Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e sua Relação com a Hipertensão Arterial Sistêmica: Evidências Atuais

Atualização

Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono e sua Relação com a Hipertensão Arterial Sistêmica. Evidências Atuais

Luciano Ferreira Drager, Renata Teixeira Ladeira, Rodrigo Antônio Brandão-Neto, Geraldo Lorenzi-Filho, Isabela Martins Benseñor

São Paulo, SP

A síndrome da apnéia obstrutiva do sono é caracterizada pela obstrução completa ou parcial recorrente das vias aéreas superiores durante o sono, resultando em períodos de apnéia, dessaturação de oxihemoglobina e despertares freqüentes com conseqüente sonolência diurna ¹. Os episódios de obstrução e apnéia ocorrem em todos os estágios do sono, especialmente no estágio 2 do sono não-REM e durante o sono REM, quando as apnéias tendem a ser mais longas e a dessaturação arterial mais acentuada ².Entre os fatores associados à síndrome da apnéia do sono citam-se a história familiar, obesidade, aumento da circunferência cervical, aumento da relação cintura-quadril, hipotireoidismo, diabetes, acromegalia, insuficiência renal crônica, gravidez e roncos, entre outros ³. É classificada dentre os distúrbios do sono como uma dissonia ⁴ (alterações que podem produzir insônia ou sonolência excessiva). Para uma correta interpretação e diagnóstico desta entidade, alguns conceitos são fundamentais ⁵. Os eventos respiratórios durante a noite, por definição, devem ter ao menos 10s de duração, e podem ser do tipo: 1) apnéia obstrutiva - evento caracterizado pela completa obstrução das vias aéreas superiores; o fluxo de ar é interrompido a despeito de esforços respiratórios contínuos; 2) apnéia central - evento caracterizado pela ausência completa de esforços respiratórios por alteração do estímulo proveniente do sistema nervoso central; 3) hipopnéia - evento caracterizado como uma redução transitória e incompleta do fluxo de ar em ao menos 50% do fluxo aéreo basal. Pode ser central ou obstrutiva em sua natureza.

Nesta revisão, abordaremos, exclusivamente, as apnéias e hipopnéias de origem obstrutiva que têm interesse especial na hipertensão arterial sistêmica. As apnéias de origem central são, em geral, mais raras, exceção feita aos pacientes com insuficiência cardíaca congestiva.

A prevalência da síndrome da apnéia obstrutiva do sono na população geral é variável, dependendo da idade da amostra, sexo, país, metodologia aplicada e critério empregado para o diagnóstico. Estima-se que nos Estados Unidos, 4% dos homens e 2% das mulheres adultas têm apnéia do sono sintomática ^6,7. Ancoli-Israel e cols ⁸. encontraram alta prevalência de síndrome da apnéia obstrutiva do sono (cerca de 24%) em voluntários idosos com idade superior a 65 anos, submetidos a um rastreamento para detecção de apnéia do sono em San Diego, Califórnia.Em estudo italiano ⁹, com 1.510 homens, a prevalência de síndrome da apnéia obstrutiva do sono foi de 2,7% e na Austrália, estudo em 400 adultos, mostrou prevalência de 10% em homens e 7% em mulheres ¹⁰. Todos esses estudos analisaram amostras populacionais, tendo como métodos de diagnóstico a polissonografia ou a monitorização ambulatorial do sono. Não há estudos de prevalência, utilizando a polissonografia no Brasil. Martinez e cols.¹¹, utilizando um questionário previamente aplicado a trabalhadores industriais de Israel, avaliaram 1.027 trabalhadores industriais do Rio Grande do Sul, encontrando uma prevalência média estimada de 0,9% de apnéia do sono, sendo 1,2% nos homens e 0,4% nas mulheres.

Apesar desses estudos citarem uma prevalência relativamente alta, a síndrome da apnéia obstrutiva do sono é freqüentemente subdiagnosticada pelos médicos ¹². Estudos populacionais americanos mostraram que os médicos diagnosticam a apnéia do sono em apenas 2% do total de pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Essa tendência está mudando nos EUA, pelo menos em parte, devido à proliferação de centros especializados no tratamento do sono (de 3 em 1977 para 337 em 1996) ¹³. Pesquisa na população americana, utilizando questionários, avaliou 4.925 adultos, dos quais 1.090 foram submetidos à polissonografia; nesse estudo, estimou-se que 80 a 90% das pessoas com síndrome da apnéia obstrutiva do sono ainda não haviam sido diagnosticadas ¹⁴. Um fator que talvez possa contribuir para o subdiagnóstico da síndrome da apnéia obstrutiva do sono seja a pouca importância dada ao estudo dos distúrbios do sono durante a graduação e a residência médica. Nas escolas norte-americanas, somente 4,8h do curso de graduação e 2,1h do curso de pós graduação são gastos, em média com os distúrbios do sono ¹².

O não reconhecimento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono é preocupante, devido às co-morbidades associadas e ao risco de morte súbita nos pacientes com a síndrome ¹⁵.A prevalência de síndrome da apnéia obstrutiva do sono é provavelmente muito mais alta em populações de doentes com hipertensão arterial sistêmica, pois há uma série de fatores de risco comuns, como obesidade, sexo masculino e roncos ¹⁶. Estudos recentes sugerem que 40% dos indivíduos com hipertensão arterial sistêmica apresentam síndrome da apnéia obstrutiva do sono ¹⁶. Naqueles pacientes, que realizaram a monitorização ambulatorial da pressão arterial, a ausência do descenso noturno, que normalmente ocorre em pacientes com hipertensão essencial, foi associada à presença de síndrome da apnéia obstrutiva do sono ^17,18. Em um estudo, 10 em 11 pacientes que não apresentaram descenso noturno durante a monitorização ambulatorial da pressão arterial, confirmaram à polissonografia ter síndrome da apnéia obstrutiva do sono ¹⁷.

O diagnóstico clínico isolado tem baixa sensibilidade (50-60%) e baixa especificidade (63-70%) ¹² para o diagnóstico dos distúrbios do sono, necessitando para sua confirmação do uso da polissonografia, que apresenta sensibilidade e especificidade próximas de 95% ¹⁹. A polissonografia é a monitorização do sono do paciente em ambiente calmo e apropriado, monitorizados o eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma, saturação de oxigênio, fluxo de ar, esforço respiratório e freqüência cardíaca ¹⁹. Devido ao custo, complexidade e disponibilidade do método, outras variantes com menor sensibilidade e especificidade têm sido utilizadas para o diagnóstico ²⁰, como o uso de questionários ²¹, oximetria noturna ²² e a monitorização ambulatorial por aparelhos portáteis ²³.

O diagnóstico de apnéia obstrutiva do sono pela polissonografia é definido pela presença de cinco ou mais episódios de apnéia e/ou hipopnéia por hora de sono ^24,25. A síndrome é definida quando apnéias e hipopnéias freqüentes durante o sono estão associados à sonolência diurna.

Nos últimos anos, o interesse no estudo da síndrome da apnéia obstrutiva do sono tem se voltado para sua identificação como fator de risco independente para o surgimento de outras doenças. A doença que tem sido mais estudada e correlacionada com a síndrome da apnéia obstrutiva do sono é a hipertensão arterial ^26-32 e já há dados suficientes para considerar a síndrome da apnéia obstrutiva do sono como um fator causal no aparecimento da hipertensão arterial sistêmica. Outras doenças como o infarto agudo do miocárdio ³³, insuficiência cardíaca congestiva ³⁴, arritmias ³⁵, doenças cerebrovasculares ^36,37, acidentes automobilísticos ^38,39 e outras têm sido associadas a síndrome da apnéia obstrutiva do sono, porém sem o mesmo nível de evidência que os estudos com hipertensão arterial sistêmica.

Fisiopatologia da hipertensão arterial sistêmica na síndrome da apnéia obstrutiva do sono - As conseqüências agudas da apnéia, incluindo hipoxemia, hipercarbia, despertar repetido e aumento da negatividade da pressão intratorácica podem afetar a regulação da pressão arterial por mecanismos neurais e humorais ⁷. Há algumas evidências que pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono tenham atividade simpática aumentada, diminuição na sensibilidade dos barorreceptores, hiperresponsividade vascular e alteração no metabolismo do sal e água, que podem contribuir para a elevação da pressão arterial ^40-43. Durante os períodos de apnéia ocorrem hipoxemia e acidose que estimulam os quimiorreceptores carotídeos causando vasoconstrição e conseqüente aumento da resistência vascular periférica ⁴⁴.

Esses mecanismos tentam explicar os episódios noturnos de hipertensão, durante a apnéia do sono. Entretanto, parte dos indivíduos com síndrome da apnéia obstrutiva do sono permanecem hipertensos durante o dia, talvez como conseqüência de alterações persistentes que se mantêm no período de vigília ^7,45. Estudos demonstram que a adaptação à hipoxemia pode alterar os quimiorreceptores carotídeos, a sensibilidade central à hipóxia, além de uma maior quimiossensibilidade periférica, resultando em hipertensão mantida ⁴⁶. O ritmo circadiano da atividade autonômica desses pacientes foi estudado por Noda e cols. ⁴⁷ que observaram aumento da atividade simpática, tanto no período noturno, como no diurno, associado com supressão na atividade parassimpática no período da manhã, o que pode estar associado ao maior número de eventos cardiovasculares nesse horário.

Em estudo experimental, Brooks e cols. ⁴⁸ induziram síndrome da apnéia obstrutiva do sono em cães pela oclusão traqueal intermitente durante o sono, demonstrando pela primeira vez em modelo animal, uma relação causal entre síndrome da apnéia obstrutiva do sono e o desenvolvimento de hipertensão arterial sistêmica. O modelo canino tem a vantagem de não incluir variáveis de confusão, como ocorre com estudos em humanos.

Estudos prospectivos entre a síndrome da apnéia obstrutiva do sono e a hipertensão arterial sistêmica- Os primeiros relatos da literatura sobre associação entre síndrome da apnéia obstrutiva do sono e hipertensão arterial sistêmica eram baseados em estudos seccionais, que não permitiam estabelecer uma relação causal entre as duas doenças. Muitos desses estudos utilizavam métodos ainda não validados para o diagnóstico de apnéia do sono como a sintomatologia ou a oximetria de pulso ^24,49,50-55. Posteriormente, trabalhos utilizando a polissonografia trouxeram maior acurácia para o diagnóstico da apnéia do sono ^{7,26,31,56,57}, como fator causal para o aparecimento da hipertensão arterial sistêmica.

Outro aspecto a ser observado nos estudos são os vieses de confusão como idade, sexo masculino, obesidade, tabagismo e alcoolismo, que são fatores de risco comuns para hipertensão arterial e síndrome da apnéia do sono. Assim, para estabelecer uma relação entre as duas alterações, os estudos devem incorporar uma análise multivariada, englobando todos esses fatores ^{7,52,56,58-61}.Apesar de algumas falhas metodológicas, esses estudos tiveram importante papel no esclarecimento da fisiopatologia da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e, em vários estudos prospectivos conseguiu-se demonstrar uma relação causal entre apnéia do sono e hipertensão arterial ^27,28,30.

Peppard e cols. ²⁷ realizaram estudo prospectivo em 709 indivíduos que trabalhavam na Universidade de Wisconsin. Todos os participantes responderam a um questionário sobre hábitos de vida e história médica, além da aferição da pressão arterial, peso, altura e estudo polissonográfico. Foi realizada análise multivariada com ajuste para outros fatores de risco para doença cardiovascular, como tabagismo, obesidade, alcoolismo e pressão arterial presentes no início do estudo. Após seguimento de quatro anos, ficou comprovada uma associação causal entre presença de síndrome da apnéia obstrutiva do sono na avaliação inicial e surgimento de hipertensão arterial sistêmica no seguimento independente de outros fatores de risco, observando-se ainda uma relação dose-resposta entre o índice apnéia-hipopnéia e o risco de aparecimento da hipertensão arterial. (Odds Ratio [OR], 2,89; Intervalo de confiança a 95% [IC95%], 1,46 a 5,46; p=0,002).

Estudo prospectivo recente de Lavie e cols. ²⁸ com seguimento de 10 anos em 2.677 adultos com idades entre 20-85 anos, encaminhados a um centro de referência com suspeita de síndrome da apnéia obstrutiva do sono, apresentou mais dados a favor dessa associação causal. Utilizando dados da anamnese, dados demográficos e antropométricos, medidas da pressão arterial e polissonografia, os autores mostraram, através de análise univariada, regressão linear múltipla e regressão logística múltipla, que a apnéia do sono contribui significativamente para o aparecimento da hipertensão independentemente de outros fatores de risco para doença cardiovascular. Cada episódio de apnéia adicional por hora de sono aumentava o risco de aparecimento de hipertensão em cerca de 1%, valor esse que aumentava para 13% a cada 10% da diminuição da saturação de oxigênio. Os autores concluem que seria interessante pesquisar ativamente a síndrome da apnéia obstrutiva do sono nos pacientes diagnosticados como hipertensos essenciais, principalmente na presença de alguns fatores de risco sugestivos. Conclusão que é compartilhada por uma revisão atual do tratamento de pacientes com hipertensão refratária ⁶², onde a apnéia do sono se constitui em uma das causas expressivas de ausência de resposta ao tratamento. Seria recomendável, portanto, a realização de um rastreamento para síndrome da apnéia obstrutiva do sono em pacientes com hipertensão não responsiva ao tratamento, que tenham sinais e sintomas, bem como fatores de risco para apnéia do sono.

Outro estudo importante é o Sleep Heart Health Study ^30,31,63, uma coorte prospectiva iniciada em 1995, utilizando pacientes de outras coortes já estabelecidas, (incluindo pacientes de Framingham e de outras coortes famosas), para estudo de mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, comparados a controles sem síndrome da apnéia obstrutiva do sono. Os 6.132 participantes foram submetidos a polissonografia e seguidos por três anos. Os primeiros resultados mostraram uma incidência aumentada de hipertensão arterial, comparando-se pacientes com índice de apnéia-hipopnéia >30 em relação aos com índice <1,5, independente de outros fatores de risco (OR, 1,37; IC 95%, 1,03 a 1,83; p =0,005).

Tratamento

É bem conhecido que o comprometimento anatômico constitui-se em um dos determinantes primários para o fechamento das vias aéreas na síndrome da apnéia obstrutiva do sono ⁶⁴. Diversos fatores relacionados a anatomia craniofacial, hipertrofia muscular, aumento dos tecidos moles por deposição de gordura podem predispor ao colapso das vias aéreas durante o sono. A perda de peso está em geral associada à melhora da síndrome da apnéia obstrutiva do sono e, apesar de eficaz, é de baixa aderência. O uso de álcool e sedativos relaxam a musculatura das vias aéreas superiores e podem agravar ou mesmo levar à síndrome da apnéia obstrutiva do sono ⁶⁵ e, portanto, devem ser evitados. Em alguns casos, a obstrução da via aérea é dependente da posição supina, e o decúbito lateral é a posição mais indicada durante o sono.

O tratamento de escolha na síndrome da apnéia obstrutiva do sono é o uso de pressão positiva contínua (CPAP) administrado durante à noite por máscara nasal ⁶⁶. O CPAP previne o fechamento e estreitamento das vias aéreas durante o sono. A pressão ideal pode ser estimada pelo uso da polissonografia, através da redução do índice de apnéia-hipopnéia^67,68.

A terapia farmacológica tem um papel limitado no tratamento da síndrome da apnéia do sono ⁶⁹. Embora diversos estudos tenham sido realizados, nenhum comprovou a eficácia de qualquer medicamento no tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono ⁷⁰. Entre as drogas mais citadas estão os antidepressivos tricíclicos (supressor do sono REM) e agentes serotoninérgicos, diminuindo os índices de apnéia e hipopnéia no sono não REM). Em pacientes com hipotireoidismo, o tratamento com L-tiroxina pode melhorar a mecânica das vias aéreas superiores durante o sono ⁷¹.

Dispositivos intraorais promovem estabilização do queixo, língua e palato mole, resultando na abertura do espaço faríngeo e podem ser uma opção no tratamento da síndrome da apnéia do sono, principalmente nos casos leves a moderados ^72,73.

O tratamento cirúrgico da síndrome da apnéia do sono, incluindo a uvulopalatofaringoplastia, glossectomia a laser, osteotomia mandibular inferior, entre outras ⁷⁴, tem eficácia inferior ao CPAP. A traqueostomia é efetiva e pode ser indicada nos casos graves, porém é pouco utilizada na prática em função dos inconvenientes impostos ao paciente.

Tratamento da hipertensão arterial sistêmica em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono - Os efeitos do tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono sobre a pressão arterial sistêmica ainda não estão totalmente estabelecidos. Apesar de haver relatos que o tratamento com CPAP reduz o tônus simpático de repouso ⁷⁵, não há ensaios clínicos com grande número de pacientes comprovando a eficácia do tratamento da síndrome da apnéia obstrutiva do sono na redução da pressão arterial. Lies e cols. ⁷⁶ avaliaram 17 pacientes hipertensos com apnéia do sono moderada e grave, diagnosticados por polissonografia. Os pacientes foram monitorizados com a aferição da pressão arterial continuamente, um a três dias antes e após quatro a seis meses de tratamento com CPAP. Houve diminuição significativa de pressão arterial sistólica e diastólica diurna e noturna, a curto e a longo prazo. Em um estudo japonês foram dosados os níveis de adrenalina e noradrenalina séricas e urinárias em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e apnéia do sono, antes e após o uso do CPAP. Observou-se diminuição dos níveis séricos e urinários de noradrenalina durante o dia e à noite, após o uso do CPAP, diferença esta não observada com relação à adrenalina ⁷⁷. Esses achados contribuem para enfatizar o aumento da atividade simpática observada na síndrome da apnéia obstrutiva do sono.

Os benefícios do CPAP a longo prazo em pacientes hipertensos e com apnéia do sono são incertos. Não se observou benefício com o uso do CPAP por três meses em um estudo finlandês ⁷⁸. Entretanto, a amostra utilizada (11 pacientes) foi muito pequena para o estabelecimento de uma conclusão definitiva.

Em estudo recente, 39 pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, submetidos à monitorização ambulatorial da pressão arterial, foram randomizados por uma semana em uso de CPAP ou CPAP placebo (CPAP administrado com pressão ineficaz). Observou-se que a pressão arterial noturna diminuiu significativamente no grupo que recebeu CPAP (p=0,032), porém não houve diminuição estatisticamente significativa na pressão arterial diurna dos dois grupos ⁷⁹.

Existem estudos que enfocam o tratamento farmacológico da hipertensão arterial sistêmica em pacientes com síndrome da apnéia obstrutiva do sono não tratados. Relata-se, na literatura, o uso de drogas anti-hipertensivas, tais como beta-bloqueadores (celiprolol) no tratamento destes pacientes, com a justificativa de que diminuem a pressão arterial diurna sem afetar o padrão do sono e os distúrbios respiratórios, além de diminuírem a variabilidade da pressão arterial noturna relacionada à apnéia ⁸⁰. Outro trabalho avaliou o efeito do inibidor da enzima de conversão de angiotensina, cilazapril, na pressão arterial de pacientes hipertensos com síndrome da apnéia do sono. O estudo randomizado, duplo cego e placebo controlado envolveu 55 homens hipertensos. Através da monitorização contínua da pressão arterial, mostrou-se que o cilazapril diminuiu a pressão arterial sistólica e diastólica, a despeito da persistência das apnéias durante o sono ⁸¹. Kraiczi e cols. ⁸² compararam os efeitos do atenolol (50mg), amlodipina (5mg), enalapril (20mg), hidroclorotiazida (25mg) e losartan (50mg) administrados em dose única a pacientes com hipertensão e apnéia do sono. Cada um dos 40 pacientes randomizados foi tratado com duas a cinco drogas e acompanhados por cerca de seis semanas. Verificou-se que o controle da pressão arterial diastólica diurna foi mais eficaz com o uso de atenolol, porém as diferenças encontradas nos valores da pressão arterial sistólica diurna não foram diferentes entre os vários tratamentos. O atenolol reduziu a pressão arterial sistólica e diastólica noturnas de forma mais eficaz que a amlodipina, enalapril e losartan (mas não hidroclorotiazida). A gravidade dos distúrbios do sono não foi significativamente influenciada por quaisquer drogas.

Apesar do surgimento de estudos mostrando o benefício de várias classes de drogas nos pacientes hipertensos com síndrome da apnéia obstrutiva do sono, esses medicamentos anti-hipertensivos não corrigem os distúrbios do sono, devendo-se iniciar uma abordagem dirigida para o tratamento da apnéia do sono como um fator de risco para a hipertensão e não simplesmente tratar a hipertensão arterial sistêmica ⁸³.

Conclusão

A associação causal da síndrome da apnéia obstrutiva do sono com a hipertensão arterial sistêmica tem adquirido notoriedade na literatura com o surgimento de trabalhos prospectivos, utilizando polissonografia em um grande número de pacientes. Os dados atuais permitem considerar a síndrome da apnéia do sono como um fator de risco independente para o surgimento de hipertensão arterial. Os pacientes com hipertensão arterial e fatores de risco para apnéia do sono devem ser devidamente investigados, uma vez que a não identificação do distúrbio do sono pode contribuir para o fracasso terapêutico no tratamento da hipertensão arterial. Entretanto, até o momento, os trabalhos avaliando a eficácia do tratamento da apnéia do sono em pacientes hipertensos envolveram um pequeno número de pacientes, não havendo ensaios clínicos conclusivos comprovando que o tratamento eficaz da apnéia do sono promove redução significativa nos níveis de pressão arterial.

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas e Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo

Correspondência: Isabela M. Benseñor - Hospital das Clínicas - PAMB - Clínica Médica - Av. Dr. Enéas C. Aguiar, 255/8^o - Bl. 3 - 05403-000 - São Paulo, SP

E-mail: [e-mail] Recebido para publicação em 22/11/00

Aceito em 25/7/01

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Ago 2002
• Data do Fascículo
  Maio 2002

Histórico

• Recebido
  22 Nov 2000
• Aceito
  25 Jul 2001