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Redução da mortalidade após implementação de condutas consensuais em pacientes com infarto agudo do miocárdio

Resumos

OBJETIVO: Comparar a mortalidade em 30 dias com a utilização de determinados grupos de medicamentos por pacientes, entre 1992-1997, quando não se dispunham de condutas consensuais para tratamento do infarto agudo do miocárdio, e de 2000-2002, após a padronização dessas condutas em nosso serviço. MÉTODOS: Avaliados, retrospectivamente, no 1º e 2º períodos, 172 e 143 pacientes respectivamente, admitidos com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio: foram realizados os testes estatísticos: c² para comparar proporções, teste t de Student e o de Mann-Whitney para comparação de médias ou medianas. RESULTADOS: A análise não mostrou diferença em relação aos homens, brancos e a idade média de 61 anos, nos dois períodos. Com relação aos fatores de risco clássicos, foi observada diferença apenas na incidência de dislipidemia (17 e 29%) e, quanto à estratégia terapêutica, aumento significativo do uso de: trombolíticos (39 e 61,5%), ácido acetilsalicílico (70,9 e 96,5%), betabloqueadores (34,8 e 67,8%), inibidor da enzima conversora da angiotensina (45,9 e 74,8%), nitratos (61 e 85,3%) e a redução significativa de bloqueadores de cálcio (16,8 e 5,3%), antiarrítmicos (29,1 e 9,7%) e diuréticos (50,6 e 26,6%). O uso de inotrópicos não diferiu entre os períodos (29,6 e 32,1%). A mortalidade em 30 dias apresentou redução estatisticamente significante de 22,7 para 10,5%. CONCLUSÃO: A implementação das condutas consensuais para o tratamento do infarto agudo do miocárdio foi acompanhada por significante redução da taxa de mortalidade em 30 dias.

infarto do miocárdio; mortalidade; tratamento


OBJECTIVE: To compare 30-day mortality in patients receiving different types of medication from 1992 to 1997, when no consensual treatment for acute myocardial infarction was available, versus 30-day mortality in patients being treated between 2000 and 2002 after standardization of that treatment was obtained in our service. METHODS: In the first and second study periods, 172 and 143 patients, respectively, admitted with the diagnosis of acute myocardial infarction were retrospectively assessed. Their diagnoses were confirmed, and the following statistical tests were performed: the chi-square test for comparing proportions and the Student t test and the Mann-Whitney test for comparing the means or medians. RESULTS: The analysis showed no difference in regard to white men with a mean age of 61 years in the 2 study periods. In regard to the traditional risk factors, a difference was observed only in the incidence of dyslipidemia (17 and 29%). In regard to the therapeutic strategy adopted, the following was observed: 1) a significant increase in the use of thrombolytic agents (39 and 61.5%), acetylsalicylic acid (70.9 and 96.5%), beta-blockers (34.8 and 67.8%), angiotensin-converting enzyme inhibitors (45.9 and 74.8%), and nitrates (61 and 85.3%); and 2) a significant reduction in the use of calcium channel blockers (16.8 and 5.3%), antiarrhythmics (29.1 and 9.7%), and diuretics (50.6 and 26.6%). The use of inotropic agents did not differ between the study periods (29.6 and 32.1%). The 30-day mortality showed a statistically significant reduction from 22.7 to 10.5%. CONCLUSION: The implementation of standard protocols for the treatment of acute myocardial infarction was accompanied by a significant reduction in the 30-day mortality rate.

myocardial infarction; mortality; treatment


ARTIGO ORIGINAL

Redução da mortalidade após implementação de condutas consensuais em pacientes com infarto agudo do miocárdio

Juliana G. Bordon; Sérgio A. R. Paiva; Luiz S. Matsubara; Roberto M. T. Inoue; Mirna Matsui; Ana Lúcia Gut; Ana Lúcia A. Ferreira; Leonardo A. M. Zornoff

Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP

Endereço para correspondência Endereço para correspondência Leonardo A. M. Zornoff Depto. Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Botucatu Rubião Júnior s/n, Botucatu, SP, Brasil Cep 18618-000 E-mail: lzornoff@fmb.unesp.br

RESUMO

OBJETIVO: Comparar a mortalidade em 30 dias com a utilização de determinados grupos de medicamentos por pacientes, entre 1992-1997, quando não se dispunham de condutas consensuais para tratamento do infarto agudo do miocárdio, e de 2000-2002, após a padronização dessas condutas em nosso serviço.

MÉTODOS: Avaliados, retrospectivamente, no 1º e 2º períodos, 172 e 143 pacientes respectivamente, admitidos com diagnóstico de infarto agudo do miocárdio: foram realizados os testes estatísticos: c2 para comparar proporções, teste t de Student e o de Mann-Whitney para comparação de médias ou medianas.

RESULTADOS: A análise não mostrou diferença em relação aos homens, brancos e a idade média de 61 anos, nos dois períodos. Com relação aos fatores de risco clássicos, foi observada diferença apenas na incidência de dislipidemia (17 e 29%) e, quanto à estratégia terapêutica, aumento significativo do uso de: trombolíticos (39 e 61,5%), ácido acetilsalicílico (70,9 e 96,5%), betabloqueadores (34,8 e 67,8%), inibidor da enzima conversora da angiotensina (45,9 e 74,8%), nitratos (61 e 85,3%) e a redução significativa de bloqueadores de cálcio (16,8 e 5,3%), antiarrítmicos (29,1 e 9,7%) e diuréticos (50,6 e 26,6%). O uso de inotrópicos não diferiu entre os períodos (29,6 e 32,1%). A mortalidade em 30 dias apresentou redução estatisticamente significante de 22,7 para 10,5%.

CONCLUSÃO: A implementação das condutas consensuais para o tratamento do infarto agudo do miocárdio foi acompanhada por significante redução da taxa de mortalidade em 30 dias.

Palavras-chave: infarto do miocárdio, mortalidade, tratamento

As doenças cardíacas estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade na maioria dos países, destacando-se entre elas, a doença arterial coronariana. Além do grande número de recursos financeiros representado pelo sistema de saúde, os portadores de infarto agudo do miocárdio têm risco substancialmente elevado de evoluir com alguma complicação, por exemplo, sofrer um segundo evento cardiovascular ou apresentar insuficiência cardíaca congestiva1,2.

O controle dos fatores de risco cardiovascular é fundamental para diminuir a prevalência do infarto agudo do miocárdio. Os fatores de risco se dividem, atualmente, em não controláveis, como o envelhecimento e a hereditariedade, e os controláveis, como tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão arterial, inatividade física, obesidade e diabetes mellitus.

Outro aspecto relevante é que a evolução de um paciente com infarto agudo do miocárdio é o resultado da interação das características clínicas de seu evento cardíaco, somado a determinados fatores prognósticos, que podem ser devidamente avaliados para que se faça uma estimativa acurada de seu risco3,4. O conhecimento dos principais fatores de risco para o evento coronariano, bem como dos fatores responsáveis pela mortalidade precoce, pode ser determinante na intervenção terapêutica e outros recursos clínicos aplicados aos pacientes com infarto.

Apesar dos avanços no tratamento de infarto agudo do miocárdio, os índices de mortalidade permanecem substancialmente elevados5,6. Alguns estudos indicam que pode ser decorrente do fato de que muitos pacientes com infarto agudo do miocárdio podem não estar recebendo, de maneira, integral, o tratamento preconizado, sugerindo uma dissociação entre os grande estudos clínicos e a prática clínica7-10. Além disso, o impacto que o uso dos tratamentos preconizados teria na prática clínica ainda não está suficientemente estudado.

Este trabalho teve como objetivo comparar o perfil clínico, a utilização dos principais grupos de medicamentos e a mortalidade em 30 dias, quando não se dispunha de protocolo de condutas para o tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio (entre 1992 e 1997) e após a padronização dessas condutas (de 2000 e 2002) em hospital terciário universitário do interior do Estado de São Paulo.

Métodos

Foram avaliados, retrospectivamente, os prontuários de pacientes admitidos na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) de nosso serviço, de janeiro/1992 a dezembro/1997, período no qual não se dispunha de protocolo de condutas para o tratamento do infarto agudo do miocárdio, e de março/2000 a agosto/2002, após a padronização desse protocolo. As informações coletadas referem-se tanto ao período em que os pacientes permaneceram na sala de emergência clínica (SEC), como na UTI. No 1º e 2º períodos foram avaliados 172 e 143 pacientes respectivamente, admitidos com o diagnóstico de infarto agudo do miocárdio, confirmado por combinações de dor precordial e/ou alterações eletrocardiográficas e elevação sérica das enzimas cardíacas.

Em relação ao perfil clínico, os dados foram obtidos a partir da anamnese e do exame físico, à admissão. As variáveis analisadas foram: idade, sexo, raça, freqüência cardíaca, pressão arterial sistêmica, localização eletrocardiográfica do infarto e o tempo de dor precordial, do início dos sintomas até o momento da primeira avaliação na sala de emergência.

Quanto aos fatores de risco, foram investigados história familiar, tabagismo e ocorrência de: hipertensão arterial, diabetes mellitus e dislipidemia, variáveis classificadas como fatores de risco tradicionais. História familiar positiva incluía aqueles que apresentassem familiares de primeiro grau, até duas gerações pregressas; tabagistas, os pacientes com o hábito de fumar, diariamente, não importando o número de cigarros fumados; diabéticos aqueles que, em exames prévios ou durante a internação, tivessem níveis de glicemia de jejum compatíveis com o diagnóstico; hipertensos aqueles que apresentaram o diagnóstico da doença previamente ao infarto agudo do miocárdio; dislipidemia determinada pela presença de níveis séricos elevados das lipoproteínas de baixa densidade e/ou níveis séricos baixos de lipoproteínas de alta densidade. Obesidade não foi incluída, devido à ausência desta variável no prontuário.

As classes de medicamentos analisadas foram: trombolíticos, ácido acetilsalicílico, inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores, bloqueadores de canais de cálcio, antiarrítmicos, nitratos, inotrópicos e diuréticos, avaliadas em relação à porcentagem de uso, levando-se em conta apenas drogas utilizadas, por pelo menos 48h.

Para a formulação do protocolo, foram realizadas reuniões semanais com as equipes clínica das unidades (SEC e UTI). Para a implementação do protocolo, foi preciso uma reestruturação do Pronto Socorro para que pacientes com dor torácica fossem encaminhados rapidamente à sala de emergência clínica, sendo que esta foi idealizada para rápida avaliação dos pacientes, como coleta de exames e realização imediata do eletrocardiograma.

As variáveis proporcionais foram analisadas por meio do teste do c2, as variáveis contínuas testadas quanto à normalidade; quando as variáveis passaram por este teste, foram calculados os valores médios e os desvios padrão dos grupos estudados. No caso de distribuição normal, utilizou-se o teste t de Student para a comparação das variáveis. Para as variáveis não paramétricas, calcularam-se os valores da mediana e os intervalos interquartis dos grupos estudados. O teste de Mann-Whitney foi utilizado para comparar os grupos. Empregou-se, para estes testes, o pacote estatístico SigmaStat for Windows v 2.0 da Jandel Co (San Rafael, CA). O nível de significância adotado foi de 5% para todos os testes.

Resultados

As características clínicas dos pacientes, no momento do diagnóstico do infarto agudo do miocárdio, encontram-se na tabela I. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os pacientes com infarto agudo do miocárdio durante os dois períodos. Prevaleceram homens, da cor branca e com média de idade > 60 anos. Nos dois períodos, o tempo de dor precordial, em mediana, do início dos sintomas até o momento da primeira avaliação na sala de emergência, foi relativamente longo: 4 (2,3-11 h) de 1992-1997 e 5 (2,1-12 h) entre 2000-2002.

Na tabela II estão apresentados os dados relativos aos fatores de risco clássicos para doença arterial coronariana. Entre os fatores de risco analisados, a hipertensão arterial foi a variável mais prevalente nos dois períodos (63% entre 1992-1997 e 66% entre 2000-2002). Um dado adicional foi que a maioria dos pacientes estudados apresentava, pelo menos, um fator de risco clássico (93,7% no período de 1993-1997 e 95,8% no período de 2000-2002).

Na tabela III encontram-se os dados relativos ao tratamento utilizado pelos pacientes, durante a internação na UTI. Foi verificada substancial mudança na abordagem terapêutica do paciente acometido por infarto agudo do miocárdio. Considerando os períodos de 1992-1997 e 2000-2002, houve aumento na percentagem de uso de diversas medicações: ácido acetilsalicílico (71 x 97%), trombolíticos (39 x 62%), inibidores da enzima conversora de angiotensina (46 x 75%), betabloqueadores (35 x 68%), nitratos (61 x 85%). Por outro lado, algumas medicações foram menos utilizadas de 1992-1997 para 2000-2002: diuréticos (51 x 27%) e antiarrítmicos (29 x 10%). O uso de inotrópicos não diferiu entre os dois períodos (30 x 32%).

A mortalidade em 30 dias, apresentada pelos pacientes com infarto agudo do miocárdio, no período de 2000-2002, apresentou redução estatisticamente significante (10,5% vs. 22,7%; p < 0,001; redução de 53%) em comparação com o período de 1992-1997 (tab. III).

Discussão

O objetivo do estudo foi avaliar o impacto na mortalidade, da implementação de condutas, recomendadas por associações nacionais e internacionais, no tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Nossos resultados indicam que a aderência às condutas consensuais está associada à redução de 53% na mortalidade, em 30 dias.

O perfil clínico descrito por outros autores que estudaram pacientes provenientes de grandes centros(5,6,11,12) foi semelhante ao evidenciado pelo presente trabalho, mesmo sendo nossa amostra oriunda, predominantemente, de regiões do interior do Estado de São Paulo. O fato de mais de 90% dos pacientes apresentarem, pelo menos, um fator de risco tradicional facilita a identificação de pacientes de risco e reforça a importância de medidas preventivas contra os fatores de risco para doença arterial coronariana. Um aspecto fundamental de nosso trabalho é que mudanças nas características dos pacientes poderiam explicar a redução de mortalidade observada entre os períodos de 1992-1997 e 2000-2002. Comparando os dois períodos, entretanto, não foi identificada mudança no perfil clínico dos pacientes com infarto agudo do miocárdio. Outro dado que chama a atenção em nossa casuística foi que o tempo de dor precordial, em mediana, foi relativamente longo (> 4h) nos dois períodos. Esse achado pode ser explicado pelo fato que nosso serviço é centro de referência terciário de uma grande região do interior do Estado de São Paulo e também não há um programa de educação comunitária em relação à necessidade em procurar o serviço médico tão logo apareçam os sintomas de insuficiência coronariana. Do mesmo modo que as características dos pacientes, os fatores de risco para doença arterial coronariana não diferiram substancialmente entre os dois períodos. A única diferença observada foi um aumento na incidência de dislipidemia entre 2000-2002, em relação a 1992-1997. Assim, podemos inferir que mudanças no perfil clínico não justificam a redução de mortalidade entre os diferentes períodos de análise.

Nos últimos anos, uma variedade de medicações foi introduzida para o manejo do infarto13,14. Atualmente, não há razão para se questionar o efeito benéfico dos betabloqueadores para pacientes com infarto agudo do miocárdio, já que existem evidências de que essa classe de medicamento pode reduzir o tamanho da lesão isquêmica, atenuar o processo de remodelação ventricular, diminuir a freqüência na formação de aneurismas, reduzir o número de rupturas ventriculares e diminuir a mortalidade, mesmo em situações com disfunção ventricular15,16. Em relação aos inibidores da enzima conversora de angiotensina, embora grandes ensaios clínicos apresentem inequívoco benefício quando usados apenas em pacientes com alterações na função ventricular, existem evidências favoráveis ao seu emprego em todos os pacientes após o infarto agudo do miocárdio17,18. Do mesmo modo, a terapia trombolítica e o ácido acetilsalicílico também estão associados com indiscutível redução da mortalidade19-20. Diversos relatos, entretanto, sugerem que existe baixa aderência a essas recomendações7-10, 21-23. Um dos aspectos mais importantes dessa discussão é que o fenômeno da não aderência ao tratamento recomendado, parece não se restringir a pacientes com infarto agudo do miocárdio, mas também pode ser identificado para outras importantes doenças, como a insuficiência cardíaca congestiva24,25 e o infarto sem supradesnivelamento do segmento ST26.

Em nosso serviço, implantamos protocolo de atendimento para portadores de infarto agudo do miocárdio no final dos anos 90. Nesse protocolo, era elegível para terapia de reperfusão o paciente que apresentasse dois critérios: dor precordial típica com duração superior a 20min, mas inferior a 12h associado a alterações eletrocardiográficas compatíveis com infarto agudo do miocárdio, segundo recomendações internacionais11. Se não fossem identificadas contra-indicações, todos os pacientes, de rotina, receberiam ácido acetilsalicílico e betabloqueador. Após 2-4h da administração do betabloqueador, os pacientes receberiam inibidores de enzima conversora de angiotensina, em doses progressivas, até a dose plena. Para pacientes com précordialgia, congestão pulmonar e, eventualmente, hipertensão arterial, haveria indicação de nitroglicerina endovenosa. Bloqueadores dos canais de cálcio estariam indicados apenas em casos de hipertensão arterial ou angina refratária ao tratamento padrão.

Nossos resultados indicam que, após a implantação de protocolo consensual para o tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio, houve um aumento significativo na porcentagem de uso das medicações que, comprovadamente, melhoram o prognóstico após o infarto agudo do miocárdio (terapia de reperfusão, ácido acetilsalicílico, betabloqueadores e inibidores de enzima conversora da angiotensina). De forma não surpreendente, o uso dessas medicações foi associado com significativa redução da mortalidade, em 30 dias. Um dado, até certo ponto surpreendente, foi a alta porcentagem de uso de nitratos, nos dois períodos utilizados. Fato que pode ser uma conseqüência das características do nosso serviço. Como somos um hospital terciário, recebemos pacientes mais graves do que os de uma população geral, com graus variados de disfunção ventricular e isquemia recorrente, o que exigiria algumas particularidades em relação ao tratamento.

Um aspecto a ser enfatizado foi que o mesmo fenômeno observado em nossa casuística pôde ser visto em outros estudos. No estudo multicêntrico GRACE27, houve diferença importante no tratamento de pacientes infartados, dependendo das características do hospital e da localização geográfica. Apesar dessas diferenças, entretanto, o uso de ácido acetilsalicílico (91%) e de betabloqueador (81%) foi generalizado. Esse fenômeno foi acompanhado por baixa taxa de mortalidade hospitalar (7%). Em estudo realizado no Rio de Janeiro, o uso de ácido acetilsalicílico, betabloqueador e inibidores de enzima conversora de angiotensina também foi associado a menor risco de morte28. No estudo GAP, a implantação de programa para melhorar a qualidade do atendimento de pacientes com infarto agudo do miocárdio resultou em maior aderência no uso de ácido acetilsalicílico e betabloquedor durante a hospitalização. Além disso, houve significante aumento no número de pacientes que abandonou o hábito de fumar, após a alta hospitalar29. Do mesmo modo, em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, a implantação de programa de treinamento da equipe responsável pelo atendimento dos pacientes, conjuntamente com a adoção de protocolo de tratamento, resultou em maior aderência às recomendações, menor período de hospitalização e menor custo30.

Em conclusão, nosso estudo reforça o conceito de que, mesmo em hospitais terciários universitários, a introdução de protocolos de conduta aumentou a aderência às recomendações nacionais e internacionais para o tratamento de pacientes com infarto agudo do miocárdio, com conseqüente diminuição da mortalidade.

Recebido para Publicação em 20/2/03

Aceito em 26/5/03

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  • Endereço para correspondência
    Leonardo A. M. Zornoff
    Depto. Clínica Médica. Faculdade de Medicina de Botucatu
    Rubião Júnior s/n, Botucatu, SP, Brasil
    Cep 18618-000
    E-mail:
  • Datas de Publicação

    • Publicação nesta coleção
      14 Maio 2004
    • Data do Fascículo
      Abr 2004

    Histórico

    • Aceito
      26 Maio 2003
    • Recebido
      20 Fev 2003
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