Como o ecocardiograma pode ser útil em predizer a morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática?

Resumos

OBJECTIVE: To determine the echocardiographic predicting factors of death in children with idiopathic dilated cardiomyopathy. METHODS: A retrospective study of 148 children with idiopathic dilated cardiomyopathy diagnosed between September 1979 and March 2003 was carried out. The inclusion criteria were as follows: heart failure and a reduction in contractility on the echocardiogram in the absence of congenital or secondary heart disease. Four hundred and seventy examinations during a period of 244.8 months of evolution were analyzed. The following parameters were assessed: left atrial dimension (LAD); left atrium/aorta ratio (LAD/Ao); left ventricular systolic (LVSD) and diastolic (LVDD) dimensions; left ventricular mass (LVmass); right ventricular dimension (RVD); left ventricular ejection fraction (LVEF); left ventricular shortening fraction (% SH); severity of the insufficiency of the atrioventricular and pulmonary valves; and right ventricular systolic (RVSP) and diastolic (RVDP) pressures. The significance level adopted was alpha < 0.05. RESULTS: The mean age was 2.37 years, and 35 patients died (23.7% - 95 CI = 17.1% to 31.2%). The analysis of variance showed the following: LAD (p<0.0001); LAD/Ao (p<0.0001); LVSD (p=0.0061); LVDD (p=0.0086); LVmass (p<0.0001); LVEF (p=0.0074); %SH (p=0.0072); and RVD (p<0.0001). Worsening of mitral (MI) (p=0.0113) and tricuspid (TI) insufficiencies (p=0.0044) were markers of death, and the presence of MI, TI, and moderate/severe pulmonary insufficiency were deleterious to survival. The Cox proportional hazards regression model showed the following independent predictors of death: LAD/Ao (p=0.0487); LVEF (<0.0001); and the presence of moderate/severe MI (p=0.0419). CONCLUSION: Patients with a progressive increase in LAD/Ao, a reduction in LVEF, and progressive worsening of MI, regardless of the clinical treatment, should be considered for early heart transplantation.

idiopathic dilated cardiomyopathy; echocardiogram; predictors of death; children

ARTIGO ORIGINAL

Como o ecocardiograma pode ser útil em predizer a morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática?

Vitor Manuel Pereira Azevedo; Francisco Manes Albanesi Fº; Marco Aurélio Santos; Márcia Bueno Castier; Bernardo Rangel Tura

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras e Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Rio de Janeiro, RJ

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Determinar os fatores preditores ecocardiográficos de morte em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática.

MÉTODOS: Estudo retrospectivo de 148 crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática diagnosticadas entre setembro/1979 a março/2003. Critérios para inclusão: insuficiência cardíaca e redução da contratilidade no ecocardiograma, na ausência de cardiopatia congênita ou secundária. Foram analisados 470 exames, durante 244,8 meses de evolução. Parâmetros analisados: dimensão do átrio esquerdo (DAE), relação átrio esquerdo/aorta (DAE/Ao), dimensão sistólica (DSVE) e diastólica (DDVE) do VE, massa do VE (massa), dimensão do ventrículo direito (DVD), fração de ejeção do VE (FE), percentagem de encurtamento do VE (%EC), gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar e medida da pressão sistólica (PsVD) e diastólica (PdVD) do VD. Foi considerado significativo erro alfa <0,05.

RESULTADOS: Idade média de 2,37 anos, ocorridos 35 óbitos (23,7% - IC95=17,1% a 31,2%). ANOVA demonstrou: DAE (p<0,0001), DAE/Ao (p<0,0001), DSVE (p=0,0061), DDVE (p=0,0086), massa (p<0,0001), FE (p=0,0074), %EC (p=0,0072) e DVD (p<0,0001). O agravamento da insuficiência mitral (IM) (p=0,0113) e tricúspide (IT) (p=0,0044) foram marcadores de óbito e a presença de IM, IT e insuficiência pulmonar moderada/grave foram deletérias à sobrevida. A análise de Cox demonstrou como preditores independentes da morte: DAE/Ao (p=0,0487), FE (<0,0001) e presença de IM moderada/grave (p=0,0419).

CONCLUSÃO: Os pacientes com aumento progressivo da DAE/Ao, redução da FE e agravamento progressivo da IM, a despeito do tratamento clínico, devem ser considerados precocemente em programa de transplante cardíaco.

Palavras-chave: cardiomiopatia dilatada idiopática, ecocardiograma, preditores de morte, criança

A cardiomiopatia dilatada idiopática na criança é causa importante de insuficiência cardíaca na ausência de cardiopatia congênita. Antes dos 2 anos de idade é responsável por até 29% dos atendimentos ¹, com taxas de mortalidade variando de 16% ² em 10 anos, até 49% ³_, 66% ⁴ e 80% ⁵, em 5 anos.

O transplante cardíaco é o tratamento de escolha nos pacientes que não responderam ao tratamento clínico. As taxas de sobrevida no transplante cardíaco são 75 a 80% em 1 ano e 60 a 75 % em 5 anos ^6-8. Foram feitos diversos estudos internacionais ^{2-4, 9-11} a fim de determinar parâmetros que indicassem o prognóstico desfavorável, auxiliando na indicação precoce de transplante cardíaco. O ecocardiograma é ferramenta importante no diagnóstico e no acompanhamento da cardiomiopatia dilatada idiopática e auxiliar na indicação do transplante cardíaco, muito embora não haja consenso nos resultados ^12-16.

Objetivando determinar preditores ecocardiográficos de óbito em crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática, foi realizado estudo retrospectivo de todas as crianças admitidas no Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras ao longo de 24 anos, e analisados os dados ecocardiográficos evolutivos do período. Fatores de risco suspeitos foram selecionados e submetidos à análise estatística.

Métodos

Foi consultado banco de dados para análise retrospectiva de 148 pacientes consecutivos com cardiomiopatia dilatada idiopática diagnosticados entre setembro/1979 e março/2003, e analisados os laudos ecocardiográficos de todos os pacientes.

O critério de inclusão foi a presença de insuficiência cardíaca, associada a cardiomegalia na telerradiografia de tórax e/ou dilatação do ventrículo esquerdo (VE) com redução da contratilidade visibilizada ao ecocardiograma modo M nos primeiros 8 pacientes e bidimensional nos demais 140 casos, sendo que nestes últimos foram utilizados transdutores de 5 e 7,5 MHz que viabilizaram a visibilização da origem e bifurcações iniciais das artérias coronárias. Foram excluídos os pacientes com cardiopatias congênitas, origem anômala das artérias coronárias, doença de Kawasaki, cardiomiopatia arritmogênica ventricular, lesão isquêmica por asfixia neonatal ou após ressuscitação cardiorrespiratória, uso de droga antineoplásica, erro inato do metabolismo, arritmias primárias, lesões orovalvares por doença reumática, doenças neuromusculares, hipertensão arterial sistêmica, septicemia, infecção pelo HIV, doença de Chagas e difteria. Nos pacientes em que o ecocardiograma bidimensional apresentou limitações no descarte da origem anômala das artérias coronárias e nos primeiros 8 pacientes que realizaram ecocardiograma modo M, foi realizado estudo hemodinâmico para excluí-la.

Pacientes com diagnóstico clínico de miocardite não foram excluídos do estudo. Os critérios clínicos sugestivos de miocardite utilizados foram: febre; dor torácica; eletrocardiograma com baixa voltagem do complexo QRS ou anormalidades de condução ou de ritmo e elevação laboratorial da creatinafosfoquinase (CK) e sua fração miocárdica (CKmb) ¹. Não foram realizadas biopsias endomiocárdicas (BEM) para o diagnóstico de miocardite, uma vez que apresentam certos riscos, especialmente nos lactentes; a amostra retirada pode ser de área sã¹; uma proporção das crianças com cardiomiopatia dilatada idiopática recupera-se espontaneamente e no momento não há tratamento específico disponível para miocardite ou cardiomiopatia dilatada idiopática^{3, 17}. Atualmente, a biópsia endomiocárdica vem sendo substituída com sucesso pela cintilografia miocárdica com galium 67, que apresenta alta correlação, sem apresentar os riscos inerentes à mesma ¹⁷. Não foi empregada terapia imunossupressora nos pacientes diagnosticados como portadores de miocardite, já que na literatura há controvérsias em sua eficácia ^18-20.

O tratamento medicamentoso empregado foi otimizado durante o período do estudo, e utilizado o clássico no tratamento da insuficiência cardíaca que incluiu: digoxina oral, furosemide, espironolactona, captopril e ácido acetilsalicílico na prevenção de eventos tromboembólicos. A análise da influência do tratamento na evolução do paciente, contudo, não foi o objetivo deste estudo.

Os dados analisados foram: dimensão do átrio esquerdo (DAE), relação átrio esquerdo/aorta (DAE/Ao), relação átrio esquerdo/superfície corporal (DAE/SC), dimensão sistólica (DSVE) e diastólica (DDVE) do VE, as relações DSVE/SC e DDVE/SC, massa do VE (massa), relação massa do VE/superfície corporal (massa/SC), dimensão do ventrículo direito (DVD), fração de ejeção do VE (FE) e percentagem de encurtamento do VE (%EC). A FE foi obtida a partir do registro DSVE e DDVE no corte paraesternal esquerdo transversal ou longitudinal pela fórmula: FE={[(DDVE)³ - (DSVE)³]/(DDVE)³} x 100 e a %EC foi calculada através da fórmula: % EC=[(DDVE-DSVE)/DDVE] x 100, utilizada na análise de todos os exames. Além do exposto foi detectada e avaliada a gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar através do Doppler, classificando-as em lesão ausente/leve e moderada/grave. Nos 148 pacientes incluídos no estudo foram analisados 470 exames ao longo de até 244,8 meses de evolução.

A análise estatística foi realizada utilizando-se o programa Epi Info 6.04 do CDC (Centers for Disease Control & Prevention) e o programa Statistica 6.0 da Statsoft Inc. Os dados dicotômicos foram avaliados pelo X² (qui quadrado) e quando aplicado foi calculado o intervalo de confiança de 95% (IC95). Os dados descritivos foram expressos em média ± desvio padrão (DP) e faixa de valores, analisados pelo teste t de Student. Análise de variância (ANOVA) para medidas repetidas foi utilizada para comparar grupos. A análise de sobrevida foi realizada pelo método de Kaplan-Meier e os grupos comparados pelo teste de log-rank. O método de regressão de Cox foi utilizado para determinar os preditores ecocardiográficos independentes de morte. O parâmetro temporal foi a idade para DAE, DSVE, DDVE e massa. Tempo de evolução foi usado para DVD, FE, %EC e para as relações DAE/Ao, DAE/SC, DSVE/SC, DDVE/SC e massa/SC. Qualquer valor foi considerado significativo quando alfa <0,05 e o poder utilizado foi de 80%.

Resultados

As características epidemiológicas da amostra, o intervalo de confiança de 95% e a significância encontram-se na tabela I. A idade média foi de 2,37 ± 3,46 anos (1 dia a 15,4 anos), a maioria tinha menos de 2 anos de idade com média de 0,66 ± 0,44 anos (p<0,0001) e achavam-se na classe funcional III e IV pelos critérios da New York Heart Association (p<0,0001). O tempo médio de acompanhamento foi de 3,79 ± 4,33 anos (0 a 20,1 anos). Ao término do estudo 60 (40,5% - IC95=32,5% a 48,9%) pacientes apresentaram recuperação plena, 53 (35,8% - IC95=28,1% a 44,1%) evoluíram com insuficiência cardíaca crônica e 35 (23,7% - IC95=17,1% a 31,2%) faleceram.

Os valores ecocardiográficos médios, o desvio padrão e a significância entre grupos, estão resumidos na tabela II. O teste t de Student demonstrou diferença entre grupos (vivo vs óbito) para todas as variáveis estudadas.

Quando o fator tempo foi considerado e realizada a ANOVA para medidas repetidas. Foram observadas diferenças significativas entre grupos: DAE (p<0,0001), DAE/Ao (p<0,0001) (fig. 1), DSVE (p=0,0061), DDVE (p=0,0086), massa (p<0,0001), FE (p=0,0074) (fig. 2), %EC (p=0,0072) e DVD (p<0,0001). Entretanto a relação DAE/SC (p=0,0667), a DSVE/SC (p=0,5742), a DDVE/SC (p=0,4752) e a massa/SC (p=0,1980) não apresentaram diferença evolutiva entre grupos.

A freqüência das alterações ecocardiográficas em relação à gravidade da insuficiência das valvas atrioventriculares e da valva pulmonar através do Doppler por grupo está na tabela III. A regurgitação moderada/grave foi mais freqüente no grupo óbito.

Graduando a regurgitação valvar em ausente, leve, moderada e grave e realizando a ANOVA, observou-se ao longo de 72 meses de evolução que a insuficiência mitral no grupo óbito evoluiu de leve a moderada, no início da observação atingindo moderada a grave, a partir do 2º ano de observação, enquanto no grupo sobrevivente não ultrapassou a intensidade leve (p=0,0113) e não se observou sobreposição dos grupos, considerando o IC95 (fig. 3). Observação semelhante ocorreu quanto à insuficiência tricúspide (p=0,0044), a partir de 12 meses de evolução.

As interações entre DAE/Ao, CF e gravidade da IM podem ser observadas na figura 4. O aumento da DAE/Ao na IM moderada a grave foi independe da CF (p=0,7214), porém na IM ausente ou leve, o aumento da DAE/Ao ocorreu dependente da CF (p=0,0053).

Através da regurgitação valvular direita foi possível calcular a pressão sistólica (PsVD) (100 medidas: vivo=63 e óbito=37) e diastólica (PdVD) (52 medidas: vivo=31 e óbito=21) do ventrículo direito. A PsVD foi superior no grupo óbito (45,4 ± 15,8 mmHg vs 32,8 ± 14,5 mmHg) (p<0,0001), o mesmo sendo observado em relação à PdVD (25,5 ± 8,8 mmHg vs 14,0 ± 9,9 mmHg) (p<0,0001).

Na análise pelo método de Kaplan-Meier e do teste de log-rank a presença em qualquer momento da evolução de insuficiência mitral (IM) moderada/grave (p=0,0118), insuficiência tricúspide (IT) moderada/grave (p=0,0007) e de insuficiência pulmonar (IP) moderada/grave (p=0,0177) mostraram-se deletérias à sobrevida. A análise multivariada de regressão pelo método de Cox confirmou o valor preditivo da IM moderada/grave (p<0,0001) e da IT moderada/grave (p=0,0024), descartando a IP moderada/grave (p=0,9037).

Foi realizada a análise multivariada de regressão pelo método de Cox, tendo como variáveis independentes: DAE/Ao, a massa do VE; FE; DSVE; DDVE, DVD e a presença de IM e IT moderada/grave, sendo a variável dependente o tempo de evolução até o momento da realização do ecocardiograma. A análise demonstrou como preditor ecocardiográficos independente da morte a DAE/Ao (p=0,0487), a FE (p<0,0001) e a presença de IM moderada/grave (p=0,0419) (tab. IV).

Discussão

A idade média do estudo foi de 2,37 anos²¹ sendo semelhante a maioria dos relatos da literatura ^{3, 4,10, 22, 23-28}, apesar de alguns autores encontrarem médias superiores^{2, 5, 14, 24}. Na amostra estudada foi observada preferência do início da doença pela faixa etária < 2 anos (73,0%), comparado ao grupo > 2 anos ²¹. Tendência encontrada nos trabalhos de Griffin e cols.⁹ e Burch e cols.¹⁰, mas não em outros relatos^{11, 25}. Pode-se especular que esta preferência seja devida a maior suscetibilidade dos menores de 2 anos apresentarem doença viral respiratória com mais freqüência em relação aos > 2 anos.

Não foi observada diferença na incidência em relação ao sexo ²¹, concordando com a literatura ^{1-5, 9, 11, 26-28}. A etnia não apresentou diferença na incidência, sendo que outras referências bibliográficas não foram obtidas.

No momento inicial do diagnóstico, a maioria dos pacientes, foi considerada grave (CF III e IV), e todos os 35 óbitos ocorreram neste grupo. No relato de Ciszewski e cols.²⁴ não houve diferença na distribuição da gravidade dos pacientes (p=0,8274) e no relato de Silva e cols.¹¹ houve predomínio dos pacientes menos graves, em CF I e II.

A DAE média foi superior 42,5% no grupo óbito, com aumento progressivo no grupo. Foi descrito na literatura aumento da DAE entre 43% e 54%, porém nenhum autor observou relação da DAE e o óbito ^{2, 4, 12, 29}. Arola e cols.³ observaram aumento da DAE em 44% da amostra relacionada fracamente ao óbito. A relação AE/Ao média foi superior 36,5% no grupo óbito ocorrendo aumento progressivo neste grupo e redução nos sobreviventes. Cabrera e cols.²⁷ observaram relação AE/Ao média de 1,50 ± 0,3, sem fazer menção à sua importância evolutiva. A relação AE/SC média foi superior 25,7% no grupo óbito, porém não houve diferença evolutiva entre grupos. Não foi encontrada, na literatura, análise abordando a relação AE/SC nas crianças.

A DSVE (49,3%) e a DDVE (30,7%) foram superiores no grupo óbito. Hauwaert e cols.³⁰ observaram DSVE (ICC=70% vs recuperação=14%) e DDVE (44% vs 9%) aumentadas, em relação aos valores esperados para a idade, enquanto Ghafour e cols.²⁹ relataram aumento da DSVE e DDVE em 50% e First e cols ¹² aumento em 59% da DDVE. O valor médio da DSVE foi descrito como 3,3 ± 1,2 cm e a DDVE entre 4,2 ± 0,7cm e 7,1 ± 2,2 cm ^{3, 27}. Na ANOVA foram observados redução progressiva da DSVE e da DDVE no grupo de boa evolução e aumento no de má evolução^3,13, observação não compartilhada por todos os autores²⁴. Lewis e cols. ²⁵, utilizando o índice "z" da DDVE, relataram redução na boa evolução e valores inalterados no óbito. Nesta amostra foi observado idêntico fenômeno quanto a DSVE e DDVE com aumento progressivo no grupo óbito.

A massa média do VE (85,5%) e a massa/SC (64,6%) foram superiores no grupo óbito e a ANOVA demonstrou diferenças para a massa, mas não para massa/SC. Lipshultz e cols.³¹ descreveram massa média do VE na apresentação de 45,5g, acima dos valores esperados para a idade. Kimball e cols.¹³ observaram diminuição progressiva e significativa da relação massa/SC no grupo recuperado (101 vs 54 g/m²) e aumento progressivo, porém não significativo no grupo de má evolução (122 vs 198 g/m²). Lewis e cols.²⁵ não observaram diferença evolutiva da massa/SC nos grupos óbito e recuperado.

A FE média e a %EC foram superiores no grupo sobrevivente em 56,3% e 80,1% respectivamente, e a diferença confirmada pela ANOVA. A FE média foi descrita entre 26 e 30% ^{4, 22, 27} e a % EC média entre 9 e 16% ^{3-5, 10, 12, 32}. Em relação à evolução Chen e cols.³³ observaram diferença significativa da %EC na apresentação em relação ao óbito (11,5 vs 20,9%), observação não compartilhada por outros autores ^{24, 25, 28}. Hauwaert e cols³⁰ observaram % EC média de 22,6% nos que evoluíram com insuficiência cardíaca e de 32,4% nos que se recuperaram. Arola e cols.³ descreveram, aumento progressivo da %EC no grupo de boa evolução e Kimball e cols.¹³ relataram diferença na evolução da %EC: recuperado (de 15% para 29%) vs má evolução (de 17% para 20%). Nogueira e cols.²⁸ e Lewis e cols.²⁵observaram aumento da %EC, seis meses após a apresentação, no grupo sobrevivente.

A dimensão média do ventrículo direito (DVD) foi superior 80,0% no grupo óbito e a ANOVA demonstrou diferença em relação ao óbito. Na literatura apenas Friedman e cols.² relataram que o ventrículo direito encontrava-se aumentado.

A insuficiência orovalvar moderada/grave foi marcadora de óbito. A literatura apresenta freqüência variável de insuficiência mitral: 23,5% ²⁷, 48,0% ³ e 81,0% ¹², contudo nenhum autor relaciona a presença de insuficiência mitral ao óbito. Em relação à IT, Cabrera e cols.²⁷ observaram-na em 17,6% de sua amostra, entretanto não a correlacionaram ao óbito. A literatura não descreve a incidência e influência da IP na evolução.

É interessante questionar se o aumento da DAE/Ao ocorre pela presença de insuficiência mitral moderada a grave, secundária à dilatação do ventrículo esquerdo por disfunção sistólica, ou por disfunção diastólica do ventrículo esquerdo. Na presença de insuficiência mitral moderada a grave o aumento da DAE/Ao não dependeu da CF, porém na sua ausência ou na insuficiência mitral leve, o aumento da DAE/Ao dependeu da CF. Pode-se inferir que a disfunção diastólica foi mais importante em determinar o aumento da DAE/Ao na insuficiência mitral ausente ou leve e que a disfunção sistólica foi mais importante no aumento da DAE/Ao quando a insuficiência mitral foi moderada a grave. Observa-se que o aumento da relação DAE/Ao acompanha a piora progressiva da insuficiência mitral no grupo óbito (fig. 1 e 3).

Em relação às pressões calculadas do ventrículo direito Cabrera e cols.²⁷ observaram, através de estudo hemodinâmico, pressão sistólica do ventrículo direito média igual a 96 ± 11 mmHg (4 pacientes), porém não a correlacionaram ao óbito. Outros estudos analisando a pressão diastólica calculada do ventrículo direito não foram encontrados na literatura.

A análise multivariada pelo método de Cox dos parâmetros ecocardiográficos permitiu determinar como preditores independentes do óbito a relação AE/Ao (p=0,0487), a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (p<0,0001) e a evolução da gravidade da insuficiência mitral (p=0,0418). Akagi e cols.⁵ relataram a FE diminuída, observação compartilhada por Chen e cols.³³ e por Nogueira e cols.²⁸; já no relato de Matitiau et al ¹ a menor FE e a forma esférica do VE; na análise de Carvalho et al ¹⁵ a baixa relação parede posterior do VE/DDVE influenciaria o óbito e Lewis et al ²⁵ consideraram a pressão diastólica de VE acima de 25 Toor.

Considerando o conjunto de dados analisados, este estudo sugere que as crianças com estes preditores ecocardiográficos de morte e que não respondem à terapêutica convencional, necessitam de um acompanhamento de perto e que, confirmando-se os dados sugeridos por estes índices através do uso de parâmetros clínicos e dos novos parâmetros Doppler ecocardiográficos, como o índice Tei, devem ser consideradas para o transplante cardíaco.

Este estudo apresenta limitações, sendo a primeira o desenho retrospectivo, com utilização dos dados do laudo ecocardiográfico, não sendo possível a revisão dos registros em vídeo. A avaliação do índice de desempenho miocárdico (índice Tei) foi descrita recentemente ^34-38, não tendo sido possível a sua inclusão no estudo, por carência dos registros das imagens ecocardiográficas. Foi possível avaliar a função diastólica apenas indiretamente pela relação AE/Ao e pela pressão diastólica do ventrículo direito, pois a avaliação direta da disfunção diastólica historicamente só recebeu atenção, mais recentemente, quando foram introduzidos novos parâmetros Doppler ecocardiográficos.

Recebido para Publicação em 9/9/02

Aceito em 11/11/03

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Jul 2004
• Data do Fascículo
  Jun 2004

Histórico

• Recebido
  09 Set 2002
• Aceito
  11 Nov 2003