Prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes e fatores associados: uma revisão sistemática

Prevalence of mental disorders among children and adolescents and associated factors: a systematic review

Resumos

Objetivo

O objetivo deste estudo foi realizar uma revisão sistemática para identificar os transtornos mais prevalentes na infância e adolescência e possíveis fatores associados.

Métodos

Várias bases eletrônicas de dados foram pesquisadas. Foram considerados critérios de inclusão: estudos epidemiológicos de base populacional; observacionais; com instrumentos validados; publicados em inglês, espanhol ou português; e que obtiveram pontuação acima de 12 pontos conforme critérios metodológicos do Checklist for Measuring Quality.

Resultados

Os transtornos mais frequentes encontrados pelos estudos, respectivamente, foram: depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno por uso de substâncias e transtorno de conduta. Fatores que mais se mostraram associados aos diferentes transtornos foram: fatores biológicos, fatores genéticos e fatores ambientais.

Conclusão

O conhecimento desses transtornos e seus potenciais fatores de risco trazem a possibilidade de desenvolvimento de programas de intervenção focados em prevenir ou atenuar os efeitos destes.

Transtornos mentais; crianças; adolescentes; fatores de risco; revisão sistemática

Objective

The objective of this study was to conduct a systematic review to identify the most prevalent disorders in childhood and adolescence and associated factors.

Methods

Several electronic databases were searched. Inclusion criteria were: population-based epidemiological studies; observational; with validated instruments; published in English, Spanish or Portuguese; and who achieved a score above 12 points as the methodological criteria Checklist for Measuring Quality.

Results

The most frequent disorders found by studies, respectively, were: depression, anxiety disorder, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), substance use disorder and conduct disorder. Factors that were associated with different disorders were biological factors, genetic factors and environmental factors.

Conclusion

The knowledge of these disorders and their potential risk factors bring the possibility of developing intervention programs focused on prevent or attenuate their effects.

Mental disorders; children; adolescents; risk factors; systematic review

INTRODUÇÃO

Há 13 anos, a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgava um relatório sobre os transtornos mentais e os principais fatores que contribuíam para o surgimento desses transtornos. Esse relatório mencionava os transtornos da infância e adolescência e ressaltava ainda o quanto eles eram comuns e o quanto podiam ser incapacitantes¹.

Segundo estimativas da Organização das Nações Unidas (ONU), as crianças e adolescentes representam respectivamente cerca de 30% e 14,2% da população mundial². Nessas populações, são encontradas altas taxas de prevalência de transtornos mentais. Em revisão de literatura internacional, a média global da taxa de prevalência de transtornos mentais nessa população foi de 15,8%. A taxa de prevalência tende a aumentar proporcionalmente com a idade, sendo que a prevalência média entre os pré-escolares foi de 10,2% e entre os adolescentes, de 16,5%³. No Brasil, estudos registraram taxas de prevalência de 7 a 12,7%⁴. Atualmente, estimativas apontam que uma entre quatro a cinco crianças e adolescentes no mundo apresenta algum transtorno mental⁵.

De acordo com a OMS, existem duas grandes categorias específicas de transtornos mentais na infância e adolescência: transtornos do desenvolvimento psicológico e transtornos de comportamento e emocionais. Os transtornos do desenvolvimento psicológico têm como características o início na primeira ou na segunda infância, com comprometimento ou retardo do desenvolvimento de funções estreitamente ligadas à maturação biológica do sistema nervoso central e a evolução contínua sem remissões nem recaídas. Já os transtornos de comportamentos e emocionais incluem os transtornos hipercinéticos como distúrbios da atividade e da atenção e distúrbios de conduta. Este grupo de transtornos inicia precocemente, durante os primeiros cinco anos de vida, e pode vir acompanhado de um déficit cognitivo e de um atraso específico do desenvolvimento da motricidade e da linguagem¹.

A literatura científica nos últimos anos tem contribuído para a identificação dos possíveis fatores associados à ocorrência de transtornos mentais nessas populações, os quais podem ser agrupados em: fatores biológicos, relacionados a anormalidades do sistema nervoso central, causadas por lesões, infecções, desnutrição ou exposição a toxinas; fatores genéticos, relacionados à história familiar de transtorno mental; fatores psicossociais, relacionados a disfunções na vida familiar e situações indutoras de estresse; e fatores ambientais, como problemas na comunidade (violência urbana) e tipos de abuso (físico, psicológico e sexual)^6,7. O conhecimento desses potenciais fatores de risco à saúde mental de crianças e adolescentes traz a possibilidade de desenvolvimento de programas de intervenção focados em prevenir ou atenuar os efeitos desses transtornos^1,8. E, para sintetizar essas informações, revisões sistemáticas são muito úteis, já que reúnem as informações de um conjunto de estudos que podem apresentar resultados contrários e/ou coincidentes, auxiliando na orientação para investigações futuras.

Portanto, o presente estudo teve como objetivo realizar uma revisão sistemática, reunindo os recentes estudos que avaliaram a prevalência de transtornos mentais na infância e adolescência e possíveis fatores associados.

MÉTODOS

O método utilizado constituiu-se de uma revisão sistemática da literatura de estudos de base populacional que investigaram a prevalência de transtornos mentais na infância e adolescência e possíveis fatores associados.

As etapas de busca, seleção dos artigos, avaliação da qualidade e extração dos dados foram realizadas de forma independente por dois pesquisadores e as discordâncias entre esses foram resolvidas mediante discussão e consenso.

Estratégia de busca

Primeiramente, foram selecionados os respectivos descritores para posterior consulta nas bases de dados. As seleções foram realizadas por meio de consulta no Decs – Descritores de Ciências em Saúde. Os descritores selecionados em português, inglês e espanhol, respectivamente, foram: “prevalência”, “prevalence”, prevalencia”; “transtornos mentais”, “mental disorders”, “trastornos mentales”; “criança”, “child”, “niño”; “adolescente”, “adolescent”, “adolescente”; “fatores de risco”, “risk factors”, “factores de riesgo”.

As bases de dados eletrônicas utilizadas foram: Lilacs/Bireme, SciELO, PubMed/Medline, Scopus e Web of Science, com publicações nos últimos 13 anos, incluindo o período após a divulgação do relatório da OMS¹ sobre a saúde da infância e adolescência até os dias atuais. A identificação dos descritores citados se concentrou no título ou resumo do artigo.

A partir dos artigos identificados e selecionados na busca eletrônica, também foi realizada a busca manual na seção de referências destes. Os artigos de seção de referência que apresentavam os descritores no título ou resumo também foram selecionados a priori.

Seleção dos estudos

Na segunda etapa, foi realizada uma seleção dos artigos em que estes deveriam preencher os seguintes critérios de inclusão: estudos epidemiológicos de base populacional, do tipo observacional, longitudinal, seccional e caso-controle; e estudos que utilizaram instrumentos validados para o diagnóstico ou critérios baseados no DSM-IV ou na CID-10.

Avaliação da qualidade dos estudos

Na terceira etapa, foram aplicados os critérios de exclusão por meio da análise da qualidade dos estudos pelo Checklist for Measuring Quality, proposto por Downs & Black)⁹. É um instrumento aplicável ao delineamento dos artigos para avaliação de sua qualidade, permitindo avaliar a informação, a validade interna (vieses e confundimentos) e externa e a capacidade de detecção de efeito significativo do estudo. Este artigo utilizou a versão composta por 27 itens, sendo excluídas as questões 4, 8, 13, 14, 15, 19, 21, 22, 23 e 24 relacionadas a estudos experimentais. Desse modo, ao final, foram avaliados 17 itens, em que os artigos podiam obter até 18 pontos.

Os que apresentaram classificação acima de 70% (acima de 12 pontos) foram incluídos no estudo por serem considerados pelos autores de maior rigor metodológico. Os mesmos critérios foram utilizados por outros autores em artigos de revisão nacional^10,11. Nessa fase, o checklist foi aplicado de forma independente por dois pesquisadores e as discordâncias entre eles também foram resolvidas mediante discussão e consenso.

Extração dos dados

Os estudos que obtiveram maior pontuação foram utilizados na presente revisão e suas informações foram extraídas para comparação. Os dados foram digitados em planilha Excel, que continha as seguintes informações: autores, país e ano de publicação, tipo de estudo, local de realização do estudo, tamanho da amostra, população de interesse, entrevista diagnóstica realizada com ou sem familiar, escore de análise de qualidade dos estudos, diagnóstico, prevalência do transtorno, instrumento utilizado para identificação do transtorno, outras variáveis investigadas pelos estudos e principais resultados. Os estudos foram distribuídos de forma decrescente, segundo ano de publicação.

RESULTADOS

Resultados da busca e seleção

A princípio a busca bibliográfica resultou em 7.040 artigos, dos quais 6.986 foram identificados por busca nas bases de dados e 54 foram identificados por busca manual na seção de referências dos artigos encontrados nas bases de dados. A partir da busca dos descritores no título ou resumo, foram identificados apenas 1.043 estudos. Desses, 558 foram excluídos por serem revisões de literatura, como capítulos de livros, e também estudos repetidos nas bases de dados. Dos 485 restantes, 389 foram excluídos por não preencherem os critérios de inclusão (226 foram excluídos por não serem de base populacional e 163 foram excluídos por não serem observacionais). Para a análise final, 96 estudos foram avaliados qualitativamente, sendo 69 excluídos por não alcançarem o escore de qualidade desejado. Com isso, 27 artigos foram analisados na presente revisão (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma da presente revisão sistemática

Características dos estudos

A maior parte dos estudos foi realizada em países desenvolvidos (n = 15), sendo a maioria concentrada nos Estados Unidos (n = 10). Entre os países em desenvolvimento, dois estudos foram realizados no Brasil^15,28.

O desenho de estudo mais frequente também foi o seccional (n = 19), seguido pelo desenho de seguimento (n = 6). Um estudo foi realizado de forma retrospectiva²¹. A residência foi o principal local de realização dos estudos (n = 20), porém um estudo foi realizado com entrevistas nas escolas e, na ausência dos participantes, estes foram também procurados em suas residências²³.

O número de participantes variou entre 94 e 14.322. Apenas um estudo utilizou uma amostra menor que 100 participantes³¹. Grande parte dos estudos foi realizada com adolescentes (n = 12) ou apenas com crianças e também adolescentes (n = 11). Em sua grande maioria, os estudos entrevistaram as próprias crianças ou adolescentes (n = 18), seis estudos entrevistaram também os familiares e dois estudos identificaram o diagnóstico das crianças apenas com relatos dos familiares^13,24. Na impossibilidade de resposta pela criança ou pelo adolescente, o estudo de Kinyanda et al.¹⁴ utilizou também o relato dos familiares.

Em relação à qualidade metodológica dos artigos, a pontuação mínima de 13 pontos foi obtida pela maior parte dos estudos (n = 16) e o valor máximo de 15 pontos, obtidos por dois estudos^12,30 em que os viéses de seleção foram controlados por meio da randomização. Os estudos que obtiveram menor pontuação não reportaram os valores reais de probabilidade (valor p ou seu nível de significância) ou não relataram os principais fatores confundidores (Tabela 1).

Tabela 1
Características dos estudos que investigaram a prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes nos últimos 13 anos

Autores	País/Ano de publicação	Tipo de estudo	Local de estudo	Tamanho da amostra	População de interesse	Entrevista diagnóstica realizada com familiares	Escore de análise da qualidade dos estudos
Nock et al.12	EUA/2013	Seccional	Residência	6.483	Adolescentes M = NI	Não	15
Lehaman et al.13	Noruega/2013	Seccional	Residência	279	Crianças M = 8,9	Somente familiares	13
Kinyanda et al.14	Uganda/2013	Seccional	Residência	1.587	Crianças e adolescentes M = NI	No caso de impossibilidade da criança, sim	13
Madruga et al.15	Brasil/2013	Seccional	Residência	761	Adolescentes M = 16,5	Não	13
Lewis et al.16	Reino Unido/2012	Seguimento	Residência	337	Crianças M = NI	Também	14
Benjet et al.17	México/2012	Seccional	Residência	3.005	Adolescentes M = 15,4	Não	13
Vicente et al.18	Chile/2012	Seccional	Residência	1.558	Crianças e adolescentes M = NI	Não	13
Ma et al.19	China/2011	Seccional	Escola	3.208	Adolescentes M = 13,8	Não	14
Siddique et al.20	Índia/2011	Caso-controle	Residência	969 Casos 850 Controles	Crianças e adolescentes M = 14	Não	14
Peng et al.21	China/2011	Retrospectivo	Residência	7.038	Crianças e adolescentes M = NI	Não	14
Vicente et al.22	Chile/2010	Seccional	Residência	254	Crianças e adolescentes M = NI	Não	14
Merikangas et al.23	EUA/2010	Seccional	Residência e Escola	10.123	Adolescentes M = 15,2	Não	13
Johnson et al.24	Reino Unido/2010	Seguimento	Escola	371	Crianças M = 10,11	Somente familiares	14
Zinzow et al.25	EUA/2009	Seccional	Residência	1.380	Adolescentes M = NI	Não	13
Allen et al.26	Austrália/2009	Seguimento	Residência	1.597	Adolescentes M = NI	Também	13
Ouyang et al.27	EUA/2008	Seguimento	Residência	14.322	Crianças MI = NI	Também	14
Cruzeiro et al.28	Brasil/2008	Seccional	Residência	1.145	Adolescentes M = NI	Não	13
Shanahan et al.29	EUA/2008	Seccional	Residência	6.674	Crianças e adolescentes M = NI	Também	13
Bohon et al.30	EUA/2008	Seguimento	Escola	496	Adolescentes M = 16,5	Não	15
Piyavhatkul et al.31	Tailândia/2008	Seccional	Residência	94	Crianças e adolescentes M = NI	Não	13
Costello et al.32	EUA/2007	Seguimento	NI	1.420	Crianças e adolescentes MI = NI	Não	13
Roberts et al.33	EUA/2007	Seccional	Residência	4.175	Crianças e adolescentes M = NI	Não	13
Latimer et al.34	México/2004	Seccional	Escola	1.023	Adolescentes M = 15	Não	13
Canino et al.35	Porto Rico/2004	Seccional	Residência	1.886	Crianças e adolescentes M = NI	Também	13
Glowinski et al.36	EUA/2003	Seccional	Residência	3.416	Adolescentes MI = 15,5	Não	13
Martínez-González et al.37	Espanha/2003	Seccional	Escola	2.862	Adolescentes MI = NI	Não	14
Foley et al.38	EUA/2001	Seccional	Residência	850	Crianças e adolescentes	Também	14

• NI: não informado; M: média de idade.

Resultados propriamente ditos

Os transtornos mais frequentes encontrados pelos estudos, respectivamente, foram: depressão, transtornos de ansiedade, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH), transtorno por uso de substâncias, e transtorno de conduta. Entre esses, os valores de prevalências variaram entre os estudos: depressão – 0,6% e 30%; transtornos de ansiedade – 3,3% e 32,3%; TDAH – 0,9% e 19%, transtorno por uso de substâncias – 1,7% e 32,1%; e transtorno de conduta – 1,8% e 29,2%.

Os instrumentos utilizados foram os mais diversos, sendo os mais utilizados os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4° Review (DSM-IV), o Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA) e o Composite International Diagnóstic Interview (CIDI)³⁹, o qual fornece o diagnóstico em concordância com critérios do DSM-IV e da CID-10.

Diversos fatores que poderiam estar relacionados aos transtornos foram investigados pelos estudos. Os fatores mais investigados pelos estudos foram as características sociodemográficas. Fatores genéticos como histórico familiar e fatores ambientais como violência e eventos de vida estressantes também foram muito investigados.

Porém, os fatores que mais se mostraram associados aos diferentes transtornos foram: fatores biológicos, como sexo; fatores genéticos, como histórico familiar de transtorno mental; e fatores ambientais, como presença de violência familiar e comunitária e configuração familiar (morar somente com um dois pais ou nenhum). Fatores psicossociais como baixa autoestima e baixa resiliência foram associados aos transtornos mentais em apenas dois estudos^19,30 (Tabela 2).

Tabela 2
Características dos estudos que investigaram a prevalência de transtornos mentais entre crianças e adolescentes e principais resultados

Autores	Diagnóstico	Prevalência	Instrumento Diagnóstico/Critério diagnóstico	Outras variáveis estudadas	Principais resultados
Nock et al.12	Transtornos de ansiedade Transtorno de estresse pós-traumático Depressão Transtorno bipolar TDAH Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno alimentar Transtorno por uso de álcool e outras substâncias	18,6% 3,3% 10,6% 1,7% 2,9% 6,5% 3,8% 2,7% 8,3%	Composite International Diagnostic Interview (CIDI)	Características sociodemográficas, comorbidades e ideação suicida	A grande maioria dos adolescentes com histórico de ideação suicida (89,3%) e tentativas (96,1%) preencheu os critérios para pelo menos uma das 15 comorbidades
Lehaman et al.13	Transtornos de ansiedade Transtorno de estresse pós-traumático Depressão TDAH Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno invasivo Transtorno obsessivo-compulsivo	17,9% 5% 1,1% 19% 14% 6,5% 4,3% 0,4%	Developmental and Well-Being Assessment (DAWBA)	Características sociodemográficas, comorbidades e exposição à violência	Exposição à violência e grave negligência aumentaram o risco para transtornos mentais
Kinyanda et al.14	Depressão	8,6%	Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI)	Características sociodemográficas, violência familiar e comunitária	Crianças e adolescentes expostos à violência doméstica têm 94% de chances de ter depressão (OR = 1,94; P < 0,03) Bairro violento (OR = 3,84; p < 0,00), não morar com os pais (OR = 5,39; p < 0,00) também se mostraram associados à depressão
Madruga et al.15	Transtorno por uso de substâncias	14,1%	Composite International Diagnostic Interview (CIDI)	Características sociodemográficas e violência doméstica	Sexo masculino (OR = 3,64; p < 0,05), violência doméstica (OR = 2,93; p < 0,05) e maior idade (OR = 0,71; p < 0,05) foram associados ao uso de drogas ilícitas
Lewis et al.16	Depressão	12,5%	Child and Adolescent Psychiatric Assesment (CAPA)	História familiar de depressão	Pai ou mãe deprimido tem 2,9 vezes mais chance de terem filhos menores de 12 anos com depressão (OR = 2,9; p = 0,00)
Benjet et al.17	Transtornos de ansiedade Depressão Transtornos por uso de álcool e outras substâncias	32,3% 10% 32,1%	Composite International Diagnostic Interview (CIDI)	Características sociodemográficas e ideação suicida	Adolescentes que trabalham exclusivamente tem 1,9 vez mais chances de apresentarem algum transtorno mental (OR = 1,9; p < 0,00) Aqueles que não trabalham ou estudam têm 1,8 vez mais chance de ideação suicida (OR = 1,8; p < 0,05)
Vicente et al.18	Transtornos de Ansiedade Depressão Transtorno alimentar TDAHa Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtornos por uso de álcool e outras substâncias	18,5% 5,9% 0,3% 15,1% 8,7% 3,7% 4,8%	Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV)	Histórico de transtorno mental na família e envolvimento familiar	Crianças e adolescentes com histórico de transtorno mental na família têm 2,4 vezes mais chances de terem qualquer transtorno mental (OR = 2,4; p < 0,00) Viver com apenas um dos pais aumenta em 2,1 vezes a chance de ter qualquer transtorno mental (OR = 2,1; p < 0,00)
Ma et al.19	Transtorno do estresse pós-traumático	2,5%	Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (KSADS-PL)	Eventos de vida estressante (catástrofes climáticas) e resiliência	Quanto menor a resiliência, maior a probabilidade de ter transtorno do estresse pós-traumático (t = -15,09; p < 0,00)
Siddique et al.20	TDAHa	Grupo que residia em área urbana: 11,0% Grupo de área rural: 2,7%	DSM-IVb	Poluição	Jovens expostos a altos níveis de poluição têm 2,06 mais chances de terem TDAHa (p < 0,00)
Peng et al.21	Transtorno do estresse pós-traumático	2,05%	DSM-IVb	Eventos de vida estressante (catástrofes climáticas)	Jovens com problemas de comportamento, diante de um evento estressante, têm 5 vezes mais risco de sofrer com estresse pós-traumático (RRaj = 5,26; p = 0,00) e aqueles com problemas de saúde têm 3 vezes mais risco de sofrer com estresse pós- -traumático (RRaj = 3,58; p = 0,00)
Vicente et al.22	Transtornos ansiosos, Transtornos afetivos, TDAHa Transtorno por uso de álcool e outras substâncias Esquizofrenia	18,9% 4.1% 5,0% 3,6% 0,9%	Diagnostic Inteview for Children (DISC-IV)	Características sociodemográficas	O sexo feminino esteve menos propenso a ter transtornos por uso de álcool e substâncias (OR = 0,16; p < 0,01) Ser adolescente esteve menos propenso a apresentar transtorno do comportamento (OR = 0,20; p < 0,05)
Merikangas et al.23	Transtornos de ansiedade Depressão Transtorno bipolar TDAHa Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno alimentar Transtorno por uso de álcool e outras substâncias	31,9% 11,7% 2,9% 8,7% 12,6% 6,8% 2,7% 11,4%	Composite International Diagnostic Interview (CIDI)	Características sociodemográficas	O sexo masculino teve maior probabilidade de ter transtornos de comportamento (OR = 24,8; P < 0,00) Adolescentes com familiares com baixo nível educacional tiveram maior probabilidade de apresentar qualquer transtorno mental (OR = 19,7; p < 0,00)
Johnson et al.24	Transtorno de ansiedade Depressão TDAHa Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno do estresse pós-traumático Autismo	9,1% 2,2% 14,4% 10,3% 1,8% 2,4% 0,5% 8%	Development And Well Being Assessment (DAWBA)	Prematuridade e baixo peso ao nascer	Crianças prematuras são 3 vezes mais propensas a apresentar qualquer transtorno psiquiátrico (OR = 3,2; p = 0,00)
Zinzow et al.25	Depressão; Transtorno de estresse pós-traumático	10,9%; 7,1%	DSM-IVb	Violência familiar e comunitária	Crianças e adolescentes que viviam em comunidades muito violentas têm 2,71 vezes mais chance de terem transtorno do estresse pós- -traumático (p < 0,00). E quando do sexo masculino, 2,58 vezes mais chances (p < 0,01) Crianças e adolescentes que sofrem violência familiar têm 3,07 vezes mais chance de terem depressão (p < 0,05). E quando do sexo masculino, 3,8 vezes mais chances (p < 0,00)
Allen et al.26	Transtornos alimentares	6%	DSM-IVb	Características sociodemográficas, preditores pré-natais e sintomas ansiosos e depressivos	Sexo feminino (p < 0,001) e excesso de peso percebido pelos pais (p < 0,05) foram associados aos transtornos alimentares
Ouyang et al.27	TDAH	8,3%	DSM-IVb	Características sociodemográficas e violência	Crianças com predominância desatenta estiveram associadas à negligência (OR = 1,6; p < 0,001), abuso físico (OR = 1,6, p < 0,05) e abuso sexual (OR = 2,6; p < 0,001) Já a predominância hiperativa esteve associada à negligência (OR = 1,5; p < 0,05) e abuso físico (OR = 1,6; p < 0,05)
Cruzeiro et al.28	Transtorno de conduta	29,2%	Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI KID)	Características sociodemográficas, uso de substâncias, bullying e sintomas depressivos	Sexo masculino aumentou em 2,04 a chance de ter transtorno de conduta (p = 0,00) Uso de drogas no último mês aumentou em 3 vezes a chance de transtorno de conduta (p = 0,001) Sofrer bullying aumentou em 2,02 vezes a chance de ter transtorno de conduta (p = 0,001)
Shanahan et al.29	Transtorno de ansiedade generalizada Depressão TDAHa Transtorno de conduta	1,7% 2,2% 0,9% 2,06%	Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA)	Abuso sexual e eventos de vida estressantes	Crianças e adolescentes que sofreram abuso sexual têm 4,91 vezes mais chance de apresentarem transtorno de conduta (p < 0,05)
Bohon et al.30	Depressão Transtorno alimentar (bulimia) Transtorno por uso de substâncias	4,2% 0,4% 8,9%	Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (KSADS-PL)	Eventos de vida estressante e autoestima	Crianças e adolescentes com baixa autoestima apresentam 1,45 mais chances de ter depressão na presença de eventos estressantes (p = 0,02)
Piyavhatkul et al.31	Transtorno de ansiedade Transtorno do estresse pós-traumático Depressão TDAHa Retardo mental	3,3% 33% 9,6% 4,3% 4,3%	DSM-IVb	Eventos de vida estressante (catástrofes da natureza)	Crianças entre 6 e 10 anos que vivenciaram uma catástrofe da natureza tinham 7 vezes mais chance de sofrerem com transtorno do estresse pós-traumático ou qualquer outro transtorno mental (OR = 7,63; p = 0,00)
Costello et al.32	Depressão	30%	Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA)	Características sociodemográficas, histórico familiar e baixo peso ao nascer	Baixo peso ao nascer e mãe com menos de 18 anos no momento do parto foram associados à depressão entre os jovens (respectivamente OR = 7,6; p < 0,01; OR = 3,6; p = 0,01)
Roberts et al.33	Transtornos de ansiedade Depressão TDAHa Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtorno alimentar Transtorno por uso de álcool e outras substâncias	6,8% 1,7% 2,0% 2,7% 3,2% 0,2% 5,2%	Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV)	Características sociodemográficas	O sexo masculino teve maior probabilidade de apresentar transtorno de substância (OR = 1,98; p < 0,05) e transtorno de conduta (OR = 2,82; P < 0,05) Jovens que possuíam pais com menor escolaridade e menor renda tinham mais chances de apresentar transtornos de ansiedade (respectivamente OR = 1,50; OR = 1,57, p < 0,05 ambos) Jovens com 2 pais em casa tiveram menor chance de apresentar quaisquer transtornos (OR = 0,80; p < 0,05)
Latimer et al.34	Transtornos por uso de álcool e outras substâncias	6,1%	DSM-IVb	Características sociodemográficas	Jovens que tinham um irmão que usou drogas apresentaram duas vezes mais chances de usar álcool - (OR = 2,4; p < 0,05) Jovens com amigos que usam drogas apresentaram quatro vezes mais chances de usar drogas (OR = 4,7; p < 0,05)
Canino et al.35	Transtornos de ansiedade Depressão TDAHa Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta Transtornos por uso de álcool e outras substâncias	6,9% 3,0% 8,0% 2,0% 5,5% 1,7%	DSM-IVb	Características sociodemográficas e funcionalidade	Meninos tinham duas vezes mais chances de apresentar TDAH (OR = 2,0; p < 0,05), enquanto as meninas tinham cinco vezes mais chance de apresentar depressão (OR = 5,2; p < 0,05) Jovens com pais separados tinham até 40% de chance de apresentar algum diagnóstico (OR = 1,40; p < 0,05) Aqueles que moravam nos centros urbanos aumentavam o risco em até 90% de apresentar qualquer transtorno mental (OR = 1,90; p < 0,05)
Glowinski et al.36	Depressão	8,9%	DSM-IVb	Histórico familiar	O componente genético contribuiu em 40% para o risco para depressão
Martínez-González et al.37	Transtorno alimentar	3,1%	DSM-IVb	Características sociodemográficas	Um estado civil dos pais diferente de “estar casado” foi associado com um risco significativamente maior para transtorno alimentar (OR: 2,0; p = 0,02)
Foley et al.38	Transtorno de ansiedade de separação Depressão Transtorno opositivo-desafiador Transtorno de conduta	4,86% 0,61% 1,51% 2,61%	Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA)	Características sociodemográficas e histórico familiar	Depressão materna aumentou em 2 vezes a chance de transtorno de conduta nos jovens (OR = 2,0; p = 0,03) Alcoolismo materno aumentou em 3 vezes a chance de transtorno de conduta (OR = 3,14; p = 0,02) Transtorno do pânico paterno aumentou em 2 vezes a chance de transtorno de ansiedade de separação nos jovens (OR = 2,37; p = 0,05)

• ^a Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade.
• ^b Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – DSM 4ª Review.
• RR^aj: Risco relativo ajustado.

DISCUSSÃO

Prevalência dos transtornos mentais em crianças e adolescentes

Os estudos selecionados na presente revisão apresentaram taxas de prevalência dos transtornos mentais compatíveis com outros estudos presentes na literatura científica ao longo dos anos. Em relação aos critérios diagnósticos utilizados pelos estudos, o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) pareceu vigorar entre os estudos internacionais, principalmente os estudos americanos. Este manual fornece critérios de diagnóstico para a generalidade dos transtornos mentais, incluindo componentes descritivos, de diagnóstico e de tratamento, constituindo um instrumento de trabalho de referência para os profissionais da área. Além de manuais como o DSM-IV, os estudos utilizaram entrevistas diagnósticas, amplamente utilizadas em psiquiatria, como o Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children (KADS-PL) e o Composite International Diagnostic Interview (CIDI), que também se baseiam nos critérios diagnósticos do DSM-IV e da CID-10. Ainda assim, há um contínuo debate científico sobre a validade da construção e a confiabilidade prática das categorias diagnósticas e critérios do DSM. Muitos pesquisadores afirmam que esse sistema de classificação faz distinções categoricamente exageradas entre o normal e o anormal⁴⁰, ocasionando altas taxas de prevalência, porém os estudos presentes nesta revisão, em sua maioria, não apresentaram taxas muito elevadas.

Nos últimos anos, a literatura científica tem chamado a atenção para a ocorrência de transtornos depressivos em crianças e adolescentes. Na presente revisão, mais da metade dos estudos encontraram prevalências entre 5,9% e 12,5%. Estimativas brasileiras apontam que 0,4% a 3% das crianças apresentam quadros de depressão⁴¹. Já em estudos americanos, a prevalência entre crianças e adolescentes varia de 3% a 5%⁴². Em um estudo alemão, Mehler-Wex e Kolch⁴³ identificaram uma prevalência de depressão em crianças e adolescentes de 8,9%. Essas diferenças podem ser em decorrência de vários fatores como diferentes instrumentos diagnósticos utilizados, local do estudo (em residências ou escolas), população estudada (amostra ou população total). Além disso, o transtorno depressivo pode ser subdiagnosticado dado a sua similaridade com outros transtornos assim como a presença de comorbidades, como TDAH, transtornos de ansiedade, de conduta, agressividade, que podem persistir após cessar o episódio depressivo⁴⁴.

Já os transtornos ansiosos são os quadros psiquiátricos mais comuns tanto em crianças quanto em adultos, com uma prevalência em crianças e adolescentes estimada em torno de 9%⁴⁵. Na presente revisão, entre os estudos que investigaram a prevalência desse transtorno, mais da metade encontraram prevalências entre 9,1% e 32,3%. Em crianças, o desenvolvimento emocional influi sobre as causas e a maneira como se manifestam os medos e as preocupações tanto normais quanto patológicos. Diferentemente dos adultos, crianças podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais, especialmente as menores⁴⁵.

A média de prevalência de TDAH nos estudos foi de 8,3%. Apenas quatro estudos encontraram prevalências acima de 10%. Do mesmo modo, Golfeto e Barbosa⁴⁶ apresentaram estudos com prevalências que variam de 1% a 20%. Alguns estudos epidemiológicos de base comunitária, realizados com crianças, mostraram que a prevalência de TDAH estava entre 4% e 12%⁴⁷. Um estudo brasileiro realizado entre crianças e adolescentes de 6 a 15 anos de escolas públicas encontrou uma prevalência de 17%⁴⁸.

Essas diferenças nas prevalências dos estudos podem ser explicadas, já que os estudos utilizaram populações com faixa etária distinta. Por exemplo, na infância as características principais do transtorno são a desatenção, a hiperatividade e a impulsividade⁴⁹. Porém, no início da adolescência, o transtorno é relativamente estável, atenuando-se durante o final da adolescência, sendo essa queda mais significativa para sintomas de hiperatividade e impulsividade, consequentemente diminuindo sua gravidade⁵⁰. Outros fatores, como baixo nível socioeconômico e entrevistas realizadas com informantes distintos (pais, educadores ou a própria criança), podem explicar as diferenças nas prevalências encontradas pelos estudos.

Nesta revisão, metade dos estudos encontrou prevalências de transtorno por uso de substâncias entre 8,3% e 32,1%. Esses estudos foram realizados somente com adolescentes. Em 1997, um monitoramento realizado no Estados Unidos com 49.500 estudantes encontrou prevalências de 11,8% entre jovens de 13 anos, 18,2% entre jovens de 15 anos e 20,7% entre jovens de 17 anos⁵¹. Essas prevalências podem ser explicadas já que a dependência por uso de substâncias é o transtorno coexistente mais frequente entre portadores de transtornos mentais na adolescência, como depressão, transtornos de ansiedade e conduta⁵², sendo fundamental o correto diagnóstico das patologias envolvidas.

O uso de substâncias psicoativas ilegais entre adolescentes tem sido um grave problema social e de saúde no Brasil⁵³. Em 2005, o Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas (CEBRID) realizou um inquérito entre jovens estudantes de 10 a 19 anos que mostrou uma tendência ao aumento do uso dos inalantes, da maconha, da cocaína e de crack em determinadas capitais, principalmente do sudeste e nordeste⁵⁴. Já o estudo de Madruga et al.¹⁵ realizado com 761 adolescentes em 143 municípios indicou uma prevalência do transtorno por uso de substâncias de 14,1%, evidenciando a necessidade de políticas públicas para a questão.

A prevalência de transtorno de conduta entre crianças e adolescentes tem crescido nas últimas décadas, especialmente em áreas urbanas, oscilando de menos de 1% a mais de 10%⁵⁵. Na presente revisão, a média de prevalência foi de 4,17%. Em comparação, um estudo canadense encontrou uma prevalência em torno de 5,5%⁵⁶. Já em países em desenvolvimento essa prevalência ficou em torno de 30%^28,57. Os transtornos de conduta têm início na infância e adolescência⁵⁸ e merecem atenção, já que a persistência dos comportamentos que caracterizam o transtorno pode conduzir a um diagnóstico de transtorno de personalidade antissocial na idade adulta⁵⁹. As diferenças nas prevalências encontradas nos estudos podem ser decorrentes dos diferentes métodos para coleta de dados. Também é esperado que, em amostras clínicas, a prevalência seja maior (familiares buscam tratamento ou são encaminhados) e, em instituições socioeducativas, mais elevada ainda. Em amostras comunitárias, como os estudos presentes nesta revisão, a prevalência de transtornos mentais costuma ser menor.

Mesmo que esta revisão só tenha encontrado três estudos sobre os transtornos globais do desenvolvimento, como autismo e retardo mental, esses transtornos merecem atenção. Em todo o mundo suas prevalências alcançam 1% da população infantojuvenil^60,61. Na presente revisão, os estudos encontraram, entre crianças, taxas em torno de 5,3%. Desse modo, seu diagnóstico e sua investigação de fatores associados e agravantes são de suma importância para o prognóstico destes. Os transtornos globais do desenvolvimento e o retardo mental estão associados a uma sobrecarga de seus familiares, o que, por sua vez, pode interferir negativamente na adesão ao tratamento e piora do prognóstico^62,63.

Fatores associados aos transtornos mentais em crianças e adolescentes

De acordo com a literatura, fatores biológicos, genéticos e ambientais foram associados aos transtornos mentais entre crianças e adolescentes. Na presente revisão, vários fatores foram associados a mais de um transtorno.

Na nossa revisão, encontramos estudos que mostraram uma associação entre sexo masculino e TDAH³⁵, transtorno de conduta ^28,33 e também por uso de substâncias^15,28.

A associação entre o sexo masculino e TDAH tem sido ressaltada por alguns estudos populacionais devido à diferença da proporção entre os sexos masculino e feminino. Provavelmente, essa diferença se deve ao fato de as meninas apresentarem menos sintomas de agressividade/impulsividade e conduta, causando menos incômodo às famílias e à escola, fazendo com que elas sejam menos encaminhadas ao tratamento⁶⁴.

Em relação ao sexo masculino e ao transtorno de conduta, é sabido na literatura que há uma associação maior entre esses, provavelmente por algumas diferenças que caracterizam o sexo masculino e o sexo feminino²⁸. Uma dessas diferenças é a expressão da agressividade, maior entre meninos⁶⁵, o que justificaria em parte a maior prevalência do transtorno de conduta.

Já em relação ao sexo masculino e os transtornos por uso de substâncias, o estudo de Moon et al.⁶⁶ verificou que o sexo masculino inicia o uso de drogas com colegas do mesmo sexo, irmãos, primos, ou com estranhos do sexo masculino, geralmente em locais públicos. O estudo de Latimer et al.³⁴ também evidenciou tal resultado. Ainda segundo Moon et al.⁶⁶, os rapazes também iniciam o uso de drogas em idade mais precoce e têm maior risco de receberem ofertas para usarem drogas do que o sexo feminino. Para Moon et al.⁶⁶, na cultura feminina, geralmente o uso de drogas não se inicia com parceiros masculinos até que comecem a se relacionar emocionalmente; assim, o sexo feminino teria menos risco de se envolver com drogas em idades mais precoces. O estudo de Vicente et al.²² encontrou no sexo feminino um fator protetivo contra a dependência de álcool e drogas. Para o sexo masculino é dada liberdade e independência em idade mais precoce do que para o sexo feminino, o que facilitaria o início do uso de drogas em locais públicos e, consequentemente, aumentaria o risco do início do uso mais precocemente⁶⁷.

Também houve associação entre sexo masculino e transtorno do estresse pós-traumático e depressão²⁵. O estudo de Zinzow et al. ²⁵ encontrou uma associação entre sexo masculino e depressão em ambientes de violência. Segundo o estudo de Costa et al.⁶⁸, adolescentes do sexo masculino estão mais sujeitos a sofrer violência no ambiente comunitário. E, como consequência, crescer em um ambiente de tensão pode contribuir para o desenvolvimento de comportamentos agressivos e/ou defensivos, manifestando-se em retraimento e depressão⁶⁹.

Já em relação ao sexo feminino, os estudos mostraram uma maior associação com transtorno depressivo³⁵ e alimentar²⁶. Segundo Versiani et al.⁷⁰, o sexo masculino apresenta taxas de depressão um pouco maiores do que ao sexo feminino na infância, entretanto na adolescência ocorre uma modificação com um predomínio do sexo feminino sobre o sexo masculino. Alguns estudos envolvendo crianças e adolescentes demonstraram que a diferença de gênero na prevalência de depressão se manifesta primeiramente entre os 11 e 14 anos, assim se mantendo no decorrer da vida adulta, o que pode sugerir um papel determinante dos hormônios sexuais⁷¹. As mudanças hormonais também têm sido a explicação para a maior prevalência de insônia entre o sexo feminino⁷². Em relação aos transtornos alimentares, diversos estudos comprovam a correlação entre insatisfação com a imagem corporal e a prevalência de sintomas de transtorno alimentar entre o sexo feminino. Em alguns estudos, a insatisfação corporal é a principal justificativa dos transtornos alimentares, estando ainda associada com a depressão⁷³ e a baixa autoestima⁷⁴.

O histórico de transtorno mental na família também se mostrou associado a depressão, transtorno de ansiedade e, no estudo de Vicente et al.¹⁸, esse fator esteve associado à ocorrência de qualquer transtorno mental. Diversos estudos sugerem um modelo complexo de transmissão genética para os transtornos mentais na infância e que perduram pela adolescência. A manifestação do transtorno depende da presença de um conjunto de genes que interagem entre si resultando em uma fisiopatologia complexa. Outro aspecto inerente aos transtornos mentais na infância e adolescência é a influência do meio sobre a expressão gênica e sobre a modulação da atividade mental⁷⁵.

Em relação aos fatores ambientais, a presença de violência comunitária e familiar esteve associada à ocorrência de diversos transtornos, como depressão^14,25, transtorno de conduta^28,29, TDAH²⁷, transtorno por uso de substâncias psicoativas¹⁵ e transtorno do estresse pós traumático²⁵. Flores e Caminha⁷⁶ relatam que uma maneira de explicar tal associação seria a tentativa da criança ou adolescente de organizar o sentido da experiência violenta, podendo ocorrer condutas prejudiciais ao desenvolvimento psíquico, gerando sentimentos negativos e comportamentos agressivos, que poderiam levar aos transtornos ansiosos, de conduta e afetivos.

O estudo de Malik⁷⁷ realizado com 117 crianças examinou a relação entre exposição à violência e sintomas de internalização, como sintomas de ansiedade, depressão, retraimento, além das manifestações somáticas, e externalização, como agressividade, impulsividade e comportamento desafiador. O estudo demonstrou que a violência comunitária foi relacionada aos problemas de internalização, enquanto a exposição à violência doméstica foi relacionada apenas com problemas de externalização, afirmando ainda que os diferentes tipos de violência ameaça o senso de segurança da criança, prejudicando o seu crescimento e desenvolvimento. Já com adolescentes, um estudo seccional brasileiro investigou a presença de fatores de risco e protetores para problemas de saúde mental em adolescentes, dentre os quais a violência intrafamiliar e urbana. Esse estudo mostrou que adolescentes expostos a essas situações mostraram ter duas vezes mais problemas de internalização e externalização⁷⁸. A combinação entre violência e problemas de internalização e externalização chama atenção para o fato de esses problemas possuírem maior probabilidade de evoluírem para quadros clínicos na adolescência e também na vida adulta⁷⁹.

Outro fator ambiental associado à ocorrência de transtornos foi a configuração familiar. Viver em um ambiente com pais separados se mostrou como fator de risco para qualquer transtorno mental em pelo menos três estudos desta revisão. Ainda segundo Nock et al.¹², ser adotado aumentou em três vezes a chance de suicídio entre adolescentes. Em estudo de revisão, Fu⁸⁰ relata que a condição de viver em um lar substituto parece aumentar a possibilidade de sofrimento mental na infância. Segundo Hersov⁸¹, o fato de ser adotado pode ser um fator de risco para transtorno mental quando o meio adotivo é inadequado (estressante e violento). Porém, a adoção atualmente tem sido definida como um fator de proteção para reduzir a presença de patologias psiquiátricas transmitidas geneticamente e que podem sofrer influência do ambiente externo⁸¹.

Ainda de acordo com o estudo de Roberts et al.³³, viver com ambos os pais é um fator protetivo contra a ocorrência de qualquer transtorno mental. Do mesmo modo, Baptista et al.⁸² afirmam que a estrutura e o apoio familiar atenuam os efeitos dos eventos cotidianos estressantes, ou seja, pode prevenir o surgimento de algum distúrbio psicológico/psiquiátrico. Segundo revisão proposta por Souza et al.⁸³, problemas nas relações familiares vêm sendo pesquisados como fatores dificultadores no tratamento dos transtornos mentais e agravamento desses em crianças e adolescentes.

CONCLUSÕES

Os transtornos mentais mais prevalentes entre crianças e adolescentes foram depressão, transtornos de ansiedade, TDAH, por uso de substâncias e transtorno de conduta, associados principalmente com fatores biológicos, genéticos e ambientais, tais como sexo masculino, histórico familiar de transtorno mental, violência familiar e comunitária e configuração familiar. Poucos estudos de base populacional sobre transtornos mentais e fatores associados em crianças e adolescentes foram identificados. Estudos epidemiológicos de base populacional são importantes para que se conheçam a distribuição da exposição e do adoecimento e também as condições que influenciam a dinâmica dos padrões de risco em uma determinada comunidade.

Verifica-se uma carência na atenção à saúde mental infantojuvenil, não só em países em desenvolvimento, mas também em países desenvolvidos. Assim, identificar os transtornos mais prevalentes e seus fatores associados pode colaborar com a melhora na atenção e aumento da oferta de serviços específicos para população infantojuvenil⁵.

AGRADECIMENTOS

À Professora Doutora Lúcia Abelha, por suas contribuições neste artigo, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes) e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Oct-Dec 2014

Histórico

• Recebido
  6 Nov 2013
• Aceito
  20 Maio 2014