Estudo do autorrelato de adesão e uso problemático de álcool em uma população de indivíduos com AIDS em uso de HAART

Study of self-report of adherence and problematic use of alcohol in a population of individuals with AIDS using HAART

COMUNICAÇÃO BREVE

Estudo do autorrelato de adesão e uso problemático de álcool em uma população de indivíduos com AIDS em uso de HAART

Study of self-report of adherence and problematic use of alcohol in a population of individuals with AIDS using HAART

Samuel Robson Moreira Rego^I; Carlos Francisco Almeida de Oliveira^I; Daianny Macedo de Sousa Rego^I; Raimundo Félix dos Santos Júnior^II; Vitor Brito da Silva^II

^IUniversidade Estadual do Piauí (UESPI)

^IIUniversidade Federal do Piauí (UFPI)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi analisar a força de associação entre as variáveis autorrelato de adesão à medicação e uso problemático de álcool em uma população de indivíduos com AIDS que fazem uso de HAART.

MÉTODO: Foram entrevistados 103 pacientes com AIDS, em uso de HAART há pelo menos seis meses, que frequentavam o ambulatório do Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP), localizado na cidade de Teresina, PI. A variável independente estudada foi o uso problemático de álcool, além de variáveis sociodemográficas. O questionário utilizado para avaliar o uso problemático de álcool foi o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). A variável dependente avaliada neste estudo foi o autorrelato de adesão ao tratamento para o HIV. Para sua mensuração, optou-se por utilizar o QSAM (Questionário Simplificado de Adesão à Medicação), por tratar-se de um questionário bastante simples e de fácil aplicação.

RESULTADOS: A frequência de AUDIT > 08 foi de 33%; já o autorrelato de adesão, avaliado pelo QSAM, foi positivo em 45% da amostra. Testada a associação entre a frequência de QSAM positivo e o AUDIT positivo, encontrou-se forte associação entre essas variáveis (p = 0,004).

CONCLUSÃO: Conclui-se deste estudo que o autorrelato de falha na adesão ao HAART aferido por meio do QSAM é um fator de risco para a presença de uso problemático de álcool.

Palavras-chave: Álcool, adesão, HAART, AIDS.

ABSTRACT

OBJECTIVE: The aim of this study was to analyze the strength of association between the variables self-report of adherence to medication and problematic use of alcohol in a population of individuals with AIDS making use of HAART.

METHOD: 103 patients with AIDS, using HAART for at least six months and which visited the infirmary of the Natan Portela Institute for Tropical Diseases (DNPITD), located in the city of Teresina-PI, were interviewed. The independent variable studied was problematic use of alcohol, and sociodemographical variables. The questionnaire used to evaluate the problematic use of alcohol was the AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test). The dependent variable evaluated in this study was the self-report of adherence to HIV treatment. For its measurement we chose to use the SQAM (Simplified Questionnaire of Adherence to Medication), for its simplicity and ease of application.

RESULTS: The frequency of AUDIT > 08 was of 33%. The self-report of adherence, evaluated by the SQAM, was positive in 45% of the sample. Once tested the association between the frequency of positive SQAM and the positive AUDIT, a strong association was found between those variables (p = 0,004).

CONCLUSION: We conclude from this study that the self-report of failure of adherence to HAART, gathered by the SQAM is a risk factor to the presence of problematic use of alcohol.

Keywords: Alcohol, adherence, HAART, AIDS.

INTRODUÇÃO

A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) teve seus primeiros relatos no início da década de 1980. Contudo, no Brasil, apenas na década de 1990 foi traçado o perfil epidemiológico que orienta as políticas de enfrentamento da doença. Essas análises demonstraram as tendências da epidemia de interiorização, heterossexualização, feminização e pauperização. Todavia, a taxa de incidência parece ter se estabilizado, sendo, entretanto, elevada e em torno de 19 casos para cada 100 mil habitantes, de forma que entre 2002 e 2006 foram registrados 186.283 casos de AIDS no Brasil^1,2.

Um aspecto importante em relação ao combate dessa epidemia tem sido o desafio do tratamento aos pacientes com AIDS. Embora já existam drogas que sejam eficazes em inibir a proliferação viral e o avanço da doença, o tratamento, em geral, esbarra em um ponto de extrema importância no caso de doenças crônicas: a adesão. Em relação ao tratamento da AIDS, uma adesão superior a 90% é requerida para que o tratamento seja eficaz. Apenas aproximadamente metade dos pacientes com AIDS que apresentam índices de adesão em torno de 80%-90% atinge carga viral indetectável³, diferentemente de outras doenças crônicas, como a hipertensão, na qual índices de adesão de 80% já são considerados satisfatórios⁴. É importante lembrar que a não adesão aos novos medicamentos antirretrovirais pode ser considerada uma ameaça tanto à efetividade do tratamento como para a disseminação de vírus-resistência. Sendo assim, a adesão passa a ser importante não apenas individualmente, mas para toda a comunidade.

No Brasil, alguns estudos encontraram taxas de adesão ao HAART (Highly Active Antiretroviral Therapy) entre 50% e 75%. Um estudo encontrou frequência de adesão de 57% em Pelotas e outro, no Distrito Federal, encontrou um percentual de 72%^3,5. Um estudo multicêntrico envolvendo 1.972 pacientes de 60 serviços de saúde em sete estados brasileiros (São Paulo, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Mato Grosso do Sul, Ceará, Maranhão e Pará) encontrou taxa de adesão de 75%⁶.

O consumo de álcool está associado à redução nos índices de adesão ao HAART, além de um pior prognóstico em pacientes com AIDS⁷. O seu uso problemático também pode propiciar comportamentos de risco, como uso de outras drogas e aumentar a frequência de depressão⁸. Segundo estudos, a frequência de uso abusivo de álcool em pessoas convivendo com HIV é bastante elevada e variou de 8% a 41%^7-9. Apesar desses números, estima-se que a maioria dos médicos não investiga problemas decorrentes do uso de álcool em seus pacientes.

O objetivo deste estudo foi analisar a força de associação entre as variáveis autorrelato de adesão à medicação e uso problemático de álcool em uma população de indivíduos com AIDS que fazem uso de HAART.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo do tipo caso-controle no qual a população fonte foram os pacientes com AIDS em uso de HAART há pelo menos seis meses que, na época da entrevista, tinham mais de 18 anos e frequentavam o ambulatório do Instituto de Doenças Tropicais Natan Portela (IDTNP). Esse é um hospital-escola considerado um centro de referência para tratamento de pacientes com AIDS não apenas do Piauí, mas também de regiões circunvizinhas do Ceará, Maranhão, Pará e Tocantins. Foi selecionada uma amostra representativa desses pacientes, com n em tor-no de 100 indivíduos. Para isso, foi levado em conta que o IDTNP tinha cadastrado no seu sistema de dispensação de medicamentos, na época do estudo, 2.137 indivíduos. Essa amostra foi calculada aceitando um erro amostral de 10% e nível de confiança de 95% e estimando uma frequência máxima de AUDIT positivo de 40%. A variável independente deste estudo foi o uso problemático de álcool, além de variáveis sociodemográficas. O questionário utilizado para avaliar o modo de consumo alcoólico foi o AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test), que é um screening criado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com o objetivo de identificar bebedores de risco. Ele é composto de 10 itens que investigam o padrão de consumo nos últimos 12 meses, sendo três abordando uso de álcool, quatro sobre dependência e três sobre problemas decorrentes do consumo. Sua pontuação varia de 0 a 40 e o ponto de corte considerado neste estudo foi 08. Nesse cut-off, o AUDIT apresenta sensibilidade de 92% e especificidade de 93% para consumo problemático de álcool^10,11.

A variável dependente avaliada neste estudo foi o autorrelato de adesão ao tratamento para o HIV. Essa tem sido uma das formas mais utilizadas na investigação de adesão à medicação, por se tratar de uma maneira fácil, rápida e barata de avaliar o indivíduo. Embora não seja uma medida fidedigna, alguns autores têm encontrado uma boa correlação entre autorrelato e medidas mais objetivas como a mensuração da carga viral ou a contagem eletrônica de pílulas. Contudo, os trabalhos apresentam uma grande diversidade na forma de captar o autorrelato e têm sido utilizados tanto questionários estruturados como o QSAM (Questionário Simplificado de Adesão à Medicação) e o PMAQ (Patient Medication Adherence Questionnaire) como também avaliada diretamente a forma como o indivíduo utilizou a medicação nos três dias ou na semana anterior à entrevista^6,12.

No presente estudo, optou-se por utilizar o QSAM, por tratar-se de um questionário bastante simples e de fácil aplicação. Ele foi validado por Knobel em 2002 em uma população de Madrid e é constituído por seis questões, sendo quatro de "sim" ou "não" e duas qualitativas nas quais se investiga o não uso da medicação na última semana e nos últimos três meses, respectivamente. Considera-se o autorrelato como não aderente ou QSAM positivo caso uma das perguntas qualitativas seja respondida positivamente. Embora ele não tenha sido validado no Brasil, não se encontrou impedimento em utilizá-lo já que nosso objetivo não é encontrar a prevalência de adesão e no momento desta pesquisa não havia nenhum outro questionário validado no Brasil¹³.

A análise dos dados foi realizada por um estatístico por meio de um programa, o Epi Info versão 6. Foi realizada uma análise bivariada para verificar associação entre proporções dicotômicas utilizando o teste do qui-quadrado. O nível de significância adotado para essa análise foi de 1% (p < 0,01)

O estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal do Piauí (Protocolo SISNEP - 0058.0.045.000-09) e uma carta para obtenção de consentimento livre e esclarecido foi entregue a cada participante.

RESULTADOS

Foram aplicados 103 questionários ao longo dos meses de agosto a novembro de 2009. A idade dos participantes variou de 21 a 62 anos, com média de 38,9 (DP = 9,3). Prevaleceram indivíduos do gênero masculino, pessoas com baixa escolaridade e de baixa renda (Tabela 1).

A frequência de uso abusivo de álcool em pacientes com AIDS, avaliados neste estudo utilizando como ferramenta de screening o AUDIT > 08, foi de 33%. Ela foi bastante elevada, assim como a encontrada em estudo anterior, de 41%, embora nesse tenha sido utilizado outro instrumento de screening, o MAST (Michigan Alcohol Screening Test)⁹. Já o autorrelato de adesão, avaliado pelo QSAM, foi positivo em 45% da amostra (Tabela 2). Observou-se uma tendência de maior frequência de autorrelatos de adesão negativos à medida que há um aumento na gravidade do AUDIT (Tabela 1). Fenômeno semelhante foi descrito em um estudo realizado por Parsons, no qual se observou que a quantidade de drinks consumida pelo indivíduo é capaz de predizer se haverá, ou não, falhas na adesão¹⁴.

Quando testada a associação entre a frequência de QSAM positivo e o AUDIT positivo, encontrou-se forte associação entre essas variáveis, como pode ser observado na tabela 2, p < 0,01.

DISCUSSÃO

A adesão é um ponto crucial no tratamento de doenças crônicas. No caso dos antirretrovirais passa a ter relevância maior ainda já que índices de adesão em torno de 95% são requeridos para que haja um bom controle da doença.

Vários pesquisadores têm se empenhado em estudar os fatores que podem limitar a adesão, além de intervenções apropriadas que otimizem a aderência. Esses fatores podem estar relacionados ao indivíduo, à doença e ao tratamento. Algumas das situações que são tidas como de risco para uma baixa adesão são: tempo de tratamento prolongado, grande quantidade de comprimidos ingeridos por dia, terapia com vários medicamentos e em várias tomadas durante o dia tornando o esquema de tomadas muito complexo, presença de efeitos colaterais intensos, baixo suporte social e familiar, fraca relação médico-paciente, história psiquiátrica, episódio depressivo, etilismo e uso de drogas ilícitas. Desses, o uso de álcool tem se mostrado consistentemente associado a déficits na adesão aos antirretrovirais¹⁵.

A frequência de uso problemático de álcool em populações de indivíduos em tratamento com o HAART é bastante variável e vai de 8% até 41%^7-9. Independentemente da prevalência, a associação entre essa variável e déficit na adesão vem sendo replicada na maioria dos estudos, conforme se observa em uma revisão realizada por Rêgo e Rêgo¹⁵. Nesta, de 21 artigos selecionados, apenas três não encontraram associação significativa.

Em relação à investigação de adesão, vários métodos têm sido empregados com essa finalidade. Eles podem ser diretos (determinação das concentrações plasmáticas de fármacos e marcadores biológicos) e indiretos (contagem de comprimidos, registros da dispensa de medicamentos na farmácia, juízo clínico, comunicação da adesão pelo doente, por meio de questionários e entrevistas e sistemas de controle eletrônico). Em uma revisão realizada por Ventura, dos 32 artigos selecionados, 10 utilizaram exclusivamente a entrevista ou questionários estruturados para avaliar o relato de adesão. Nessa mesma revisão, os estudos que empregaram questionários e outro método simultaneamente encontraram uma boa correlação entre os métodos⁴.

O presente estudo encontrou forte associação entre falha na adesão ao HAART aferida por meio do autorrelato e consumo problemático de álcool aferido pelo AUDIT. Contudo, por não ser um estudo prospectivo, não se pode afirmar tratar-se de uma associação causal. Todavia, fica evidente que na presença de um autorrelato de não adesão, a probabilidade de se estar diante de um indivíduo com uso nocivo de álcool é bastante grande. Dessa forma, o médico-assistente poderia, ao investigar rotineiramente a adesão ao tratamento, identificar os pacientes com autorrelato negativo e referenciá-los para avaliação psiquiátrica.

Estudos que avaliem o impacto da intervenção terapêutica nos pacientes que fazem uso abusivo de álcool e estão, concomitantemente, em tratamento com HAART devem ser realizados para que se possa estimular a interconsulta psiquiátrica nos serviços de infectologia.

CONCLUSÃO

Conclui-se deste estudo que o autorrelato de falha na adesão ao HAART aferido por meio do QSAM é um fator de risco para a presença de uso problemático de álcool. Por ser um questionário simples e de fácil aplicação, pode ser utilizado pelo clínico que presta assistência aos pacientes com AIDS no intuito não apenas de avaliar a adesão, mas também de ajudar a identificar pacientes com problemas relacionados ao consumo de álcool e que não relatam espontaneamente essa condição.

Recebido em 20/9/2010

Aprovado em 18/1/2011

• 1. Grangeiro A, Escuder MML, Castilho EA. Magnitude e tendência de epidemia de AIDS em municípios brasileiros de 2002-2006. Rev Saude Publica. 2010;44(3):430-41.
• 2. Sousa MCP, Espírito Santo ACG, Motta SKA. Gênero, vulnerabilidade das mulheres ao HIV/ AIDS e ações de prevenção em bairro da periferia de Teresina, Piauí, Brasil. Saude Soc. 2008;17(2):58-68.
• 3. Seidl EMF, Melchíades A, Farias V, Brito A. Pessoas vivendo com HIV/AIDS: Variáveis associadas à adesão ao tratamento antirretroviral. Cad Saude Publica. 2007;23(10):2305-16.
• 4. Ventura A. Adesão a terapêutica antirretrovírica na infecção VIH/SIDA: revisão de arquivos publicados. Arq Med. 2006;20(1-2):37-49.
• 5. Pinheiro CAT, Carvalho-Leite JC, Drachler ML, Silveira VL. Factors associated with adherence to antiretroviral therapy in HIV/AIDS patients: a cross-sectional study in Southern Brazil. Braz J Med Biol Res. 2002;35(10):1173-81.
• 6. Nemes MIB, Carvalho HB, Souza MFM. Antiretroviral therapy adherence in Brazil. AIDS. 2004;18(Suppl 3):515-20.
• 7. Parsons JT, Rosof E, Mustanski B. Patient-related factors predicting HIV medication adherence among men and women with alcohol problems. J Health Psychol. 2007;12(2):357-70.
• 8. Kim TW, Palepu A, Cheng DM, Libman H, Saitz R, Samet JH. Factor associated with descontinuation of antiretroviral therapy in HIV-infected patients with alcohol problems. AIDS Care. 2007;19(8):1039-47.
• 9. Lefevre F, O'Leary B, Moran M, et al. Alcohol consumption among HIV-infected patients. J Gen Intern Med. 1995;10:458-60.
• 10. Figlie NB, Pillon SC, Laranjeira RR, Dunn J. AUDIT identifica a necessidade de interconsulta específica para dependentes de álcool no hospital geral? J Bras Psiquiatr. 1997;46(11):589-93.
• 11. Lima CT, Freire ACC, Silva APB, Teixeira RM, Farrell M, Prince M. Concurrent and construct validity of the AUDIT in an urban Brazilian sample. Alcohol and Alcoholism. 2005;40(6):584-9.
• 12. Garcia R, Badaró R, Netto EM, Silva M, Amorin FS, Ramos A, et al. Cross-sectional study to evaluate factors associated with adherence to antiretroviral therapy by Brazilian HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006;22(12):1248-52.
• 13. Knobel H, Alonso J, Casado JL, Collazos J, González J, Ruiz I, et al. Validation of a simplified medication adherence questionnaire in a large cohort of HIV infected patients: the GEEMA study group. AIDS. 2002;16(4):605-13.
• 14. Parsons JT, Rosof E, Mustanski B. Medication adherence mediates the relationship between adherence self-efficacy and biological assessments of HIV health among those with alcohol use disorders. AIDS Behav. 2008;12(1):95-103.
• 15. Rego SRM, Rego DMS. Associação entre uso de álcool em indivíduos com AIDS e adesão ao tratamento antirretroviral: uma revisão da literatura. J Bras Psiquiatr. 2010;59(1):70-3.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  31 Mar 2011
• Data do Fascículo
  2011

Histórico

• Recebido
  20 Set 2010
• Aceito
  18 Jan 2011