Adaptações fisiológicas precoces e tardias após valvotomia mitral por cateter balão

Early and late physiological effects of balloon mitral valvuloplasty

Resumos

OBJETIVO: Avaliação não invasiva das respostas cardiopulmonares ao exercício a curto e longo prazo após valvotomia mitral por cateter balão. MÉTODOS: Estudaram-se 9 pacientes do sexo feminino, 35±9 anos, com estenose mitral, tipo funcional II ou III, em uso de digitálicos e diuréticos, através de teste ergoespirométrico, eletrocardiograma e ecocardiograma, antes e após valvotomia em fase precoce (3 a 5 dias) e tardia (8 a 12 meses). RESULTADOS: Os pacientes evoluíram para tipo funcional II (44%) ou I (56%), na fase tardia. Houve redução da freqüência cardíaca de repouso (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) e elevação do número de estágios (4±1 estágios vs 5±2 estágios vs 6±1 estágios); a capacidade aeróbia máxima aumentou apenas na fase tardia (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). O limiar anaeróbio, a ventilação pulmonar e o equivalente ventilatório do O2 permaneceram inalterados. Nas cargas submáximas de exercício ocorreu redução da freqüência cardíaca (estágio I: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), consumo de O2 (estágio I: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±mL/kg/min) e ventilação pulmonar, nas fases precoce e tardia. A área valvar mitral mostrou reduções na fase tardia (0,94cm² vs 1,66cm² vs 1,20cm² ). CONCLUSÃO: Apesar da tendência à reestenose parcial, houve melhora no tipo funcional e no desempenho cardiopulmonar com diminuição da sobrecarga circulatória no exercício submáximo.

estenose mitral; valvoplastia mitral; teste ergométrico; ecocardiograma

PURPOSE: To evaluate the early and late cardiorespiratory responses after balloon mitral valvuloplasty. METHODS: Nine female patients aged 35±9 years, with mitral stenosis, in class II or III (NYHA) underwent upright ergoespirometric test, resting electrocardiogram and echocardiogram before, 3 to 5 days (early evaluation) and 8 to 12 months (late evaluation) after mitral valvuloplasty. All patients were treated with digitalis and diuretics. RESULTS: During late evaluation, 44% patients were in class II and 56% were in class I (NYHA). The resting heart rate decreased (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) and the number of steps increased (4±1 steps vs 5±2 steps vs 6±1 steps); the peak oxygen uptake improved only in the late evaluation (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). The anaerobic threshold, minute ventilation (VE) and ventilatory equivalent for oxygen showed no change. The heart rate (1st step: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), O2 uptake (1st step: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min) and VE decreased during submaximal exercise in early and late phases. The mitral valve area decreased in the late evaluation (0.94cm² vs 1.66cm² vs 1.20cm²). CONCLUSION: Although partial restenosis tended to occur in these patients, they improved the functional class and cardiorespiratory performance and cardiocirculatory load during submaximal exercise.

mitral stenosis; mitral valvuloplasty; exercise test; echocardiogram

Artigo Original

Adaptações Fisiológicas Precoces e Tardias após Valvotomia Mitral por Cateter Balão

Japy Angelini Oliveira Fº, Marcelo Regazzini, Orlando Campos Fº, Ana Fátima Salles, Turíbio Leite Barros Neto, Neil Ferreira Novo, José Bocanegra, Eulógio Martinez Fº, Dirceu Vieira Santos Fº

São Paulo, SP

OBJETIVO: Avaliação não invasiva das respostas cardiopulmonares ao exercício a curto e longo prazo após valvotomia mitral por cateter balão.

MÉTODOS: Estudaram-se 9 pacientes do sexo feminino, 35±9 anos, com estenose mitral, tipo funcional II ou III, em uso de digitálicos e diuréticos, através de teste ergoespirométrico, eletrocardiograma e ecocardiograma, antes e após valvotomia em fase precoce (3 a 5 dias) e tardia (8 a 12 meses).

RESULTADOS: Os pacientes evoluíram para tipo funcional II (44%) ou I (56%), na fase tardia. Houve redução da freqüência cardíaca de repouso (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) e elevação do número de estágios (4±1 estágios vs 5±2 estágios vs 6±1 estágios); a capacidade aeróbia máxima aumentou apenas na fase tardia (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). O limiar anaeróbio, a ventilação pulmonar e o equivalente ventilatório do O₂ permaneceram inalterados. Nas cargas submáximas de exercício ocorreu redução da freqüência cardíaca (estágio I: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), consumo de O₂ (estágio I: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±mL/kg/min) e ventilação pulmonar, nas fases precoce e tardia. A área valvar mitral mostrou reduções na fase tardia (0,94cm² vs 1,66cm² vs 1,20cm² ).

CONCLUSÃO: Apesar da tendência à reestenose parcial, houve melhora no tipo funcional e no desempenho cardiopulmonar com diminuição da sobrecarga circulatória no exercício submáximo.

Palavras-chave: estenose mitral, valvoplastia mitral, teste ergométrico, ecocardiograma

Early and Late Physiological Effects of Balloon Mitral Valvuloplasty

PURPOSE: To evaluate the early and late cardiorespiratory responses after balloon mitral valvuloplasty.

METHODS: Nine female patients aged 35±9 years, with mitral stenosis, in class II or III (NYHA) underwent upright ergoespirometric test, resting electrocardiogram and echocardiogram before, 3 to 5 days (early evaluation) and 8 to 12 months (late evaluation) after mitral valvuloplasty. All patients were treated with digitalis and diuretics.

RESULTS: During late evaluation, 44% patients were in class II and 56% were in class I (NYHA). The resting heart rate decreased (87±11bpm vs 85±7bpm vs 75±9bpm) and the number of steps increased (4±1 steps vs 5±2 steps vs 6±1 steps); the peak oxygen uptake improved only in the late evaluation (16±3mL/kg/min vs 18±4mL/kg/min vs 22±7mL/kg/min). The anaerobic threshold, minute ventilation (VE) and ventilatory equivalent for oxygen showed no change. The heart rate (1^st step: 124±18bpm vs 112±13bpm vs 87±15bpm), O₂ uptake (1^st step: 10±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min vs 8±2mL/kg/min) and VE decreased during submaximal exercise in early and late phases. The mitral valve area decreased in the late evaluation (0.94cm² vs 1.66cm² vs 1.20cm²).

CONCLUSION: Although partial restenosis tended to occur in these patients, they improved the functional class and cardiorespiratory performance and cardiocirculatory load during submaximal exercise.

Key-words: mitral stenosis, mitral valvuloplasty, exercise test, echocardiogram

A valvotomia mitral por cateter balão (VTM) é um tratamento eficaz e alternativo à cirurgia da valva mitral. O alívio dos sintomas, o aumento da duração do exercício e a melhora das variáveis hemodinâmicas e cardiorrespiratórias têm sido descritos nos primeiros meses após valvotomia ^1-7. Entretanto, elevações no pico de consumo de O₂ e limiar anaeróbio não foram verificadas em testes realizados logo após a VTM ⁸. Alterações periféricas musculares têm sido relatadas três meses após VTM, melhorando a capacidade aeróbia durante o exercício ⁹.

O presente artigo descreve a evolução e curto e longo prazo das variáveis metabólicas cardiorrespiratórias de amostra de pacientes submetidos à VTM ¹⁰.

Métodos

Submeteram-se à VTM por cateter-balão nove portadores de estenose valvar mitral predominante, em tipo funcional (TF) II e III ( NYHA). Os pacientes eram do sexo feminino com idades de 35±9 anos e faziam uso de digitálicos, diuréticos e cloreto de potássio. Todos os pacientes foram esclarecidos sobre objetivos e riscos do estudo, tendo concordado de livre e espontânea vontade em participar da pesquisa.

Foram realizados exame clínico, eletrocardiograma (ECG), ecodopplercardiograma, teste ergoespirométrico (TEE), antes e após VPM em intervalo de tempo precoce de três a cinco dias e tardio de oito a 12 meses. Ecocardiogramas foram feitos em aparelho ultra-sônico ATL-MK (Seattle, USA) com transdutor de 3,0MHz. A área da valva mitral foi obtida através do tempo meia-pressão ¹¹. Os TEE foram sintomas limitantes, realizados em esteira rolante na vigência de medicação usual, através de protocolo apropriado às condições dos pacientes e com incremento de carga aproximado de 1 MET em cada estágio (tab. I). A aferição da pressão arterial (PA) foi realizada através de esfigmomanômetro de coluna de mercúrio, pelo mesmo experimentador durante o TEE. A freqüência cardíaca (FC) foi aferida através da média de 10 intervalos RR consecutivos no ECG. A análise das trocas gasosas foi realizada através de gasômetro Tissot (Collins, USA) de capacidade de 120L, analisador de CO₂ Beckman, modelo LB-2 (USA) e analisador de O₂ Beckman, modelo OM-11 (USA). Utilizou-se máscara respiratória de baixa resistência (Vacumed, USA). O consumo de oxigênio (VO₂) no limiar anaeróbio (LA) foi definido como o VO₂ no qual o equivalente ventilatório do O₂ (VEO₂) era mínimo, seguindo-se de aumento progressivo; o VO₂ após o qual ocorreu um aumento não linear da ventilação pulmonar (VE) e o VO₂ onde a razão das trocas respiratórias aumentou mais intensamente. VE foi aferida em BTPS (condição de temperatura corporal, pressão atmosférica ambiental com vapor de água totalmente saturado).

Na análise estatística utilizaram-se: análise de variância para grupos não independentes, complementada pelo teste de Tukey; análise de variância por postos de Friedman, complementada pelo teste de comparações múltiplas; e o teste de concordância de Kappa. Em todos os testes fixou-se em 0,05 ou 5% (p£0,05) o nível para rejeição da hipótese de nulidade, assinalando-se com um asterisco (*) os valores estatisticamente significantes.

Resultados

Os resultados referentes às avaliações pré-valvotomia mitral (pré-VTM) três a cinco dias pós-valvotomia mitral (pós-I-VTM) e oito a 12 meses pós-valvotomia mitral (pós-II-VTM) estão resumidos nas tabelas II a ^V.

A tabela II traz a evolução do TF (NYHA). Nenhum dos pacientes apresentou sintomas de dor anginosa durante a evolução. Embora tenha-se constatado tendência para a melhora do TF, a variação não foi significativa, provavelmente, dado o pequeno número da amostra. Houve redução significante da FC de repouso nos valores pós II VTM (87±11bpm, 85±7bpm, 75±9bpm*). As médias referentes a PA sistólica (PAS) de repouso (109±1mmHg, 109±10mmHg, 112±14mmHg) e a PA diastólica (PAD) de repouso (71± 6mmHg, 68±3mmHg, 71±8mmHg), respectivamente, pré, pós I e pós II VTM, não mostraram alterações significativas. Não se registraram evidências clínicas de reestenose e ou insuficiência mitral.

Os valores referentes à média da área valvar mitral foram de, respectivamente, 0,94cm², 1,66cm²* e 1,20cm² nas fases pré, pós-I e pós-II-VTM. As medidas referentes aos pacientes nas três fases foram submetidas a análise de variância para os postos de Friedman e complementadas pelo teste de comparações múltiplas. As médias da fase pós-I foram significativamente mais elevadas que os respectivos valores das fases pré e pós-II (tab. II).

Sete pacientes permaneceram em ritmo sinusal e dois pacientes em fibrilação atrial durante a evolução. Padrões de sobrecarga ventricular direita e sobrecarga atrial esquerda mostraram tendência não significativa à regressão. O eixo elétrico do coração diminuiu significativamente, desviando-se para a esquerda: 86±17 graus, 51±37* graus, 56±40* graus, respectivamente, nos valores pré, pós-I e pós-II-VTM.

Os TEE foram realizados sem acidentes e o exercício foi interrompido em todos os casos por exaustão. Desníveis anormais de segmento ST ocorreram em, respectivamente, cinco casos, dois casos nas fases pré, pós-I e pós-II-VTM; a média dos desníveis máximos ocorridos foi semelhante nas três fases: 0,1 mV; 0,1 mV; 0,1 mV.

Observou-se aumento significante na duração dos TEE (pré: 4±1 números totais de estágio vs pós-I: 5±2 números totais de estágios* vs pós-II: 6±1 números totais de estágios*). Não houve variações significantes com relação a FC de pico (pré 163±29bpm; pós-I 169±22bpm; pós-II 159±22bpm), PAS de pico (pré 112±26mmHg; pós-I 123±17mmHg; pós-II 117±23mmHg) e das PAD (pré 75±11mmHg; pós-I 72±9mmHg; pós-II 73±9mmHg).

Nas tabelas III, ^IV, ^V e ^VI são apresentados os resultados relativos às variáveis metabólicas. Não houve diferenças significantes entre as médias de VO₂ pico, pré e pós-I-VTM; entretanto, na evolução tardia, registrou-se elevação significativa (pré 16±3mLO₂kg/min; pós-I 18±4mLO₂kg/min, pós-II 22±7mLO₂kg/min*).Não ocorreram variações significantes no limiar anaeróbio, em valores absolutos e relativos, e nos valores de pico da VE e do VEO₂. Entretanto, registraram-se elevações significativas tardias no pico do equivalente ventilatório para CO₂ (pré 36±5L/min; pós-I 34±4L/min; pós-II 39±3L/min*) com tendência não significativa de elevação tardia dos valores de pico da VE.

Observaram-se reduções significativas de FC no 1º estágio (pré: 124±18bpm; pós-I 112±13bpm*; pós-II 87±15bpm*); no 2º estágio (pré 144±22bpm; pós-I 121±12bpm*; pós-II 108±12bpm*), no 3º estágio (pré 145±2bpm; pós-I 133±14bpm*; pós-II 120±15bpm*) e no 4º estágio pré 162±21bpm; pós-I 148±11bpm*; pós-II 127±16bpm*).

Após VTM, o VO₂ mostrou reduções significantes no 1º e 2º estágios, como mostram as ^{tabelas IV} e ^V. A análise da VE revelou alterações significativas nos 1º, 2º e 3º estágios (^{tabelas IV}, ^V e ^VI). Os valores do VEO₂ mostraram reduções significativas apenas entre as médias obtidas no 2º e 3º estágios (^{tabelas V} e ^VI). Os valores do equivalente ventilatório para CO₂ mostraram elevações significativas apenas na fase pós-II-VTM no 2º e 3º estágio (^{tabelas V} e ^VI).

Discussão

A VTM traz, a curto e longo prazo, alterações nas respostas cardiorrespiratórias durante o exercício e em condições de repouso.

Logo após a VTM, registram-se aumento da área valvar mitral, com conseqüente queda do gradiente mitral, da pressão capilar pulmonar e aumento do débito cardíaco independente de efeitos na função ventricular esquerda ^1-3. Em conseqüência, tem se verificado melhora do TF após VTM ^2,5,8,9,12. No presente estudo, a redução do TF não foi significativa, provavelmente, dado o pequeno número de pacientes avaliados; entretanto, houve tendência não significativa neste sentido.

Na estenose mitral, a circulação pulmonar está alterada, com elevações na pressão de artéria pulmonar e até mesmo da resistência pulmonar. Durante o exercício, esses valores apresentam elevações desproporcionais ^2,5,6,13. Após comissurotomia mitral ¹⁴ e após VTM ^1,2,3,6, há redução precoce da pressão de artéria pulmonar e da pressão capilar pulmonar em repouso e durante o exercício dinâmico. Nas primeiras 24h após a VTM, há queda progressiva da resistência pulmonar ¹⁵. Em nossos casos, observaram-se alterações significantes do eixo elétrico do coração, com desvio significativo do eixo para a esquerda, logo após a VTM, permanecendo os valores inalterados durante a evolução. Resultados semelhantes foram relatados por Chen e col ¹². Apesar da involução, em alguns casos os padrões de sobrecarga ventricular direita não mostraram redução significativa.

Em pacientes com hipertensão venocapilar, o exercício físico pode causar aumento do transudato alveolar em intersticial com dispnéia intolerável responsável pela interrupção do esforço em níveis inferiores à capacidade aeróbia máxima ¹⁶. Em nossos pacientes o critério de interrupção do exercício em todos os casos foi a exaustão física. A duração do exercício tem sido correlacionada à gravidade da estenose mitral ^17,18. Em nossos testes, observaram-se elevações significantes no tempo de endurance em fases precoces e tardias após VTM. Elevações tardias do tempo de endurance têm sido descritas ^2,19,9. Tendências não significativas de elevação do tempo de endurance foram verificadas logo após a VTM ^8,9.

Os desníveis do segmento ST verificados durante o TEE não mostraram diferenças significativas na evolução. Desníveis anormais foram mais freqüentes nas fases pré e pós-I-VTM. Em pacientes com estenose mitral descreveram-se testes ergométricos isquêmicos e angina de peito ²⁰. No entanto, o uso de digitálicos e diuréticos pelos pacientes durante este estudo interferiu na interpretação dos resultados ²¹. A alta prevalência de testes com respostas anormais de ST e a baixa prevalência de doença coronária aterosclerótica em mulheres jovens levou a não inclusão da coronariografia no protocolo desta pesquisa ^22,23. Em indivíduos sadios, durante o exercício dinâmico, há elevação da fração de ejeção e do volume sistólico do ventrículo esquerdo ^24,25. Na estenose mitral, a restrição do enchimento sistólico reduz o volume sistólico durante o exercício e o débito cardíaco é dependente da FC e extração periférica de O₂ ¹³. Em casos graves de estenose mitral, há grandes elevações das catecolaminas plasmáticas durante exercício físico ²⁶. Em geral, não se tem relatado alterações significativas no pico da FC pós-VTM ^8,9,27, ao contrário do que ocorreu neste estudo. Entretanto, em cargas submáximas de trabalho, houve redução significativa da FC a curto e longo prazo. É possível que a redução da FC em cargas de trabalho submáximo esteja relacionada à redução das catecolaminas plasmáticas e do custo energético do exercício, secundário à maior eficiência mecânica. Entretanto, McKay e col ², em cargas submáximas de elevada intensidade, não encontraram reduções da FC após VTM. Os níveis de pico de PA durante o exercício mantiveram-se estáveis após VTM, conforme descrito por outros autores ^9,27.

Não ocorreram elevações significantes do pico de VO₂ logo após a VTM. Apesar da redução documentada da PA esquerda e da pressão venosa capilar, resultados semelhantes foram encontrados por outros autores ^8,9,12. A longo prazo, os valores de pico do VO₂ mostraram-se elevados, de acordo com a literatura ^9,12,27. Douard e col ²⁷ não encontraram correlação entre a área da valva mitral ou gradiente mitral com as alterações do VO₂ pico ²⁷. Marzo e col mostraram correlação significante entre as variações da área valvar mitral e as variações do pico de VO₂, três meses após VTM ⁹. No presente estudo, os pacientes apresentaram melhora do desempenho cardiovascular, apesar da tendência à reestenose parcial, com elevações tardias dos valores de pico de VO₂, VE e VECO₂, sem alterações do limiar anaeróbio. A inatividade física prolongada provoca hipotrofia muscular e redução da vascularização e do potencial oxidativo da musculatura esquelética; após condicionamento físico, ocorre hipertrofia muscular, aumento da densidade capilar, do volume das mitocôndrias musculares e da capacidade oxidativa mitocondrial ^28,29. Logo após a VTM, Marzo e col ⁹ não encontraram alterações na oxigenação do músculo vasto lateral durante o exercício; entretanto, três meses após, a desoxigenação em cargas submáximas mostrou tendência a melhora, sugerindo melhor perfusão tissular em esforços submáximos realizados após VTM. No mesmo estudo, a desoxigenação do músculo serrátio anterior mostrou quedas significativas durante o esforço logo após a VTM. Com base nesses achados, atribuiu-se o alívio dos sintomas a curto prazo, à redução do trabalho respiratório e, a longo prazo, às alterações da musculatura esquelética associadas à redução do trabalho respiratório ⁹. É provável que elevações precoces do pico de VO₂ não tenham ocorrido por falta de tempo suficiente para a adaptação da musculatura periférica aos padrões de vida compatíveis com a redução abrupta do TF. A longo prazo, com eventuais mudanças nos hábitos de vida e conseqüente aumento do grau de atividade física, teriam ocorrido adaptações periféricas responsáveis pelo aumento tardio da capacidade aeróbia.

Em cargas submáximas de trabalho observaram-se reduções significativas na FC, VO₂ e VE. É provável que a redução do custo metabólico do exercício, com o incremento da eficiência mecânica e com a redução do esforço respiratório esteja implicada na gênese destes eventos. O custo respiratório elevado pré-VTM seria atribuído à redução da complacência pulmonar e da hiperventilação secundárias à hipertensão veno capilar ⁸. Em pacientes com estenose mitral a elevação exagerada da VE durante o exercício tem sido atribuída ao aumento do estímulo aos quimiorreceptores ³⁰, à taquipnéia secundária à redução da complacência pulmonar ³¹ e à congestão pulmonar com estímulo de receptores capilares pulmonares ³².

Inúmeros fatores neuro-humorais e endócrinos devem estar envolvidos nas adaptações fisiológicas durante o exercício após VTM. Ishikura e col ³³ detectaram redução dos níveis séricos do peptídeo auricular natriurético durante VTM. Após VTM, os incrementos ocorridos durante o exercício foram menores e guardaram correlação significativa com gradientes de pressão na valva mitral ³⁴.

As adaptações cardiorrespiratórias precoces e tardias após a VTM por cateter-balão constituem um campo aberto para pesquisas sobre os mecanismos envolvidos na gênese dos sintomas e sinais; o conhecimento exato destes mecanismos deverá trazer maior eficácia ao tratamento clínico e intervencionista da estenose mitral.

Agradecimentos

Ao Sr. Wilson Roberto Cavalheiro pela análise estatística efetuada.

Escola Paulista de Medicina - UNIFESP

Correspondência: Japy Angelini Oliveira Fº - Rua Tapejara, 109 - 05594-050 - São Paulo, SP

Recebido para publicação em 1/9/97

Aceito em 25/11/97

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  08 Jan 2002
• Data do Fascículo
  Fev 1998

Histórico

• Recebido
  01 Set 1997
• Aceito
  25 Nov 1997