Endocardite de Libmann-Sacks e anticoagulação oral

Resumos

The patient is a 34-year-old female with systemic lupus erythematosus and secondary antiphospholipid antibody syndrome, who evolved with convulsive crises, partially controlled with an anticonvulsant, and auscultation of a cardiac murmur, whose investigation showed the presence of a mitral valve vegetation. Once the diagnosis of Libman-Sacks endocarditis was established, therapy with warfarin sodium was initiated, and, after 6 months of oral anticoagulation, the patient had total control of the convulsive crises and the valvular vegetation disappeared on echocardiography. This study discusses the occurrence of Libman-Sacks endocarditis in systemic lupus erythematosus, its association with antiphospholipid antibody syndrome, and the anticoagulant therapy. A literature review is also provided.

RELATO DE CASO

Endocardite de Libmann-Sacks e anticoagulação oral

Fabiano Almeida Brito; Magali LMC Tófani; Fábio Ávila Tófani; Adriana Maria Kakehasi; Cristina Costa Duarte Lanna; Marco Antonio Parreiras Carvalho

Hospital das Clínicas da UFMG

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

Paciente de 34 anos, com lúpus eritematoso sistêmico e síndrome de anticorpo antifosfolípide secundária, evoluiu com crises convulsivas, parcialmente controladas com anticonvulsivante, e ausculta de sopro cardíaco, cuja propedêutica mostrou a presença de vegetação em valva mitral. Diante do diagnóstico de endocardite de Libman-Sacks foi iniciada terapia com warfarina sódica, e após seis meses de anticoagulação oral, a paciente apresentava controle total das crises convulsivas e desaparecimento da vegetação valvar ao ecocardiograma. São discutidas a ocorrência da endocardite de Libman-Sacks no lúpus eritematoso sistêmico, sua associação com a síndrome de anticorpo antifosfolípide e a terapêutica anticoagulante, e feita uma revisão da literatura.

A endocardite de Libman-Sacks, foi descrita inicialmente em 1924 como vegetações valvares livres de bactérias¹, e mais tarde relatada como manifestação do lúpus eritematoso sistêmico². Sua incidência é variável, podendo chegar até 60% em estudos post-mortem³. Geralmente é assintomática, mas pode ocorrer fragmentação das vegetações com embolia sistêmica e predisposição à endocardite infecciosa⁴. A presença concomitante de anticorpos antifosfolípides é relatada em pequeno número de estudos, e sua associação ainda é controversa^5,6. Sabe-se que a utilização de corticóide e imunossupressores não têm efeito sobre as lesões valvares da endocardite de Libman-Sacks. Por outro lado, a anticoagulação pode ser utilizada no tratamento da síndrome antifosfolípide e alguns autores sugerem a utilização desta modalidade terapêutica quando há associação entre a síndrome antifosfolípide e endocardite de Libmann-Sacks. Relatamos o caso de uma paciente com lúpus eritematoso sistêmico, síndrome de anticorpo antifosfolípide secundária e endocardite de Libman-Sacks, cujas vegetações desapareceram após a instituição da anticoagulação.

Relato de Caso

Mulher de 34 anos, em acompanhamento no Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da UFMG, desde maio/1994, devido ao diagnóstico de lúpus eritematoso sistêmico, segundo critérios do Colégio Americano de Reumatologia⁵, por apresentar eritema malar, fotossensibilidade, lesão cutânea discóide, poliartrite simétrica, úlcera oral, fator antinuclear positivo em título de 1:1024, havendo, também, acometimento renal, confirmado por biópsia, que revelou glomerulonefrite proliferativa difusa (classe IV da Organização Mundial de Saúde). Foram iniciadas prednisona 1mg/kg/dia e pulsoterapia mensal com ciclofosfamida (1 g/mês), com melhora progressiva do quadro clínico e posterior redução das medicações.

Evoluía com estabilidade até março/1998, quando passou a apresentar crises convulsivas tônico-clônicas generalizadas. A tomografia computadorizada de encéfalo e o exame do líquor mostraram-se normais, e a pesquisa de anticardiolipina revelou IgG de 12,2 GPL (<10) e IgM de 0,5 MPL (<10). Entretanto, a pesquisa do anticoagulante lúpico, pelas técnicas do teste coagulação com kaolin e do teste de inibição da tromboplastina tissular, mostrou-se positiva. Em sua história prévia, havia relato de três perdas fetais no segundo trimestre de gestação, confirmando, assim, o diagnóstico de síndrome de anticorpo antifosfolípide secundária. Iniciou-se anticonvulsivante (difenilhidantoína) na dose de 300mg ao dia e ácido acetilsalicílico na dose de 200mg ao dia, com controle parcial das crises convulsivas. Em janeiro/2000, o exame físico revelou a presença de sopro cardíaco de regurgitação em borda esternal esquerda inferior e, o exame ecocardiográfico transtorácico, a presença de vegetação em valva mitral, com hemoculturas negativas (fig. 1). Levantada a hipótese de endocardite de Libman-Sacks, foi iniciado anticoagulante oral (10mg de warfarin ao dia), mantendo-se o RNI acima de 2,0. Em julho/2000, a paciente encontrava-se assintomática, sem apresentar crises convulsivas e a realização de novo ecocardiograma de controle (transesofágico e transtorácico) não revelou presença da vegetação em válvula mitral (fig. 2). Atualmente está em uso de prednisona, azatioprina e warfarin, em doses de manutenção, evoluindo com doença inativa.

Discussão

As valvopatias são as mais freqüentes e importantes manifestações cardíacas do lúpus eritematoso sistêmico^4,8. As alterações valvares podem se manifestar como massas ou vegetações de Libmann-Sacks, espessamento valvar, regurgitação e, raramente, estenose. A principal valva afetada é a mitral, seguida pela valva aórtica. O envolvimento das valvas tricúspide e pulmonar raramente é relatado^5-8.

Mais da metade dos pacientes com lúpus eritematoso sistêmico, quando avaliada através de ecocardiograma transesofágico apresenta alterações valvares, de pouca repercussão anatômica e funcional, e clinicamente silenciosas⁹. A despeito disso, esses pacientes apresentam uma incidência maior de acidente vascular cerebral, embolia periférica, insuficiência cardíaca, endocardite infecciosa e morte, quando comparados a pacientes sem valvopatia⁹. Parece não haver relação temporal entre a presença de acometimento valvar e atividade, duração e terapia do lúpus eritematoso sistêmico, embora um estudo tenha relacionado a presença de alterações valvares com a duração da doença⁹.

As vegetações de Libmann-Sacks consistem em acúmulos estéreis de imunocomplexos, células mononucleares, corpos de hematoxilina e trombos de fibrina e plaquetas. Podem se desenvolver em qualquer lugar da superfície endocárdica, porém mais comumente encontradas nas valvas do coração esquerdo, particularmente na superfície atrial da valva mitral. Sua cicatrização leva à fibrose e, em alguns casos, calcificação. Se as vegetações forem extensas, o processo cicatricial pode produzir deformidade valvar, possivelmente levando à regurgitação mitral ou aórtica^6-10.

Ecocardiograficamente, essas massas geralmente têm menos de um centímetro quadrado, apresentam bordas irregulares, ecodensidade heterogênea e não se movimentam. A maioria das valvas com massas tem espessamento ou regurgitação associados^6,9.

A patogênese da endocardite de Libmann-Sacks não está completamente elucidada. Os principais mecanismos propostos são: 1) formação de trombos de fibrina e plaquetas sobre as valvas alteradas, cuja organização leva à fibrose, distorção e subseqüente disfunção valvar. Os fenômenos trombóticos seriam conseqüência de vários efeitos biológicos dos anticorpos antifosfolípides: aumento da atividade plaquetária, redução dos níveis de antitrombina III, inibição da liberação de prostaciclina pelas células endoteliais, inibição do sistema trombomodulina proteína C-proteína S e atividade diminuída do ativador do plasminogênio tecidual liberado pelas células endoteliais; 2) injúria imunológica como insulto inicial ao aparelho valvar, desencadeando a seqüência de eventos patogenéticos. Depósitos de imunoglobulinas e complemento foram demonstrados na camada subendotelial das valvas dos pacientes com anticorpos antifosfolípides^6,11.

Alguns estudos sugerem associação entre doença valvar e a presença de anticorpos antifosfolípides, embora outros estudos não tenham confirmado essa relação^5,6. Tais divergências são, em parte, conseqüência de diferentes métodos utilizados na detecção de anticorpos antifosfolípides, assim como variações na técnica ecocardiográfica empregada e na interpretação dos resultados⁶. Parece haver correlação entre o tipo e o título de anticorpos anticardiolipina e a probabilidade de desenvolver valvopatia, sendo que os pacientes com anticorpos anticardiolipina do tipo IgG em títulos moderados a altos apresentam maior incidência de alterações valvares quando comparados com pacientes com títulos baixos de anticardiolipina IgG e IgM. Contudo, há pacientes com doença valvar nos quais o lúpus anticoagulante é o único anticorpo antifosfolípides detectado⁶.

O tratamento ideal dos pacientes com síndrome antifosfolípide ainda não está definido, em parte devido às poucas informações sobre a história natural da doença em pacientes não tratados. A maioria dos autores recomenda anticoagulação em alta intensidade (RNI>3) como prevenção secundária de fenômenos tromboembólicos. Devido ao alto risco de recorrência de episódios trombóticos, especialmente nos primeiros seis meses após interrupção da terapia anticoagulante, anticoagulação indefinida é indicada em pacientes com títulos de anticorpos antifosfolípides persistentemente elevados¹². A prevenção primária de episódios trombóticos em pacientes com anticorpos antifosfolípides ou anticardiolipina em títulos moderados a altos é controversa. Esses pacientes geralmente recebem ácido acetilsalicílico em baixas doses, embora não haja evidência da eficácia desta abordagem. Corticosteróides e imunossupressores não são usados em pacientes com síndrome antifosfolípides por não influirem sobre o estado de hipercoagulabilidade^11-16. Nossa paciente apresentava síndrome antifosfolípide secundária ao lúpus eritematoso sistêmico, sendo o uso de imunossupressor justificado para o controle das manifestações clínicas da doença primária não relacionadas à síndrome.

Há relatos na literatura de cinco casos de pacientes com síndrome de anticorpo antifosfolípide primária manifestada como acidente vascular cerebral ou infarto agudo do miocárdio, os quais foram submetidos à anticoagulação oral. Tais pacientes apresentavam vegetações em valva mitral, sem evidência de infecção, como no caso citado. Após cerca de seis semanas a quatro meses de tratamento, todos os pacientes evoluíram com resolução das vegetações^17-19.

Um recente estudo descreveu as características ecocardiográficas de 29 pacientes com síndrome de anticorpo antifosfolípide primário²⁰. Foi realizado ecocardiograma transesofágico em todos os pacientes no início do estudo, sendo que 22 apresentavam lesões valvares que consistiam na presença de nódulos irregulares na face atrial da válvula mitral e na face vascular da válvula aórtica. Além das anormalidades valvares, dois pacientes apresentavam evidências de infarto do miocárdio e um defeito do septo atrial. Todos os pacientes iniciaram o uso de anticoagulante oral ou antiagregante plaquetário durante um ano, finalizando com um novo ecocardiograma transesofágico realizado em 13 deles. O segundo exame mostrou lesões inalteradas em seis pacientes e novas lesões nos outros sete. Os autores concluíram que o tratamento com o anticoagulante oral ou antiagregante plaquetário não contribua para o desaparecimento de vegetações valvares não-infecciosas, apesar dos relatos esporádicos da resolução de vegetações com o uso de anticoagulação oral em alta intensidade e por tempo inferior a 1 ano. Nosso paciente evoluiu com desaparecimento das vegetações com 6 meses de anticoagulação oral e, ainda mais, foi obtido o controle das crises convulsivas, até então parcial.

Uma das complicações do lúpus eritematoso sistêmico são fenômenos tromboembólicos, sendo o cérebro o território mais acometido^8,21. Sabe-se que na maioria dos casos os episódios de embolia são subclínicos, porém algumas vezes eles podem se manifestar através de sinais e sintomas de isquemia do órgão afetado^8,21. Crises convulsivas podem ser um sinal de isquemia cerebral²². No nosso paciente, o controle das crises convulsivas coincidiu com o início da anticoagulação oral, podendo-se inferir que a medicação tenha agido sobre um dos processos fisiopatológicos (hipercoagulabilidade) envolvidos na formação e liberação de trombos da vegetação²¹. Entretanto, a epilepsia é uma das manifestações neuropsiquiátricas mais comuns do lúpus, associada a uma alta prevalência de anticorpos antifosfolípides, e em cuja patogênese está implicada a oclusão de pequenos vasos da circulação cerebral, como resultado do estado de hipercoagulabilidade²³. Portanto, no nosso caso, há mais de uma etiologia possível para as crises convulsivas, todas relacionadas à presença de anticorpos antifosfolípides e a um estado de hipercoagulabilidade, sobre as quais a anticoagulação oral pode ter agido terapeuticamente, controlando as crises convulsivas.

Considerando a facilidade da utilização do ecodopplercardiograma transtorácico e transesofágico e da dificuldade atual de indicação de anticoagulante a longo prazo para pacientes com lúpus eritomatoso sistêmico, é importante relatar este caso onde a anticoagulação pode ter tido eficiente papel terapêutico, principalmente considerando-se a presença de anticoagulante lúpico. Novos esforços devem ser direcionados ao estudo da prevalência da doença, associação com anticorpos antifosfolípides e suas manifestações, bem como a terapêutica e o tempo de tratamento mais adequados.

Recebido para publicação em 24/1/03

Aceito em 10/3/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Maio 2004
• Data do Fascículo
  Abr 2004

Histórico

• Aceito
  10 Mar 2003
• Recebido
  24 Jan 2003