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Jornal Brasileiro de Psiquiatria

Print version ISSN 0047-2085

J. bras. psiquiatr. vol.63 no.3 Rio de Janeiro July/Sept. 2014

http://dx.doi.org/10.1590/0047-2085000000032 

REVISÕES DE LITERATURA

O insight no transtorno bipolar: uma revisão sistemática

Insight in bipolar disorder: a systematic review

Rafael de Assis da Silva 1   2  

Daniel C. Mograbi 3   4  

J. Landeira-Fernandez 3   5  

Elie Cheniaux 2   6  

1Instituto Municipal Philippe Pinel (IMPP).

2 Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psiquiatria (UFRJ/Ipub).

3 Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-Rio).

4 Institute of Psychiatry, King’s College London, UK.

5 Universidade Estácio de Sá (Unesa).

6 Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Faculdade de Ciências Médicas (UERJ/FCM).

RESUMO

Objetivos

Realizar uma revisão sistemática para compreender que fatores estão relacionados a uma maior ou menor consciência de morbidade no transtorno bipolar (TB), como o insight varia em função do estado afetivo e estabelecer uma comparação com outros transtornos mentais.

Métodos

Realizou-se uma revisão sistemática da literatura científica sobre o insight em pacientes com TB. Foram buscados estudos clínicos originais sobre o tema nas bases de dados Medline, ISI e SciELO. Os termos de busca empregados foram: “insightORawarenessANDbipolarORmaniaORmanic”.

Resultados

Foram selecionados 55 artigos. O insight no TB parece ser mais prejudicado do que na depressão unipolar, porém menos do que na esquizofrenia. Com relação ao TB, um menor nível de insight está relacionado à presença de sintomas psicóticos e de alterações cognitivas. Além disso, um comprometimento do insight está associado a uma menor adesão ao tratamento. Por outro lado, uma maior preservação do insight pode estar associada a maior ideação suicida. Finalmente, a fase maníaca cursa com um nível inferior de insight quando comparada à fase depressiva ou de eutimia.

Conclusão

No TB, o insight está significativamente prejudicado, especialmente na mania. Diversos fatores clínicos parecem influenciar o nível de insight.

Palavras-Chave: Insight; transtorno bipolar; mania; humor

ABSTRACT

Objectives

To conduct a systematic review to understand which factors are related to insight in bipolar disorder (BD), how insight varies depending on affective state and to establish a comparison between BD and other mental disorders.

Methods

We performed a systematic review of the scientific literature on insight in BD patients. Clinical studies on the topic were searched in the Medline, SciELO and ISI databases. The search terms used were: “insight” OR “Awareness” AND “bipolar“ OR “mania”.

Results

Fifty-five articles were selected. Insight in BD is more compromised than in unipolar depression, but less than in schizophrenia. A lower level of insight is related to the presence of psychotic symptoms and cognitive disorders. Moreover, insight impairment is associated with lower adherence to treatment. On the other hand, a greater preservation of insight may be associated with increased suicidal ideation. Finally, the manic phase is characterized by a lower level of insight than the depressive phase or euthymia.

Conclusion

Insight is greatly impaired in BD, especially during mania. Several clinical factors seem to influence the level of insight.

Key words: Insight; bipolar disorder; mania; mood

INTRODUÇÃO

O insight tradicionalmente era definido como uma “correta atitude para mudanças mórbidas em si mesmo1”. Uma menor ou maior consciência quanto a estar doente ou apresentar sintomas ou algum prejuízo psicossocial pode influenciar significativamente a evolução da própria doença, afetando no mínimo a adesão ao tratamento2-5.

O insight é investigado em pacientes neurológicos desde o final do século XIX, passando a ser pesquisado em pacientes psiquiátricos apenas mais recentemente. Inicialmente, muitos estudos sobre esse aspecto foram conduzidos com pacientes esquizofrênicos6-10. Contudo, nos últimos anos, o insight em pacientes com transtorno bipolar (TB) passou a ser estudado também. Grande parte dos pacientes bipolares mostra déficits em sua consciência sobre estar doente ou em sua consciência sobre sinais ou sintomas específicos11.

A falta de insight no TB pode ser bastante prejudicial para a formulação adequada desse diagnóstico. A observação clínica tem indicado que o insight está mais comprometido na mania do que na depressão12-14. Nesse sentido, pacientes com TB com frequência não relatam seus sintomas ou episódios maníacos, sendo, assim, erroneamente diagnosticados com depressão unipolar15,16.

Algumas questões sobre o insight no TB parecem ainda não estar claras. A experiência clínica mostra que maior nível educacional poderia ser um fator favorável a um melhor insight17. Nessa linha de raciocínio, é plausível pensar que maior conhecimento sobre a doença e sobre sua sintomatologia poderia exercer papel importante sobre melhor nível de insight. Entretanto Güçlü et al.18 não encontraram correlação entre maior nível educacional e melhor nível de insight em TB. Além disso, possivelmente maior tempo de doença ou número maior de internações ou de episódios afetivos poderia conferir ao indivíduo bipolar maior conhecimento sobre a doença e, consequentemente, maior insight. Por outro lado, a associação entre outros fatores sociodemográficos, como gênero ou idade, e o insight parece não ter sido amplamente estudada. Também se torna importante discutir outras possíveis consequências do comprometimento do insight em bipolares, além do prejuízo da adesão medicamentosa2-5. A possível influência do insight sobre a qualidade de vida ou sobre a evolução da doença, incluindo tentativas de suicídio, precisa ser mais bem compreendida.

Outra questão importante diz respeito à influência de alterações neurocognitivas sobre o insight. Estudo com pacientes com demência mostra que um comprometimento cognitivo está associado a pior insight19. É de conhecimento dos especialistas que pacientes com TB podem cursar com comprometimento cognitivo20,21. Os estudos sobre a associação entre alterações cognitivas e insight no TB são ainda pouco numerosos.

Em um estudo anterior14, observamos que, no TB, os pacientes em mania se autoavaliaram de forma semelhante àqueles em eutimia. Em contraste, os indivíduos em depressão se autoavaliaram de forma distinta em relação aos que estavam em eutimia ou mania. Tais resultados poderiam ser explicados pelo fato de, na mania, o insight estar mais prejudicado do que nas outras fases do TB. Contudo, essa conclusão precisa ser corroborada por meio de estudos que avaliem o insight nos diferentes estados de humor encontrados nesse transtorno mental.

Outra questão relevante é a comparação, quanto ao nível de insight, do TB com outros transtornos mentais. Pini et al.22 e Colis et al.23 relatam que o insight de pacientes com TB é semelhante ao de pacientes esquizofrênicos. Contudo, outros estudos24,25 observaram que o insight em pacientes com TB era maior do que em esquizofrênicos. Também se torna importante discutir se a presença de sintomas psicóticos em fases agudas do TB pode influenciar o nível de insight. Além disso, também não está claro como o insight no TB se diferencia na comparação com outros transtornos mentais, como transtorno esquizoafetivo, depressão unipolar e transtornos de ansiedade.

Diante de tantas questões sobre o insight no TB e da relevância do tema, realizamos uma revisão sistemática de estudos sobre o insight no TB, com o objetivo de compreender as seguintes questões:

  • a) Que elementos sociodemográficos e clínicos estão associados ao nível de insight no TB?

  • b)Como o insight varia em função do estado afetivo de humor no TB?

  • c)Como o insight no TB se compara com outros transtornos mentais em relação ao insight?

MÉTODOS

Realizou-se uma revisão sistemática da literatura científica sobre o insight em pacientes com TB. Foram buscados estudos clínicos originais sobre o tema. Foram utilizadas as bases de dados Medline, ISI, e SciELO. Não houve restrição quanto ao período da publicação. Os termos de busca empregados foram: “insightORawarenessAND “bipolar” OR “mania” ORmanic”.

Os critérios de seleção dos artigos foram: 1. Estudos originais e empíricos. 2. Estudos publicados nas línguas inglesa, francesa, espanhola ou portuguesa. 3. Estudos em que o insight foi avaliado em uma amostra de pacientes com o diagnóstico de TB. 4. Os estudos que apresentassem amostras contendo outros tipos de transtornos mentais além do TB somente seriam incluídos se apresentassem resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares. 5. Os estudos selecionados deveriam utilizar uma escala ou algum item específico que aferisse o insight. 6. As amostras deveriam ser constituídas somente por indivíduos adultos, com no mínimo dez pacientes.

Não houve procura por estudos não publicados. Somente um juiz realizou o julgamento dos artigos a serem incluídos/excluídos.

RESULTADOS

Na busca inicial, encontrou-se um total de 510 referências no Medline, 1.563 no ISI e 9 no SciELO, com diversas superposições entre essas bases de dados.

Após a leitura dos resumos das referências encontradas no Medline, selecionaram-se 62 artigos.

Quando se utiliza o termo “bipolar”, diversos estudos sobre outras áreas de conhecimento que não a psiquiatria são selecionados. Esses estudos sobre outras áreas de conhecimento incluem artigos de pesquisa sobre nanotecnologia, engenharia e outras tecnologias, meteorologia, astronomia, eletroquímica, zoologia, entre outras. Pelo menos metade dos estudos selecionados nas bases de dados do Medline estava relacionada a alguma dessas áreas. Esse fato também ocorreu na pesquisa na base de dados ISI.

Na base ISI, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se 58 artigos. Desses 58 artigos, 50 foram repetidos em relação à base Medline, portanto foram excluídos.

Na base SciELO, após a leitura dos resumos dos artigos, selecionaram-se dois artigos. Um desses artigos já havia sido citado na base ISI, portanto foi excluído.

Ao todo, foram selecionados 71 resumos das três bases pesquisadas. Esses 71 artigos foram lidos na íntegra. Um artigo foi excluído por apresentar amostra de bipolares adolescentes. Seis artigos foram excluídos por não apresentarem alguma escala específica de avaliação de insight. E nove artigos apresentaram amostras contendo outros tipos de transtornos mentais, além do TB, e não apresentaram resultados específicos para o grupo de pacientes bipolares, sendo, portanto, excluídos. Não foram encontrados artigos com menos de dez pacientes. Ao final, foram selecionados 55 artigos. O fluxograma de busca e seleção dos artigos aparece na figura 1.

Figura 1 Fluxograma. 

INSTRUMENTOS

Os estudos foram bastante heterogêneos quanto aos instrumentos utilizados para avaliação do insight. Algumas escalas avaliaram itens específicos do insight. Esses itens encontram-se detalhados nas tabelas. As escalas mais utilizadas foram: a Scale of Unawareness of Mental Disorders (SUMD)26; o Schedule for Assessment of Insight (SAI)27 e sua versão estendida (SAI-E)28; e o Insight and Treatment Attitudes Questionnaire (ITAQ)7.

Comparação entre o TB e outros transtornos mentais

Os estudos sobre a comparação quanto ao insight entre o TB e outros transtornos mentais são apresentados na tabela 1.

Tabela 1 Comparação entre o transtorno bipolar e outros transtornos mentais 

Estudo Desenho Tipo de insight Instrumento de avaliação Resultados
Jonsdottir et al. (2013) TB (n = 101) vs. SCH (n = 154) Global BIS TB = SCH
Braw et al. (2012) TB eu (n = 34) vs. SCH (n = 32) Sobre a doença e sobre consequências sociais SUMD e PANSS G12 TB > SCH
Calatayud et al. (2012) TB com psicose (n = 43) vs. SCH (n = 86) Global PANSS G12 TB > SCH
Govil et al. (2008) TB eu (n = 40) vs. SCH (n = 40) Sobre a doença SAI-E + SUMD TB > SCH
Varga et al. (2007) TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão parcial) vs. SCH (n = 32) Global SUMD TB = SCH
    Sobre sintomas   TB > SCH
Colis et al. (2006) TB (n = 18 mn) vs. TB (n =16 ms) vs. TB (n = 18 dp) vs. SCHA (n = 30) vs. SCH (n = 12) vs. MD (n = 56) Global BCIS TB = SCH < MD; TB = SCHA
Pini et al. (2004) TB (n = 29, mn com psicose) vs. TB (n = 49, ms com psicose) vs. SCH (n = 46) vs. SCHA (n = 32) Sobre a doença SUMD TB = SCH = SCHA
    Sobre tratamento   TB (ms) > SCH; TB (ms) = SCHA; TB (mn) = SCH; TB (mn) = SCHA
    Sobre consequências sociais   TB (ms) > SCH; TB (mn) < SCHA; TB (mn) = SCH; TB (ms) = SCHA
    Sobre a doença referente a episódio afetivo prévio TB (ms) > SCH; TB (mn) > SCH; TB (ms) = SCHA; TB (mn) = SCHA
    Sobre tratamento de episódio afetivo prévio TB (ms) > SCH; SCH < SCHA; TB (mn) = SCH; TB (mn) = SCHA; TB (ms) = SCHA
    Sobre consequências sociais de episódio afetivo prévio TB (ms) > SCH; TB (mn) = SCHA; TB (mn) = SCH; TB (ms) = SCHA
Arduini et al. (2003) TB (n = 22 mn com psicose) vs. SCH (n = 42) Global SUMD TB = SCH
Daneluzzo et al. (2002) TB (124 mn, com psicose; 24 ms, psicose) vs. SCH (n = 86) Global PANSS G12 TB > SCH
Dell’Osso et al. (2002) TB com psicose (55 mn; 62 ms; 30 dp) vs. MD com psicose (n = 30) Sobre a doença, tratamento e consequências sociais SUMD TB < MD
Williams et al. (2002) TB (n = 33) vs. SCH (n = 25) Global SAI TB = SCH
Yen et al. (2002b) TB eu (n = 33, com história de psicose; n = 32, sem história de psicose) vs. SCH (n = 44) Global SAI-E TB com psicose = SCH; TB sem psicose > SCH
Masson et al. (2001) TB (n = 18, com psicose) vs. SCH (n = 37) Sobre a doença SUMD TB > SCH
Pini et al. (2001) TB com psicose (67 mn; 46 ms; 37 dp) vs. SCH (n = 29) vs. SCHA (n = 24) vs. MD (n = 30, com psicose) Sobre a doença SUMD TB = SCH
    Sobre tratamento (atual e retrospectivo) TB > SCH
Ghaemi et al. (2000) TB I (n = 37) vs. MD (n = 34 sem psicose; n = 5, com psicose) vs. AD (n = 13) vs. TB II (n = 8) vs. SCHA (n = 3) vs. D (n = 1) Global SUMD TB = MD < AD
Weiler et al. (2000) TB (n = 40) vs. SCH (n = 81) vs. MD (n = 33) vs. SCHA (n = 14) vs. outros tr. psicóticos (n = 19) Global ITAQ TB < MD; TB > outros tr. psicóticos
Pallanti et al. (1999) TB I (n = 25) vs. TB II (n = 32); em remissão total ou parcial Global SUMD TB II < TB I
Young et al. (1998) TB (n = 21) vs. SCH (n = 108) Sobre doença e sobre sintomas SUMD TB > SCH
Fennig et al. (1996) TB (n = 52; com psicose) vs. MD (n = 35; com psicose) vs. SCH (n = 86) vs. outros tr. psicóticos (n = 16) Global Item modificado de HDS outros tr. psicóticos < SCH < TB < MD
Michalakeas et al. (1994) TB (n =13 mn) vs. SCH (n = 42) vs. MD (n = 22) Global ITAQ SCH < TB < MD

TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; SCH: esquizofrenia; SCHF: esquizofreniforme; MD: transtorno depressivo maior; TDP: transtorno delirante persistente; TPB: transtorno psicótico breve; SCHA: esquizoafetivo; AD: transtornos de ansiedade; D: distimia; NC: controles normais; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; <: menor insight que; >: maior insight que; = : sem diferenças quanto ao insight.

Dezessete estudos11,22-25,29-40 compararam o insight entre esquizofrênicos e bipolares. Desses, 12 estudos11,22,24,25,29-36 relataram maior nível de insight no TB do que na esquizofrenia, em pelo menos um dos subtipos de insight avaliado (ou seja, insight global, ou insight sobre a doença ou insight sobre o tratamento ou insight sobre as consequências sociais). Em contraste, cinco estudos11,23,37-40 não observaram diferença quanto ao nível de insight entre bipolares e esquizofrênicos. Em nenhum dos estudos o insight foi maior na esquizofrenia do que no TB.

Cinco estudos11,22,23,40,41 compararam o insight entre bipolares e esquizoafetivos. Desses, somente um22 relatou maior insight sobre consequências sociais em esquizoafetivos do que em bipolares. Os outros quatro estudos11,23,40,41 não relataram qualquer diferença. Seis estudos23,29,30,40-42 compararam o insight entre deprimidos unipolares e bipolares. Desses, cinco estudos23,29,30,40,42 relataram que o insight no TB foi menor do que na depressão unipolar. Em contraste, um estudo41 relatou que o insight global de bipolares foi igual ao de deprimidos unipolares. Somente um estudo43 comparou o insight entre TB tipo I e TB tipo II, e observou que o insight global no TB do tipo I foi maior do que do tipo II.

Dados sociodemográficos

Os seis17,18,44-47 estudos que investigaram a associação entre insight e dados sociodemográficos são apresentados na tabela 2.

Tabela 2 Dados sociodemográficos 

Estudo Amostra Instrumento de avaliação do insight Variáveis Resultados
Güçlü et al. (2011) 104 TB (mn ou ms) SUMD Insight e gênero < Insight: mulheres
      Insight e idade Sem correlação
      Insight e nível educacional Sem correlação
      Insight retrospectivo sobre a doença e ocupação < Insight: desempregados
Cassidy (2010) 156 TB (86 mn, 29 ms; 14 dp, 27 eu) Item 13 SMS Insight e idade Sem correlação
Dias et al. (2008b) 50 TB (eu) SUMD Insight (global e sobre tratamento) e idade < Insight: > idade
      Insight (global e sobre tratamento) e nível educacional < Insight: < nível educacional
      Insight e gênero Sem correlação
Yen et al. (2008a) 96 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e nível educacional < Insight: < nível educacional
Dias et al. (2008a) 70 TB (eu) SUMD Insight (global e sobre tratamento) e idade < Insight: > idade
      Insight sobre tratamento e nível educacional < Insight: < nível educacional
Yen et al. (2004) 65 TB (eu) SAI-E e SAI-E Insight e gênero < Insight: sexo masculino

TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; SMS: Scale for Manic States; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SAI: Schedule for Assessment of Insight; SAI-E: Schedule for Assessment of Insight.

Três estudos17,18,46 investigaram a relação entre insight e gênero. Desses, um estudo18 encontrou que o insight é menor no gênero feminino do que no masculino. Porém, um estudo46 encontrou o oposto e outro17 não encontrou correlação entre insight e gênero.

Quatro estudos17,18,44,47 investigaram a relação entre insight e idade. Desses, dois estudos17,47 observaram que um menor insight está associado a idades mais elevadas. Dois outros estudos18,44, contudo, não encontraram correlação entre insight e idade. Por fim, três estudos17,45,47 de um total de quatro17,18,45,47 relataram que um menor insight estava correlacionado a um nível educacional mais baixo, e o outro estudo18 não encontrou correlação entre nível educacional e insight.

Delineamento

Dados clínicos retrospectivos

Os 1417,18,23,44,46-55 estudos que investigaram a associação entre o insight e dados clínicos retrospectivos são apresentados na tabela 3.

Tabela 3  Dados clínicos retrospectivos 

Estudo Amostra Instrumento de avaliação do insight Variáveis Resultados
Acosta et al. (2012) 102 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e história de ideação suicida < Insight: < história de ideação suicida
Bressi et al. (2012) 120 TB (40 mn; 32 ms; 48 dp) SUMD Insight (sobre a doença e sobre tratamento) e hospitalizações prévias < Insight sobre a doença: < número hospitalizações prévias < Insight sobre tratamento: > número hospitalizações prévias
      Insight (sobre tratamento) e duração da doença < Insight: > duração da doença
      Insight sobre consequências sociais e idade de abertura < Insight: < idade de abertura
Güçlü et al. (2011) 104 TB (mn ou ms) SUMD Insight e número de hospitalizações ou número de episódios prévios ou tipo do primeiro episódio Sem correlação
Van der Werf-Eldering et al. (2011) 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS Insight sobre a doença e história de psicose < Insight: história de psicose
      Insight sobre sintomas e história de psicose < Insight: ausência de história psicose
      Insight sobre tratamento e duração da doença < Insight: < duração
Cassidy (2010) 156 TB (86 mn, 29 ms; 14 dp, 27 eu) Item 13 SMS Insight e duração da doença ou número de hospitalizações ou idade do primeiro episódio Sem correlação
Dias et al. (2008b) 50 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e número de internações < Insight: < número de internações
      Insight sobre consequências sociais e idade de abertura < Insight: > idade de abertura
      Insight global e número de episódios maníacos ou número de episódios depressivos Sem correlação
      Insight e história de psicose Sem correlação
Dias et al. (2008a) 70 TB (eu) SUMD Insight global e número de episódios maníacos ou número de episódios depressivos Sem correlação
      Insight sobre doença e história de psicose < Insight: psicose pretérita
Gonzalez (2008) 297 TB Questão realizada ao participante sobre ter uma doença mental Insight sobre a doença e história de ideação ou tentativa de suicídio < Insight: < história de ideação ou tentativa de suicídio
Yen et al. (2008c) 96 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e história de ideação ou tentativa de suicídio < Insight: < história de ideação ou tentativa de suicídio
Colis et al. (2006) 52 TB (18 mn; 16 ms; 18 dp) BCIS Insight e episódio afetivo anterior < Insight: episódio anterior de mania
Yen et al. (2004) 65 TB (eu) SAI-E e SAI-E Insight (global e sobre sintomas) e duração da doença < Insight: < duração
Pini et al. (2003) 151 TB com psicose (92 sem comorbidade; 35 com TP; 24 com TOC ou FS) SUMD Insight sobre a doença referente a episódio afetivo prévio e comorbidade < Insight: TB com TP ou TB sem comorbidade
      Insight sobre tratamento referente a episódio afetivo prévio e comorbidade < Insight: TB com TP
Lam et al. (1997) 40 TB (eu) IQ Insight e lida (coping) com pródromos de hipomania < Insight: pior lida (coping) com pródromos de hipomania
Ghaemi et al. (1996) 16 TB (mn) ITAQ Insight e número de hospitalizações prévias < Insight: < número hospitalizações prévias (associação fraca)

TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; TP: transtorno de pânico; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; FS: fobia social; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic States; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; IQ: Insight Questionnaire.

Os três estudos12,51,52 que investigaram a relação entre insight e história de ideação suicida observaram que um menor insight sobre a doença foi associado a uma história menos frequente de ideação suicida. E os dois estudos51,52 que investigaram a relação entre insight e história de tentativa de suicídio também relataram que um menor insight estava associado a uma história menos frequente de tentativa de suicídio. Cinco estudos17,18,44,49,55 investigaram a relação entre insight e número de hospitalizações prévias. Um menor insight foi associado a um menor número de hospitalizações prévias em três desses estudos17,49,55. Entretanto, os dois outros estudos18,44 não encontraram correlação entre insight e número de hospitalizações prévias. Quatro estudos44,46,49,50 investigaram a relação entre duração da doença e insight. Tanto uma menor46,50 quanto uma maior49 duração da doença foram associados a um menor insight. Um estudo44 não encontrou correlação entre insight e duração da doença.

Três estudos investigaram a relação entre insight e a ocorrência prévia de sintomas psicóticos17,46,50. Um deles50 relatou que menor insight sobre a doença estava associado a uma história de sintomas psicóticos. Contudo, esse mesmo estudo50 relatou que menor insight sobre sintomas estava associado à ausência de história de sintomas psicóticos. Outro estudo46 relatou que menor insight sobre sintomas psicóticos estaria associado à história de sintomas psicóticos. E um estudo17 não encontrou correlação entre insight e história de sintomas psicóticos.

Dados clínicos prospectivos

Os 292-5,13,17,18,25,29,30,36,40-42,47,49,50,53,56-66 estudos sobre a relação entre o insight no TB e dados psicopatológicos prospectivos são apresentados na tabela 4.

Tabela 4  Dados clínicos prospectivos 

Estudo Amostra Instrumento de avaliação do insight Variáveis Resultados
Bressi et al. (2012) 120 TB (40 mn; 32 ms; 48 dp) SUMD Insight e resolução do episódio maníaco ou do episódio misto < Insight: pior evolução de episódio maníaco ou misto
      Insight (sobre a doença e consequências sociais) e gravidade do episódio maníaco (escores de YMRS) <Insight: > gravidade do episódio maníaco
Calatayud et al. (2012) TB com psicose (n = 43) PANSS G12 Insight e hostilidade ou controle dos impulsos < Insight: > hostilidade e < controle dos impulsos
Cerit et al. (2012) 80 TB (eu) SAI Insight e funcionamento psicossocial Sem correlação
Cely et al. (2011) 124 TB sem psicose Item de questionário criado pelos autores Insight e adesão ao tratamento farmacológico < Insight: < adesão
Güçlü et al. (2011) 104 TB (mn ou ms) SUMD Insight sobre tratamento e presença de psicose < Insight: presença de psicose
Van der Werf-Eldering et al. (2011) 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS Insight (global, sobre a doença e tratamento) e número de sintomas depressivos < Insight: < número de sintomas depressivos
González-Ortega et al. (2010) 173 TB (136 mn; 37 ms) Item 11 da YMRS Insight e comportamento agressivo < Insight: > comportamento agressivo
Sajatovic et al. (2009) 140 TB ITAQ Insight sobre a doença e adesão ao tratamento < Insight: < adesão
Varga et al. (2008) 21 TB (1 mn; 7 dp; 13 eu) SUMD Insight e CT < Insight global: atrofia subcortical; < insight sobre sintomas: atrofia cortical
      Insight e SPECT Sem correlação
Copeland et al. (2008) 435 TB Escalas adaptadas de Meredith et al. (2002) Insight e adesão ao tratamento farmacológico < Insight: < adesão
Dias et al. (2008b) 50 TB (eu) SUMD Insight sobre a doença e número de sintomas maníacos < Insight : > número de sintomas
      Insight e presença de sintomas depressivos Sem correlação
Dias et al. (2008a) 70 TB (eu) SUMD Insight sobre doença e sintomas maníacos < Insight: > número sintomas maníacos
      Insight global e qualidade de vida autorrelatada < Insight: < qualidade de vida ambiental e psicológica
Yen et al. (2008b) 65 TB (eu) SAI Insight sobre tratamento e maior gravidade do episódio < Insight: maior gravidade do episódio
      Insight (sobre a doença e sobre sintomas psicóticos) e maior gravidade do episódio Sem correlação
Yen et al. (2008d) 19 TB (comorbidade uso de álcool) e 40 TB (sem comorbidade uso de álcool) SAI-E Insight e uso de álcool em TB Sem correlação
Yen et al. (2008e) 96 TB (eu) SAI-E Insight e qualidade de vida <Insight: > qualidade de vida no domínio físico
Yen et al. (2007b) 50 TB (eu) SAI e SAI-E Insight e ajustamento social < Insight: < ajustamento social
Varga et al. (2007) 37 TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão parcial) SUMD Insight global e gravidade clínica < Insight: > gravidade
Schuepbach et al. (2006) 95 TB (mn ou ms) Item: falta de insight Insight e admissão internação involuntária < Insight: admissão hospitalar involuntária
Varga et al. (2006) 37 TB SUMD Insight (sobre doença e sobre sintomas) e gravidade da doença < Insight: > gravidade
Yen et al. (2005) 60 TB (9 mn; 5 dp; 46 eu) SAI e SAI-E Insight (global, sobre a doença, sobre tratamento e sintomas psicóticos) e adesão medicamentosa < Insight: < adesão
Pini et al. (2003) 151 TB com psicose (92 sem comorbidade; 35 com TP; 24 com TOC ou FS) SUMD Insight atual (sobre a doença e tratamento) e comorbidade < Insight: TB com TP ou TB sem comorbidade
      Insight e TP < Insight: presença de TP
Yen et al. (2003) 33 TB (mn) SAI-E e SAI Insight e resolução do episódio maníaco < Insight: pior evolução do episódio
      Insight sobre tratamento e psicose < Insight: presença de psicose
Dell’Osso et al. (2002) 147 TB com psicose (55 mn; 62 ms; 30 dp) SUMD Insight e sintomas maníacos específicos Sem correlação
Ghaemi et al. (2000) 45 TB SUMD Melhora de insight e evolução do tratamento < Melhora de insight: pior evolução
Weiler et al. (2000) 40 TB ITAQ Insight global e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Peralta e Cuesta (1998) 29 TB (21 mn; 7 dp) MADP Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Fennig et al. (1996) 52 TB Item modificado de HDS Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
Ghaemi et al. (1995) 28 TB (mn) ITAQ Insight e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise
      Insight e hospitalização involuntária < Insight: hospitalização involuntária
Michalakeas et al. (1994) 13 TB (mn) ITAQ Insight global e resolução da crise < Insight: pior evolução da crise

TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; TP: transtorno de pânico; TOC: transtorno obsessivo-compulsivo; FS: fobia social; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic States; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; CT: computed tomography; SPECT: single-photon emission computed tomography.

Entre eles, sete estudos13,29,30,40,49,65,66 investigaram a evolução do nível de insight e a resolução do episódio afetivo agudo, e todos os sete estudos relataram aumento do nível do insight quando ocorria a melhora do episódio afetivo. Os quatro estudos36,49,59,64 que avaliaram a correlação entre insight e gravidade do episódio afetivo encontraram correlação entre menor nível de insight e maior gravidade do episódio afetivo. Os dois estudos18,65 que avaliaram a relação entre presença de sintomas psicóticos e insight observaram que menor insight estava associado à presença de sintomas psicóticos. Os quatro estudos2,3,4,5 que avaliaram a relação entre insight e adesão ao tratamento farmacológico observaram que menor insight estava associado a menor adesão ao tratamento. Os dois estudos13,63 que investigaram a relação entre insight e hospitalização involuntária observaram que menor nível de insight estava associado à hospitalização involuntária. Alguns estudos isolados relataram que menor insight estava também associado a maior hostilidade e menor controle dos impulsos25, maior comportamento agressivo57 e pior evolução clínica41. E, ainda, um estudo58 com tomografia computadorizada encontrou que menor insight estava associado à atrofia subcortical e cortical.

Avaliação neuropsicológica

Os nove estudos17,36,38,45,47,50,55,64,67 sobre a relação entre o insight no TB e avaliações neuropsicológicas são apresentados na tabela 5.

Tabela 5 Avaliação neuropsicológica 

Estudo Amostra Instrumento de avaliação do insight Avaliação neuropsicológica Resultados
Van der Werf-Eldering et al. (2011) 85 TB (48 dp; 37 eu) MDIS CANTAB (RTI, PRM e SWM), SCWT, CVLT, CPT, IQ, ELT < Insight global: < memória; e melhor velocidade de processamento
        < Insight sobre a doença: < memória; < aprendizado emocional; e melhor velocidade de processamento
Dias et al. (2008b) 50 TB (eu) SUMD WMS (MT, DS, LM), SDMT, TMT-A, SCT, SC-WT, TMT-B, ToH, COWAT, WAIS-R (comprehension, similarities and information sub-tests), BT < Insight global: < performance em comprehension, similarities and information sub-tests, MT, DS, SDMT, TMT-A, TMT-B, SCT (perseverations), ToH, and COWAT
Dias et al. (2008a) 70 TB (eu) SUMD WMS (MT, DS, LM), SDMT, TMT-A, SCT, SCWT, TMT-B, ToH, COWAT, WAIS-R (comprehension, similarities and information sub-tests), BT < Insight global: < performance em SDMT, TMT-A, TMT-B, SCT (perseverations), ToH, Similarities sub-tests of the WAIS-R, and in LM
Yen et al. (2008a) 96 TB (eu) SAI e SAI-E WCST, WAIS-III, WMS-III, CPT, COWAT, LCT < Insight (global, sobre a doença, e reconhecimento de fenômeno): função executiva e memória prejudicados
Varga et al. (2007) 37 TB (5 mn; 10 dp; 17 em remissão total; 5 em remissão parcial) SUMD WCST, SCWT, TMT-A, TMT-B, WAIS-III (DS, DSy, BD, information and similarities), AVLT, IL, GP < Insight global: < performance em WAIS (similarities), GP dominant hand e WAIS (DS)
Varga et al. (2006) 37 TB SUMD WCST, SCWT, TMT-A, TMT-B, WAIS-III (DS, DSy, BD, information and similarities), AVLT, IL, GP < Insight global: < performance em WAIS (similarities), GP dominant hand e WAIS (DS)
Arduini et al. (2003) 22 TB (mn com psicose) SUMD WCST Sem correlação
Yen et al. (2002a) 34 TB (eu) SAI-E WCST, WAIS-R, WMS, TMT, CPT, COWAT, VFDT, LCT < Insight: < performance COWAT (associação fraca)
Ghaemi et al. (1996) 16 TB mn ITAQ WAIS-R, WMS, COWAT, FTT, screening de linguagem, testes de habilidades construtivas visuais e perceptivas visuais, medidas de funções motoras de autocontrole < Insight: < anormalidades da memória visual retardada (associação fraca)

TB: transtorno bipolar; mn: mania; dp: depressão; eu: eutímico; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; SAI: Schedule for Assessment of Insight; SAI-E: Schedule for Assessment of Insight; AVLT: Auditory Verbal Learning Test; BD: Block Design; BNLN: Neuropsychological Battery Luria-Nebraska; BT: Bell’s Test; CANTAB: Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery; COWAT: Controlled Oral Word Association Test; CPT: Continuous Performance Task; CVLT: California Verbal Learning Test; DS: Digit Span; DSy: Digit Symbol; ELT: Emotional Learning Task; FTT: Finger Tapping Test; GP: Grooved Pegboard; IL: Incidental Learning; IQ: Intelligence Quotient; LCT: Line Cancellation Test; LM: Logical Memory; MT: Mental Tracking; PRM: Pattern Recognition Memory; RTI: Reaction Time Test; SCT: Stroop Colour Test; SC-WT: Stroop Colour-Write Test; SCWT: Stroop Colour and Word Test; SDMT: Symbol Digit Modalities Test; SWM: Spatial Working Memory; TMT: Trail Making Test; TMT-A: Trail Making Test part A; TMT-B: Trail Making Test part B; ToH: Hanoi Towers Test; VFDT: Visual Form Discrimination Test ; WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale – third edition; WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised; WCST: Wisconsin Card Sorting Test; WMS: Wechsler Memory Scale; WMS-III: Wechsler Memory Scale – third edition.

Foram encontradas associações entre um menor insight e um maior comprometimento de memória17,45,47,50 e de aprendizagem emocional50, de inteligência geral e de função psicomotora36,64, de compreensão e de habilidades perceptivo-motoras17,47, de atenção17,36,64, de fluência verbal17,67 e de função executiva17,45,47, e ainda de maior velocidade de processamento50.

Comparação entre os diversos estados afetivos do TB

Os nove estudos22,42,44,49,66,68-71 sobre a comparação quanto ao insight entre os diversos estados afetivos do TB são apresentados na tabela 6.

Tabela 6 Comparação entre os diversos estados afetivos do transtorno bipolar 

Estudo Amostra e desenho Tipo de insight Instrumento de avaliação Resultados
Bressi et al. (2012) 120 TB: 40 mn vs. 32 ms vs. 48 dp Sobre a doença SUMD mn < dp; ms < dp
    Sobre tratamento   ms < dp
    Sobre consequências sociais   ms < mn < dp
Cassidy (2010) 156 TB: 86 mn vs. 29 ms vs. 14 dp vs. 27 eu Global item 13 SMS mn < dp; mn < ms; mn < eu
Yen et al. (2007a) 65 TB acompanhados por 2 anos (16: um episódio mn; 3: um episódio dp; 6 mais de um episódio mn ou dp) Global SAI-E mn < eu = dp
Pini et al. (2004) 78 TB com psicose: 29 mn vs. 49ms Sobre consequências sociais SUMD mn < ms
Dell’Osso et al. (2002) 147 TB com psicose: 55 mn vs. 62 ms vs. 30 dp Sobre a doença SUMD mn < dp
    Sobre tratamento   mn < ms; mn < dp
    Sobre consequências sociais   mn < ms; mn < dp
Cassidy et al. (2001) 53 TB: 42 mn vs. 11 ms Global ITAQ mn < ms
Rossi et al. (2000) 124 mn vs. 22 ms Global PANSS G12 ms < mn
Dell’Osso et al. (2000) 125 TB psicóticos: 62 mn vs. 28 ms vs. 35 dp Sobre consequências sociais SUMD mn < dp; mn < ms
Peralta e Cuesta (1998) 28 TB: 21 mn vs. 7 dp Global MADP mn < dp

TB: transtorno bipolar; mn: mania; ms: episódio misto; dp: depressão; eu: eutímico; SUMD: Scale of Unawareness of Mental Disorders; SMS: Scale for Manic States; BCIS: Beck Cognitive Insight Scale; PANSS: Positive and Negative Syndrome Scale; HDS: Hamilton Depression Scale; ITAQ: Insight and Treatment Attitudes Questionnaire; YMRS: Young Mania Rating Scale; MADP: Manual for the Assessment and Documentation in Psychopathology; MDIS: Mood Disorder Insight Scale; IQ: Insight Questionnaire; <: menor insight que; >: maior insight que; = : sem diferenças quanto ao insight.

Todos os seis estudos42,44,49,66,68,71 que compararam maníacos e deprimidos bipolares relataram que o insight de maníacos era menor do que o de deprimidos bipolares. Sete estudos22,42,44,49,69-71 compararam pacientes em mania com pacientes em episódio misto. Desses, cinco estudos22,42,44,69,71 relataram que o insight de maníacos era menor do que o de pacientes em episódio misto; em contraste, dois estudos12,70 relataram que o insight em pacientes em mania é maior do que o de pacientes em episódio misto. Os dois estudos44,68 que compararam o insight entre maníacos e eutímicos relataram que o insight dos maníacos era menor do que o dos eutímicos. Quatro estudos42,44,49,71 compararam pacientes deprimidos e em episódio misto. Desses estudos, apenas um estudo12 relatou que insight de pacientes em episódio misto era menor do que de deprimidos. Os outros três42,44,71 não encontraram diferenças significativas. Por fim, apenas um estudo68 comparou eutímicos e deprimidos e relatou que insight dos eutímicos era igual ao dos deprimidos.

DISCUSSÃO

O insight é a capacidade do indivíduo de avaliar criticamente seu estado mental72. O presente estudo realizou uma revisão sistemática dos trabalhos que investigaram o insight em pacientes com TB. É importante salientar que o comprometimento do insight parece ser um fenômeno bastante abrangente, sendo encontrado em diversos transtornos mentais, como a esquizofrenia7-10, e doenças neurológicas. Estudos sobre doença de Alzheimer comumente empregam o termo “anosognosia”73, que designa um comprometimento da capacidade de perceber em si ou nas atividades da vida diária alterações causadas por déficits relacionados ao processo de adoecimento74. Esse fenômeno é comumente associado a inúmeras alterações presentes na doença de Alzheimer73. Além disso, grande parte dos pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) é parcial ou totalmente incapaz de reconhecer a irracionalidade de seus sintomas, ou seja, apresenta pouco ou nenhum insight75.

Dentre as associações estudadas entre o insight no TB e dados sociodemográficos, algumas merecem ser destacadas. Alguns estudos17,45,47 mostram que maior nível educacional está relacionado a maior nível de insight. Provavelmente os pacientes com maior nível educacional tiveram maior acesso ao conhecimento sobre a sua doença e sobre as formas de lidar com ela17. É possível também que eles possuam maior status socioeconômico, com acesso a melhores serviços de saúde e formas de tratamento. Estudos em pacientes com demência também ressaltam a importância da escolaridade sobre o insight, pois melhor capacidade cognitiva pré-mórbida está relacionada a maior reserva cognitiva e, consequentemente, a menor comprometimento da consciência do déficit76. Entretanto, o baixo número de estudos sobre nível educacional não permite concluir que, de fato, o tempo de estudo de um paciente possa ser determinante para melhor insight.

Três estudos46,49,50 observaram que uma maior duração ou idade de início da doença mais precoce estariam associadas a menor insight no TB. Esses dados também poderiam reforçar a ideia de que um maior período de convivência com a doença levaria a melhor conhecimento sobre sua sintomatologia. Estudos com pacientes com TOC77 indicam que esses fatores estariam relacionados ao insight também nesse transtorno mental. Porém, em virtude do baixo número de estudos sobre o tema, a relação do nível de insight com esses fatores ainda precisa ser confirmada.

Outra constatação que parece evidente é a de que, no TB, um comprometimento cognitivo pode estar relacionado a um comprometimento do insight. Níveis reduzidos de insight foram associados com piores desempenhos em testes de funções executivas17,47, atenção dividida, flexibilidade mental, memória de trabalho, inibição de resposta, resolução de interferência e resolução de conflito de comportamento, todos mediados pelo lobo frontal. Além disso, um prejuízo na fluência verbal foi significativamente associado com comprometimento do insight17. Esses resultados reforçam a noção de que o insight é uma capacidade neurocognitiva, com os achados indicando especificamente disfunção pré-frontal e frontoparietal em pacientes bipolares com baixo insight17,64. Os lobos frontais estão envolvidos em habilidades metacognitivas e de autoavaliação, tendo sido implicados na deficiência de insight em diferentes grupos clínicos, como pacientes com doença de Alzheimer19. Alguns estudos17,36,45,50,64 apontaram que um maior comprometimento de memória tem um impacto negativo sobre o nível de insight. Capacidade limitada de reter informação na memória verbal ou de se lembrar de comportamentos prévios pode ter impacto negativo na habilidade dos pacientes de avaliarem seu próprio comportamento e de tirarem conclusões sobre a anormalidade de seu comportamento50. Esses achados estão de acordo com uma extensa literatura que indica baixos níveis de insight em pacientes com comprometimentos de memória, por exemplo, na demência73. Pacientes com TOC e pouco insight também apresentam desempenho cognitivo prejudicado78.

Os estudos parecem ser unânimes ao apontar que, no TB, uma melhora da sintomatologia da crise cursa com recuperação do insight13,29,30,40,49,53,66. Observação semelhante foi relatada em um estudo com esquizofrênicos10, no qual ocorreu aumento do insight durante o período entre a hospitalização e a alta. Nesse mesmo sentido, estudos com pacientes com TB54 e com esquizofrenia10 mostram que os pacientes, quando estão num período prodrômico, em que os sintomas estão menos intensos, são mais capazes de se queixar das alterações que estão apresentando, o que não acontece quando os sintomas se tornam mais graves. Esses dados apontam que a presença de sintomatologia aguda interfere no nível de discernimento do indivíduo. De fato, dados coletados de estudos, pela presente revisão, mostram uma relação direta entre menor insight no TB e uma gravidade do episódio afetivo36,49,59,64 ou da quantidade de sintomas maníacos17,30,32,47. De forma semelhante, pacientes com doença de Alzheimer apresentam piora da consciência do déficit com a progressão da doença e consequente aumento da gravidade clínica79,80. Maior comprometimento do insight associado a maior gravidade da doença também pode ser observado no TOC81. Contudo, no TB, a associação entre baixo nível de insight e gravidade clínica poderia ser explicada pelo fato de, nos episódios afetivos mais graves, serem especialmente comuns os sintomas psicóticos, os quais costumam cursar com importante prejuízo no insight18,46,50,65.

Entre os estudos que fizeram comparação do insight de pacientes bipolares com pacientes com outros transtornos mentais, 17 utilizaram pacientes esquizofrênicos. Nenhum estudo encontrou que o insight de esquizofrênicos fosse maior do que de pacientes bipolares. Contudo, alguns estudos encontraram níveis de insight semelhantes na comparação entre esquizofrênicos e bipolares11,22,23,31,36-39. É importante ressaltar que alguns desses estudos que não distinguiram TB de esquizofrenia utilizaram uma amostra de bipolares com sintomas psicóticos11,22,38. Além disso, conforme discutido, a presença de sintomas psicóticos parece ter grande influência sobre o insight18,65. A maioria dos estudos, contudo, indica que a esquizofrenia cursa com pior insight do que o TB. É possível que maior presença de sintomas psicóticos, maior comprometimento cognitivo e pior evolução da esquizofrenia82 possam ser responsáveis por um pior comprometimento do insight nesse transtorno. Um achado comum entre os estudos é que pacientes deprimidos unipolares apresentam melhor insight do que pacientes bipolares23,29,30,40. Um estudo43 chamou atenção para o fato de que pacientes bipolares tipo I apresentaram maior insight global do que pacientes bipolares tipo II, o que parece refletir a dificuldade, do próprio paciente e das demais pessoas, de fazer distinção entre a hipomania e a normalidade.

Os estudos sobre comparação de insight nas diversas fases afetivas parecem ser unânimes ao apontar que pacientes em fase maníaca apresentam insight mais comprometido do que pacientes em fase depressiva42,44,49,66,68,71 ou em eutimia44,68. Além disso, um estudo mostrou que o insight de pacientes em fase depressiva é semelhante ao de pacientes em eutimia68. A associação entre humor deprimido e insight preservado é observada em diversos grupos clínicos27, mas a direção de causalidade não é clara nesse caso. Por um lado, um aumento do insight leva ao reconhecimento de problemas, o que causa tristeza. Por outro, pacientes deprimidos podem ser mais realistas, tendo maior apreciação das consequências de seus problemas. Nesse sentido, pacientes com TB que apresentam um episódio depressivo avaliam de forma mais fidedigna o seu estado de humor do que aqueles que apresentam um episódio maníaco14,83. Alguns estudos22,42,44,69,71 chamaram a atenção para o fato de que pacientes em mania apresentaram pior insight do que o de pacientes em episódio misto. Talvez a presença de sintomas depressivos possa favorecer um menor comprometimento do insight50. Três estudos48,51,52 encontraram que maior insight está associado a história de ideação ou tentativa de suicídio. Tais achados sugerem que a presença de insight sobre a doença pode ser um fator de risco para suicídio, o que pode estar relacionado à maior ocorrência de sintomas depressivos entre pacientes suicidas. Outra possibilidade seria que ter um nível maior de insight representa saber mais sobre a gravidade e consequências de sua doença e que a morte seria vista pelo indivíduo como uma alternativa menos dolorosa em relação ao TB.

A presença de apenas um juiz para o julgamento dos artigos a serem selecionados configura uma limitação da presente revisão sistemática.

CONCLUSÃO

Um menor nível de insight está relacionado à presença de sintomas psicóticos e de alterações cognitivas. Um comprometimento do insight está associado a uma menor adesão ao tratamento. Por outro lado, maior preservação do insight pode estar associada a maior ideação suicida. Finalmente, o insight no TB parece ser mais prejudicado do que na depressão unipolar, porém menos do que na esquizofrenia. E também está claro que a fase maníaca cursa com um nível inferior de insight quando comparada à fase depressiva ou de eutimia.

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Received: April 3, 2014; Accepted: September 1, 2014

Endereço para correspondência: Rafael de Assis da Silva. Rua Largo do Machado, 29/411, Catete. 20751-430 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: rafaelpsiq@gmail.com

CONTRIBUIÇÕES INDIVIDUAIS

Rafael de Assis da Silva – Participou do desenho do estudo, da coleta e análise dos artigos selecionados e da redação do manuscrito e aprovou a versão final a ser publicada.

Daniel C. Mograbi – Participou do desenho do estudo e da redação do manuscrito e aprovou a versão final a ser publicada.

J. Landeira-Fernandez – Participou do desenho do estudo e da redação do manuscrito e aprovou a versão final a ser publicada.

Elie Cheniaux – Participou do desenho do estudo, da análise dos artigos selecionados e da redação do manuscrito e aprovou a versão final a ser publicada.

CONFLITOS DE INTERESSE

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

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