Valor prognóstico da resolução da elevação do segmento ST na reperfusão miocárdica

ATUALIZAÇÃO

Valor prognóstico da resolução da elevação do segmento ST na reperfusão miocárdica

Pablo Balbuena Nery; Luiz Carlos Bodanese; Euler Manenti

Hospital São Lucas, PUCRS

Porto Alegre, RS

^{Endereço para correspondência}

O infarto agudo do miocárdio é a doença mais estudada na história da investigação clínica, sendo que mais de 200 mil pacientes já foram arrolados em estudos multicêntricos de grande escala. Nos Estados Unidos, cerca de 1 milhão de casos de infarto agudo do miocárdio ocorre anualmente ¹.

A terapia de reperfusão tem como objetivo o restabelecimento rápido do fluxo sangüíneo ao miocárdio, cuja função e sobrevivência ficam ameaçadas pela oclusão trombótica da artéria relacionada ao infarto (ARI) ².

Dentre as inúmeras modalidades diagnósticas disponíveis, a angiografia é atualmente considerada o padrão-ouro para a avaliação da reperfusão. Essa técnica foi primeiramente utilizada por DeWood e cols. ², sendo muito empregada, desde então, para a avaliação de pacientes tratados com terapias de reperfusão.

A avaliação angiográfica do fluxo na ARI é realizada segundo a escala qualitativa introduzida pelo Thrombolysis in Myocardial Infarction Study Group (TIMI): grau 0 indica obstrução completa da ARI; grau 1 indica que o contraste penetra além do ponto de obstrução, não opacificando completamente o vaso; grau 2 indica opacificação em todo o vaso, porém com fluxo retardado; grau 3, há perfusão plena na ARI, com fluxo normal ³.

Com a validação do tratamento endovenoso usando trombolíticos nos estudos clássicos GISSI-1 ⁴ e ISIS-2 ⁵, o próximo passo determinar se uma maior taxa de patência precoce do vaso infartado resultaria em melhor sobrevida. No estudo GUSTO-I, por exemplo, foram analisados angiograficamente 1.210 de um total de 41.021 pacientes ⁶. Observou-se que pacientes com fluxo TIMI 3 tiveram uma mortalidade de 4,0% em 30 dias, enquanto pacientes com fluxo TIMI 2 ou TIMI 0-1 uma mortalidade de 7,9% e 8,6%, respectivamente.

Recentemente, Gibson e cols. ⁷ introduziram um novo método de avaliação angiográfica da perfusão miocárdica em pacientes submetidos à trombólise, o TIMI Myocardial Perfusion Grade (TMP). Essa classificação consiste no refinamento da avaliação angiográfica e estratifica os pacientes em: grau 0, há opacificação do miocárdio na região irrigada pela ARI; grau 1, o contraste penetra lentamente na microcirculação e permanece até a injeção de contraste subseqüente; o grau 2 indica opacificação do miocárdio e saída lenta do contraste, persistindo até o final da fase de washout, mas não até a próxima injeção; grau 3, há fluxo normal na microcirculação, com presença de mínima quantidade ou ausência de contraste na fase de washout. A mortalidade em 30 dias aumenta quanto menor for o grau do TMP, sendo de 2,0%, 4,4%, 5,1% e 6,2% para TMP graus 3, 2, 1 e 0, respectivamente (p=0,05). Entre os pacientes com fluxo epicárdico TIMI 3, a mortalidade aumenta proporcionalmente à redução da perfusão miocárdica, sendo 0,73% para TMP grau 3, 2,9% para TMP grau 2 e 5,0% para TMP grau 0/1 (p=0,03) ⁷.

Van't Hof e cols. ⁸ estudaram pacientes tratados com angioplastia coronariana transluminal percutânea primária, utilizando o "grau de opacificação miocárdica" (também chamado de "myocardial blush grade"), análogo ao TMP. No seguimento médio de 1,9±1,7 anos, as taxas de mortalidade foram de 3%, 6% e 23% para os graus 0/1, 2 e 3, respectivamente (p<0,0001). A "opacificação miocárdica" mostrou-se capaz de subestratificar pacientes com fluxo epicárdico TIMI 3 quanto ao risco de morte em 30 dias. Pacientes com "opacificação miocárdica" grau 0/1, 2 e 3 apresentaram mortalidade de 12,2%, 7,4% e 4,3%, respectivamente ⁹.

No entanto, o uso da angiografia apresenta algumas desvantagens, como o fato de ser operador-dependente e representar apenas um momento da anatomia coronariana, e não as flutuações do fluxo coronariano, que ocorrem durante a fase aguda do infarto agudo do miocárdio em 35-50% dos pacientes ¹⁰. Além disso, é um método invasivo e caro, não podendo ser utilizado na maioria dos hospitais.

O restabelecimento precoce do fluxo epicárdico não significa sucesso terapêutico, pois cerca de um terço dos pacientes com fluxo normal na ARI não apresenta reperfusão miocárdica tissular, apresentando o fenômeno chamado de "no-reflow" ¹¹. Estudos recentes, testando novos regimes fibrinolíticos e os inibidores plaquetários IIb/IIIa, mostraram uma patência mais rápida ou completa do vaso infartado, mas esse achado não resultou em redução de mortalidade ¹², indicando que a patência normal nos vasos epicárdicos não significa, necessariamente, o restabelecimento da perfusão da microcirculação, objetivo final do tratamento do infarto agudo do miocárdio.

A resolução da elevação do segmento ST (REST) tem sido postulada como uma importante ferramenta na avaliação da reperfusão miocárdica. Assim, os autores buscaram dados que indiquem a aplicabilidade e o valor prognóstico da REST no pós-infarto imediato, bem como sua correlação com a perfusão miocárdica tecidual.

As terapias de reperfusão e a disfunção microvascular

A isquemia causa dano estrutural ao tecido e à microcirculação miocárdica logo após a trombose coronariana. Uma vez ocorrida a reperfusão miocárdica, desencadeia-se a lesão de reperfusão, causada por infiltração de neutrófilos, geração de radicais livres de oxigênio, ativação do sistema do complemento e moléculas de adesão. Miócitos e arteríolas lesadas, por exemplo, podem reduzir o fluxo da microcirculação, através do aumento da resistência vascular distal, estimulando espasmo arteriolar e causando disfunção endotelial. Além disso, microêmbolos plaquetários desprendem-se após a ruptura da placa, causando a obstrução vascular, que limita ainda mais a perfusão tissular no momento em que a artéria é recanalizada.

A disfunção microvascular também parece ocorrer em artérias não relacionadas ao infarto, possivelmente através de resposta inflamatória global mediada por citocinas e desencadeada pela isquemia miocárdica ¹².

O tempo de isquemia é um forte determinante da disfunção microvascular, propiciando necrose miocárdica e dos capilares centrais da região infartada. Assim, os capilares tornam-se ocluídos por células mortas e debris, perdendo sua integridade anatômica e impedindo a perfusão microvascular. A quantidade de tecido infartado perfundida depende do tempo de isquemia e também de outros fatores, como a extensão da circulação colateral antes da recanalização, a presença de estenose residual na ARI, a extensão da lesão de reperfusão e as condições de enchimento ¹³.

A constituição do trombo é particularmente importante no processo de reperfusão. Após a ruptura da placa, é desencadeada a formação de um trombo plaquetário, visto angioscopicamente branco. Cercando rapidamente o núcleo de agregação plaquetária está o trombo vermelho, rico em fibrina. Os trombolíticos — que são melhor definidos como fibrinolíticos — agem sobre a matriz de fibrina, desagregando o trombo vermelho. Assim, a trombina que estava previamente associada à rede de fibrina é liberada, ficando exposta e levando a um estado pró-trombótico. A trombina ativada pode desencadear sua própria formação, além de ser a molécula mais potente na promoção da agregação plaquetária. As plaquetas são resistentes aos fibrinolíticos e, além disso, secretam grandes quantidades de inibidor do ativador do plasminogênio tecidual (PAI-1).

Estudando profundamente o processo de reperfusão, Topol ¹² afirma que os tratamentos fibrinolíticos alcançam apenas a dissolução parcial do trombo, potencializando a embolização distal de partículas na microcirculação.

Certamente, todos esses fatores estão relacionados à disfunção microvascular existente no processo de reperfusão. A avaliação do supradesnível do segmento ST é citada como um marcador do grau de perfusão miocárdica e, conseqüentemente, da eficácia da terapia de reperfusão. Daí a importância de se considerar a REST como uma forma de avaliar a perfusão miocárdica e os riscos de mortalidade a curto e longo prazos.

Resolução da elevação do segmento ST

Há décadas a REST tem sido recomendada como um marcador útil para a análise da reperfusão à beira do leito. O impacto clínico do grau de redução da elevação de segmento ST no eletrocardiograma de 12 derivações foi primeiramente estudado por Schröder e cols. ¹⁴, que mostraram mortalidade crescente com a resolução completa (³70%), parcial (31 a 69%) ou ausente (£30%) em pacientes submetidos a regimes fibrinolíticos (fig. 1). Os critérios definidos por Schröder e cols. tiveram sua significância prognóstica validada por outros estudos, sumarizados na tabela I ^15-18.

Resolução da elevação do segmento ST dentro de 60min após a realização de angioplastia coronariana transluminal percutânea primária com sucesso - fluxo TIMI 3 - mostrou-se associada à redução da mortalidade, melhora da função ventricular esquerda e menor incidência de insuficiência cardíaca congestiva, quando comparada à REST incompleta ^19-23. Alguns estudos, com amostras menores de pacientes, consideraram REST completa como ³50% e ausente como <50%, também associando a REST completa a um prognóstico melhor.

A REST parece avaliar o fluxo miocárdico tissular, não limitando-se a artéria coronária epicárdica. A ecocardiografia miocárdica contrastada mostra que a REST está associada à perfusão da microvasculatura ²⁴. Entretanto, estudos realizados possuem amostra com menos de uma centena de pacientes, e a relação direta entre os testes diagnósticos não está estabelecida até o momento.

Mais recentemente, em um subestudo do TIMI 14, a mortalidade foi progressivamente maior quanto menor o grau de REST, chegando a menos de 1% em pacientes com fluxo TIMI 2 e 3 e REST completa (³70%). Pacientes com resolução completa apresentaram uma probabilidade de patência coronariana de 94% e risco muito baixo de mortalidade a curto prazo. Por outro lado, a ausência de REST não é capaz de predizer com acurácia uma ARI ocluída, sendo que muitos pacientes sem REST apresentavam ARI patente à angiografia. Porém, a ausência de REST foi associada com mortalidade aumentada, mesmo na presença de ARI pérvia ¹⁷. Ainda, a REST ³50% nos infartos anteriores e ³70% nos infartos inferiores foi considerado um ponto de corte adequado, pois infartos anteriores estão associados com REST menor do que infartos inferiores ¹⁷. A associação entre a classificação angiográfica e eletrocardiográfica é representada na figura 2.

Esses achados foram bastante importantes, sendo então realizada a análise de diferentes estratégias de reperfusão utilizando a REST como parâmetro para avaliação da perfusão da microcirculação. Foram analisados 346 pacientes, com mortalidade de apenas 1,1% nos pacientes com resolução completa da elevação do segmento ST. O uso de inibidores da glicoproteína IIb/IIIa associados ao tPA mostrou maiores taxas de REST completa, quando comparado ao uso isolado do fibrinolítico. Inibidores da glicoproteína IIb/IIIa não só otimizam a recanalização da artéria culpada como também melhoram a perfusão tecidual ²⁵.

Desta maneira, o grau de REST após as terapias de reperfusão pode ser considerado um preditor útil e confiável de risco. Entretanto, o eletrocardiograma em pontos estáticos no tempo representa um momento isolado da perfusão tissular. Como já citado anteriormente, o processo de reperfusão é dinâmico, sujeito a alterações cíclicas e o momento mais adequado para a análise do segmento ST não está claro ²⁶.

Vários estudos têm mostrado a capacidade da monitorização contínua do segmento ST na detecção de falhas na reperfusão, variações cíclicas e estratificação de risco nos pacientes com infarto agudo ^10,27.

O padrão da REST parece estimar o tamanho do infarto e a função ventricular esquerda, permitindo identificar reelevações do segmento ST, o que indica reoclusão e incremento na mortalidade ²⁸.

Ainda, a monitorização contínua do segmento ST mostrou-se adequada para estimar a incidência de morte intra-hospitalar e insuficiência cardíaca congestiva, condição não atribuída à avaliação angiográfica da reperfusão ¹⁰.

Discussão

A avaliação da resolução da elevação do supradesnível do segmento ST é capaz de fornecer dados importantes para orientação da terapêutica no infarto agudo do miocárdio. Nesse sentido, a REST se apresenta como uma valiosa ferramenta, uma vez que está associada à melhoria da função ventricular, à redução do tamanho da área de infarto e à maior sobrevida a curto e longo prazos, independente da classificação de TIMI. Pacientes com REST completa têm alta probabilidade de apresentar uma ARI aberta e perfusão miocárdica adequada; portanto, apresentam baixo risco e bom prognóstico.

A ausência de REST não foi capaz de predizer ARI ocluída. Um teste diagnóstico deve ser altamente específico para detectar eventos com probabilidade de ocorrer em cerca de 20% dos casos, como é caso de uma ARI fechada após os regimes fibrinolíticos atuais ⁶. Contudo, é mais lógico que a ausência de REST em pacientes com ARI aberta seja resultado de lesão microvascular, explicando a mortalidade elevada, quando comparados com pacientes com REST completa. Nesses pacientes, o eletrocardiograma parece refletir de maneira mais fidedigna a situação da perfusão miocárdica. Devemos lembrar que embora estudos recentes testando novos regimes fibrinolíticos mostraram patência mais rápida ou completa do vaso infartado, esses não resultaram em redução da mortalidade. A "falha" nesses casos pode estar relacionada ao critério utilizado como objetivo do tratamento.

Pacientes com perfusão miocárdica tissular adequada avaliados pelo TMP e o "grau de opacificação miocárdica" evidenciaram redução na mortalidade em proporções bastante semelhantes às observadas em casos de REST completa. Este é mais um dado importante na correlação entre a REST e a avaliação da microcirculação.

Ainda, a REST mostrou-se capaz de estratificar, associada à classificação de TIMI, o risco dos pacientes com fluxo TIMI 2 e 3, chegando a taxas de mortalidade próximas de 1% em pacientes com REST completa. Esta capacidade possivelmente está vinculada à avaliação da perfusão miocárdica tecidual.

Ao contrário da angiografia e de outros métodos preconizados para a avaliação da perfusão da microcirculação, o seguimento da REST constitui um método não-invasivo, amplamente difundido, de fácil aplicabilidade e baixo custo, oferecendo excelente relação custo-benefício.

Embora ainda existam lacunas quanto ao tempo ótimo para a realização do eletrocardiograma, os estudos citados utilizaram intervalos que variaram de 60 a 180min. Realização de eletrocardiograma após esse período poderá limitar a eficiência de intervenções de resgate.

Com a vantagem de avaliar a velocidade e a estabilidade da REST, a monitorização contínua do segmento ST preenche esta lacuna. Em locais que não possuem equipamento para realização de monitorização contínua, certamente o eletrocardiograma seriado é a melhor alternativa disponível.

Faz-se urgente, portanto, a revisão do padrão-ouro para a análise da efetividade da reperfusão no infarto agudo do miocárdio. No presente momento, a resolução da elevação do segmento ST constitui um complemento fundamental à angiografia para avaliação das terapias de reperfusão, permitindo a quantificação mais acurada de risco a curto e longo prazos.

Devido às evidências examinadas, a avaliação da REST deve ser implementada em todos os pacientes tratados com terapias de reperfusão, realizadas através de eletrocardiograma convencional seriado, sempre que a monitorização contínua do segmento ST não estiver disponível. Considera-se resolução completa a redução ³70% da elevação do segmento ST, a qual estratifica os pacientes como de baixo risco. Podemos também inferir que o valor prognóstico da REST decorre de sua capacidade em avaliar a perfusão da microcirculação miocárdica.

Recebido para publicação em 2/7/01

Aceito em 22/4/02

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  04 Jan 2012
• Data do Fascículo
  Jan 2003

Histórico

• Recebido
  02 Jul 2001
• Aceito
  22 Abr 2002