Prevalência e fatores associados aos transtornos mentais comuns em residentes médicos e da área multiprofissional

Prevalence and factors associated with commom mental disorders in medical and multiprofessional health residents

ARTIGOS ORIGINAIS

Prevalência e fatores associados aos transtornos mentais comuns em residentes médicos e da área multiprofissional

Prevalence and factors associated with commom mental disorders in medical and multiprofessional health residents

Carla Novaes Carvalho^I; Djalma Agripino de Melo-Filho^II; João Alberto Gomes de Carvalho^I; Ana Carla Guedes de Amorim^III

^IUniversidade Federal de Pernambuco (UFPE), Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-graduação em Neuropsiquiatria e Ciências do Comportamento

^IIUFPE, Núcleo de Saúde Pública e Desenvolvimento Social

^IIISecretaria Estadual de Saúde de Pernambuco

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar a prevalência de transtornos mentais comuns (TMC) e sua associação a fatores sociodemográficos e profissionais em residentes de medicina, enfermagem, nutrição e saúde coletiva da cidade do Recife (PE).

MÉTODOS: Estudo transversal foi conduzido, em 2007, envolvendo uma amostra aleatória de 178 residentes que responderam a questões sociodemográficas e sobre a formação profissional e ao Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). Calcularam-se as prevalências de TMC e estimaram-se as razões de prevalência (RP) e os intervalos de confiança.

RESULTADOS: A prevalência total dos TMC foi de 51,1% e não se observou associação aos fatores sociodemográficos. A prevalência do evento foi 39% maior nos médicos que nos não médicos (p = 0,049) e 46% maior em residentes médicos das especialidades cirúrgicas que entre os de enfermagem, nutrição e saúde coletiva (p = 0,048). Cinco das queixas do SRQ-20 foram mais frequentes no sexo feminino (p < 0,05).

CONCLUSÃO: Os dados demonstram a elevada magnitude dos TMC nessa população, principalmente nos residentes médicos, e servem para educadores e gestores de serviços de saúde no sentido de viabilizar estratégias para prevenir e recuperar a qualidade de vida dos residentes.

Palavras-chave: Transtornos mentais, saúde mental, residência médica, educação médica.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To determine the prevalence of common mental disorders (CMD) and its association with sociodemographics and professionals resident in medicine, nursing, nutrition and public health from the city of Recife (PE).

METHODS: A survey was conducted in 2007, involving a random sample of 178 residents, who responded to question about sociodemographics and professional training and the Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). The prevalence of CMD were calculated, also prevalence ratios (PR) and confidence intervals were estimated.

RESULTS: The overall prevalence of CMD was 51.1%, and there was no association with sociodemographics factors. The prevalence of the event was 39% higher among the physicians than in the non-medical (p = 0,049) and 46% greater in the surgical specialties medical residents than among nursing, nutrition and public health (p = 0,048). Five of the SRQ-20 items were more frequent in female (p < 0,05).

CONCLUSION: These findings indicate the high magnitude of CMD in this population, especially medical residents and serve to educators and managers of health services in order to define strategies to prevent and recover the mental health and the quality of life of the residents.

Keywords: Mental disorders, mental health, internship and residency, medical education.

INTRODUÇÃO

O conceito de transtornos mentais comuns (TMC) desenvolveu-se, na década de 1970, por meio de pesquisas sobre adoecimento mental no âmbito da atenção primária em saúde, contexto em que se verifica maior prevalência de transtornos não psicóticos em contraste com o perfil de casos psiquiátricos mais graves do ambiente hospitalar¹. A expressão TMC foi criada por Goldberg e Huxley¹ e se refere a sintomas como insônia, fadiga, irritabilidade, esquecimento, dificuldade de concentração e queixas somáticas. Esses autores destacam que os transtornos, apesar de inicialmente não serem graves, causam enorme sofrimento e, posteriormente, podem estar associados à incapacidade e ao absenteísmo no trabalho.

Os TMC, embora não configurem uma entidade clínica específica, descrita em manuais nosológicos, estão relacionados, segundo Mari e Jorge², aos transtornos de ansiedade, somatização e depressão sem sintomas psicóticos, constituindo, portanto, uma dimensão desses fenômenos psicopatológicos, expressa no nível coletivo, cuja abordagem é realizada principalmente pelos estudos epidemiológicos.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)³, os transtornos depressivos ocupam o quarto lugar entre as dez primeiras causas de incapacidade no mundo. Eles representam, como categoria diagnóstica única, a principal causa de inaptidão quando se consideram os anos vividos com esse problema.

Os estudos iniciais sobre TMC em países industrializados referiam uma variação na prevalência entre 7% e 30%¹. No Nordeste do Brasil, investigação realizada, em 1993, em Olinda (PE), encontrou prevalência de 35% e associação desses transtornos às condições de vida e estrutura ocupacional⁴. Inquérito desenvolvido, em 1994, em Pelotas (RS), revelou que 22,7% da população adulta da zona urbana sofria de TMC⁵.

Os transtornos mentais são resultado de múltiplos determinantes, destacando-se os de origem genética, comportamentais e ambientais, e se associam a alguns fatores como sexo, faixa etária, situação conjugal, condições de vida e trabalho^1,4.

O interesse em perscrutar o construto TMC tem crescido para além de sua detecção na população geral. Estudos foram desenvolvidos para mensurar sua magnitude em várias profissões^6-8, incluindo os profissionais de saúde^9-12. Pitta⁹ observou prevalência elevada em trabalhadores do setor de hemodiálise (45,5%) e da UTI pediátrica (32,1%) em um hospital geral de São Paulo. Constata-se uma concordância entre os estudos quando revelam que médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde constituem grupos expostos à insalubridade mental^9-12.

Segundo Smith et al.¹³,a magnitude dos transtornos mentais em residentes médicos parece estar aumentando, caracterizando o grupo como de maior risco de adoecimento^14,15. A residência constitui uma das fases mais estressantes na formação do médico, principalmente durante o primeiro ano de treinamento, quando expõe o jovem treinando a sofrimentos que podem provocar alterações comportamentais indesejáveis^15-17. Small¹⁸ descreveu, em residentes médicos, um quadro sindrômico, denominado de house officer stress syndrome, caracterizado por distúrbios cognitivos episódicos, raiva crônica, ceticismo, discórdia familiar, depressão, ideação suicida e suicídio e abuso de drogas.

A residência se caracteriza pelo treinamento em serviço sob supervisão, cuja finalidade é a criação de competência profissional para desenvolver conhecimentos, atitudes e habilidades. O residente exercita a prática médica amparando-se nos saberes científico e tecnológico, ao mesmo tempo em que está em contato permanente com a dor, o sofrimento, a doença e a morte¹⁶. Nesse processo, configurado pela dualidade trabalhador-aprendiz, o residente enfrenta uma tensão interna constante que tanto pode ajudar no seu aperfeiçoamento quanto atuar como fator desencadeante de transtornos mentais. Antes restrita aos médicos, a modalidade de treinamento se expandiu para enfermeiros, nutricionistas e outras categorias profissionais da área de saúde.

As investigações sobre saúde mental em grupos de profissionais sob treinamento em regime de residência são escassas, ao contrário daquelas desenvolvidas em graduandos^19-21 ou em grupos profissionalizados^12,22.

Nesse sentido, esta investigação teve como objetivo determinar a prevalência de transtornos mentais comuns e sua associação com variáveis sociodemográficas e relativas à formação profissional em pós-graduandos dos programas de residência de medicina, enfermagem, nutrição e saúde coletiva da cidade do Recife.

MÉTODO

Universo e amostra

O universo do estudo foi formado pelo total de pós-graduandos, do primeiro e segundo anos, matriculados, em 2007, nos programas de residência da cidade do Recife (PE), com acesso direto para as áreas de medicina, enfermagem, nutrição e saúde coletiva, gerenciados pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Universidade de Pernambuco (UPE), Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães (Fiocruz-PE) e Secretaria Estadual de Saúde (SES-PE). Na época de investigação, havia 617 pessoas nessa condição. Para o cálculo amostral, utilizaram-se os seguintes parâmetros: intervalo de confiança de 95%, erro de amostragem de 10% e uma prevalência estimada do evento de 50%, com a finalidade de maximizar o tamanho amostral. O cálculo foi desenvolvido no programa Epi-Info, versão 6,0, obtendo-se um n = 167. Considerando possíveis perdas, o tamanho da amostra foi aumentado em 20%, obtendo-se um total de 200 participantes. A composição da amostra foi estratificada segundo a proporção de residentes em cada programa, considerando as diferentes especialidades, medicina, enfermagem, nutrição, saúde coletiva, e ano de treinamento. O procedimento de seleção dos participantes foi aleatório e realizado de modo sistemático a partir dos intervalos de amostragem. Nos casos em que o residente escolhido encontrava-se em férias, em viagem, em algum treinamento fora da cidade ou, ainda, em gozo de licença-maternidade, selecionava-se, na listagem, o nome localizado logo abaixo do seu. Não houve reposição amostral, e quando, após três tentativas, o residente não era encontrado, considerava-se perda.

Desenho de estudo e coleta de dados

Conduzido entre outubro e dezembro de 2007, o estudo transversal avaliou 178 residentes para detecção de TMC por meio da versão brasileira do Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20). Além disso, foram respondidas questões sobre dados sociodemográficos e formação profissional, incluindo idade, sexo, estado conjugal, profissão, ano de conclusão do curso de graduação, nome do programa de residência, ano de treinamento, cidade em que residia antes do treinamento, número de filhos e situação de moradia, que fizeram parte do questionário original procedente da dissertação de mestrado da autora²³. O instrumento de coleta foi testado em estudo piloto. A coleta dos dados ocorreu no próprio local de trabalho dos participantes, em geral após as reuniões das equipes da residência ou, por meio de agendamento, quando os residentes sorteados não estivessem presentes. Após serem prestadas as orientações sobre a pesquisa e assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, todos os residentes sorteados preenchiam o questionário, em uma sala isolada, sob supervisão direta da autora ou de um dos auxiliares da pesquisa, que permaneciam no local para prestar esclarecimentos. Os questionários foram distribuídos dentro de envelopes padronizados e, após devolução, cada residente os depositava em uma urna, de modo a garantir a confidencialidade do processo.

O SRQ-20 foi desenvolvido por Harding et al.²⁴ . Quando um instrumento é aplicado, dois aspectos devem ser considerados em sua avaliação: a validade e a confiabilidade. O primeiro, também chamado de acurácia, se refere à sua capacidade de medir o que se propõe medir, e o segundo, também chamado de precisão ou fidedignidade, revela o grau de concordância entre as múltiplas medidas de um mesmo fenômeno. Embora a confiabilidade seja uma condição necessária, ela não é suficiente para avaliar a validade.

Do ponto de vista operacional, a validade do SRQ-20 é aferida tomando-se como padrão-ouro a entrevista psiquiátrica. Nesse sentido, percebe-se variação entre 62,9% e 90% de sua sensibilidade e entre 44% e 95,2% de sua especificidade²⁵. Em relação à confiabilidade desse instrumento, Santos et al.²⁶, usando a fórmula de Kuder-Richardson (KD-20) para avaliar a consistência interna do instrumento, encontraram um coeficiente geral e padronizado de 0,80, semelhante ao do estudo de Iacoponi e Mari²⁷.

O SRQ-20 é composto por 20 questões do tipo "sim/não", das quais quatro se referem a queixas somáticas e 16, a sintomas psíquicos. Cada um dos 20 itens pode apresentar como escore 0 ou 1, indicando, respectivamente, ausência ou presença do sintoma nos últimos 30 dias. O ponto de corte utilizado em muitas investigações tem sido de 7 ou 8^6,11,25, no entanto muitos autores defendem o uso de ponto de corte diferenciado entre os sexos, 7 ou 8 para o feminino e 5 ou 6 para o masculino, a fim aumentar a validade, diminuindo os bias de classificação^{19,21,24,25,28}. Neste estudo, considerou-se caso de TMC o participante do sexo masculino que respondeu de modo afirmativo a, no mínimo, seis questões do SRQ-20 ou do sexo feminino que respondeu, dessa maneira, a pelo menos oito questões.

Numa primeira abordagem, os programas de residência foram categorizados segundo áreas: medicina, enfermagem, nutrição e saúde coletiva. Em relação aos programas médicos, buscou-se, ainda, agregá-los segundo a natureza predominante da prática: clínica ou cirúrgica. Assim, as especialidades cujos profissionais desenvolviam rotineiramente a prática cirúrgica, incluindo o ato anestésico, foram classificadas como "cirúrgicas" e as outras foram consideradas "clínicas". Nesse sentido, procurou-se vincular os profissionais a seus ambientes de trabalho e a inserção no bloco cirúrgico foi um critério demarcador de "exposição". Desse modo, elaborou-se a seguinte classificação: "especialidades cirúrgicas": cirurgia geral, obstetrícia-ginecologia, anestesiologia, oftalmologia, traumatologia-ortopedia e otorrinolaringologia; e "especialidades clínicas": clínica médica, pediatria, radiologia, infectologia, neurologia, psiquiatria e dermatologia.

Plano de descrição e análise

Os dados foram processados e analisados no programa Epi-Info, versão 6,0 (2001), determinando-se as prevalências de TMC, global e específicas, e sua associação com as variáveis sociodemográficas e relativas à formação profissional pela razão de prevalência (RP), cuja significância estatística foi avaliada pelo teste X² ou, quando necessário, pelo teste exato de Fisher, considerando os intervalos de confiança a 95% e valores do p. A probabilidade máxima de erro para rejeição da hipótese nula foi de 5%.

Todo o processo da pesquisa obedeceu aos princípios éticos dispostos na Resolução nº 196/96, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, garantindo aos participantes, entre outros direitos, o seu consentimento livre e esclarecido, sigilo das informações e privacidade. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, registro n^o 287/07, em 16 de outubro de 2007.

RESULTADOS

Registrou-se uma perda de 11% (22/200), sete recusaram-se a participar e 15 não foram localizados. O grau de preenchimento médio das questões foi de 99,1%. A idade média dos participantes foi de 27 ± 2,43 anos e 68,5% eram do sexo feminino. Cerca de 67% residiam no Recife antes do treinamento e 88% moravam com outra(s) pessoa(s). Aproximadamente 74% eram solteiros e 90% não tinham filhos. A prevalência global de TMC foi de 51,1% e não se observou associação estatisticamente significante (p > 0,05) com sexo, idade, cidade onde residia antes do treinamento, situação de moradia, estado conjugal e número de filhos (Tabela 1).

A maioria dos residentes era formada de médicos (68%). Aproximadamente 67% dos participantes concluíram a graduação em/ou depois de 2005 e quase 95% realizavam seu primeiro treinamento, 55,1% cursavam o primeiro ano (R1) e 44,9%, o segundo (R2). Cerca de 31% se concentravam nas especialidades "cirúrgicas" da medicina, 36% nas especialidades "clínicas" da medicina e 32% nas áreas de enfermagem, nutrição e saúde coletiva. A prevalência de TMC foi 39% maior nos residentes médicos do que nos não médicos (p = 0,049). Os treinandos vinculados a especialidades "cirúrgicas" apresentaram prevalência de TMC 46% maior do que a dos residentes de enfermagem, nutrição ou saúde coletiva (p = 0,048), mas não se observou diferença quando se comparou com os residentes das áreas "clínicas" (p > 0,05). Não se mostraram como fatores associados aos TMC o tempo de conclusão do curso de graduação, a existência de treinamento anterior e o ano de treinamento (p > 0,05) (Tabela 2).

As três queixas, incluídas no SRQ-20, mais relatadas pelo conjunto dos residentes foram: "sentir-se nervoso, tenso ou preocupado" (73%), "dormir mal" (69,1%) e "cansar-se com facilidade" (61,2%). Entre as mulheres, a queixa mais prevalente foi "sentir-se nervosa, tensa ou preocupada" (73,8%) e entre os homens, "dormir mal" (76,8%). De um total de 20 queixas, somente cinco delas apresentaram diferença estatisticamente significante entre os sexos, e em todos os casos a magnitude foi maior no sexo feminino. "Cansar-se com facilidade" e "ter sensações desagradáveis no estômago" foram, respectivamente, 62% (p < 0,001) e 66% (p = 0,02) mais relatadas pelas mulheres do que pelos homens (p < 0,02). No mesmo sentido, as prevalências das queixas "sentir dores de cabeça", "assustar-se com facilidade" e "chorar mais do que de costume" foram, respectivamente, duas (< 0,01), mais de três (< 0,001) e mais de seis (< 0,001) vezes maior nas mulheres do que nos homens (Tabela 3).

No grupo dos médicos, as três queixas mais frequentes foram: "sentir-se nervoso, tenso ou preocupado" (73,6%), "dormir mal" (68,6%) e "sentir-se cansado o tempo todo" (61,2%). Já entre os profissionais não médicos, foram: "sentir-se nervoso, tenso ou preocupado" (71,9%), "dormir mal" (70,2%) e "cansar-se com facilidade" (68,4%). Quando se compararam os dois grupos, a única queixa cuja prevalência mostrou diferença estatisticamente significante foi "dificuldade no serviço (seu trabalho lhe causa sofrimento)", cerca de 2,7 vezes maior entre os médicos do que entre os não médicos (p = 0,001) (Tabela 4).

DISCUSSÃO

A prevalência global dos TMC entre os residentes foi de 51,1%, magnitude considerada elevada quando comparada à encontrada em investigações envolvendo a população em geral (7%-35%)^1,3,4,29 ou grupos específicos, como estudantes da área de saúde (29,6%-44,7%)^19-21 ou médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários de saúde (26%-43,3%)^{9,11,12,22,30,31}_.

Nenhuma variável sociodemográfica se associou aos TMC, e isso já era esperado em relação à idade, uma vez que a amostra foi bastante homogênea. O diferencial por sexo é sempre observado em outros estudos que mostram maior prevalência no sexo feminino^32-35. A explicação dada nesses casos é que a mulher se expõe à sobrecarga de papéis sociofamiliares, como a dupla jornada de trabalho, no lar e fora dele^32-35. Quando as perguntas do Self-Reporting Questionnaire (SRQ-20) foram avaliadas isoladamente, diferenças nas prevalências entre os sexos foram verificadas e em todas as situações a magnitude foi maior no sexo feminino. Coutinho et al.³³ alegam que a explicação para se detectar uma maior frequência de TMC no sexo feminino vincula-se a um possível viés de informação, gerado no momento da classificação. A adoção de pontos de corte diferenciados entre os sexos possivelmente minimizou a ocorrência desse bias neste estudo.

A migração entre cidades não esteve associada aos TMC no estudo de Almeida-Filho et al.³⁶, e a condição de morar sozinho foi considerada fator de risco por Coutinho et al.³³ e Lima³⁷.

Em relação à vida conjugal, a ausência na amostra de situações que aumentam o risco de TMC, como divórcio, separação e filhos com idade até 14^33,35, possivelmente explicaria a igualdade estatística nas prevalências observadas.

A prevalência de TMC em residentes médicos foi 39% maior do que em residentes não médicos (p = 0,049). Caso o tamanho da amostra fosse maior, possivelmente a precisão dessa associação aumentaria. Hipóteses vinculadas à organização do processo do trabalho médico podem explicar essa diferença²³. O perfil sobre o relato das "queixas" foi muito semelhante nos dois grupos. Somente uma "queixa" apresentou diferença estatisticamente significante: os médicos vincularam seu trabalho com sofrimento.

Ao comparar a saúde mental de médicos com a de outros profissionais, alguns autores verificaram naqueles maior incidência de suicídio e de reações depressivas^38-40. A prevalência de TMC observada nos residentes médicos (56,2%) foi mais elevada do que a encontrada em professores (entre 44% e 50,3%)^6,41 e em médicos-residentes americanos (50%)⁴².

O treinamento vinculado ao trabalho em ambiente cirúrgico, por ser mais estressante do que aquele realizado nas áreas de enfermagem, nutrição e saúde coletiva, constitui uma possibilidade de explicação para o fato de se observar uma prevalência de TMC maior nos residentes médicos das especialidades cirúrgicas que requerem habilidade técnica, controle emocional, autoconfiança, maior pragmatismo, capacidade para direcionar ações para resolução de problemas num curto espaço de tempo¹⁴.

As diferenças de prevalência de TMC encontradas entre os profissionais médicos e das outras áreas de saúde pesquisadas pode ser em parte explicada pelas particularidades entre elas. Muito embora todas as profissões investigadas lidem com questões de saúde, o residente médico enfrenta situações de maior responsabilidade diante do paciente. Na literatura são relatados fatores estressantes como a relação médico-paciente, o comunicar doenças graves, o lidar com a morte, o medo de adquirir doenças contagiosas, rodízios em ambientes diferentes, isolamento familiar e social, fadiga, privação de sono, sobrecarga de trabalho, pavor de cometer erros, entre outras demandas que envolvem a formação médica^13-18,43,44.

O tempo de conclusão do curso e o fato de o residente estar no primeiro treinamento não se mostraram associados aos TMC. Alguns estudos^14,15 mostram que a prevalência de depressão e ansiedade é maior no primeiro ano de treinamento, com tendência à queda até sua conclusão.

Algumas limitações vinculadas ao desenho de estudo poderiam relativizar essas conclusões. Trata-se de um corte transversal que avalia em um só momento a "exposição" e o "efeito", limitando ou impedindo o estabelecimento da sequência temporal correta entre eles. Não se pode afastar a possibilidade de que uma parcela dos residentes já sofresse de TMC antes de entrar nos programas de residência, o que diminuiria a força de associação entre a vinculação ao treinamento e a ocorrência do efeito. Uma investigação do tipo coorte ajudaria a esclarecer as dúvidas quanto à magnitude e aos fatores de risco.

A estratégia montada para prevenir perdas se mostrou eficaz, reduzindo o viés de seleção. O uso de questionário autoaplicável e o anonimato das respostas minimizaram o viés de informação concernente a perguntas sobre a intimidade dos pesquisados. O elevado grau de preenchimento médio das questões não comprometeu a análise dos dados.

O ponto de corte diferenciado entre os sexos para o SRQ-20 procurou evitar bias de classificação^{6,19,21,24,25}. Quanto ao risco de subestimação do evento não parece ter ocorrido, uma vez que foi observada uma elevada prevalência de TMC na amostra. Deve-se ressaltar, ainda, que o instrumento do SRQ-20 permite apenas a suspeição de um caso de transtorno mental, sendo a entrevista psiquiátrica o padrão-ouro para o diagnóstico.

CONCLUSÃO

O estudo revelou elevada magnitude de TMC na população de treinandos em programas de residência no estado de Pernambuco, além de mostrar diferenciais nas prevalências do problema entre médicos e não médicos e no perfil de "queixas" do SRQ-20 entre os sexos.

Esses resultados servem de reflexão para educadores, preceptores, gestores e coordenadores dos programas e serviços de saúde no sentido de elaborar estratégias para o enfrentamento da questão que afeta a qualidade de vida desses profissionais em formação.

CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS

Carla Novaes Carvalho – Participou da concepção do projeto, revisão da literatura, coleta e análise dos dados, interpretação dos resultados, redação do artigo, aprovação da versão final a ser publicada.

Djalma Agripino de Melo-Filho – Contribuiu com a concepção do projeto, orientação sobre a literatura, análise e interpretação dos dados, redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo e aprovação final da versão a ser publicada.

João Alberto Gomes de Carvalho – Colaborou na concepção do projeto, revisão do artigo e aprovação da versão final.

Ana Carla Guedes de Amorim – Participou na concepção e coleta de dados do projeto, da redação do artigo e da aprovação da versão a ser publicada.

FONTES DE FINANCIAMENTO

Nenhuma.

AGRADECIMENTOS

Agradecimento especial a Igor Henrique Figueira da Silva, pelo grande auxílio prestado na laboriosa coleta de dados.

CONFLITO DE INTERESSES

Os autores declaram que não houve conflito de interesses.

Recebido em 5/10/2012

Aprovado em 3/2/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  05 Out 2012
• Aceito
  03 Fev 2013