INTRODUÇÃO

O principal impacto negativo do envelhecimento populacional é o aumento da prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), que são as principais causas de mortalidade e incapacidade em todo o mundo¹. Essas doenças são responsáveis por 38 milhões de mortes anuais, sendo que ¾ desse total ocorrem em países de baixa e média renda como o Brasil¹. Além disso, é nesse grupo de países que ocorre um maior número de mortes antes dos 70 anos, já que o acesso à saúde preventiva e os tratamentos dessas patologias são limitados, contribuindo para uma menor expectativa de vida¹.

A coexistência de DCNT aumenta esses riscos, trazendo o conceito de multimorbidade como um fator de maior preocupação. Esse perfil epidemiológico característico de populações mais carentes tem consequências econômicas e administrativas diretas, tanto no setor público quanto privado, exigindo adaptações, que são urgentes, principalmente nas políticas públicas de saúde².

As doenças mentais estão entre as DCNT que mais diretamente causam incapacidade e pioram a qualidade de vida, com grande impacto também para os familiares³. Entre elas, a mais prevalente em idosos é a depressão. Em relação à depressão, existe uma forte associação bidirecional com DCNT, sendo a depressão considerada fator de risco para um pior prognóstico de doenças crônicas, como diabetes e síndrome coronariana, ou como consequência no agravo da doença, como, por exemplo, a alta prevalência de depressão após um acidente vascular cerebral (AVC), o que impacta muito na incapacidade, na qualidade de vida e na mortalidade do indivíduo^4-6.

O transtorno depressivo maior (TDM) é um distúrbio do humor que acomete pessoas de qualquer faixa etária. No idoso o TDM tem etiologia e formas de apresentação heterogêneas porque envolve aspectos biológicos associados a fragilidade, comorbidades, aspectos psicológicos relativos a viuvez, mudança de papéis na família e na sociedade e aspectos sociais relacionados com a solidão⁷. Para essa doença, a prevalência no idoso varia de 4,7% a 36,8%⁸. Essa variação pode ocorrer devido aos diferentes instrumentos validados que são utilizados para rastrear e detectar os sintomas de depressão em idosos.

Esse cenário adverso atinge com maior intensidade aqueles indivíduos que moram em regiões de risco e vulnerabilidade, os quais não possuem seguro de saúde e dependem exclusivamente da oportunidade de receberem uma cobertura de cuidados no nível da atenção básica (AB) a partir das equipes da estratégia saúde da família (ESF). Sabe-se que a depressão é subnotificada pelos pacientes, principalmente entre os idosos, e por isso cerca de 50% dos casos de TDM não são detectados na AB⁹. Por essa razão, acreditamos em iniciativas que investigam informações relevantes de saúde mental, por meio da busca ativa com baixo custo, estimulando a participação da estrutura da ESF. A participação dos agentes comunitários de saúde nessas atividades parece promissora tanto para o aprimoramento da assistência quanto para a geração de dados de saúde mental relevantes, que podem gerar melhorias no próprio âmbito da AB¹⁰. Nossa hipótese é de que esse tipo de modelo que integra assistência e pesquisa traga resultados importantes sobre a saúde mental do idoso e fortaleça a cooperação entre a AB e centros terciários como as universidades.

Assim, o objetivo do presente estudo é investigar a associação das doenças crônicas não transmissíveis e fatores sociodemográficos com sintomas de depressão em idosos cadastrados na ESF.

MÉTODOS

Foi realizado um estudo transversal de base populacional, em indivíduos com 60 anos ou mais, atendidos pela ESF no município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. A população estudada faz parte do Programa de Envelhecimento Cerebral (PENCE), uma parceria da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS) com a Secretaria Municipal de Saúde do município de Porto Alegre, cujo objetivo é fornecer suporte à rede de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS), nos três níveis de atenção à saúde, por meio de um modelo de atenção à saúde mental. Nesse modelo, todos os indivíduos com idade igual ou superior a 55 anos são cadastrados e acompanhados por instrumentos de triagem para depressão.

Neste estudo, foram incluídos 1.391 idosos, cadastrados em uma das 38 equipes da ESF da área de abrangência da PUCRS, no município de Porto Alegre, no período de janeiro de 2013 a outubro de 2014. Para o cálculo do tamanho amostral considerou-se uma proporção de um idoso com sintomas de depressão para cada três idosos sem tais sintomas. Foi encontrado um tamanho amostral de 1.328 indivíduos, para uma frequência de 70% e uma diferença de frequência de DCNT de 10% entre os grupos (alfa de 5% e poder de 90%).

Os dados foram coletados no prontuário do PENCE. O instrumento utilizado no programa é a versão de 15 itens da Escala de Depressão Geriátrica (EDG-15)¹¹, para avaliar sintomas depressivos¹². O referido instrumento já foi traduzido e adaptado para a língua portuguesa e aplicado por agentes comunitários de saúde previamente treinados. As 15 perguntas que contemplam o instrumento têm respostas simples, negativas ou afirmativas. A pontuação pode variar de 0 a 15. Para a classificação foram utilizados os seguintes pontos de corte: normal – entre 0 e 4; limítrofe – entre 5 e 7; alterado – entre 8 e 15. Uma pontuação a partir de 8 na EDG-15 foi considerada alterada com a finalidade de priorizar sua especificidade para o rastreio de TDM, diferentemente de outros estudos os quais sugerem ponto de corte de 5/6 para esse instrumento^13,14. Para mais esclarecimentos, os atuais critérios para o diagnóstico e classificação do TDM se encontram na quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais⁷.

As variáveis sociodemográficas foram sexo (masculino e feminino), faixa etária (60-69, 70-79 e 80 anos ou mais), cor (branca, parda, negra e outras), anos de estudo (0-3, 4-7 e 8 anos ou mais), estado civil (solteiro, casado, separado e viúvo), tem companheiro (não e sim), renda (sem renda, até 1, mais do que 1 e até 4 e mais do que 4 salários-mínimos). As DCNT foram identificadas por autorrelato, seja por pergunta direta (sim ou não) referente a ter algumas das seguintes DCNT: hipertensão arterial (HAS), diabetes (DM), doença coronariana, insuficiência cardíaca, acidente vascular cerebral (AVC), câncer, reumatismo/artropatia, doença pulmonar obstrutiva crônica, doença da tireoide e outras (arritmia cardíaca, aneurisma de aorta, doença de chagas, hepatite, cirrose, AIDS, epilepsia, gastrite crônica, insuficiência renal, psoríase, incontinência urinária e gota). Não foram consideradas as doenças agudas autolimitadas e a depressão por ser a variável desfecho estudada.

Os resultados foram tabulados pelo programa de digitalização e leitura de dados TeleForm (Cardiff, Version 10.5.1, Chicago, USA) e, posteriormente, analisados pelo programa estatístico SPSS versão 17. As variáveis foram descritas por frequências, médias e desvios-padrões. Para verificar a associação das DCNT com as características sociodemográficas e do EDG-15 com as DCNT foi utilizado, na análise bivariada, o teste de qui-quadrado de Pearson, e para as variáveis politômicas ordinais, o teste de tendência linear do qui-quadrado. Na análise multivariada foi utilizado o modelo de regressão de Poisson, com análise robusta, que teve como critério de inclusão as variáveis com P < 0,300. Foi considerado significativo os valores de P < 0,05.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS, parecer número 826.858, seguindo a Resolução 466/12.

RESULTADOS

Foram avaliados 1.391 idosos cadastrados no PENCE de janeiro de 2013, quando foi implementado o prontuário eletrônico, a outubro de 2014. A idade variou de 60 a 105 anos, com média e desvio-padrão de 69,7 ± 7,8 anos. Destes, aproximadamente 70% eram do sexo feminino, 68% se declararam branco, 77% não tinham ensino fundamental completo e 57% tinham renda de até 1 salário-mínimo. Apenas 18,7% não referiram doença crônica e 47,5% referiram duas ou mais (Tabela 1). Foi observada maior frequência de doença crônica com idade avançada (P < 0,001) e menor escolaridade (P = 0,004), e menor frequência de doença crônica entre os solteiros (P = 0,001).

A Tabela 2 mostra a distribuição das DCNT referidas e a frequência dos resultados da escala de sintomas depressivos (EDG-15), de acordo com as doenças. Dos idosos estudados, aproximadamente 21% tiveram EDG-15 alterado. O resultado da EDG-15 foi normal em aproximadamente 72% dos idosos sem doença crônica e 56% daqueles com alguma doença crônica (P < 0,001). As seguintes doenças apresentaram associação significativa (P < 0,05) com o resultado da escala de sintomas depressivos: HAS, DM, doença coronariana, insuficiência cardíaca e AVC.

O modelo final da análise multivariada mostrou maior prevalência de sintomas depressivos no sexo feminino e nos idosos com doença coronariana, insuficiência cardíaca e AVC e menor prevalência naqueles com ensino fundamental completo, que vivem com parceiro e nos viúvos (Tabela 3).

DISCUSSÃO

No presente trabalho foi realizado um levantamento das doenças crônicas autorreferidas e a associação destas com sintomas de depressão, detectados por instrumento de triagem aplicados por agentes comunitários de saúde na população idosa cadastrada na ESF do município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Foi encontrada uma elevada prevalência de DCNT (81,3%), principalmente HAS (70,8%) e DM (27,0%), seguida das cardiovasculares. Na Pesquisa Nacional de Saúde (2013), inquérito populacional para doenças crônicas autorreferidas realizado em amostra aleatória de moradores de domicílios particulares, foi observada uma prevalência de HAS e DM em idosos do Rio Grande do Sul de 53,3% e 17,7%, respectivamente¹⁵. A prevalência mais elevada encontrada no presente estudo reflete provavelmente o fato de se tratar de uma população de baixa renda e escolaridade, tornando esses indivíduos, principalmente os com maior idade, mais vulneráveis à ocorrência de DCNT^16,17. É importante ter cautela na interpretação desses achados isoladamente, pois outros fatores podem estar associados com a ocorrência das DCNT. Os resultados, no entanto, são semelhantes a um levantamento realizado em idosos voluntários de uma comunidade carente do Rio de Janeiro, que identificou uma prevalência de HAS e DM de 83% e 32%, respectivamente¹⁸. Traduzem também a elevada mortalidade proporcional por DCNT no Brasil, que em 2007 foi de aproximadamente 75%¹⁹.

Com relação à depressão, 21,2% dos idosos apresentaram sintomas significativos com oito ou mais itens da EDG-15. Essa frequência de depressão é semelhante à de outros estudos nacionais de base populacional, embora a maioria destes tenha utilizado métodos diferentes de rastreamento e pontos de corte mais baixos na EDG-15, o que dificulta a comparação^20-22. Em estudo de rastreamento com a EDG-15 aplicada por agentes comunitários de saúde em idosos cadastrados na ESF do município de Porto Alegre, foi encontrada uma frequência de 30,6% de depressão, com um ponto de corte de 5/6²³. Em países industrializados, a estimativa da prevalência de sintomas de depressão também varia de acordo com o instrumento utilizado, mostrando prevalências de 25,0% na Espanha, e de 10% a 16% em outros países europeus e também no Canadá²⁴.

Quanto a fatores sociodemográficos, o sexo feminino esteve independentemente associado com depressão. Alguns estudos de gênero que incluem transtornos mentais apontam que mulheres são mais suscetíveis à depressão, em virtude de isolamento social, privação de relações familiares, sobrecarga de funções da mulher, principalmente as por questões familiares e alguns fatores biológicos, como privação de estrogênio^25,26. Escolaridade mais alta (oito anos de estudo ou mais), viver com um companheiro e viuvez foram identificados como fatores protetores neste estudo. É reconhecido que a baixa escolaridade e o analfabetismo parecem mais associados com sintomas depressivos²³. Fernandes et al.²⁷ explicam que os idosos com maior escolaridade têm melhor acesso aos serviços de saúde, acarretando em melhores tratamentos médicos que, por sua vez, diminuem a prevalência desses sintomas. Relacionado a esse tema, Hoffmann et al.²⁸ verificaram que os idosos casados tinham menos chance de desenvolver depressão; outro estudo que identificou que 77,5% dos indivíduos deprimidos não tinham um companheiro²¹. Ademais, ter um companheiro pode ser considerado um fator de proteção psicossocial, melhorando o apoio mútuo e o enfrentamento de situações adversas. A relação negativa entre depressão e viuvez encontrada nesse estudo diverge da relação da maioria dos estudos nos quais viúvos apresentaram mais sintomas depressivos²⁹, ou essa associação não é encontrada^23,30, o que nos faz pensar que pode ser um resultado ao acaso. As variáveis ter companheiro e estado civil apresentam resultados distintos, pois foram questionamentos distintos.

Os achados mais importantes relacionados às doenças crônicas, no presente trabalho, são as associações independentes, nas quais idosos que referiram doença coronariana, AVC e insuficiência cardíaca tiveram uma prevalência de depressão 1,94, 1,40 e 1,33 vezes maior. Os fatores de risco para doenças vasculares, como HAS e DM, apresentam uma associação significativa na análise bivariada, mas não aparecem como fatores independentes no modelo final da análise. Já outras doenças, como câncer, artropatias, doenças respiratórias crônicas e doenças da tireoide, mesmo às vezes relacionadas a sofrimento psicológico, não mostraram associação com sintomas depressivos nem na análise bivariada.

Estudos prévios apontam relações de associação entre doenças crônicas e depressão em diferentes faixas de idade, incluindo adultos entre 20 e 59 anos³¹. Essas relações, no entanto, foram mais examinadas em doenças cardiovasculares e cerebrovasculares. Sintomas depressivos parecem estar associados a fatores comportamentais que aumentam atividade inflamatória vascular e incidência de doença coronariana³²; e a depressão maior é considerada fator de risco independente para cardiopatia isquêmica³³.

Uma importante metanálise que examinou 17 estudos prospectivos e um total de 206.641 indivíduos identificou que sintomas depressivos aumentam significativamente o risco de AVC e que esses achados podem ser independentes de outros fatores de risco como HAS e DM³⁴. Terroni et al.³⁵ ressaltam a complexa relação entre AVC e depressão e vice-versa. Os autores descrevem que os sintomas depressivos e a própria depressão já podem ser diagnosticados na segunda semana pós-evento em 27% dos casos, e a prevalência aumenta de acordo com a gravidade das limitações que são impostas³⁵. Diante disso, torna-se importante ressaltar que o AVC, assim como a maioria das DCNT, tem etiologia multifatorial e com diferentes prognósticos associados. No presente estudo, os idosos relataram somente se já haviam ou não enfrentado algum episódio de AVC.

Idosos acometidos por insuficiência cardíaca têm algum tipo de incapacidade, limitando atividades diárias de vida, convívio social, diminuição da qualidade de vida e talvez por essas razões desenvolvem quadros depressivos. No entanto, grande parte dos pacientes tem insuficiência cardíaca congestiva secundária à doença coronariana. Pena et al.³⁶ ressaltam em seu estudo que há um conjunto de mecanismos psicossociais e fisiopatológicos e concluem que a depressão é comum em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva. Já Lossnitzer et al.³⁷ verificaram que idosos com insuficiência cardíaca tinham alta chance de desenvolver um quadro depressivo após o primeiro episódio coronariano e aqueles que apresentavam depressão associada tinham piores prognósticos.

No presente modelo de análise multivariada, por se tratar de um estudo transversal no qual não se pode definir o que é fator e o que é desfecho, a depressão pode ser interpretada como um fator de risco para doença coronariana, AVC e insuficiência cardíaca. Pelo fato de essas patologias estarem correlacionadas, a força de associação individual destas pode estar reduzida. Além do comprometimento vascular, essas patologias comprometem a adesão medicamentosa, aumentam o risco de outras DCNT, diminuem a variabilidade da frequência cardíaca e predispõem a coágulos, entre outras consequências³⁶. Acredita-se haver uma relação bidirecional entre doenças crônicas e depressão. No entanto, uma verdadeira bidirecionalidade tem que ser apontada com cautela, tendo em vista que a síndrome depressiva configura um conjunto de alterações comuns decorrentes de diferentes etiologias, o que influencia a abordagem e o prognóstico.

A principal limitação do estudo foi que os diagnósticos de DCNT foram obtidos por autorrelato do entrevistado, do seu cuidador e/ou familiar ou ainda pelo agente de saúde que conduzia a entrevista. Apesar das limitações de um estudo transversal, tem como vantagem ser de base populacional e com um grande tamanho amostral, de ampla utilidade para sugerir associações e ajudar a definir ações de saúde pública.

CONCLUSÕES

Os resultados aqui apresentados sugerem que, dentre as doenças crônicas, as cardiovasculares e as cerebrovasculares e o sexo feminino têm uma associação independente mais evidente com depressão. Esses resultados corroboram com a literatura e sugerem a hipótese de uma possível relação da depressão como fator de risco para doença vascular e desta como fator de risco para o comprometimento encefálico associado à depressão. Em contrapartida, quem possuía mais anos de estudo teve menor chance de apresentar depressão. É importante destacar que uma pequena parcela dos indivíduos estudados possuía oito anos de estudo ou mais e que a maioria era de baixa escolaridade e vivia em situação socioeconômica desfavorável. Todos esses dados nos levam a evidenciar o importante papel da ESF e dos agentes comunitários de saúde, com potencial utilidade na detecção precoce de depressão e na elaboração de políticas de saúde pública que objetivem o envelhecimento com melhor qualidade de vida.