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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

versão impressa ISSN 0037-8682versão On-line ISSN 1678-9849

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.41  supl.2 Uberaba  2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822008000700013 

ARTIGO

 

Fatores associados à soropositividade do teste ML Flow em pacientes e contatos de pacientes com hanseníase menores de 18 anos

 

 

Maria Aparecida Alves Ferreira; Carlos Maurício de Figueiredo Antunes

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde: Infectologia e Medicina Tropical, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Estudo transversal em menores de 18 anos, sendo 115 casos novos de hanseníase e 1.011 contatos intradomiciliares. Determinaram-se as proporções da soropositividade do ML Flow e fatores associados ao teste positivo. Observou-se soropositividade em 21,7% dos pacientes e 19,7% dos contatos. Nos pacientes, a regressão logística indicou associação com baciloscopia positiva e número de lesões cutâneas maior que cinco. A análise por árvore de decisão mostrou associação com baciloscopia, classificação de Madri, número de nervos acometidos e idade. Nos contatos, as duas análises indicaram as mesmas associações: classificação do caso-índice, idade e tipo de serviço de saúde. As variáveis que explicaram melhor a soropositividade, em menores de 18 anos, são aquelas associadas à maior carga bacilar. Assim, o teste ML Flow poderia ser utilizado também na infância para ajudar na correta classificação dos pacientes para tratamento e na identificação dos contatos com maior risco de desenvolver hanseníase.

Palavras-chaves: Hanseníase. Testes sorológicos. Hanseníase/transmissão.


 

 

A hanseníase na infância é problema de saúde pública, refletindo exposição precoce, transmissão na comunidade e eficácia limitada dos programas de controle1 13 17.

Vários estudos indicam elevado risco de hanseníase nos contatos intradomiciliares, principalmente entre aqueles que convivem com casos multibacilares (MB)2 6 16.

A importância do estudo da hanseníase na infância decorre, inicialmente, do fato dessa doença afetar a pele, o maior e mais visível órgão do corpo, e do risco de levar à desfiguração física. A faixa etária de menores de 18 anos representa 36% da população brasileira10. A maioria dos casos de hanseníase nessa faixa é de formas não contagiantes, com poucas lesões cutâneas e baciloscopia negativa. Se o diagnóstico e o tratamento forem oportunos e corretos, a tendência é para a cura sem seqüelas.

A detecção precoce e a correta classificação do caso de hanseníase, para fins de tratamento, são desafios para o controle dessa doença e justifica-se, portanto, a busca de métodos mais simplificados para estabelecer a correta classificação dos casos8.

O ML Flow é um teste sorológico, imunocromatográfico, que detecta anticorpos IgM contra o glicolipídeo fenólico 1, em inglês phenolic glycolipid1 (PGL-1), do Mycobacterium leprae. Foi desenvolvido pelo Instituto Real Tropical na Holanda. É rápido, de fácil execução e leitura, não necessita de laboratório nem de equipamento especial3.

A soropositividade relaciona-se com a carga bacilar, mas não é teste para diagnóstico de hanseníase. Este teste tem sido proposto como instrumento auxiliar para a classificação dos pacientes com hanseníase para tratamento com poliquimioterapia (PQT) e para identificar os contatos de pacientes com hanseníase com maior risco de adoecer no futuro. Porém, nos estudos da literatura com o teste ML Flow, quando a idade é mencionada, a maioria dos indivíduos tem idade igual ou maior que 15 anos3 4 8 14.

Este trabalho teve como objetivo determinar as proporções da soropositividade e testar associações do resultado do teste ML Flow em pacientes e contatos de pacientes com hanseníase menores de 18 anos.

 

MATERIAL E MÉTODOS

O presente trabalho é um estudo transversal que utiliza dados secundários da pesquisa com o teste ML Flow da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais.

Fizeram parte deste estudo 115 casos novos de hanseníase e 1.011 contatos intradomiciliares de pacientes com hanseníase, menores de 18 anos, que realizaram o teste ML Flow no período de outubro de 2002 a março de 2004.

O teste ML Flow foi feito com sangue total, após puntura digital. A leitura do resultado foi realizada em cinco minutos e a presença de coloração na fita de nitrocelulose indicou um teste positivo11. Considerou-se como contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que residia ou tinha residido com o doente nos últimos cinco anos15.

O cálculo do poder de detecção das amostras foi de 99,9% e baseou-se no modelo de regressão logística final, de acordo com método proposto por Hosmer e Lemeshow9.

Análises estatísticas independentes foram feitas para as amostras de pacientes e contatos. A variável resposta foi o resultado do teste ML Flow (negativo e positivo). As variáveis explicativas foram de natureza demográfica (sexo, idade e tipo de serviço de saúde), clínica (número de lesões cutâneas, número de nervos acometidos, grau de incapacidade, classificação de Madri, classificação de tratamento, classificação do caso-índice e cicatriz de BCG) e laboratorial (baciloscopia e índice baciloscópico - IB).

A classificação de tratamento refere-se àquela como o paciente foi tratado com PQT. Conforme o protocolo da pesquisa do teste ML Flow, a baciloscopia negativa e o ML Flow negativo classificavam o caso como paucibacilar (PB). Já a baciloscopia positiva ou o ML Flow positivo classificavam o caso como MB, independentemente do quadro clínico11.

Na análise descritiva, foram construídas tabelas de distribuição de freqüências e utilizadas medidas de tendência central, de posição e de variabilidade. Realizou-se análise univariada por meio do teste qui-quadrado de Pearson, teste exato de Fisher ou teste t de Student. Foram estimadas as razões de chances, em inglês odds ratio (OR), e os respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Para a construção dos modelos de regressão logística binária foram consideradas todas as variáveis explicativas que apresentaram valor-p menor ou igual a 0,25 na análise univariada. Os modelos logísticos foram ajustados eliminando-se as variáveis uma de cada vez. O critério para permanência das variáveis no modelo final foi o valor-p menor que 0,05 de acordo com o teste de Wald. O teste de Hosmer e Lemeshow foi usado para a verificação do ajuste do modelo9. Fez-se ainda, análise por árvore de decisão utilizando-se o algoritmo CART (Classification and Regression Trees). Os modelos foram ajustados mediante sucessivas divisões binárias nos conjuntos de dados. O critério de parada foi o valor da medida improvement mínimo de 0,01. O ajuste do modelo final foi avaliado pela estimativa de risco geral e pelo procedimento de validação cruzada.

Utilizaram-se os pacotes estatísticos SPSS® 12.0 (2003) e AnswerTree® 3.0 (2001). O Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais aprovou esta pesquisa em 18 de maio de 2006, parecer nº ETIC 312/04 (adendo).

 

RESULTADOS

A análise descritiva dos dados (Tabela 1) mostrou que a maioria (60,9%) dos pacientes menores de 18 anos era do sexo feminino. Quanto ao modo de detecção, 22,6% dos casos foram diagnosticados por exame de contatos. Notou-se também que a maioria dos pacientes tinha até cinco lesões cutâneas e o mesmo porcentual (82,6%) até um nervo acometido. A grande maioria (93%) dos pacientes foi diagnosticada com grau de incapacidade zero. A baciloscopia foi positiva em 6,5% dos pacientes. Já o IB foi positivo, igual ou maior que dois em 2,8% dos casos. Houve proporções iguais (34,8%) de formas indeterminada e tuberculóide. Foram classificados como virchowianos 4,3% dos pacientes. Para fins de tratamento, 69,6% dos pacientes foram classificados como PB. A maior parte (48,7%) dos pacientes foi atendida em centros de referência regional. A média de idade dos pacientes foi de 11,8 anos. A soropositividade do teste ML Flow na amostra de pacientes foi de 21,7%.

Quanto aos contatos (Tabela 2), a distribuição por sexo foi equilibrada, com 50,2% do sexo feminino. A maioria (72,8%) dos casos-índice era MB. Uma proporção de 63,1% dos contatos mostrou uma cicatriz de BCG. A maior parte dos contatos (44,2%) foi atendida em centros de saúde. A média de idade dos contatos foi de 10,4 anos. A soropositividade do teste ML Flow na amostra de contatos foi de 19,7%.

 

 

De acordo com os resultados da análise univariada dos pacientes (Tabela 1), houve diferença estatisticamente significante (p < 0,05) quanto à soropositividade para: número de lesões cutâneas, número de nervos acometidos, baciloscopia, IB, classificação de Madri, classificação de tratamento, e idade. Houve maior soropositividade do teste ML Flow entre os pacientes com mais de cinco lesões cutâneas (55%), com mais de um nervo acometido (40%), com baciloscopia positiva (85,7%), com IB igual ou maior que dois (100%). A soropositividade do teste ML Flow foi maior também entre os classificados como formas virchowiana e dimorfa (100% e 66,7% respectivamente) e entre os pacientes classificados como MB para tratamento (71,4%). A média de idade dos pacientes com teste ML Flow positivo foi de 13,1 anos e com teste negativo foi de 11,4 anos.

Para os contatos (Tabela 2), houve diferença estatisticamente significante quanto à soropositividade (p < 0,01) para: classificação do caso-índice, tipo de serviço de saúde e idade. A prevalência do teste ML Flow positivo foi maior para os contatos de pacientes MB (22,6%) e para os contatos examinados em centros de saúde (25,3%). Os contatos soropositivos tiveram maior média de idade (11,5 anos) do que aqueles soronegativos (10,1 anos).

Na Tabela 3 estão apresentados os modelos finais de regressão logística dos pacientes e contatos. As variáveis associadas à soropositividade do teste ML Flow nos pacientes foram a baciloscopia e o número de lesões cutâneas. O paciente com baciloscopia positiva teve chance 18 vezes maior de ser soropositivo do que aquele com baciloscopia negativa. O paciente com mais de cinco lesões cutâneas teve chance 5,86 vezes maior de ser soropositivo do que aquele com até cinco lesões.

Para os contatos, as variáveis associadas ao resultado do teste ML Flow positivo foram: classificação do caso-índice, tipo de serviço de saúde e idade. O contato de caso-índice MB teve 2,3 vezes mais chance de ser soropositivo do que aquele de caso-índice PB. Os contatos examinados em serviços de referência regional tiveram a chance de serem soropositivos 0,7 vezes menor do que aqueles examinados nos centros de saúde. Já os contatos examinados nos serviços de referência estadual tiveram chance da soropositividade 0,35 vezes menor do que aqueles examinados nos centros de saúde. Quanto a idade, analisada em anos, a razão de chances foi de 1,06, ou seja, a cada ano a mais, a chance de o contato apresentar o teste ML Flow positivo era 1,06 vezes maior.

Os modelos de pacientes e contatos mostraram bons ajustes pela estatística de Hosmer e Lemeshow, com valores-p de 0,892 e 0,828, respectivamente.

A análise por meio de árvore de decisão para os pacientes mostrou como fatores associados à soropositividade: classificação de Madri, número de nervos acometidos, baciloscopia e idade (Figura 1). A variável que discriminou melhor o grupo de 115 pacientes foi a classificação de Madri. Pela medida improvement, houve melhora de 22% na homogeneidade do modelo com a introdução desta variável. Nenhum paciente classificado como forma indeterminada ou tuberculóide teve o teste ML Flow positivo. Já, para os pacientes com as formas dimorfa e virchowiana, com até três nervos acometidos e idade até seis anos e meio, 33,3% mostraram o teste ML Flow positivo. Entre os pacientes com até três nervos acometidos e idade superior a seis anos e meio, 84% deles apresentaram o teste ML Flow positivo. Quanto aos pacientes das formas dimorfa e virchowiana, do grupo com mais de três nervos acometidos e baciloscopia negativa, nenhum caso mostrou o teste ML Flow positivo. Todos os casos com baciloscopia positiva tiveram ML Flow positivo.

A árvore de decisão para os contatos mostrou como fatores associados à soropositividade: idade, classificação do caso-índice e o tipo de serviço de saúde (Figura 2). A variável que discriminou melhor o grupo 1.011 de contatos foi a idade. Os contatos menores de oito anos de idade e provenientes de centros de saúde tiveram prevalência do teste ML Flow positivo de 19,6%. Se os contatos menores de oito anos de idade eram provenientes de serviços de referência regional ou estadual, a prevalência do teste ML Flow positivo passou a ser de 6,8%. Quanto ao grupo de contatos com idade igual ou maior que oito anos, a prevalência da soropositividade foi 13,6%, se o caso-índice era PB, e 26,7%, se o caso-índice era MB.

 

DISCUSSÃO

A soropositividade observada (21,7%) entre os pacientes com hanseníase foi menor do que aquelas encontradas nos estudos de Bührer-Sékula cols3, Grossi8 e Lyon14 que foram, respectivamente, de 72,9%, 50,7% e 57%. Nos trabalhos desses autores, a maioria dos pacientes era MB e tinha idade igual ou maior que 15 anos, quando mencionada. Neste estudo, em menores de 18 anos, a maioria dos casos era PB, que é típico da infância 571218.

A proporção da soropositividade (19,7%) observada entre os contatos deste estudo situou-se entre as proporções encontradas por Bührer-Sékula cols3 e Calado cols4, que foram 28,6% e 15,6%, respectivamente. O estudo de Bührer-Sékula cols3 envolveu 42 contatos intradomiciliares e não mencionou a idade dos indivíduos. Calado cols4 estudaram os contatos domiciliares e peridomiciliares. A maioria deles era maior que 15 anos.

A regressão logística indicou associação da soropositividade do teste ML Flow nos pacientes com baciloscopia positiva e número de lesões cutâneas maior que cinco, sendo a baciloscopia a variável de maior relevância. Tais achados foram consistentes com aqueles da literatura, entretanto, nos outros estudos a maioria dos pacientes tinha idade igual ou maior que 15 anos8 14.

A média de idade dos pacientes soropositivos foi maior do que a dos soronegativos e a árvore de decisão indicou associação da soropositividade com idade maior que seis anos e meio. O aumento da soropositividade com a idade evidencia que a carga bacilar aumenta com o passar do tempo.

Quanto aos contatos, a análise univariada, a regressão logística múltipla e a árvore de decisão mostraram as mesmas associações da soropositividade do ML Flow, ou seja, associação com idade, classificação do caso-índice e tipo de serviço de saúde.

A chance da soropositividade nos contatos aumentou com a idade, de modo semelhante ao grupo de pacientes. A idade foi a variável de maior relevância pela árvore de decisão, sendo a positividade maior naqueles de idade igual ou superior a oito anos. O ponto de corte da idade dos contatos, pela árvore de decisão, foi maior (oito anos) do que o dos pacientes (seis anos e meio), o que poderia ser explicado pelo tamanho da amostra e diferenças nas características dos dois grupos.

O caso-índice MB foi outro fator de associação da soropositividade do teste ML Flow nos contatos. A proporção da soropositividade entre os contatos de caso-índice MB (22,6%) foi maior do que a cifra (18,4%) de Calado cols4. Um estudo do teste ML Flow incluindo contatos de Bührer-Sékula cols3 não mencionou o caso-índice.

A soropositividade foi maior entre os contatos atendidos em centros de saúde. Os serviços de referência regional e estadual mostraram menor chance de soropositividade do teste ML Flow. O mesmo efeito foi observado por Grossi8. Este estudo, como o de Grossi8, mostrou-se inconcluso quanto à associação da soropositividade do teste ML Flow com tipos de serviços de saúde, o que indica a necessidade de mais pesquisas.

As análises mostraram que os fatores que explicam melhor a soropositividade do teste ML Flow, em menores de 18 anos, são aqueles que se associam com maior carga bacilar, o que já foi demonstrado em estudos anteriores. Além disso, observou-se, no grupo de pacientes e contatos, que a soropositividade aumenta com a idade, indicando o crescimento da carga bacilar com o tempo.

Resumindo, os resultados mostraram-se semelhantes aos estudos da literatura envolvendo idade superior a essa faixa etária. Assim, este estudo indica que o teste ML Flow poderia ser utilizado também na infância como instrumento adicional para a correta classificação dos pacientes para fins de tratamento e para identificação de contatos com maior risco de desenvolver hanseníase no futuro.

 

AGRADECIMENTOS

À Secretaria Municipal de Saúde de Betim, por ter facilitado a realização deste estudo. À Dra. Maria Aparecida de Faria Grossi, pela permissão do uso dos bancos de dados do teste ML Flow e ajuda em etapas decisivas deste trabalho. A Mery Natali Silva Abreu, pelo apoio nas análises estatísticas.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Maria Aparecida Alves Ferreira
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