Programas metacognitivos com enfoque em cognição social na reabilitação da esquizofrenia: uma revisão sistemática

Metacognitive programs focusing social cognition for the rehabilitation of schizophrenia: a systematic review

REVISÃO DE LITERATURA

Programas metacognitivos com enfoque em cognição social na reabilitação da esquizofrenia: uma revisão sistemática

Metacognitive programs focusing social cognition for the rehabilitation of schizophrenia: a systematic review

Hélio Anderson Tonelli^I; Fernanda Liboni^I; Diego Augusto Nesi Cavicchioli^II

^IInstituto de Psiquiatria do Paraná

^IIUniversidade Estadual de Londrina (UEL)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Revisar sistematicamente a literatura sobre programas psicoterapêuticos para a esquizofrenia com enfoque em CS, cujos métodos envolvam estratégias metacognitivas.

MÉTODOS: Foi realizada uma busca na base MedLine, por trabalhos publicados em inglês ou português utilizando a frase "Social cognition" AND "Schizophrenia" [Mesh] AND "Psychotherapy" [Mesh] e os limitadores "Humans", "Clinical Trial", "Meta-Analysis" e "Randomized Controlled Trial". Adicionalmente, foram elaborados critérios de inclusão para selecionar os trabalhos com abordagem metacognitiva.

RESULTADOS: Dezessete estudos foram selecionados, abrangendo essencialmente programas de reconhecimento do afeto facial e de emoções, Teoria da Mente (ToM), imitação e tomada de perspectiva em situações sociais.

CONCLUSÃO: A maior parte dos estudos mostrou que seus programas são eficazes para melhorar medidas de psicopatologia, CS e funcionamento social. Futuras pesquisas deverão esclarecer sobre segurança, especificidade e durabilidade dessas intervenções.

Palavras-chave: Esquizofrenia, cognição social, psicoterapia, sociobiologia.

ABSTRACT

OBJECTIVE: To reviewsystematically the literature on psychotherapeutic programs focusing on SC, designed to schizophrenia, which methods include metacognitive strategies.

METHODS: A search on MedLine base for papers published in English or Portuguese has been performed, using the phrase "Social cognition" AND "Schizophrenia" [Mesh] AND "Psychotherapy" [Mesh] and the limits "Humans", "Clinical Trial", "Meta-Analysis" and "Randomized Controlled Trial". Additionally, inclusion criteria have been formulated in order to select papers with metacognitive approach.

RESULTS: Seventeen articles have been selected, which comprised essentially facial emotion recognition, emotion recognition, Theory of Mind (ToM), imitation and perspective taking in social situations.

CONCLUSION: The great majority of papers have shown that their programs are effective in improving measures of psychopathology, SC and social functioning. Future research might clarify about safety, specificity and durability of such interventions.

Keywords: Schizophrenia, social cognition, psychotherapy, sociobiology.

INTRODUÇÃO

Por se tratar de uma doença crônica e potencialmente incapacitante, a esquizofrenia é considerada um sério problema de saúde pública, para o qual estratégias terapêuticas multidimensionais devem, idealmente, ser desenvolvidas.

Abordagens psicoterapêuticas individuais ou grupais são coadjuvantes do tratamento farmacológico e podem ser empregadas de forma fácil, tanto em pacientes ambulatoriais quanto em internados.

Os principais alvos terapêuticos dessas abordagens costumam ser as dificuldades interpessoais e sintomas resistentes à medicação.

Circuitos cerebrais especificamente relacionados ao processamento da informação do ambiente social – ou cognição social (CS) – estão disfuncionais na esquizofrenia, gerando sintomas que poderiam ser entendidos como reações "para mais" ou "para menos" a esse ambiente (respectivamente, sintomas paranoides e afastamento social)¹.

Por auxiliar na compreensão da origem dos sintomas da esquizofrenia, o estudo da CS pode ser útil para o desenvolvimento de estratégias psicoterapêuticas a serem empregadas com a farmacoterapia, melhorando a evolução do transtorno em médio e longo prazo.

A maior parte das técnicas de psicoterapia e reabilitação desenhadas para a esquizofrenia dirige-se tanto à melhora cognitiva geral quanto da interação social, e as mais estudadas são as psicoterapias de remediação cognitiva e o treino de habilidades sociais. Embora úteis, esses programas não levam em conta as características qualitativas dos estímulos cognitivos sociais², tendendo a considerar as distorções apresentadas pelos pacientes em suas interpretações do ambiente social mais como uma consequência de prejuízos cognitivos gerais, como déficits atencionais e de função executiva. Dessa forma, essas intervenções têm uma abordagem baseada nos sintomas, ou, segundo Aghotor et al.³, do tipo "porta da frente", por não considerarem a origem cognitiva social dos sintomas. Assim, o foco das psicoterapias cognitivas para a esquizofrenia seria a modificação de crenças e esquemas mal-adaptativos decorrentes de déficits cognitivos⁴, e não da cognição propriamente dita. Programas com foco na cognição baseiam-se na melhora de parâmetros cognitivos gerais (memória, aprendizado, atenção e função executiva) ou sociais (reconhecimento de emoções, capacidade de inferência de estados mentais em outros indivíduos e estilos atribucionais) e seriam mais adequadamente designados como "treino cognitivo" e considerados estratégias do tipo "porta dos fundos"³.

Abordagens metacognitivas, por sua vez, são desenvolvidas para focar vieses cognitivos subjacentes aos sintomas esquizofrênicos e promover alguma reflexão sobre os próprios processos cognitivos. O termo "metacognição" foi utilizado pela primeira vez em 1976 por Flavell⁵, que o definiu como "aquilo que se refere ao conhecimento que alguém tenha a respeito de seus próprios processos cognitivos, ou a qualquer coisa que a estes processos se relacionem (...)". Metacognição, portanto, define a cognição acerca de cognição, isto é, aquilo que sabemos sobre e reconhecemos em nossa própria cognição.

Programas metacognitivos com enfoque em CS empregam diversas tarefas que têm em comum a avaliação supervisionada, o estímulo à reflexão e o aprendizado baseados na observação de como a mente interpreta e reage aos mais diversos estímulos sociais. Tais técnicas podem auxiliar na correção de erros na interpretação desses estímulos, levando a comportamentos mais adaptativos e à melhora nos relacionamentos interpessoais.

Este manuscrito tem como objetivo revisar sistemática e criticamente a literatura sobre programas psicoterapêuticos para a esquizofrenia que se baseiem em CS (ou incluam em algum de seus subprogramas), cujo método envolva estratégias metacognitivas, procurando por ensaios clínicos que comparem esses programas a outros métodos terapêuticos não farmacológicos já tradicionalmente utilizados em settings ambulatoriais ou hospitalares.

MÉTODOS

Em uma primeira etapa da preparação deste manuscrito, foi realizada uma busca na base de dados MedLine, por trabalhos publicados em português ou inglês, no período compreendido entre 1/1/1990 e 1/8/2011, utilizando a frase de busca "Social cognition" AND "Schizophrenia" [Mesh]) AND "Psychotherapy" [Mesh] e os limitadores "Humans", "Clinical Trial", "Meta-Analysis" e "Randomized Controlled Trial". Essa busca tinha por finalidade encontrar estudos sobre intervenções psicoterápicas utilizando conceitos sociocognitivos e resultou em 11 artigos^2,6-15, dos quais um foi excluído por não se tratar de um ensaio clínico⁷. Outros 10 manuscritos^3,16-24 foram selecionados a partir da leitura dos artigos acima, pois pareciam preencher os critérios de inclusão do tema a ser discutido. Após a leitura deles, dois foram descartados por não se tratarem de ensaios clínicos^22,24 e outro²³, por não envolver diretamente CS.

Em uma segunda etapa, foram selecionados os artigos que estudaram estratégias psicoterapêuticas metacognitivas. Uma vez que nem todos os trabalhos selecionados explicitavam isso, procurou-se estabelecer um critério objetivo com o qual fosse possível afirmar que estratégias metacognitivas de tratamento haviam sido utilizadas. Assim, a alusão à abordagem do tipo "porta de trás" foi escolhida na elaboração desses critérios: segundo ela, o principal objetivo deve ser a mudança da "infraestrutura cognitiva" por meio do aumento da atenção dos pacientes à própria cognição. De acordo com essa perspectiva, optou-se por definir, se não mencionado no manuscrito, que uma estratégia metacognitiva fora adotada quando o método incluía o favorecimento da conscientização dos pacientes acerca de seus déficits por meio do estímulo à observação, avaliação e/ou simulação e correção dos próprios processos cognitivos sociais³. Segundo esses critérios, todos os 17 artigos inicialmente selecionados puderam ser incluídos.

RESULTADOS

Dos 17 artigos incluídos, 14 são estudos controlados^3,6,8-21 e três, não controlados^2,12,17. As principais características desses estudos e seus principais achados estão sumarizados na tabela 1.

De forma geral, os estudos incluídos compararam programas realizados em grupo ou individualmente (os programas metacognitivos avaliados estão resumidos na tabela 2) com outros tipos de intervenção-controle, como grupo de discussão de jornais³, terapia de solução de problemas⁶; "estratégias terapêuticas usuais", incluindo manejo de medicação, psicoterapia suportiva, psicoeducação e terapia ocupacional^2,14,18; psicoterapia suportiva^9,13,15; seguimento medicamentoso isolado⁸; treino de habilidades sociais¹⁹ e psicoterapia de remediação cognitiva¹⁸. Um estudo examinou os efeitos de sua intervenção sobre a psicopatologia ou cognição em portadores de esquizofrenia e comparou-os com controles históricos¹⁷.

Três programas foram estudados em mais de uma publicação: Cognitive Enhancement Therapy (CET)^9,12,13,15, Social Cognition Interaction Training (SCIT)^2,11,19 e Training of Affect Recognition (TAR)^17,18.

Os programas estudados abrangeram várias abordagens, baseadas nas principais linhas de estudo de CS (Tabela 2), incluindo tarefas de reconhecimento e percepção de emoções, processamento cognitivo "teoria da mente" (ou "ToM", associado à habilidade de inferência de estados mentais em terceiros), atribuição e julgamento de situações sociais, tomada de perspectiva, apreciação, avaliação e imitação de ações em contextos sociais.

Quatro estudos descreveram seus programas de tratamento explicitamente como metacognitivos^3,6,20,21.

Os tipos de desfecho avaliados abrangeram melhoras em medidas de psicopatologia, cognição geral, processamento ToM, reconhecimento de emoções ou do afeto facial, desempenho social, interpretação e percepção de situações sociais e número de incidentes agressivos. A tabela 3 resume os principais parâmetros psicopatológicos, cognitivos e sociocognitivos avaliados em cada estudo.

A maior parte dos estudos documentou melhora significativa de parâmetros CS e até mesmo de parâmetros cognitivos gerais e de sintomatologia nos grupos recebendo programas metacognitivos baseados em CS, exceto Aghotor et al.³ (que não demonstraram diferenças significativas entre grupos em medidas de psicopatologia ou de cognição), Choi e Kwon¹⁴ (que, embora com seu programa tenham encontrado melhora em déficits neurocognitivos, não conseguiram demonstrar algum impacto dessas melhoras sobre o funcionamento social, bem como efeito sobre reconhecimento de emoções) e Penn e Combs¹⁶ (os quais registraram melhora da capacidade de identificação, mas não da de discriminação do afeto facial).

Alguns estudos comparando programas com foco em CS com programas não CS demonstraram especificidade dos tratamentos^{2,6,9,13,15,18-21}.

Poucos estudos preocuparam-se em estudar a manutenção dos resultados favoráveis de seus programas ao longo do tempo^8,11 ou em avaliar a resposta diferencial à exposição de pacientes com doença recente ou tardia aos programas^9,13.

Os trabalhos aqui revisados fazem pouca ou nenhuma menção ao papel dos psicofármacos utilizados por suas populações nos resultados obtidos.

DISCUSSÃO

A já consolidada ideia de que o tratamento psiquiátrico deve incluir tanto a recuperação sintomática quanto a funcional tem estimulado a pesquisa por estratégias terapêuticas não farmacológicas que visem à minimização dos efeitos dos transtornos mentais sobre as relações sociais dos pacientes. Prejuízos no funcionamento social provocam diminuição na qualidade de vida e aumento do risco de recaídas na esquizofrenia²⁵.

Baseado nisso, muitos programas psicoterápicos cujo objetivo principal é a reabilitação social foram desenvolvidos, alguns deles tendo como foco principal as alterações cognitivas gerais presentes e já bem documentadas na esquizofrenia. Apesar disso, a relação entre cognição, sintomas esquizofrênicos e desempenho social ainda não está bem esclarecida⁴.

O estudo da CS, além de ser um importante auxiliar na compreensão da origem dos sintomas esquizofrênicos, tem gerado novas estratégias de treinamento dirigido aos portadores desse transtorno, o que se reflete em um número crescente de publicações sobre o tema.

CS é um termo abrangente, referindo-se aos processos cognitivos relacionados à convivência com outras pessoas e englobando uma ampla gama de linhas de pesquisa em que as principais são o reconhecimento de emoções, a compreensão de situações sociais e as habilidades ToM. Grosso modo, todas essas linhas estudam os processos mentais a partir dos quais compreendemos os outros seres humanos, seja porque os concebemos como indivíduos que têm desejos, crenças e intenções, seja porque somos capazes de identificar estados emocionais nas outras pessoas, com as quais também estamos aptos a sincronizar emocionalmente.

Tais informações sobre os outros são fundamentais para se entender como formamos nossas representações mentais acerca de outras mentes.

Na medida em que incorporam tanto a observação dos processos emocionais a que os outros estão sujeitos (os quais são, inclusive, passíveis de serem simulados por quem os observa) quanto as atitudes proposicionais de terceiros (desejos, crenças e intenções), as representações mentais a respeito das mentes dos outros são a chave para a previsão de seu comportamento e, portanto, para relacionamentos interpessoais saudáveis.

Esse tipo de representação mental está comprometido na esquizofrenia²⁶ e os trabalhos aqui revisados mostram que incluir pacientes esquizofrênicos em atividades que estimulem diversas formas de análise, reflexão e exposição a domínios cognitivos sociais pode auxiliá-los a melhorar seu rendimento na interpretação adequada de estímulos sociais, na medida em que podem contribuir para a remediação de suas representações deficitárias. Essas melhoras refletir-se-iam na diminuição da gravidade de sintomas positivos e negativos (principalmente afastamento social) e, possivelmente, as intercorrências com agressividade, além da facilitação à ressocialização.

Os principais domínios CS explorados pelos programas estudados são o reconhecimento e percepção de emoções, inferência de estados mentais (ToM), tomada de perspectiva em situações sociais e imitação de ações sociais (Tabela 3). A maior parte dos programas associa diferentes tarefas envolvendo esses domínios, o que auxilia nos resultados favoráveis em termos de melhora clínica e CS. De fato, a atomização da CS em domínios distintos facilita o estudo de cada um deles, contudo a CS caracteriza-se essencialmente pelo funcionamento sinérgico de todos os domínios que a caracterizam.

Reconhecimento e percepção de emoções

O ser humano é altamente visual e emprega um tempo considerável de seu cotidiano olhando e analisando faces humanas. De fato, rostos são fontes valiosas de informações indispensáveis no convívio social. O processamento da informação oriunda de faces humanas parece ser separável em níveis neurais distintos²⁷: enquanto uma análise visual básica seria realizada no córtex visual, a percepção de faces seria processada no giro occipital inferior, a percepção da identidade facial no giro fusiforme lateral e a percepção de variáveis sociais da face, como olhar e formato da boca – diferentes nas diversas emoções –, seria realizada no sulco temporal superior. Amígdala e córtex pré-frontal decodificariam adicionalmente as informações de todas essas regiões.

A interpretação errônea do afeto facial por esquizofrênicos é um possível mecanismo de produção de sintomas como delírios persecutórios ou afastamento social. Felizmente, o reconhecimento do afeto facial parece ser passível de melhora por meio de treino²⁷.

A maioria dos programas envolvendo treino em reconhecimento de afeto em esquizofrênicos mostrou melhora significativa no reconhecimento de emoções em relação aos controles, sendo a única exceção o SCTP¹⁰, que, contudo, foi estudado em uma amostra pequena de sujeitos experimentais.

Mesmo levando em conta as diferenças qualitativas e quantitativas dos programas – e elas são importantes, na medida em que eles variam muito em conteúdo, tempo e rotinas de aplicação (Tabela 2) –, todos parecem ser úteis na melhora do reconhecimento de emoções e, talvez por isso, possam promover melhoras clínicas em sintomas positivos ou negativos, conforme mostraram alguns dos trabalhos revisados^{6,17,18,20,21}.

Todavia, duas situações devem ser levadas em conta ao se interpretarem esses resultados: a primeira, e mais geral, é que a natureza da relação melhora clínica-funcional e melhora cognitivo-social ainda é um assunto em aberto e merece mais estudos antes de uma conclusão definitiva. A segunda, mais especificamente relacionada aos programas discutidos nesta seção, é que nenhum deles concentrou-se especificamente no treinamento de reconhecimento de emoções; pelo contrário, boa parte combinou tarefas de reconhecimento de emoções, de inferência de estados mentais e de imitação, o que pode ter aumentado o poder de identificação de afetos nos sujeitos experimentais.

A motivação para determinada tarefa parece também ter um impacto sobre o desempenho, e isso é bem ilustrado no trabalho de Penn e Combs¹⁶, que mostraram que o simples reforço monetário para o acerto pode melhorar a performance dos sujeitos experimentais em tarefas de identificação (mas não de discriminação) de afetos faciais.

Inferência de estados mentais (ou habilidades ToM)

A habilidade mental humana automática de se atribuírem estados mentais a terceiros tem a finalidade principal de compreensão e predição comportamental, facilitando o convívio social.

É importante destacar o papel da automaticidade e da espontaneidade dessa habilidade em humanos saudáveis. Elas recheiam nossas descrições do ambiente social com expressões relativas a estados mentais, como "querer", "ter a intenção de", "acreditar", "pensar" etc.

As habilidades ToM parecem ser dissociáveis em dois domínios distintos: o domínio ToM implícita (ou ToMi), que é a capacidade automática propriamente dita e que permite um processamento rápido das informações do ambiente social; e o domínio ToM explícita (ou ToMe), que é a capacidade de aprender as regras do jogo social, de forma a otimizar o convívio com outros seres humanos²⁸ por meio da reflexão.

ToMi e ToMe parecem recrutar circuitos neurais distintos e, do ponto de vista da eficiência, a ToMe é mais lenta, não permitindo um processamento on-line da informação social.

Indivíduos que nascem com prejuízos na capacidade automática de inferir estados mentais de terceiros (ToMi), como alguns autistas e esquizofrênicos, estão sujeitos ao desenvolvimento de dificuldades na interação social ou isolamento social e de sintomas psicóticos²⁹. Felizmente, eles podem compensar essa dificuldade por meio do aprendizado de regras sociais (desenvolvimento do domínio ToMe), embora isso envolva maiores empregos de esforço e tempo.

É possível que os resultados favoráveis apresentados por muitos dos programas revisados em relação aos parâmetros ToM devam-se, pelo menos em parte, à possibilidade de que o julgamento supervisionado de emoções e sua descrição, a imitação de emoções avaliadas e o estímulo da mudança de perspectiva em relação à avaliação de uma situação social, além do simples suporte psicoterapêutico oferecido pelos programas estudados, fomentem o desenvolvimento de circuitos ToMe, podendo resultar, entre outros fatores diretamente associados à melhora do contato interpessoal, em diminuição de incidentes agressivos, conforme mostrado em sujeitos expostos ao SCIT¹⁹.

Tomada de perspectiva em situações sociais

A avaliação do ambiente social pode estar comprometida na esquizofrenia graças a vieses cognitivos afetando tomadas de decisão. Por exemplo, esses pacientes tendem a coletar quantidade insuficiente de informação oriunda do ambiente social para chegar a uma conclusão (jumping to conclusions), além de frequentemente acusarem pessoas por eventos negativos – em vez de avaliarem a possibilidade de eles serem multicausais (apresentam um estilo atribucional peculiar) – e de apresentarem diminuição da clareza de memórias autobiográficas, nas quais confiam excessivamente (déficits em processos metamnêmicos)³⁰.

Esses prejuízos afetam o que Matsui et al.⁸ chamam de "social knowledge", um repertório de esquemas cognitivos sobre como as pessoas deveriam se comportar em determinadas situações sociais. Esses autores demonstraram que a reabilitação cognitiva melhora domínios constituintes desses esquemas, como o julgamento e o sequenciamento de eventos sociais. Todavia, o grupo controle de Matsui et al. era constituído apenas de indivíduos em seguimento medicamentoso, assim recebendo quantidade proporcionalmente menor de atenção que aqueles expostos ao programa. De qualquer forma, a maioria dos estudos que continham em seus programas tarefas relacionadas à avaliação de situações sociais comparou seus programas com intervenções ativas de estruturação variável e demonstrou resultados favoráveis^{2,3,8,9,11-15,19-21}.

Imitação

O principal modo de representação mental do ser humano moderno baseia-se em sua capacidade de simbolização. Todavia, a representação simbólica parece ter sido precedida por um modo ancestral de representações baseado na imitação³¹. De fato, existem evidências de uma cultura mimética (mas não simbólica) no Homo erectus, que já desenvolvia ferramentas e utensílios de complexidade variável. Uma cultura baseada na elaboração de objetos manufaturados precisa envolver mecanismos de rememoração motora de etapas complexas de sua confecção, além de métodos eficientes de propagação desse conhecimento entre os mais jovens, a fim de que a cultura seja preservada. Tais métodos basearam-se na imitação.

No entanto, no Homo sapiens o mimetismo ultrapassa os limites da manufatura de utensílios e adquire uma dimensão representacional sociocognitiva, na medida em que atos motores aprendidos por imitação passam a ter um significado semântico, por exemplo, quando levamos a mão ao rosto para expressar vergonha. Outros aspectos vestigiais da cultura mimética em humanos modernos envolvem o papel da imitação no aprendizado e na compreensão de outras mentes em crianças³² e a função central da representação mimética na arte, principalmente pantomima e dança³¹.

Os circuitos cerebrais relacionados à imitação envolvem o sulco temporal superior (STS), responsável pelo processamento visual de ações de terceiros, a parte rostral do lóbulo parietal inferior e a parte posterior do giro frontal anterior e córtex pré-motor ventral adjacente³³, que criam uma representação motora da ação observada, a ser reenviada ao STS. O STS fará um pareamento entre a descrição visual da ação e de sua representação motora, criando um significado adicional para a ação observada. Esse significado adicional relaciona-se diretamente à capacidade de representar internamente as ações observadas e executadas por terceiros (e não exclusivamente sua decodificação visual) e parece ser importante tanto no desenvolvimento de representações mentais sobre os outros quanto em mecanismos de empatia, ambos comprometidos na esquizofrenia e em outros transtornos mentais^34,35.

Mazza et al.⁶ e Penn e Combs¹⁶ demonstraram que o treino imitativo pode melhorar parâmetros cognitivos sociais em esquizofrênicos e, em consequência, não apenas melhorar o desempenho interpessoal desses indivíduos, mas aliviar sintomas positivos e negativos do transtorno. O treino imitativo pareceu apurar a compreensão que os sujeitos experimentais tinham das outras pessoas, principalmente por meio do desenvolvimento da habilidade de reconhecer emoções em terceiros. É sabido que a imitação se manifesta precocemente em seres humanos: bebês com 1 a 3 semanas de idade já são capazes de imitar a protrusão da língua e a abertura de boca encenados por adultos com quem interagem. Meltzoff³⁶ propõe que, ao imitarem gestos, bebês começam a modular comparativamente sua produção comportamental com a de outros humanos, detectando coincidências entre elas, em um processo denominado pareamento intermodal ativo (PIA). No PIA, movimentos percebidos e movimentos executados seriam registrados em um único sistema representacional, um passo inicial para a posterior compreensão de estados mentais de terceiros, propiciada pela possibilidade de conexão cognitiva entre o mundo visível dos outros e os estados internos do bebê. Assim se configuraria inicialmente a capacidade humana de compreender outras mentes e também de sincronizar emocionalmente com elas.

CONCLUSÃO

É possível concluir, a partir do estudo dos programas aqui revisados, que intervenções metacognitivas dirigidas a domínios cognitivos sociais podem auxiliar na recuperação clínica e funcional de esquizofrênicos. Contudo, algumas considerações merecem ser feitas sobre os achados dos trabalhos revisados.

Um questionamento importante diz respeito à correlação entre melhora clínica e melhora de parâmetros cognitivos sociais, isto é, qual seria o sentido dessa correlação: a melhora clínica acarretaria melhoras cognitivas ou a recuperação cognitiva é que estaria por trás da recuperação clínica? Evidentemente, melhoras clínicas podem suscitar melhoras cognitivas (neste caso, as alterações cognitivas de um dado transtorno deveriam ser consideradas estado-dependentes); no entanto, a observação de que déficits cognitivos sociais podem ocorrer em indivíduos vulneráveis à esquizofrenia e em parentes de portadores de esquizofrenia³⁴, bem como em períodos intercríticos da doença, sugere que esses déficits podem ser traço-dependentes e, portanto, passíveis inclusive de intervenções preventivas. Pesquisas envolvendo a aplicação desses programas em indivíduos vulneráveis poderiam auxiliar a responder essas questões.

Outro ponto a ser discutido que diz respeito a um fator considerado importante em relação aos estudos de eficiência de programas psicoterapêuticos em geral se refere ao argumento de que a maior atenção dispensada por terapeutas e pesquisadores a pacientes expostos a esses programas pode estar diretamente vinculada às suas melhoras clínicas e cognitivas. Esse efeito pode ter sido mais evidente nos trabalhos que não comparam seus programas com outras intervenções ativas.

A comparação de programas com foco em CS com outros não orientados para CS pode ser útil para demonstrar a especificidade das intervenções. A possibilidade de que CS seja um domínio cognitivo especializado e distinto de outros domínios cognitivos gerais permanece em aberto, principalmente porque, apesar de processar um tipo particular de informação, o domínio CS recruta diversos circuitos cognitivos não sociais²⁸.

Muitos programas aqui revisados utilizaram métodos de reabilitação baseados em capacidades humanas como a imitação e o reconhecimento e identificação de emoções. A maior compreensão a respeito da neurofisiologia e da neuropsicologia dessas habilidades e de sua relação com a construção da mente humana moderna poderá ser valiosa para a elaboração de programas de tratamento e de prevenção de transtornos mentais como a esquizofrenia.

Futuros estudos deverão se concentrar em responder alguns questionamentos ainda em aberto a respeito de programas metacognitivos com enfoque em CS para o tratamento da esquizofrenia, incluindo a sua segurança, a durabilidade em médio e longo prazo dos efeitos sobre cognição, funcionamento social e psicopatologia e as populações de pacientes que podem obter mais benefícios com a exposição a esses programas.

Contribuições individuais

Hélio Tonelli – Elaboração da revisão, leitura dos manuscritos selecionados e redação do artigo.

Fernanda Liboni – Elaboração da revisão, leitura dos manuscritos selecionados e redação do artigo.

Diego Augusto Nesi Cavicchioli – Revisão crítica do manuscrito final.

CONFLITOS DE INTERESSE

Drs. Tonelli, Liboni e Cavicchioli declaram não ter conflitos de interesses financeiros que possam ter enviesado o presente estudo, pois não receberam nenhum suporte financeiro governamental ou comercial para sua realização. O financiamento do trabalho envolveu recursos próprios dos autores.

Recebido em 12/11/2012

Aprovado em 3/2/2013

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  07 Maio 2013
• Data do Fascículo
  2013

Histórico

• Recebido
  12 Nov 2012
• Aceito
  03 Fev 2013