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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

versão impressa ISSN 0037-8682versão On-line ISSN 1678-9849

Rev. Soc. Bras. Med. Trop. vol.41  supl.2 Uberaba  2008

http://dx.doi.org/10.1590/S0037-86822008000700017 

ARTIGO

 

A relação entre soroprevalência de anticorpos contra o glicolipídeo fenólico-I entre crianças em idade escolar e endemicidade da hanseníase no Brasil

 

 

Samira Bührer-SékulaI; Stella van BeersI; Linda OskamI; Rita LeccoII; Elisabete Santos MadeiraIII; Marco Antonio Lopes DutraIV; Magali Chaves LuisV; William R. FaberVI; Paul R. KlatserI

IKIT Biomedical Research, Instituto Real Tropical, Amsterdã, Holanda e Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública, Universidade Federal de Goiás, Goiânia, Goiás, Brasil
IILaboratório de Referência da Secretaria de Saúde Pública, Vitória, Espirito Santo, Brasil
IIISecretaria de Saúde Pública do Estado do Espírito Santo, Vitória, Espirito Santo, Brasil
IVUniversidade Federal de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil
VUniversidade Federal de Florianópolis, Florianópolis, Santa Catarina, Brasil
VIDepartamento de Dermatologia, Academic Medical Center, Universidade de Amsterdã, AZ Amsterdã, Holanda

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Os programas de controle da hanseníase se beneficiariam de um método fácil para estimar prevalência e avaliar o impacto das ações de controle na prevalência da doença. A determinação da soroprevalência de anticorpos contra PGL-I através de estudos com crianças em idade escolar foi sugerida como indicador útil da taxa de prevalência da hanseníase a nível municipal.Para investigar se a soropositividade estaria associada aos coeficientes de detecção da hanseníase e se poderia ser usada como indicador da prevalência em outras áreas, 7.073 crianças em três estados endêmicos de hanseníase no Brasil foram testadas. Resultados mostram uma considerável variação da distribuição de soropositividade nas comunidades, independente do número de casos de hanseníase detectados. A soroprevalência foi significativamente menor nos colégios. Nenhuma diferença na distribuição da soropositividade determinada por ELISA ou dipstick foi observada. Nenhuma correlação entre o coeficiente de detecção da hanseníase e soropositividade pôde ser estabelecida.

Palavras-chaves: Hanseníase. Sorologia. Epidemiologia. Estudo com escolares.


 

 

Apesar dos esforços para eliminar a hanseníase como problema de saúde pública, o registro de casos novos da doença detectados no mundo aumentou de 571.792 em 1990 para 755.305 em 199820, representando um aumento de 32% na última década. Uma explicação otimista para esse aumento na detecção poderia ser a contribuição de ações de busca ativa nas campanhas de eliminação da hanseníase (LECs). Porém, para garantir seu controle e, talvez, eliminação a longo prazo, deve-se estudar peculiaridades do patógeno e da doença em geral. A transmissão silenciosa da hanseníase é facilitada pelas características do bacilo e da doença como: a reprodução lenta, o longo período de incubação antes do aparecimento da doença, o progresso crônico de danos neurais irreparáveis e o estigma social.

O conhecimento referente ao diagnóstico e tratamento da hanseníase vai se reduzir com a integração em andamento dos programas verticais de controle dentro do sistema de saúde pública17. A integração implica que profissionais menos experientes diagnosticam e classificam a hanseníase. Em comunidades onde a hanseníase já foi eliminada como problema de saúde pública, menos de um caso de hanseníase seria diagnosticado para cada 10.000 habitantes18. A maioria dos profissionais de saúde pode nunca encontrar um paciente de hanseníase e talvez nem incluir hanseníase como diagnóstico diferencial se acredita que já foi eliminada. Além disso, o estigma social da hanseníase não necessariamente será eliminado junto com a doença, e isso continuaria a dissuadir os pacientes a se apresentar. Quando as condições socioeconômicas se mantêm iguais em uma área de alta endemicidade, a suscetibilidade na comunidade também persistirá. Em áreas endêmicas onde a eliminação da hanseníase supostamente tenha ocorrido, a incidência oculta poderá manter a transmissão silenciosa ao longo de vários anos, podendo reverter o status de eliminado para até altamente endêmico.

Para avaliar se o sistema de saúde é capaz de controlar a hanseníase, o programa deve ser monitorado, mas isso apresenta certas dificuldades. O indicador epidemiológico utilizado para monitorar o número de casos de hanseníase é o coeficiente de detecção e não a incidência, devido à dificuldade de achar todos os casos. As campanhas de busca ativa não são eficientes para doenças de baixa incidência como a hanseníase. Atualmente, não há alternativa para determinar a endemicidade de hanseníase em uma determinada área.

A detecção de anticorpos contra Mycobacterium leprae é potencialmente útil para estudos epidemiológicos sobre a infecção de Mycobacterium leprae, e assim talvez pudesse ser útil para avaliar os programas de controle da hanseníase12 13.Visto que a prevalência de soropositividade em uma população reflete aproximadamente a taxa de exposição/infecção, o impacto das ações de controle poderia ser avaliado com testagem sorológica repetida2 9. Na Indonésia, a mensuração da soroprevalência aos anticorpos contra PGL-I em escolares mostrou que esta poderia ser um indicador útil da prevalência geral da hanseníase a nível municipal16.

Neste artigo relatamos os resultados de um estudo epidemiológico realizado no Brasil utilizando o ML Dipstick para detectar a soropositividade entre 7.073 crianças em idade escolar em três estados endêmicos de hanseníase. Investigamos se as taxas de soropositividade se relacionam aos coeficientes de detecção da hanseníase e se a soropositividade poderia ser utilizada como indicador da incidência da hanseníase em uma dada região.

 

MATERIAL E MÉTODOS

Área de estudo

O Brasil está dividido em 26 estados e um Distrito Federal, e esses são subdivididos em um total de 5.507 municípios, que podem variar extensivamente em termos de área e população.

O nosso objetivo foi estudar três estados brasileiros com níveis diferentes de incidência da hanseníase. Para inclusão no estudo, essa incidência--estimada pelo coeficiente de detecção da hanseníase--deve ser confiável e os estados devem ter programas de controle bem estabelecidos. Portanto, analisamos os indicadores epidemiológicos e operacionais disponíveis para a hanseníase durante os cinco anos anteriores. Os critérios de seleção da área do estudo foram: (i) presença de uma equipe de trabalho comprometida e atuante nos últimos 5 anos, (ii) diagnóstico precoce de casos novos, e (iii) implementação de poliquimioterapia (PQT) em pelo menos 90% dos pacientes. Para identificar as áreas de estudo, os dados epidemiológicos (taxas de detecção, prevalência, e grau de incapacidade em casos novos) e operacionais (cobertura de PQT, % de casos avaliados para grau de incapacidade e % de cura entre a coorte de pacientes por período) foram analisados.

Os estados incluídos foram Espírito Santo (ES), Minas Gerais (MG) e Santa Catarina (SC), nos quais os coeficientes de detecção de hanseníase em 1998 foram 4,1; 1,6 e 0,4 por 10.000, respectivamente. Baseado nos mesmos critérios listados acima, três municípios foram selecionados em cada Estado--Aracruz (ES), Santa Teresa (ES), Colatina (ES), Governador Valadares (MG), Santa Luzia (MG), Barbacena (MG), Itajaí (SC), Tubarão (SC) e Laguna (SC). Em cada Estado um coordenador do projeto realizou o levantamento com a assessoria dos programas municipais de controle da hanseníase da Secretaria Municipal de Saúde, professores e alunos universitários.

População de estudo

As crianças na quinta série do ensino fundamental foram estudadas no intuito de ter uma população-alvo entre 10-14 anos. Todos os procedimentos com sujeitos humanos seguiram a regulamentação das autoridades locais e o projeto teve aprovação do Comitê Nacional de Ética em Pesquisa (619/99 REG CONEP: 806). As crianças que receberam o consentimento livre e esclarecido dos pais foram examinadas clinicamente para presença de dermatoses e, quando necessário, encaminhadas a unidades de saúde para tratamento.

Tamanho da amostra

O tamanho da amostra depende da prevalência estimada da característica a ser estudada e do grau de precisão requerido da estimativa. Nesse estudo, os cálculos do tamanho da amostra foram baseados na estimativa da soroprevalência e no grau de precisão de 5% (± 3%), 15% (± 4%) e 25% (± 5%) para as áreas de baixa, média e alta endemicidade respectivamente. A precisão da estimativa foi baseada em intervalos de confiança de 95%. Essas estimativas tiveram base em outro estudo com escolares16.

Devido ao fato que o método de amostragem por clusters foi utilizado, o tamanho da amostra também depende do efeito do desenho, que se relaciona ao número de clusters e a homogeneidade da característica entre eles3 15 19. Por motivos práticos e lógicos, escolhemos uma amostra de 750 crianças com desenho de amostragem de 25 clusters com 30 pessoas em oito municípios e de 30 clusters com 25 pessoas em um município.

Esse desenho confirmaria a prevalência estimada e grau de precisão necessário enquanto corrige para um efeito de desenho de 2 a 5 nas áreas de baixa endemicidade, 1,9 a 3 nas áreas de média endemicidade e 1,3 a 4,2 nas áreas de alta endemicidade.

O número total de crianças participando nos 9 municípios dos três estados foi 7.073.

Seleção de clusters

Para a seleção das escolas clusters, uma lista de todas as escolas no município foi preparada e as escolas selecionadas por amostragem com probabilidade proporcional ao tamanho. Isso requer que a chance de ser selecionado não seja igual para todas as escolas, mas proporcional ao tamanho de cada uma. Dependendo do tamanho da escola mais salas de aula clusters podem ser selecionadas do mesmo colégio. No próximo passo, a turma da quinta série a ser incluída na amostra foi selecionada aleatoriamente. Se não houvesse alunos suficientes nessa turma, outra seria selecionada de forma aleatória. Em Santa Teresa e Laguna todas as quintas séries foram incluídas no estudo devido ao número limitado de crianças na população em estudo.

Coleta de sangue

Aproximadamente 10µl de sangue capilar foi coletado para uso direto no ensaio dipstick. O sangue foi obtido de todas as crianças por meio de punção digital e coletado em um tubo capilar heparinizado para hematócrito5. Além disso, 3 gotas de sangue foram coletadas em cartões 3 x 5cm de papel de filtro GB 002 (Schleicher & Schuell). Cada cartão foi identificado com etiqueta contendo numeração única, nome, data de nascimento e data da coleta de sangue do aluno. Após os cartões secarem, foram armazenados em sacos plásticos fechados a + 4ºC.

Teste de dipstick

O teste dipstick para detecção de anticorpos anti-PGL-I do Mycobacterium leprae foi preparado conforme descrito anteriormente6. Os dipsticks têm duas linhas: uma do antígeno que consiste de epítopo dissacarídeo imunodominante específico do PGL-I ligado a albumina de soro bovino (Dissacarídeo Natural-BSA ou ND-O-BSA)8 e uma linha de controle interno de anticorpos IgM anti-humano que se liga às moléculas IgM do soro. O reagente de detecção de IgM consiste de anticorpos anti-IgM monoclonais e liofilizados ligados a um corante coloidal. Os dipsticks foram molhados em água destilada durante 15 segundos e depois incubados por 1 hora em um frasco de reação com 200µl do reagente de detecção reconstituído e aproximadamente 10µl de sangue total heparinizado5. No final do período de incubação, os dipsticks foram lavados com água da torneira e secados em temperatura ambiente. Uma linha de antígeno com coloração avermelhada indica uma reação positiva. Os resultados foram registrados como positivo quando se observou a coloração; a ausência de coloração (com uma fita de controle positiva) foi registrada como negativo.

Os resultados dos testes dipstick realizados em Santa Luzia não foram incluídos porque não foi possível observar a coloração positiva da linha de controle em uma alta proporção deles. Nos outros 8 municípios, todos os testes exibiram coloração na linha de controle positiva.

Eluição do sangue

O sangue foi eluído no dia anterior ao teste de ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay). Dois discos com diâmetro de 3,17mm foram perfurados do papel absorvente com o sangue e eluídos durante a noite em 50µl de solução salina fosfato tamponada com 0,1% (v/v) Tween 20 (PBST). Os dois discos continham aproximadamente 5µl de sangue, correspondente a aproximadamente 2,5µl de soro. No dia seguinte, uma diluição final de soro 1:100 foi obtida pela adição de 200µl de PBST com 10% (v/v) soro normal de cabra (NGS) pelo menos uma hora antes do uso nas placas ELISA.

ELISA

O ELISA para a detecção de anticorpos IgM contra o PGL-I do Mycobacterium leprae foi realizado conforme descrições anteriores4. ND-O-BSA foi utilizado como o análogo semi-sintético do PGL-I. Esse antígeno foi diluído em solução carbonada tamponada (pH 9,6) em uma concentração de açúcar de 0,023µg/ml. Como controle, 0,1µg/ml de albumina de soro bovino (BSA) foi utilizado. Placas (Nunc-Immunoplates-II de Life Technologies, Taastrup, Dinamarca) foram cobertas com 50µl/poço de antígeno ou controle. As placas foram incubadas durante a noite a 37ºC em câmera úmida. As placas foram bloqueadas por 60 minutos com 100µl de BSA 1% (w/v) em PBS. Em seguida, 50µl do sangue eluído foi adicionado a cada poço. Após incubação a 37ºC durante 60 minutos as placas foram lavadas quatro vezes em PBST. O conjugado peroxidase-IgM anti-humana (Capple/Organon Teknika, Turnhout, Bélgica) foi adicionado (50µl/poço) em diluição de 1:2000 em PBST-10% NGS. Após incubação a 37ºC por 60 minutos, o procedimento de lavagem foi repetido e 50µl de substrato líquido Sigma 3,3',5,5'- tetrametila-benzidina (TMB) foi colocado em cada poço. Para controlar a variação diária e entre placas, um soro positivo de referência foi incluído em quadruplicata em cada placa. As reações da placa inteira foram paradas com 50µl 2.5N H2SO4 quando em 450nm a leitura da densidade óptica (DO) do controle de referência chegou a 0,6. Todos os soros foram testados em duplicata e os resultados do ELISA expressos como a absorbância média entre as duplicatas. O valor final de DO de cada amostra de soro foi calculado pela subtração do valor DO das paredes revestidas com BSA do valor DO das paredes revestidas com ND-O-BSA. O valor de corte usado para positividade foi de DO=0,150; qualquer critério para positividade é arbitrário visto que a concentração de anticorpos tem distribuição unimodal10.

Análise dos dados

Os dados foram analisados usando Epi-info versão 6.04b e o aplicativo Microsoft Excel. As análises de variância foram aplicadas conforme indicado no texto. Todas as probabilidades apresentadas são bilaterais. A heterogeneidade da soroprevalência dentro de clusters diferentes foi examinada com o teste de aderência (goodness-of-fit) (Σ[(O - E)2/E]).

Os valores de kappa expressam a concordância além daquela devida à chance. Geralmente, um índice kappa de 0,60 a 0,80 representa uma concordância substancial além da chance e um valor >0.80 representa concordância quase perfeita além da chance1.

 

RESULTADOS

Características geográficas e demográficas

O tamanho da população, área e densidades populacionais dos municípios estão apresentados na Tabela 1. A variação entre os municípios foi alta. A concentração de habitantes variou de 29 a 672 pessoas por km2.

 

 

Indicadores de hanseníase

A Tabela 2 apresenta os coeficientes de detecção da hanseníase para os 5 anos anteriores ao estudo.

 

 

A avaliação dos dados dos diferentes municípios mostra que a taxa de detecção da hanseníase ficou relativamente estável ao longo desses 5 anos na maioria dos municípios, exceto Santa Teresa (ES), que teve um aumento abrupto em sua detecção em 1998. Governador Valadares (MG) foi o município com maior coeficiente de detecção com uma média de 11,2/10.000. Aracruz (ES) e Colatina (ES) apresentaram coeficientes médios e semelhantes de 3,5-3,7/10.000 nesses 5 anos. Santa Luzia (MG), Barbacena (MG), Itajai (SC), Laguna (SC) e Tubarão (SC), com taxas médias de detecção abaixo de 1/10.000 foram considerados municípios de baixa endemicidade.

População do estudo

A Tabela 3 mostra as características da população de estudo. De todos os colégios registrados, 162 foram selecionados nos quais 224 clusters foram estudados.

Dependendo da autorização dada pelos pais, a participação das crianças variou significativamente entre os municípios. Na Tabela 3, observa-se participação de 45% a 91%.

A razão masculino/feminino dentro dos municípios variou de 43:57 a 54:46. A idade média variou de 11,3 a 12,1 anos. A cobertura da vacina BCG foi quase 100% em todos os municípios. Houve uma diferença significativa na população do estudo entre os municípios em relação ao sexo (Qui-quadrado = 27,1, p < 0,001), idade (Teste F = 33,2, p < 0,00001) e status BCG (Qui-quadrado = 128,2, p < 0,00000001).

Sorologia

A Tabela 4 exibe os resultados do teste sorológico por ELISA e ML Dipstick. A concordância geral entre ELISA e o ML Dipstick foi de 90,2%, valor kappa 0,6. Os resultados de soropositividade variaram de 12% a 25% no ELISA e 8,5% a 14,4% no ML Dipstick. Nenhuma correlação entre o coeficiente de detecção da hanseníase e a soropositividade para ELISA e ML Dipstick pôde ser estabelecida. Figura 1 mostra a porcentagem de soropositividade pelo ML Dipstick e ELISA em relação aos coeficientes de detecção da hanseníase.

 

 

Para investigar como as taxas de soropositividade do ML Dipstick foram distribuídas entre os diferentes clusters e, conseqüentemente nas escolas, as taxas esperadas foram calculadas e comparadas com as observadas. Dos 145 escolas estudadas com o ML Dipstick em 8 municípios, 20 (13,8%) tiveram a soropositividade significativamente diferente da média observada no município. No total, havia 8 (5,5%) colégios com uma soropositividade significativamente menor do que a esperada. Dentre as escolas particulares, a maioria apresentava soropositividade significativamente menor (5/15) do que a esperada quando comparados aos públicos (3/130). (Qui-quadrado = 19,2, p< 0,002). A Figura 2 mostra a porcentagem de soropositividade por ML Dipstick e ELISA em escolas publicas e privadas.

 

DISCUSSÃO

Os programas de controle da hanseníase se beneficiariam de um instrumento de fácil uso para estimar a prevalência da doença e avaliar o impacto das ações de controle na prevalência. Isso ajudaria a monitorar e maximizar o efeito das intervenções. Em uma área endêmica de hanseníase na Indonésia se mostrou que as taxas de soropositividade de anticorpos anti-PGL-I encontradas em escolares podem ser um indicador útil para ver a prevalência da hanseníase a nível municipal16. Uma forte correlação foi encontrada, mas só dois níveis de endemicidade foram pesquisados. Neste estudo mais níveis de endemicidade foram incluídos bem como uma metodologia que pode ser utilizada facilmente no campo.

Incluímos clusters de crianças em idade escolar de 9 municípios em 3 estados do Brasil apresentando diferentes coeficientes de detecção da hanseníase. A soropositividade tanto usando o ELISA como o ML Dipstick foi estudada e os resultados comparados com os coeficientes de detecção registrados. Nossos resultados mostram uma distribuição amplamente variada na soropositividade das comunidades, independente do número de casos de hanseníase detectados. Esses resultados não coincidem com os do estudo com escolares na Indonésia16.A soropositividade não foi capaz de diferenciar entre os diferentes níveis de endemicidade de hanseníase e não houve nenhuma relação entre a soropositividade e os indicadores de hanseníase. Nenhuma diferença no comportamento da soropositividade entre ELISA e o dipstick foi observada.

Ao supor que a soropositividade seja um indicador de infecção, pode haver várias explicações porque encontramos uma soropositividade amplamente distribuída na comunidade:

i) A infecção subclínica do Mycobacterium leprae pode ser difundida mas a imunidade da população previne o aparecimento da hanseníase;

ii) O Mycobacterium leprae pode ser transmitido não só por contato com pacientes clínicos mas também por contato com os subclinicamente infectados, os bacilos de Mycobacterium leprae presentes no meio ambiente11 ou um reservatório desconhecido; ou

iii) Infecção na comunidade por micobactérias ambientais e/ou infecções comuns podem levar a uma resposta de reatividade cruzada do anticorpo anti-PGL-I.

Além desses fatores gerais, há vários outros relacionados ao desenho do estudo e à execução que possivelmente explicam por que nenhuma relação clara foi encontrada entre os indicadores de hanseníase e sorologia.

Primeiro, pode ser que as taxas de detecção oficiais nem sempre sejam corretas. A seleção dos municípios com taxas de incidência diferentes foi baseada nos dados e na experiência no Programa Nacional de Controle da Hanseníase. Somente os municípios com programas de controle da hanseníase estáveis durante os últimos anos foram incluídos. No entanto, não podemos excluir a possibilidade que em algumas áreas o número de casos ocultos de hanseníase é maior que o esperado. Leboeuf e Grossi estimaram que só entre 59 e 84% de todos os casos da hanseníase no Estado de Minas Gerais foram detectados14.Isso pode explicar as taxas de soropositividade mais altas que o esperado encontradas em Santa Lucia e Barbacena, mas não em Governador Valadares onde a soropositividade foi menor que esperado.

Segundo, não podemos descartar a possibilidade que em alguns municípios a população de estudo não foi representativa para a população total. O desenho do estudo usando a amostragem por clusters através de levantamentos com escolares devia ter sido apropriado e, em princípio, o tamanho da amostra foi suficiente para representar a comunidade. Porém, a participação das crianças ficou dependente do consentimento dos pais e da sua presença no colégio na hora da execução da pesquisa. Esses fatores poderiam ter introduzido um viés. É possível que, especialmente nas áreas altamente endêmicas, as crianças que já são contatos intradomiciliares não recebam a permissão dos pais para participar do estudo por causa do estigma associado à doença. Fatores socioeconômicos poderiam ser outro motivo para não entrar na pesquisa. Durante a coleta de dados no campo, muitas crianças no Espírito Santo não compareceram ao colégio porque tiveram que ajudar com a colheita do café. De fato, o município mais endêmico de hanseníase (Governador Valadares) teve participação baixa.

Terceiro, o antígeno usado para determinar a soropositividade no estudo na Indonésia foi o semi-sintético trissacarídeo natural ligado à albumina de soro bovino por meio de um ligante fenólico (NT-P-BSA), que também foi usado no teste de aglutinação. Em nosso estudo, um antígeno semelhante foi utilizado, um semi-sintético dissacarídeo natural ligado a BSA por um ligante octil (ND-O-BSA). Uma boa correlação entre os dois antígenos foi observada (r = 0,81), a especificidade do NT-P-BSA sendo maior (95,4%) do que o ND-O-BSA (93,1%)7. Não podemos descartar a possibilidade que o uso de antígenos diferentes com especificidade diferente possa prejudicar a comparação dos resultados de pesquisas distintas. Alternativamente, o uso de sangue total em vez de soro pode ter desempenhado um papel nas diferenças.

Quando se analisam os 20 clusters nos quais a soropositividade foi menor ou maior que o esperado, uma diferença significativa foi encontrada entre os colégios particulares e públicos. Os particulares tinham maior probabilidade de apresentar uma soropositividade menor. Essa diferença é estatisticamente significativa e coincide com a hipótese que a soropositividade é um reflexo da exposição ao Mycobacterium leprae e provavelmente tem alguma associação com a classe socioeconômica. A diferença no status socioeconômico de alunos em colégios particulares comparado aos públicos pode ser a explicação mais coerente pela diferença na distribuição de infecção encontrada. Por outro lado, a soropositividade elevada observada nas escolas poderia ser resultado de reação cruzada. A exposição a outras micobactérias ambientais e, portanto, taxas de soropositividade maiores que o esperado, poderia ser só um reflexo da ligação não específica de anticorpos de reação cruzada em resposta ao antígeno.

Baseado nos nossos resultados, não é possível chegar a uma conclusão definitiva sobre a hipótese de que a soropositividade e a prevalência da hanseníase em uma comunidade se correlacionam.

 

AGRADECIMENTOS

À Netherlands Leprosy Relief (NLR) e ao fundo para Scientific Research for the Tropics (WOTRO) da NWO (Nederlandse Organisatie voor Wetenshappelijk Onderzoek) que apoiaram esse estudo financeiramente. Agradecemos à Área Técnica de Dermatologia Sanitária do Ministério da Saúde representada por Dr. Gerson Fernando Mendes Pereira, e MORHAN, representado por Sr. Arthur Custódio Moreira Souza pela assistência ao estudo. Um agradecimento especial para Isabel Vöhringer que cortou e acondicionou os 15 mil testes do estudo. A todos os professores, pais, crianças, e profissionais de saúde envolvidos no estudo, gostaríamos de expressar nossos profundos agradecimentos. ND-O-BSA (Contract NO1 AI 55262, to CSU, PJB, PI) foi gentilmente fornecido por Dr. D. Chatterjee, Universidade do Colorado, Denver, USA.

 

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Endereço para correspondência:
Dra. Samira Bührer-Sékula
Departamento de Imunologia, sala 335/Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública/UFG
Rua 235, s/no; Setor Universitário
74605-050 Goiânia, GO, Brasil
Fone: 55 62 3209 6111
e-mail: buhrersekula@iptsp.ufg.br; samira@buhrer.net

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