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Implante percutâneo de endopróteses nas artérias carótidas

Resumos

OBJETIVO: Avaliar a evolução hospitalar de pacientes submetidos a implante percutâneo de stent nas artérias carótidas. MÉTODOS: De agosto/96 a abril/01 estudamos 86 pacientes que apresentavam lesão obstrutiva na artéria carótida >70% e foram tratados com implante percutâneo de stent. Mensuramos o sucesso do implante, do procedimento, os tipos de stents utilizados, a mortalidade e as complicações neurológicas. RESULTADOS: O sucesso do implante foi alcançado em 98,9%, enquanto o procedimento em 91.8%. O stent mais utilizado foi o Wallstent em 73 (77%) pacientes. Houve 3 (3,2%) acidentes vasculares cerebrais transitórios, 1 (1,1%) acidente vascular cerebral menor e 3 (3,2%) acidentes vasculares cerebrais maiores. A mortalidade hospitalar foi de 1 (1,1%) paciente. CONCLUSÃO: O alto índice de sucesso no implante de stents (98,9%), aliado à baixa taxa associada de acidente vascular cerebral/morte de (4,2%) demonstraram a eficiência e segurança do implante percutâneo de stent nas artérias carótidas.

implante; stent; carótidas


OBJECTIVE: To assess the in-hospital evolution of patients undergoing percutaneous stent placement in the carotid arteries. METHODS: From August 1996 to April 2001, we studied 86 patients with carotid arterial obliterative lesions > 70% who were treated with percutaneous stent placement in the carotid arteries. We assessed the rate of success of the implantation and of the procedure, the types of stents used, mortality rate, and neurological complications. RESULTS: Successful implantation was obtained in 98.9% of the cases, and the procedure was successful in 91.8%. The Wallstent was the most frequently used stent (73 patients - 77%). Cerebral strokes occurred as follows: 3 (3.2%) transient ischemic attacks, 1 (1.1%) minor stroke, and 3 (3.1%) major strokes. One (1.1%) patient died during hospitalization. CONCLUSION: The high rate of success of stent implantation (98.9%) in addition to the low rate of cerebral stroke/death (4.2%) showed the efficiency and safety of percutaneous stent placement in carotid arteries.

placement; stent; carotid arteries


ARTIGO ORIGINAL

Implante percutâneo de endopróteses nas artérias carótidas

José Ribamar Costa Jr.; Manuel N. Cano; Dinaldo C. Oliveira; Antonio M. Kambara; Adriana C. Moreira; Rogério Queiroz; Silvia Cano; Amanda G.M.R. Sousa; J. Eduardo M.R. Sousa

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, Hospital do Coração, Associação do Sanatório Sírio

São Paulo, SP

Endereço para correspondência

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a evolução hospitalar de pacientes submetidos a implante percutâneo de stent nas artérias carótidas.

MÉTODOS: De agosto/96 a abril/01 estudamos 86 pacientes que apresentavam lesão obstrutiva na artéria carótida >70% e foram tratados com implante percutâneo de stent. Mensuramos o sucesso do implante, do procedimento, os tipos de stents utilizados, a mortalidade e as complicações neurológicas.

RESULTADOS: O sucesso do implante foi alcançado em 98,9%, enquanto o procedimento em 91.8%. O stent mais utilizado foi o Wallstent em 73 (77%) pacientes. Houve 3 (3,2%) acidentes vasculares cerebrais transitórios, 1 (1,1%) acidente vascular cerebral menor e 3 (3,2%) acidentes vasculares cerebrais maiores. A mortalidade hospitalar foi de 1 (1,1%) paciente.

CONCLUSÃO: O alto índice de sucesso no implante de stents (98,9%), aliado à baixa taxa associada de acidente vascular cerebral/morte de (4,2%) demonstraram a eficiência e segurança do implante percutâneo de stent nas artérias carótidas.

Palavras-chave: implante, stent, carótidas

O acidente vascular cerebral é uma das doenças de maior prevalência atualmente. Estima-se que anualmente nos Estados Unidos da América (EUA) ocorram 800 mil novos casos de acidentes vasculares cerebrais, dos quais um terço é decorrente de doença aterosclerótica com estenose significativa das carótidas 1,2. O acidente vascular cerebral determina algum grau de incapacitação nas atividades cotidianas, em cerca de 2 milhões de pacientes, acarretando aumento no número de cidadãos, economicamente improdutivos, com grande ônus para o Estado 3,4.

No Brasil, sabe-se que esta doença é bastante freqüente, situando-se, primeiramente, entre as afecções de origem cerebral (excluindo-se os traumatismos cranianos) e, em seguida, dentre as causas gerais de óbito na população 5.

Graças ao pioneirismo de Eascott, DeBakey e Cooley, na década de 50, surgiu a cirurgia de endarterectomia das carótidas que, em sua fase inicial, apresentou resultados desalentadores. Entretanto, com o aprimoramento da técnica cirúrgica e dos cuidados no pré e pós-operatório, os resultados tornaram-se mais favoráveis, levando a cirurgia de endarterectomia, a partir da década de 70, a ter um papel relevante no tratamento da doença aterosclerótica carotídea 2,6. Acredita-se que em 2001 foram realizadas 200 mil cirurgias de endarterectomia de carótida nos EUA 7.

No fim da década de 70, Mathias e cols. introduziram a angioplastia com cateter balão de carótida, como opção terapêutica à cirurgia 8,9.

Nos anos 90, com a utilização das endopróteses, o tratamento percutâneo da carótida tornou-se mais consolidado, e os resultados a curto, médio e longo prazo tornaram-se bastante entusiasmadores. Estima-se que em 2001 tenham sido realizadas 3 mil intervenções carotídeas percutâneas nos EUA 7,10.

Foi analisada a evolução hospitalar de pacientes submetidos a implante de endopróteses carotídeas, a fim de mensurar o sucesso do implante e do procedimento, os tipos de endopróteses utilizados, a mortalidade e as possíveis complicações neurológicas, de acordo com os critérios do The National Institute of Health 11.

Métodos

De agosto/96 a abril/01, 86 pacientes, a maioria do sexo masculino (51,2%), com idade média de 64,3 anos (±22 anos), foram submetidos a implante percutâneo de endoprótese carotídea. Esses pacientes foram encaminhados por possuírem sintomas neurológicos prévios (amaurose, pré-síncope, síncope, etc.) ou doença aterosclerótica significativa em outros territórios (coronária, membros inferiores, artérias renais, etc) ou terem apresentado estenose carotídea significativa em avaliação não invasiva (ultra-som Doppler, tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, etc.).

Os critérios de inclusão foram: pacientes assintomáticos que apresentavam lesão estenosante ³70%, de acordo com a angiografia quantitativa (CMS); pacientes com história prévia de ataque isquêmico transitório cerebral no último ano, caracterizado por episódios de vertigem, síncope, paresia, parestesia ou amaurose temporários, relacionados no lado da lesão angiográfica e estenose ³60%; pacientes com história de acidente vascular isquêmico contra lateral, com lesão estenosante ³60% e que apresentavam pérvias as artérias cerebrais.

Os critérios de exclusão foram: pacientes que apresentavam acentuada tortuosidade na origem dos ramos supra-aórticos ou obstrução aorto-ilíaca, inviabilizando a passagem dos cateteres; pacientes com lesões estenosantes, porém com trombos móveis em seu interior; existência de lesões estenosantes difusas na porção intracraniana da artéria carótida interna ou das artérias cerebrais; existência de aneurismas cerebrais ou malformações arteriovenosas intracranianas; história recente de hemorragias digestivas, pulmonares ou tumorais, que contra-indicavam terapia com antiagregantes plaquetários.

Foram definidos como pacientes de alto risco para o procedimento aqueles com idade >70 anos, doença coronária concomitante, antecedentes neurológicos significativos (história de convulsão, acidente vascular cerebral), os portadores de oclusão carotídea contralateral, os submetidos previamente à cirurgia de endarterectomia das carótidas e que evoluíram com reestenose, os portadores de neoplasia cervical operados e/ou submetidos à radioterapia (caracterizando o chamado "pescoço hostil").

O sucesso do implante foi definido por uma lesão residual < 30% (angiografia digital quantitativa), ausência de dissecções importantes ou trombos, enquanto o sucesso do procedimento caracterizou-se pelo sucesso do implante na ausência de acidente isquêmico transitório, acidente vascular cerebral isquêmico do tipo menor e maior, de acordo com a definição do The National Institute of Health.

O acidente isquêmico transitório foi definido como qualquer déficit neurológico revertido nas primeiras 24h pós-procedimento, não resultando em qualquer dano neurológico residual.

O acidente vascular cerebral isquêmico menor foi definido como um novo evento neurológico que resultou em discreta diminuição/prejuízo das funções neurológicas (fala, função motora e/ou sensorial), apresentando completa reversão nos primeiros sete dias pós-procedimento ou atingindo até 4 pontos na escala de acidente vascular cerebral da The National Institute of Health. Um déficit neurológico novo, que persistisse por mais de 7 dias e/ou somasse 4 ou mais pontos na escala da The National Institute of Health foi classificado como acidente vascular cerebral isquêmico maior.

Os pacientes foram pré-medicados (24h) com ticlopidina (500mg) e ácido acetilsalicílico (200mg), sendo que, após o implante da endoprótese, permaneceram em uso da associação de antiagregantes plaquetários por 30 dias, quando a ticlopidina era suspensa e o ácido acetilsalicílico mantido indefinidamente.

Antes de receberem alta hospitalar todos os pacientes foram avaliados por, no mínimo, 2 neurologistas das equipes de neurologia dos hospitais do Coração e Dante Pazzanese.

O laboratório de hemodinâmica era equipado com aparelho de radiografia de tórax, dotado de gerador de 3.000 miliamperes, 50 a 150 kilovolt pico, intensificador de imagem de alta definição (monitor de 1.024 linhas), conversor digital para processamento eletrônico das imagens. A documentação das imagens foi feita em sistema digital com disco compacto de leitura a laser (CD) ou sistema analógico em filme cinefotográfico de 35mm.

O paciente tinha a pressão arterial (invasiva), a saturação de oxigênio (oxímetro de pulso) e freqüência cardíaca (eletrocardiograma) monitorizadas continuamente.

Após anti-sepsia realizava-se anestesia local (20ml de solução a 2% de lidocaína subcutânea) nas regiões inguinais direita e esquerda e, posteriormente, através da técnica de Seldinger, puncionava-se a artéria femoral direita e, a seguir, a veia femoral esquerda, mantidas com introdutores valvulados 8 e 6 french (F), respectivamente. Posicionava-se no ventrículo direito um eletrodo temporário de marcapasso cardíaco endocavitário e a esse conectava-se um gerador de marcapasso provisório no modo VVI, com freqüência cardíaca de 50bpm.

A artéria carótida primitiva era cateterizada pela artéria femoral comum puncionada e colocado cateter guia 8/9F ou introdutor valvulado longo 7F. Com injeção de contraste iodado de baixa osmolaridade adquiria-se a angiografia carotídea em duas projeções (oblíqua anterior direita e esquerda). Através da angiografia quantitativa (CMS) media-se o diâmetro de referência do vaso, a extensão da lesão e o diâmetro luminal mínimo pré-procedimento.

A anticoagulação era realizada através da injeção endovenosa de 10.000 unidades de heparina não fracionada, imediatamente, antes da utilização do fio guia 0,014 polegadas.

Após a passagem de fio guia 0,014 polegadas através da lesão, posicionava-se o cateter balão (4X20mm) para pré dilatação, realizada com auxílio de um manômetro e duração 10s no máximo. Em seguida nova angiografia da corótida era realizada, a fim de se confirmar ausência de complicações no vaso.

Em seguida, retirava-se o cateter balão, mantendo-se o fio guia. A endoprótese era posicionada e liberada. Nos casos em que houvesse persistência de "acinturamento" da endoprótese (lesão residual >30%), uma pós-dilatação era realizada com cateter balão 5 ou 6 x 20mm, de baixo perfil (3,5 a 4 F).

Realizava-se angiografia carotídea de controle acompanhada de tomada de cena da circulação cerebral. Na ausência de trombos ou dissecções e confirmação de lesão residual <30%, o procedimento era encerrado.

Os pacientes eram encaminhados à unidade de terapia semi-intensiva com monitoração cardíaca e mantidos com hidratação endovenosa com solução salina em fluxo de 50-70ml/h durante 8 a 12h. O jejum era liberado 4h após a chegada à unidade. Os introdutores e o eletrodo de marcapasso cardíaco eram retirados 4 a 6h após terminado o procedimento. Realizava-se hemostasia através da compressão manual local por cerca de 20min complementada por curativo compressivo e imobilização do membro inferior por cerca de 8h. Na ausência de intercorrências, os pacientes eram liberados para o quarto após 24h, recebendo alta hospitalar no dia seguinte.

Resultados

Foram tratadas 94 lesões carotídeas de 86 pacientes. O sucesso do implante foi obtido em 98,9% dos casos, enquanto o do procedimento em 91,8%.

O sintoma pré-procedimento mais comum foi o acidente isquêmico transitório em 72,9% dos pacientes, seguido de amaurose fugaz em 10,8% (tab. I).

Das 94 endopróteses implantadas, a maioria foi do tipo metálico, auto-expansível Wallstent, utilizado 73 (77,6%) vezes. A figura 1 apresenta em ordem de freqüência as demais endopróteses utilizadas, a saber: o Smart (auto-expansível), o Palmaz (balão-expansível), o Symphony (auto-expansível), o Memotherm (auto-expansível) e o Herculink (balão-expansível).


Houve sete complicações neurológicas na fase hospitalar, sendo 3 (3,2%) casos de acidente isquêmico transitório, 1 (1,1%) caso de acidente vascular cerebral isquêmico menor e 3 (3,2%) casos de acidente vascular cerebral isquêmico maior. Essas complicações ocorreram ainda no laboratório de hemodinâmica, provavelmente relacionadas a microembolizações. Houve um óbito na fase hospitalar (14º dia).

A taxa combinada de acidente vascular cerebral isquêmico menor e maior foi de 4,2% (tab. II).

Ao se analisar a presença de complicações neurológicas, de acordo com a presença de sintomas pré-procedimento, observa-se que os pacientes assintomáticos não apresentaram nenhum tipo de acidente vascular cerebral ou óbito, enquanto os sintomáticos tiveram 1,1% de óbito e 3,2% de acidente vascular cerebral isquêmico maior (fig. 2).


As fotos 1, 2 e 3 ilustram procedimento de implante percutâneo de endoprótese carotídea em um paciente desta série.

Complicação no local de acesso (regiões inguinais direita e esquerda) ocorreu apenas em um paciente, a saber um hematoma na região inguinal direita de 6cm de diâmetro, resolvido com tratamento expectante.

Três pacientes evoluíram com bloqueio atrioventricular total, sendo o ritmo cardíaco ditado pelo marcapasso provisório, mas, houve retorno ao ritmo sinusal em todos os casos nas primeiras 24h.

Discussão

Acredita-se que um paciente assintomático, portador de obstrução carotídea de 80% ou mais, tenha um risco anual de 6% de ter um acidente vascular cerebral isquêmico, enquanto os sintomáticos tenham 10% no primeiro ano e 40% ao final de 5 anos 12.

A cirurgia de endarterectomia de carótidas deve ter uma taxa de acidente vascular cerebral e morte < 6% em pacientes sintomáticos e 3% em assintomáticos 13.

A taxa de acidente vascular cerebral isquêmico após cirurgia de endarterectomia de carótidas tem variado de 1,5% a 9%, dependendo das séries analisadas 14,15. No estudo europeu de cirurgia de carótidas (ECST), a taxa de acidente vascular cerebral isquêmico/morte nesse tipo de cirurgia foi de 7,5% 15. O estudo norte-americano de endarterectomia de carótida em pacientes sintomáticos (NASCET), que randomizou pacientes sintomáticos com estenose carotídea entre 50 e 69% para tratamento clínico ou cirurgia de endarterectomia de carótida, revelou uma taxa de acidente vascular cerebral isquêmico/morte de 5,8% no grupo cirúrgico 16. Por sua vez, o estudo de aterosclerose carotídea em pacientes assintomático (ACAS) obteve 2,3% de complicações tipo acidente vascular cerebral isquêmico/morte relacionadas à cirurgia 17.

O estudo Angioplastia nas Artérias Carótidas e Vertebral (CAVATAS) randomizou 504 pacientes, sendo 253 para cirurgia de endarterectomia de carótidas e 251 para intervenção carotídea percutânea. A taxa de acidente vascular cerebral/óbito aos 30 dias foi de 6,4% para cirurgia de endarterectomia de carótidas e 5,9% para intervenção carotídea percutânea. Após seguimento clínico de 3 anos, os autores conseguiram equivalência entre os tratamentos 18.

A angioplastia carotídea com implante de endopróteses é uma técnica promissora e alternativa à clássica cirurgia de endarterectomia de carótidas. O estudo publicado por Whole e cols. que analisou 2.569 pacientes submetidos a endopróteses carotídeas, teve uma mortalidade aos 30 dias de 1,2%, uma taxa combinada de acidente vascular cerebral/morte de 4,3% e uma reestenose ao final de 180 dias de 4,8% 19.

A utilização de proteção cerebral, visando diminuir fenômenos microembólicos, tem sido proposta por alguns grupos na intervenção percutânea carotídea. São vários os sistemas de proteção cerebral utilizados presentemente.

Os pioneiros na utilização da proteção cerebral foram Theron e cols. que, a partir de 1990, introduziram um sistema de oclusão carotídea distal com balão montado sobre cateter tri-coaxial, diminuindo, assim, a embolização distal de microfragmentos da placa aterosclerótica 20. Esse método embora eficaz em diminuir os fenômenos embólicos, implica em interrupção, ainda que fugaz, do fluxo sangüíneo cerebral, nem sempre bem tolerada pelos pacientes (sobretudo na presença de oclusão carotídea contralateral ou anomalias do polígono de Willis). Os bons resultados descritos inicialmente pelo grupo de Theron e cols. não conseguiram ser reproduzidos universalmente, havendo vários relatos de isquemia cerebral decorrentes do uso desse sistema 19,21. Somou-se a isso a dificuldade técnica em operá-lo, fazendo com que nos dias de hoje esteja em desuso.

Em 1996, Kachel descreveu um sistema de fluxo sangüíneo reverso pela artéria carótida externa através da oclusão da artéria carótida comum na proximidade da bifurcação, com uso de um balão 9F 22. Apesar de simples e de fácil aplicação, trabalhos posteriores demonstraram não ser este sistema seguro e eficiente na prevenção de microembolização distal, especialmente na presença de circulação colateral cerebral, tornando-o pouco usado no presente 23.

Em 1999, surgiram os filtros para carótida, que trouxeram como grandes vantagens o fato de além de eficazes em prevenir a embolização de microfragmentos (até 100 micras), não interromperem o fluxo sangúíneo cerebral durante sua utilização, além de serem mais fáceis de manipular 24. Citam-se como deficiências do método o fato dos filtros serem rígidos, dificultando sua passagem nas estenoses mais significativas, a dificuldade em ajustar o tamanho do filtro ao diâmetro carotídeo de cada paciente e, sobretudo, seu custo, ainda bastante elevado para inclusão em nossa prática corrente 25.

Vale salientar que na época deste levantamento, estes dispositivos não estavam disponíveis para uso nos hospitais que participaram desta casuística e que até março de 2001, ainda, não havia nenhum modelo aprovado para uso na prática clínica pelos órgãos que regulamentam a prática médica nos EUA (Federal Drug Association — FDA) e Brasil (Ministério da Saúde).

Os pacientes mais adequados para intervenções percutâneas em carótidas são aqueles com doença carotídea isolada, grau severo de obstrução ao fluxo próximo ao ângulo mandibular, inacessível à cirurgia; dissecção radical do pescoço seguida de radioterapia (nos casos de neoplasias cervicais por exemplo); reestenose pós endarterectomia carotídea e displasia fibromuscular 12,21.

No nosso grupo de pacientes a taxa de sucesso de 98,9% revelou a eficiência do tratamento percutâneo e, se analisarmos os pacientes de acordo com a presença ou não de sintomas, a taxa combinada de acidente vascular cerebral isquêmico (maior/menor) foi de 5,4% para pacientes sintomáticos e 0% para os assintomáticos. Deve ser lembrado que neste segundo grupo, dos pacientes assintomáticos, a taxa estimada de complicação é consideravelmente baixa e inferior àquela definida para a endarterectomia de carótidas segundo a American Heart Association 12.

Esses dados ganham mais relevância quando consideramos que dos 86 pacientes analisados neste levantamento, 43 deles, ou seja 50% incluem-se no subgrupo classificado como de alto risco para intervenções, por serem idosos, apresentarem oclusão carotídea contralateral (5,8%), já terem apresentado acidente vascular cerebral prévio (5,8%), já terem sido revascularizados (4,6%) ou por apresentarem o chamado "pescoço hostil", ou seja, serem portadores de neoplasia cervical e/ou terem se submetido previamente à radioterapia em região cervical (3,5%).

Atualmente encontra-se em andamento no Instituto Nacional de Saúde, sob coordenação do Dr. Hobson, o Estudo "Stent versus Endarterectomia de Carótida" (CREST), no qual 2.500 pacientes serão randomizados. Os resultados do CREST definirão se há superioridade de uma técnica sobre a outra.

O implante de stent carotídeo já ocupa uma importante posição na terapêutica da doença aterosclerótica carotídea. É inegável que o sucesso de 98,8% aliado à taxa de acidente vascular cerebral/morte de 4,2% no nosso estudo demonstra a eficiência e segurança deste tipo de procedimento. Sabemos ainda que o aprimoramento dos materiais utilizados (introdutores, cateteres, fios-guias, endopróteses, etc.) e o surgimento de novos dispositivos, contribuíram de forma significativa para a melhoria dos resultados do implante percutâneo de endoprótese carotídea.

Os dispositivos utilizados para proteção cerebral têm em alguns estudos demonstrado a capacidade de diminuir os índices de complicações neurológicas 26, o que vem despertando interesse na comunidade científica, gerando cada vez mais ensaios clínicos que, em breve, definirão o real papel destes dispositivos no implante de endopróteses carotídeas.

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  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      04 Jan 2012
    • Data do Fascículo
      Jan 2003
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