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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.83 no.1 São Paulo July 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2004001300002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Significado clínico das dissecções coronarianas não complicadas após o implante de "stents"

 

 

Alexandre Schaan de Quadros; Carlos A. M. Gottschall; Rogério Sarmento-Leite; Lenise Valler; André Bussmann

Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul - Fundação Universitária de Cardiologia
Porto Alegre; RS - Brasil

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar a influência de dissecções coronarianas não complicadas na incidência de revascularização do vaso alvo e eventos cardiovasculares maiores, em um ano.
MÉTODO: Pacientes tratados de junho/1996 a dezembro/2000, sendo os dados coletados, prospectivamente, e comparadas dissecções não complicadas (G1, n=36) às sem dissecções (G2, n=871). Os dados foram analisados com programa estatístico SPSS 8,0, os desfechos comparados com curvas de Kaplan-Meier e o nível de significância avaliado pelo teste do log rank.
RESULTADOS: As características clínicas foram semelhantes nos dois grupos: O G1 apresentou diâmetro de referência médio menor (p<0,0001), mais pacientes com lesões tipo C (p=0,01), menores diâmetros luminais ao final do procedimento (p=0,003) e maiores relações balão/artéria (p<0,0001). Por análise multivariada, somente diâmetro de referência e relação balão-artéria foram independentemente associados à presença de dissecções residuais. Não houve diferença estatisticamente significativa nas incidências de revascularização do vaso alvo e eventos cardiovasculares maiores, no seguimento clínico em um ano, entre os grupos de pacientes com ou sem dissecções. Os preditores de eventos clínicos adversos em um ano foram diâmetro de referência, extensão da lesão e estenose residual, mas não a presença de dissecção residual.
CONCLUSÃO: Dissecções residuais não complicadas após o implante de "stents" coronarianos estão associadas a artérias de menor calibre e maiores relações balão/artéria, mas não com piores desfechos no seguimento clínico em um ano.

Palavras-chave: hemodinâmica, "stents", dissecção


 

 

Dissecções angiograficamente visíveis ocorrem em 30% dos casos após angioplastia coronariana com balão1-3 e em 5 a 10% dos pacientes quando o procedimento envolve o implante de "stents"4. Essas dissecções podem ser extensas e complicadas, com retenção de contraste e evoluindo rapidamente para oclusão do vaso tratado, ou limitadas, sem retenção de contraste e sem comprometimento do fluxo5-8. Cutlip e cols. demonstraram que dissecções, mesmo não complicadas, são um dos principais preditores de trombose subaguda após o implante de "stents"9. Essas dissecções residuais são geralmente tratadas com um segundo "stent", mas o comprimento total dos "stents" implantados também está associado com maior risco de eventos adversos9 e é consistentemente relatado como um dos fatores mais fortemente associados à reestenose10-12.

Os estudos que analisaram a influência de dissecções residuais não complicadas após angioplastia coronariana na evolução clínica a longo prazo não sugerem maior risco de reestenose nesses pacientes13-15. Por outro lado, a evolução clínica tardia de pacientes com dissecções coronarianas não complicadas por implante de "stents" é pouco estudada16,17. Assim, o objetivo deste estudo foi analisar a influência de dissecções residuais não complicadas após o implante de "stents" coronarianos na incidência de novos procedimentos de revascularização do vaso alvo e eventos cardiovasculares maiores em um ano.

 

Método

Os pacientes do estudo apresentavam cardiopatia isquêmica e foram tratados com implantes de "stents" coronarianos, no período de junho/1996 a dezembro/2000, no Instituto de Cardiologia do Rio Grande do Sul/Fundação Universitária de Cardiologia, Porto Alegre - RS. Dos 1149 pacientes tratados com 1221 "stents", foram excluídos 145 com "stents" filamentares. As demais causas de exclusão do estudo foram: estenoses residuais > 30% (31) fluxo do vaso pós procedimento TIMI 0 ou 1 (14), oclusão aguda do vaso imediatamente após o procedimento ou nas primeiras 24h (33), insucesso por perda do "stent" (1), insucesso por posicionamento do "stent" fora da lesão (2), impossibilidade de cruzar a lesão com o "stent" (4), infarto agudo do miocárdio relacionado ao procedimento (9), cirurgia de urgência (4) e óbito nas primeiras 24h do procedimento (12), totalizando 87 dos 998 pacientes, por apresentar insucesso ou complicações isquêmicas agudas nas primeiras 24h do procedimento.

No grupo dissecção foram incluídos pacientes com implante de "stent" com sucesso e sem complicações cardiovasculares maiores, mas com dissecções não oclusivas (tipos A, B ou C da ACC)8 e não tratadas com um segundo "stent". No grupo controle foram incluídos pacientes com sucesso clínico, sem complicações cardiovasculares maiores e sem dissecções residuais. Todos os pacientes foram incluídos prospectivamente em um banco de dados "Access", sendo analisadas suas características clínicas, angiográficas, aspectos relacionados ao implante e evolução intra-hospitalar.

O procedimento de implante dos "stents" foi realizado segundo a literatura18,19, sendo que na maioria dos casos foi realizada pré-dilatação com angioplastia por balão. O uso de altas pressões, tipo e número de "stents" utilizados, angioplastia coronariana em outra lesão ou outro vaso, uso de outros dispositivos, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e demais critérios técnicos foram decididos pelos operadores. Todos os pacientes foram tratados em vigência de inibição plaquetária com ácido acetilsalicílico e tienopiridinas; drogas administradas durante ou logo após o procedimento, em casos de urgência. Utilizados os "stents": Multilink (Guidant/Advanced Cardiovascular Systems, Santa Clara, Califórnia) = 310 implantes; Tenax (Biotronik, Berlin, Germany) = 266 implantes; BX Velocity (Cordis/Johnson & Johnson Interventional, Warren, New Jersey) = 97 implantes; NIR (Medinol Ltd., Tel Aviv, Israel) = 75 implantes; Vflex (Cook Group Inc, Broomfield, CO, USA) = 68 implantes; AVE GFX (Arterial Vascular Engineering, Inc., Santa Rosa, California) = 67 implantes; Iris (Uni-Cath Inc, Saddle Brook, NJ, USA) = 35 implantes; Jostent (JOMED AB, Helsinborg, Sweden) = 9 implantes; Palmaz Schatz (Cordis/Johnson & Johnson Interventional, Warren, New Jersey) = 7 implantes.

As avaliações angiográficas foram realizadas por mensurações com paquímetros manuais por operadores experientes. O diâmetro de referência foi considerado como a média dos diâmetros proximal e distal à lesão; a severidade da estenose avaliada imediatamente antes do procedimento em pelo menos duas projeções ortogonais, e considerada aquela com a estenose mais grave; o comprimento da lesão medido em toda a sua extensão (ombro a ombro), e as lesões longas consideradas únicas quando havia menos de 10mm de segmento normal entre elas; o fluxo antes e após o procedimento classificado de acordo com a classificação de TIMI20 e o tipo de estenose conforme critérios do American College of Cardiology modificados21; trombo definido como defeito de enchimento intraluminal; lesão excêntrica quando a estenose era observada na metade do suposto lúmen normal em pelo menos uma projeção; relação balão/artéria, como a razão entre o diâmetro nominal do balão utilizado para expandir o "stent" de acordo com os dados fornecidos pelo fabricante e o diâmetro de referência do vaso, conforme especificado acima; escore de agressividade como o produto da relação balão/artéria pela máxima pressão utilizada para implantar o "stent"22. Em relação ao tipo de stent, a amostra foi dividida em três grupos: 1a geração (Palmaz Schatz, Vflex, Iris, Jostent, Wallstent, NIR, GFX), 2a geração (Multilink, BX Velocity) e revestidos com carbeto de silício (Tenax).

Quanto ao quadro clínico do paciente antes do procedimento, angina estável foi definida como a estabilidade do padrão de desencadeamento da dor nos últimos dois meses; angina instável como a piora da intensidade e/ou freqüência do padrão de angina nos últimos dois meses antes do procedimento com ou sem dor torácica em repouso; infarto agudo do miocárdio em evolução quando o paciente foi encaminhado para revascularização percutânea em vigência de dor torácica e supradesnivelamento do segmento ST. Quanto à indicação da implantação do "stent", foi considerado procedimento eletivo quando indicada a colocação do "stent" antes do procedimento; resultado subótimo quando por lesões residuais importantes ou recolhimento elástico após angioplastia coronariana; salvamento quando o procedimento foi realizado em vigência de oclusão aguda ou ameaça de oclusão de angioplastia coronariana.

Quanto aos resultados do procedimento, sucesso angiográfico foi definido como implante efetivo do "stent" na estenose mais grave pela angiografia com estenose residual < 30% e fluxo normal ao final do procedimento e, sucesso clínico, como sucesso angiográfico sem a ocorrência de infarto agudo do miocárdio, necessidade de cirurgia de revascularização do miocárdio de urgência ou óbito.

Quanto aos desfechos do estudo, foi analisada a ocorrência dos seguintes eventos no seguimento clínico em um ano: eventos cardiovasculares maiores, revascularização do vaso alvo (angioplastia coronariana ou cirurgia de revascularização do miocárdio), infarto agudo do miocárdio e óbito, sendo eventos cardiovasculares maiores definidos como a necessidade de nova revascularização do vaso alvo, óbito ou infarto agudo do miocárdio; revascularização do vaso alvo como nova intervenção percutânea no vaso tratado ou cirurgia de revascularização do miocárdio; infarto agudo do miocárdio como surgimento de ondas Q novas e episódio de dor torácica com duração > 30min ou episódio de síndrome isquêmica aguda com supradesnivelamento do segmento ST e indicação de reperfusão química ou mecânica ou episódio de síndrome isquêmica aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, mas com alterações eletrocardiográficas e elevação enzimática com CK-MB maior do que 3 vezes o controle.

Os pacientes foram seguidos clinicamente no ambulatório, por contatos com seu médico assistente ou por contatos telefônicos, e os desfechos registrados em banco de dados para análise posterior. Angiografia de controle foi realizada somente quando indicada clinicamente pelo médico assistente de cada paciente.

As diferenças entre os dois grupos foram analisadas pelo teste do qui-quadrado ou teste exato de Fisher para variáveis categóricas e o teste t para variáveis contínuas. Os desfechos dos dois grupos foram analisados através da análise de sobrevida pelo método de Kaplan-Meier e as diferenças nas taxas da sobrevida avaliadas para significância estatítica pelo teste do log-rank. Modelos de regressão logística foram utilizados para identificar variáveis associadas a eventos cardiovasculares maiores em um ano, insucessos do procedimento e com dissecções23. Para todos os testes, foi considerado estatisticamente significativo um p < 0,05.

 

Resultados

Analisamos 907 pacientes submetidos ao implante de 960 (média de 1,06) implantes de "stents" por paciente, constituindo grupo dissecção com 36 pacientes e grupo controle com 871 pacientes.

Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à média de idade de ambos os grupos (dissecção=57,83±9,76 vs. controle=60,28±10,79; p= ns) ou à freqüência de mulheres (dissecção=39% vs. controle=28%; p=ns). Em relação à presença de fatores de risco para cardiopatia isquêmica, intervenções coronarianas prévias e infarto do miocárdio prévio, também não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, bem como na média da fração de ejeção do ventrículo esquerdo pré-procedimento, número de vasos comprometidos e apresentação clínica (tab. I).

 

 

Não se observou diferença estatisticamente significativa em relação ao vaso tratado ou o local do implante do "stent". O grupo dissecção apresentou vasos significativamente menores do que o grupo controle (dissecção=3,06 ± 0,27 mm vs controle=3,32 ± 0,42 mm; p<0,0001), mas não houve diferenças quanto à severidade da estenose antes do procedimento e diâmetro luminal mínimo antes do procedimento ou comprimento da lesão. Em relação ao fluxo coronariano antes do procedimento, os pacientes do grupo dissecção apresentaram significativamente menos fluxo TIMI 2 ou 3 (dissecção=75,7% vs. controle=87,2 %; p=0,04). Quanto às características da lesão a ser tratada, o grupo dissecção apresentava com maior freqüência lesões do tipo C do que o grupo controle (dissecção=40,5% vs controle=21,5%; p=0,01). Quanto às outras características das lesões intervindas, como trombo, presença de cálcio, ulcerações, excentricidade e tortuosidade excessiva do vaso, não houve diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (tab. II).

As indicações para o implante dos "stents" foram semelhantes nos dois grupos, mas o grupo dissecção foi tratado com "stents" mais longos (dissecção=17,3±4,72 mm vs. controle=15,76± 4,48 mm; p=0,05) e o grupo controle com "stents" de 2a geração (dissecção=16,2% vs controle=43,7%; p=0,04). Não houve diferenças em relação às médias das pressões utilizadas, tamanho do balão ou escore de agressividade, mas a relação balão/artéria foi significativamente maior no grupo dissecção (dissecção=1,07± 0,09 vs controle=1,00±0,09; p<0,0001). O diâmetro luminal ao final do procedimento foi significativamente menor no grupo dissecção (dissecção=3,15±0,35 mm vs controle=3,34± 0,40 mm; p<0,003), mas não houve diferença em relação à estenose residual após o implante (tab. III).

Durante o período do estudo foram identificados 87 pacientes com insucesso clínico, angiográfico ou complicações isquêmicas maiores nas primeiras 24h do procedimento, não incluídos em nenhum dos grupos avaliados, mas descritos somente para efeito de comparação com a amostra estudada (tab. IV). Por análise multivariada, somente "stent" de salvamento, choque cardiogênico e presença de cálcio angiograficamente visível foram independentemente associados com insucesso ou complicações isquêmicas maiores (tab. V).

 

 

Não houve diferenças entre os dois grupos quanto à evolução intra-hospitalar, já que foram selecionados somente pacientes com procedimentos com sucesso e sem complicações. Quanto à incidência de eventos cardiovasculares maiores em um ano, não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos (dissecção=17,1% vs controle=9,5%; p=0,14) (tab. VI). A análise de sobrevida pelas curvas de Kaplan-Meier e as comparações pelo teste do log-rank também não demonstraram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos (fig. 1). Em relação aos demais desfechos analisados no seguimento clínico em um ano, também não se observaram diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos, embora tenha sido identificada uma tendência à ocorrência mais freqüente de desfechos adversos no grupo dissecção (tab. VI).

 

 

 

 

O grupo dissecção apresentou tendência não estatisticamente significativa à pior evolução clínica tardia, mas também apresentou mais freqüentemente diversas características clínicas e angiográficas associadas com pior prognóstico. Foi realizada análise multivariada com essas características desfavoráveis, analisando sua relação com os desfechos clínicos. Neste modelo de regressão logística múltipla a variável dependente foi a incidência de eventos cardiovasculares maiores em um ano e, as variáveis independentes, dissecção, diâmetro de referência, estenose residual pós implante, diabetes mellitus tipo do "stent" implantado, tipo da lesão tratada e extensão da lesão. Diâmetro de referência (razão de chance=0,33, intervalo de confiança 0,17-0,65; p=0,001), estenose residual (razão de chance=1,04, intervalo de confiança 1,01-1,07; p=0,01) e extensão da lesão (razão de chance=1,09, intervalo de confiança 1,03-1,15; p=0,002), mas não a presença de dissecção pós implante, foram independentemente associados com a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores em um ano (tab. VII).

Modelo de análise multivariada foi realizado para identificar fatores independentemente associados à ocorrência de dissecções. Diâmetro de referência, relação balão/artéria, tipo da lesão e comprimento do "stent" foram as variáveis independentes utilizadas e dissecção a variável dependente. Nesta análise, somente diâmetro de referência e relação balão/artéria foram independentemente associados com dissecção.

 

Discussão

Dissecções residuais não complicadas foram associadas a vasos menores e maiores relações balão/artéria, mas esses pacientes não apresentaram pior evolução clínica no seguimento em um ano, quando comparados a um grupo controle sem dissecção. Os fatores independentemente associados a eventos cardiovasculares maiores por análise multivariada foram diâmetro de referência, estenose residual e extensão da lesão, mas não a presença de dissecção.

Embora a ruptura da placa aterosclerótica seja condição sine qua non para uma angioplastia coronariana efetiva, a incidência de dissecções angiograficamente visíveis é de 30% após angioplastia por balão e 5-10% após o implante de stents1-4,14. Fatores associados a dissecções coronarianas após angioplastia convencional são: calcificação angiográfica2, extensão da lesão2,14, relação balão/artéria1,2, lesões complexas7-15, presença de outras lesões no mesmo vaso2, sexo feminino13, colesterol baixo14, angina estável14, intervenção na artéria coronária direita14, lesões em curva14, trombo pós-procedimento14, altas pressões14 e balões não complacentes14 e os fatores preditivos de complicações isquêmicas graves secundárias às dissecções: relação balão/artéria1, extensão da dissecção5,7,8, presença de uma estenose residual significativa6,7 e o tipo da dissecção pela classificação ACC8. Apesar da importância desses dados angiográficos, a maioria dos estudos demonstra que o maior preditor de complicações isquêmicas agudas é a situação clínica do paciente no momento da angioplastia, ou seja, presença de angina, alterações eletrocardiográficas e/ou comprometimento hemodinâmico.

Em nosso estudo, demonstramos que o diâmetro de referência do vaso tratado e a relação balão/artéria empregada no implante do "stent", mas não o tipo da lesão pela classificação do American College of Cardiology ou o comprimento do "stent", foram independentemente associadas à ocorrência de dissecções. Estes resultados enfatizam a importância de uma relação balão/artéria adeqüada na prevenção das dissecções, principalmente, em vasos de menor calibre. Ainda, o tipo e as características da lesão não estão associados a dissecções após o implante de "stents", contrariando estudos com pacientes submetidos à angioplastia convencional.

Alguns estudos demonstraram que não há associação entre dissecções residuais e piores desfechos clínicos tardios em pacientes submetidos à angioplastia coronariana. Leimgruber e cols. relataram taxas semelhantes de reestenose angiográfica em 986 pacientes com ou sem dissecção, exceto aqueles com gradientes transestenóticos finais < 15 mmHg, que apresentaram melhor evolução13. Hermans e cols. estudaram uma série prospectiva de 693 pacientes com seguimento angiográfico em 94% dos casos, demonstrando que uma angioplastia com sucesso com dissecção residual não aumenta a reestenose14. Cappelletti e cols. demonstraram que a maioria das dissecções desaparece no seguimento angiográfico e que pacientes com dissecções não complicadas apresentam menores taxas de reestenose do que os sem dissecções15. Relataram, também, que os pacientes com dissecções não complicadas tratadas com stent apresentaram maiores taxas de reestenose do que aqueles sem implante de "stent" para tratamento da dissecção15. No entanto, esses resultados só são aplicáveis quando a angioplastia é bem sucedida, sem estenose residual significativa, sem retenção importante de contraste e sem comprometimento do fluxo.

Por outro lado, existem poucos estudos que analisaram a evolução clínica a longo prazo de pacientes tratados com "stents" coronarianos. Dissecções residuais, mesmo não complicadas, estão associadas à trombose subaguda após o implante de stents, bem como múltiplos stents9. Cutlip e cols. analisaram a evolução clínica de pacientes com implantes subótimos, seja pela presença de dissecções residuais, implante de múltiplos "stents", comprometimento do fluxo durante o procedimento ou trombo residual24. Por análise multivariada, menor diâmetro luminal final, maior número de "stents" e ausência de tratamento com ticlopidina foram relacionados com eventos cardiovasculares maiores em 30 dias e diâmetro luminal final, maior número de "stents" e diabetes mellitus às taxas de revascularização do vaso alvo em nove meses. Dissecções não foram independentemente associadas a desfechos clínicos adversos em 30 dias ou nove meses. Alfonso e cols. relataram o seguimento clínico de 17 pacientes com dissecções residuais após implante de stents e sem comprometimento do fluxo coronariano. Na angiografia de controle, todas as dissecções tinham desaparecido e mesmo os pacientes com dissecções mais extensas não apresentaram reestenose, concluindo que pacientes com dissecções residuais podem ter uma boa evolução clínica, desde que não haja comprometimento do fluxo coronariano ou estenose residual significativa.

Em nosso estudo, também demonstramos que não houve associação entre a presença de dissecções residuais não complicadas após o implante de stents coronarianos e eventos clínicos adversos no seguimento clínico em um ano. Embora o grupo dissecção tenha apresentado tendência a piores desfechos, a presença de dissecções não foi independentemente associada com eventos cardiovasculares maiores na análise multivariada. Como as dissecções estiveram associadas a vasos menores, "stents" mais longos e lesões mais complexas e estes fatores estão associados às maiores taxas de reestenose, as diferenças de desfecho entre os dois grupos podem ser explicadas por estas diferenças e não pela ocorrência de dissecções. Estudos com seguimento angiográfico têm demonstrado que a maioria das dissecções não oclusivas "cola" em alguns dias ou semanas, explicando o porquê da ausência de relação entre dissecção e reestenose.

Este estudo demonstrou que a presença de dissecções residuais não complicadas após o implante de "stents" não está independentemente associada com piores desfechos clínicos tardios, sugerindo que esses pacientes provavelmente não necessitam de um acompanhamento clínico ou angiográfico mais rigoroso após os primeiros dias do procedimento. Os fatores independentemente associados com reestenose em nosso estudo são semelhantes àqueles já descritos, como diâmetro de referência, estenose residual após o procedimento e extensão da lesão10-12,25-28. Demonstramos também que a relação balão/artéria e vasos de menor calibre estão associados a dissecções, achado que deve alertar os operadores a otimizar o calibre do "stent", principalmente, em pacientes com vasos menores. Estas recomendações são também colaboradas por estudos demonstrando que balões superdimensionados são mais freqüentemente utilizados em pacientes com vasos finos. Finalmente, outra observação importante a ser considerada é que as características morfológicas da lesão a ser tratada não têm influência na ocorrência de dissecções, após o implante de "stents", contrariando o que se observa na angioplastia convencional.

Embora os dados analisados neste estudo tenham sido coletados prospectivamente, a separação dos pacientes em grupos com ou sem dissecção foi realizada retrospectivamente, com os viéses inerentes a este tipo de delineamento. Os achados relatados não ajudam a predizer eventos isquêmicos agudos após as dissecções, já que estudos com maior número de pacientes e especificamente designados para este fim demonstraram que a presença de dissecções, estenoses residuais significativas, comprimento total do(s) "stent"(s) implantado(s) e o diâmetro luminal final são importantes preditores de trombose subaguda. O ultra-som intracoronariano tem se mostrado uma técnica mais sensível para a detecção de dissecções e seu uso poderia fornecer informações adicionais não contempladas nesta análise.

 

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Endereço para correspondência
Dr. Alexandre Quadros
Unidade de Pesquisa do IC/FUC
Av. Princesa Isabel, 395
Cep 90620-001
Porto Alegre - RS
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Recebido para publicação em 25/2/03
Aceito em 29/9/03