Medicina ortomolecular baseada em evidência

Ponto de Vista

Medicina Ortomolecular Baseada em Evidência

Luís Beck da Silva Neto, Jorge Pinto Ribeiro

Porto Alegre, RS

A expectativa em torno dos antioxidantes e seus potenciais benefícios à saúde estende-se há décadas. Inicialmente, havia evidências observacionais de que pessoas que consumiam mais frutas e verduras apresentavam menores riscos de câncer e de doenças cardiovasculares ¹. Na busca de explicações para este fato, observou-se que substâncias contidas nas frutas e verduras poderiam diminuir a oxidação passiva de moléculas de DNA e, com isso, diminuir a probabilidade da transformação inapropriada das células ². Também as lipoproteínas de baixa densidade (LDL), quando submetidas a dano oxidativo, tornar-se-iam mais aterogênicas ³. Posteriormente, o conhecimento evoluiu para o ponto de dispormos de grandes estudos observacionais que avaliaram a associação entre vitaminas antioxidantes e doença coronária ^4,5, sugerindo potencial benefício do emprego de altas doses de vitamina E, mas não de vitamina C.

É característica dos estudos observacionais a capacidade de estabelecer associações entre uma exposição e uma doença. Associações estas que, independentemente do grau de significância estatística, não podem estabelecer causalidade ⁶. É preciso ficar clara a necessidade de ensaios clínicos para embasar condutas clínicas preventivas de saúde. O conceito atual de medicina baseada em evidência indica que as recomendações para os pacientes precisam estar provadas sobre o seu real benefício ^7,8. No caso dos suplementos vitamínicos, havia, até aqui, uma evidência epidemiológica e uma explicação plausível para o fato. No entanto, faltava qualquer comprovação da relação causa-efeito entre o uso de antioxidantes e doenças cardiovasculares.

Sem perder tempo, a indústria de produtos alimentícios despejou no mercado, inicialmente americano, toneladas de suplementos vitamínicos de todos os tipos com a mensagem de melhorar a saúde e diminuir riscos. Isto se deu com certa permissividade, em vista de serem as vitaminas submetidas à legislação de alimento e não estarem sujeitas ao rígido escrutínio reservado às novas drogas. Nos Estados Unidos da América, dezenas de milhões de dólares foram gastos com esta crença ². Em nosso país, um apreciável número de médicos tem recomendado altas doses de suplementos vitamínicos com objetivos de prevenção primária e secundária, estabelecendo na prática a chamada medicina ortomolecular ^9,10. Esta abordagem parecia atrativa, mas não dispunha, até o momento, de qualquer comprovação de eficácia baseada em ensaios clínicos. Entretanto, resultados recentemente publicados permitem um posicionamento contemporâneo para aqueles que optam por praticar a medicina baseada em evidência.

Até o momento, a evidência mais consistente que dispúnhamos sobre efeitos de antioxidantes era do ATBC Cancer Prevention Trial ¹¹. Este foi um ensaio-clínico randomizado, duplo-cego, com seguimento de 29.133 homens fumantes por cinco a oito anos, que demonstrou ausência de efeito protetor de vitamina E e beta-caroteno na incidência de câncer de pulmão e outros cânceres. Os resultados desse ensaio sugerem a hipótese de que estes suplementos poderiam, inclusive, ser deletérios. Outros estudos menores, como o Polyp Prevention ¹², ensaio-clínico que testou as vitaminas C e E na recorrência de adenomas de cólon e reto, reforçam estes resultados. Além disso, o potencial teratogênico da vitamina A foi sugerido por uma grande coorte ¹³.

Entretanto, dois ensaios clínicos e um estudo de coorte recentemente publicados apresentam dados muito interessantes. O primeiro arrolou 22.071 pessoas (todos médicos) saudáveis, entre 40 e 84 anos e randomizou os indivíduos para receberem 50mg de beta-caroteno em dias alternados ou placebo. Após 12 anos de seguimento, foi constatado que a incidência de câncer de pulmão, de câncer em geral, de doenças cardiovasculares e, enfim, a mortalidade, foi idêntica nos dois grupos ¹⁴. O segundo ensaio-clínico envolveu 18.314 fumantes, ex-fumantes e trabalhadores expostos ao asbesto, que foram randomicamente alocados para receber uma combinação de beta-caroteno (30mg por dia) e vitamina A (25.000UI de retinol por dia) ou placebo, tendo como desfechos a incidência de câncer de pulmão e doenças cardiovasculares ¹⁵. Este ensaio, além de não mostrar qualquer benefício no uso de beta-caroteno, demonstrou uma significativa associação positiva entre o uso de vitamina A e câncer de pulmão (risco relativo de 1,28, com intervalos de confiança de 95% de 1,04 - 1,57; p=0,02). Portanto, vitamina A poderia aumentar o risco para câncer de pulmão, se tomada regularmente em suplementos vitamínicos, por pessoas sem déficit vitamínico, que sejam fumantes ou expostas ao asbesto. O estudo de coorte de mulheres pós-menopáusicas ¹⁶, recentemente publicado, lança alguma luz no entendimento dos resultados negativos dos ensaios clínicos citados. Este estudo examinou a dieta (e não os suplementos vitamínicos), como preditiva do risco de morte cardiovascular, mostrando que as mulheres que ingerem mais vitaminas A, C e E nas suas dietas têm menor risco de doença cardiovascular. Porém, o uso de suplementos vitamínicos não ofereceu o mesmo benefício. É possível que as vitaminas contidas nas frutas e verduras sejam meras marcadoras de benefício, mas não propriamente as responsáveis pela proteção. O consumo de frutas, provavelmente por estar associado a um estilo de vida saudável e uma postura que reflete uma vontade de viver, pode trazer benefício a estas mulheres, mas isto não se deve, necessariamente, às vitaminas A ou E ou C.

Outras pesquisas serão necessárias para melhor elucidar estes fatos. Entretanto, mais uma vez, conclui-se que os suplementos vitamínicos carecem de propriedades protetoras. Há, no entanto, uma exceção: a administração de vitamina E a pacientes com cardiopatia isquêmica documentada pode diminuir a incidência de infartos do miocárdio, ¹⁷ o que foi demonstrado pelo ensaio-clínico CHAOS, no qual 2.002 pacientes foram randomizados para receber 400 a 800mg de vitamina E ou placebo por uma média de 510 dias. Nesse ensaio houve uma redução de 47% (risco relativo de 0,53; com intervalos de confiança de 95% de 0,34-0,83; p=0,005) na incidência de infartos fatais e não fatais no grupo tratado em comparação ao grupo placebo. Este foi o primeiro ensaio-clínico randomizado que mostrou benefício de uma vitamina antioxidante neste contexto. Entretanto, é importante ressaltar que estes resultados não podem ser extrapolados para pacientes sem evidência de doença coronária, que, por consistirem grupo de menor risco, possivelmente obtenham menor benefício.

Portanto, a avaliação crítica da literatura científica disponível, na forma de ensaios clínicos randomizados, permite dizer que os cardiologistas já podem praticar o que chamaríamos de medicina ortomolecular baseada em evidência. Até que outros estudos sejam divulgados, a vitamina E pode ser prescrita para pacientes com doença aterosclerótica coronária estabelecida. Qualquer outro tipo de prescrição de suplementos vitamínicos, com objetivo de prevenção primária ou secundária, é desprovido de confirmação científica e, em algumas situações, poderá aumentar o risco.

Hospital de Clínicas de Porto Alegre - UFRGS

Correspondência: Jorge Pinto Ribeiro - Hospital de Clínicas de Porto Alegre -Serv de Cardiologia - Rua Ramiro Barcelos, 2350 - 90035-007 - Porto Alegre, RS

Recebido para publicação em 30/1/97

Aceito em 21/5/97

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  16 Fev 2001
• Data do Fascículo
  Jul 1997

Histórico

• Aceito
  21 Maio 1997
• Recebido
  30 Jan 1997