ceftriaxone. Cholelithiasis. Lithiasis.

A ceftriaxona possui uma baixa absorção pelo trato gastrointestinal e deve ser administrada por via parenteral, sendo amplamente distribuída. Atinge concentrações adequadas no líquor, motivo pelo qual é efetiva no tratamento de meningites bacterianas¹⁵.

Diferente da maioria das outras cefalosporinas, a ceftriaxona possui uma alta afinidade pelas proteínas, porém, o deslocamento da bilirrubina dos sítios de ligação protéicos é controverso¹⁵. A longa meia-vida da ceftriaxona, aproximadamente 6 a 9 horas nos adultos e 5 a 18 horas em crianças, possibilita a administração da droga em apenas 1 ou 2 doses diárias^{2 15 21}.

A principal forma de eliminação da ceftriaxona é renal, e em 40% pela via biliar, alcançando concentrações na bile de 20-150 vezes maiores que no sangue¹².

A ceftriaxona pode induzir à formação de lama biliar ou colelitíase em adultos e crianças, que usualmente é assintomática e tem involução completa após o término da medicação, sendo por isso, chamada de pseudocolelitíase⁸. Foi primeiramente descrita por Schaad em 1986¹¹. Desde então, vários relatos se seguiram relacionando o uso de ceftriaxona com a calculose biliar e a lama biliar ^{3 11 12 13 16 19 21} sem relação com achados bioquímicos anormais, exceto pelos níveis séricos elevados de gama-glutamiltransferase ^{8 13} e de fosfatase alcalina⁸.

Como o tema é pouco diagnosticado em nosso meio, apresentamos o relato de um caso.

RELATO DO CASO

Menino de 7 anos de idade, com história de febre baixa, vômitos esporádicos e cefaléia, recebeu o diagnóstico de meningite aguda e foi iniciado o tratamento com 3,5g/dia (135mg/Kg/dia) de ceftriaxona, divididos em duas doses diárias, administradas em bolus, durante 8 dias. No segundo dia de antibioticoterapia, apresentou dor intensa, tipo cólica, no hipocôndrio direito, sendo realizada ultrassonografia abdominal que revelou colelitíase (Figura 1).

O tratamento foi mantido e, do quinto ao sétimo dia de uso do antibiótico, a criança apresentou febre e vômitos biliosos, além do quadro doloroso. Foi encaminhada ao cirurgião pediátrico que indicou a colecistectomia após a melhora clínica. Recebeu alta hospitalar após a resolução da meningite e foi encaminhado ao ambulatório de infectologia pediátrica, onde levantou-se a hipótese de litíase biliar transitória associada ao uso de ceftriaxona, decidindo-se então acompanhar o quadro de forma expectante. A criança relatava apenas dores abdominais leves e inespecíficas. Após 3 meses, a ultrassonografia abdominal de controle revelou uma vesícula livre de cálculos (Figura 2).

O paciente encontra-se assintomático e sem evidências de doença de vias biliares após 4 meses da internação.

DISCUSSÃO

Vários estudos demonstraram que 12 a 45% dos pacientes tratados com ceftriaxona desenvolveram colelitíse, caracterizada por imagens ecogênicas com formação de sombra acústica posterior^{1 5 13 19}.

O mecanismo de formação da lama biliar ou cálculo biliar deve-se à grande afinidade da ceftriaxona pelo cálcio, formando sais que podem precipitar³.

Estes efeitos são mais prevalentes em crianças, que recebem doses da droga proporcionalmente mais elevadas que os adultos⁹. O tema tem sido pouco estudado pela literatura gastroenterológica e cirúrgica²¹. Porém, é de fundamental importância, pois as características deste tipo de litíase a transformam numa entidade clínica que necessita ser reconhecida precocemente, a fim de evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias^{9 14}.

O cálculo geralmente aparece em torno do 4º ao 22º dia de tratamento (média de 9 dias), mas há descrições de cálculos após 2 dias de terapia¹, como é o caso do presente relato. Os pacientes geralmente são assintomáticos¹⁰. O prognóstico em geral é bom, e o cálculo desaparece espontaneamente ^{8 9 17 20} em um período de 2 a 63 dias (média de 15 dias) após a retirada da droga^{13 18}. No entanto, é possível que estes pacientes, especialmente as crianças, possam desenvolver cálculos permanentes de ceftriaxona cálcica¹⁴. Sugere-se o acompanhamento clínico e ultrassonográfico até a resolução completa do quadro, ao final do tratamento, a fim de detectar colelitíase⁶.

Entre os fatores de risco para a litíase biliar estão o jejum prolongado, história familiar de litíase biliar ou renal¹⁹ e a administração de ceftriaxona em infusão rápida¹⁸. Um estudo prospectivo incluiu 81 crianças em uso da medicação e destacou a idade como um fator de risco significativo: os pacientes com pseudolitíase possuíam uma idade média de 7,5 anos, ao contrário dos pacientes com imagens ecográficas normais, que possuíam uma idade média de 3,1 anos. Entretanto, a causa desta diferença ainda é desconhecida^{11 18}.

As complicações biliares têm sido raramente descritas em pacientes tratados com este antibiótico, mas há relatos de sintomas clínicos e de complicações cirúrgicas, daí a importância da avaliação ultrassonográfica durante e após o uso de ceftriaxona^{7 13 18}. Famularo cols⁴ descreveram, em 1999, um caso de colecistite e pancreatite agudas relacionadas ao uso de Ceftriaxona, onde a colecistectomia foi indicada e o paciente recuperou-se completamente⁴. Deve-se, portanto, considerar que este antibiótico seja uma causa de dor abdominal e elevação das concentrações de amilase e lipase²². É aconselhável, assim, que todo indivíduo em uso de ceftriaxona que apresente dor abdominal seja avaliado através de ecografia e que, encontrando-se imagens compatíveis com litíase biliar, considere-se a possibilidade de se trocar a ceftriaxona por outro antibiótico.

A fim de se minimizar estes efeitos adversos, que embora benignos tenham o potencial de complicações e iatrogenias, recomenda-se observar a dose e administrar a medicação em infusão durante 30 minutos¹.

Apesar de ser um quadro bem definido, é pouco reconhecido em nosso meio. Encontramos, nas principais bases de dados da Internet, apenas um estudo sobre o tema em língua portuguesa¹⁴.

Em resumo, a ceftriaxona associa-se freqüentemente ao aparecimento de imagens ecográficas de litíase biliar, geralmente assintomática e que habitualmente desaparecem após 2 meses do término da medicação. Outras vezes, porém, pode-se acompanhar de cólica biliar que deve ser reconhecida a fim de se evitar intervenções cirúrgicas desnecessárias, resguardando-as apenas para os casos de complicações graves.

Recebido para publicação em 5/4/2004

Aceito em 27/7/2005

Endereço para correspondência: D^do. Marcílio Diogo de Oliveira Barbosa. Rua Des. Adalberto Correia Lima 2576, Planalto Ininga, 64049- 680 Teresina, PI.

E-mail: [e-mail]

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2006
• Data do Fascículo
  Dez 2005

Histórico

• Aceito
  27 Jul 2005
• Recebido
  05 Abr 2004