Candidemia neonatal, em hospital público do Mato Grosso do Sul

Neonatal candidemia in a public hospital in Mato Grosso do Sul

ARTIGO ARTICLE

Candidemia neonatal, em hospital público do Mato Grosso do Sul

Neonatal candidemia in a public hospital in Mato Grosso do Sul

Paula Cristhina Niz Xavier^I; Marilene Rodrigues Chang^II; Maína O. Nunes^II; Durval B. Palhares^III; Renato Andreotti e Silva^IV; Gisele Facholi Bonfim^V; Nalvo F. Almeida Júnior^VI

^IFaculdade Estácio de Sá de Campo Grande, Campo Grande, MS

^IIDepartamento de Farmácia Bioquímica, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS

^IIIDepartamento de Pediatria, Faculdade de Medicina Dr. Hélio Mandeta, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS

^IVLaboratório de Biologia Molecular, Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária Gado de Corte (EMBRAPA), Campo Grande, MS

^VCurso de Pós-Graduação em Farmácia, Faculdade de Ciências Farmacêuticas, Universidade de São Paulo, São Paulo, SP

^VIDepartamento de Computação e Estatística, Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, Campo Grande, MS

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

O objetivo de nosso estudo foi realizar tipagem molecular de 25 amostras clínicas de Candida spp, isoladas de crianças com candidemia, internadas na unidade de terapia intensiva neonatal de um Hospital Universitário entre 1998 a 2006. Dados demográficos e clínicos foram obtidos de prontuários para conhecimento dos aspectos clínicos e epidemiológicos. Identificação das leveduras foi feita por método convencional e a susceptibilidade antifúngica por método de microdiluição. O perfil genético foi determinado pela técnica de RAPD-PCR. Candida albicans (11; 44%) e Candida parapsilosis (10; 40%) foram as mais isoladas. Dezessete (68%) dos recém-nascidos tinham peso inferior a 1.500g. Prematuridade (92%), uso de cateter venoso central (100%), foram as condições de risco mais associados. Dezenove (76%) pacientes foram a óbito. Apenas uma cepa de Candida parapsilosis, mostrou ser sensível dose dependente ao fluconazol. Na análise molecular, foram observados 11 padrões genéticos distintos. Somente em dois casos foi observada relação epidemiológica, sugerindo mesma fonte de infecção.

Palavras-chaves: Candidemia. Candida. Neonatal. Tipagem molecular.

ABSTRACT

The aim of our study was to perform molecular typing on 25 clinical samples of Candida spp that were isolated from children with candidemia who were hospitalized in the neonatal intensive care unit of a university hospital between 1998 and 2006. Demographic and clinical data were obtained from the medical records to ascertain the clinical and epidemiological characteristics. Yeast identification was done using conventional methods and susceptibility to antifungals was assessed using a microdilution method. The genetic profile was determined using the RAPD-PCR technique. Candida albicans (11; 44%) and Candida parapsilosis (10; 40%) were the species most frequently isolated. Seventeen (68%) of the newborns weighed less than 1,500g. Prematurity (92%) and use of a central venous catheter (100%) were the risk conditions with greatest association. Nineteen patients (76%) died. Only one strain of Candida parapsilosis showed dose-dependent sensitivity to fluconazole. Molecular analysis showed 11 distinct genetic patterns. An epidemiological relationship was seen in only two cases, thus suggesting the same source of infection.

Key-words: Candidemia. Candida. Neonatal. Molecular typing.

As infecções sistêmicas causadas por leveduras são de difícil diagnóstico e normalmente estão correlacionadas com o isolamento do agente na hemocultura²⁰. Infecções na corrente sanguínea (ICS) causada por Candida são cada vez mais freqüentes em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIneo), sendo causa relativamente comum de sepse associada a alta mortalidade³. A razão deste aumento inclui vários fatores como: baixo peso, prematuridade, sistema imunológico deficitário, anomalias congênitas, uso de cefalosporinas de 3ª geração, técnicas agressivas de diagnóstico, uso de cateteres vasculares e prolongado período de internação^{12 19}.

O potencial patogênico das leveduras varia consideravelmente. Candida albicans é a mais freqüentemente isolada de amostras clínicas, mas entre os neonatos, Candida parapsilosis costuma ser mais prevalente^{14 19 20}.

O presente estudo teve como objetivo: avaliação epidemiológica, caracterização molecular e determinação da susceptibilidade frente ao fluconazol, de Candida spp isoladas de pacientes com infecção na corrente sanguínea, internados na UTIneo do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (HU-UFMS).

Além da importância do tema que é a sepse fúngica em neonatos, este estudo se faz relevante, porque é a primeira divulgação de dados sobre infecção na corrente sanguínea e análise molecular de Candida spp, no Estado de Mato Grosso do Sul.

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi do tipo descritivo retrospectivo, baseado em resultados positivos de hemocultura de pacientes internados na UTI neo entre dezembro de 1998 e outubro de 2006. Foi critério de inclusão, cepa de Candida spp estocada no Laboratório de Micologia do HU-UFMS. Os dados demográficos e clínicos foram consultados nos prontuários e posteriormente analisados no programa Epi info (CDC, versão 3.3.0.2), juntamente com os resultados laboratoriais.

A coleta para hemocultura foi feita de sangue periférico. A detecção das leveduras foi feita pelo sistema BACTEC® (Becton Dickinson) e a identificação das espécies por meio de metodologia convencional: pesquisa do tubo germinativo, auxanograma e microcultivo¹¹.

A susceptibilidade antifúngica frente ao fluconazol foi determinada pela técnica de microdiluição em caldo, de acordo com normas do National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS), M27A2¹⁶. Como controle de qualidade foram utilizadas cepas ATCC 22019 de Candida parapsilosis e ATCC 6258 de Candida krusei.

Para a caracterização molecular, o DNA genômico foi extraído, purificado e a técnica de Random amplification of polymerase DNA-polymerase chain reaction (RAPD-PCR) realizada de acordo com Mannarelli & Kurtzman⁹, utilizando um primer randômico, com seqüência: (5' ACGACCGACA 3') e DNA Ladder de 100 pares de base (Pb) (105ng/µL – Jena Bioscience – M214) como marcador de peso molecular. Os produtos amplificados foram separados em gel de agarose e corados com brometo de etídio. A interpretação dos padrões obtidos foi realizada por meio do programa PARS incluído no PHYLIP Package, versão 3.66⁷.

Os conceitos de cepa endêmica e relacionada a surto de infecção seguem os critérios de Tenover²¹, sendo consideradas amostras epidemiologicamente relacionadas as cepas de uma mesma espécie cultivada de pacientes internados na mesma unidade em um curto espaço de tempo e com o mesmo perfil genético.

Considerações éticas. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul, conforme Parecer nº 465.

RESULTADOS

Dos 25 casos de candidemia que foram estudados, 23 eram pré-termos, um recém-nascido de termo e um com idade gestacional (IG) indeterminada, 48% dos recém-nascidos tinham IG menor que trinta semanas. Dezessete (68%) neonatos tinham peso inferior a 1.500g ao nascimento e menos de um mês de vida (média de 16,76 dias), na ocasião do diagnostico de candidemia. Outros dados demográficos e clínicos estão demonstrados na Tabela 1.

Candida albicans foi a causa mais comum de candidemia (11; 44%), seguida de Candida parapsilosis (10; 40%), Candida tropicalis (3; 12%), Candida glabrata (1; 4%).

As condições de risco mais prevalentes entre os pacientes com infecção na corrente sanguínea foram uso de cateter venoso central e ventilação mecânica (25; 100%), prematuridade (23; 92%), tempo de internação superior a 15 dias (20; 80%), uso de nutrição parenteral (23; 92%), sonda nasogástrica (20; 80%), cefalosporinas de 3ª geração (19; 76%), dreno (7; 28%) e procedimento cirúrgico (14; 56%). Em 4 casos, a mesma levedura foi isolada em cultura de ponta de cateter e da hemocultura do paciente.

Cerca de 80% dos pacientes foram tratados com antifúngicos, sendo que 12 (48%) usaram anfotericina B, 16 (64%) fluconazol e 9 (36%), utilizaram ambos antifúngicos. Dezenove (76%) crianças foram a óbito durante a hospitalização.

A Tabela 2 mostra o perfil de susceptibilidade in vitro de 22 isolados causadores de candidemia frente ao fluconazol. Na análise molecular, foram observados 11 padrões genéticos distintos. As Figuras 1 e 2 ilustram os diferentes perfis encontrados para as espécies Candida albicans e Candida parapsilosis.

DISCUSSÃO

Nas últimas décadas, espécies de Candida têm emergido como patógenos comuns em recém nascidos de baixo peso, sendo considerada a quarta causa de infecções na corrente sanguínea²⁰. Pacientes com candidemia apresentam síndrome séptica aguda que é indistinguível de bacteremia¹⁹.

A prematuridade associada a procedimentos invasivos como: cateter venoso central, ventilação mecânica, além de uso de nutrição parenteral, uso prévio de antibióticos, etc, podem favorecer a infecção por patógenos oportunistas como Candida spp^{12 14}. Neste estudo, isso pode ser constatado pelo isolamento do mesmo patógeno na cultura do cateter venoso central e do sangue do paciente.

A letalidade encontrada (76%) neste estudo, foi superior a outros relatos^{6 13}. Entretanto, fica difícil atribuir essa freqüência à infecção na corrente sanguínea pela levedura, porque as crianças freqüentemente tinham problemas respiratórios, gastrintestinais e outras complicações que poderiam também estar relacionada ao óbito.

Estudos de vigilância epidemiológica têm demonstrado que as espécies de Candida não albicans têm emergido como importantes agentes de fungemias^{6 8 18}. Isso também pode ser observado na presente investigação, onde o número de Candida não albicans (nº=14) foi superior ao de Candida albicans (nº=11). Entre as espécies de Candida não albicans, Candida parapsilosis foi a mais freqüentemente isolada, similar ao encontrado por outros pesquisadores^{3 8}. Diferente do observado em estudos norte-americanos^{9 10 17} em nossa instituição, Candida glabrata ainda apresenta baixa freqüência de isolamento nas hemoculturas. Vale ressaltar que vigilância contínua se faz necessária para monitorar a emergência e disseminação de patógenos oportunistas como Candida em pacientes de alto risco, como os neonatos.

Na análise das concentrações inibitórias mínimas encontradas, observou-se que todas as espécies de Candida isoladas (com exceção de uma Candida parapsilosis que foi considerada sensível dose dependente), foram sensíveis in vitro ao fluconazol, similar a estudos com dados multicêntricos^{9 10 17}. Esse antifúngico tem sido utilizado de forma profilática em nosso hospital assim como em outras instituições hospitalares⁸. Por outro lado, segundo Aghai cols ¹, o uso profilático do fluconazol deve ser utilizado com cautela em recém-nascido de baixo peso.

Recentemente, a utilização de técnicas de biologia molecular tem sido considerada uma poderosa ferramenta para investigação de surtos de infecção hospitalar^{15 18}. Em relação aos padrões genéticos obtidos entre as cepas estudadas, constatou-se predomínio do clone A, de Candida albicans e do clone B, de Candida parapsilosis, com cepas endêmicas presentes na UTIneo que apareceram e desapareceram durante o período estudado, sem, entretanto provocar grandes surtos. Acredita-se que pode ter havido transmissão cruzadas entre o caso 8 e caso 9, por estarem epidemiologicamente relacionadas. Estudos mais amplos são necessários para melhor entendimento da epidemiologia molecular das candidemias.

AGRADECIMENTOS

A Drª Flávia Emi Matsumoto do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (ICB-USP), pelo treinamento na técnica de extração de DNA e RAPD-PCR. A Jacqueline Cavalcante Barros do Laboratório de Biologia Molecular da EMBRAPA Gado de Corte, pelo apoio técnico no laboratório no qual a técnica de PCR foi realizada.

Recebido para publicação em 19/12/2007

Aceito em 27/08/2008

Apoio Financeiro: FUNDECT/MS processo 41/100.115/2004.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Nov 2008
• Data do Fascículo
  Out 2008

Histórico

• Aceito
  27 Ago 2008
• Recebido
  19 Dez 2007