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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. v.83 n.2 São Paulo ago. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2004001400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Insuficiência renal aguda após cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea - Incidência, fatores de risco e mortalidade

 

 

Fernando Oliveira Santos; Marco Antonio Silveira; Roberto Barreto Maia; Marcelo Dantas Cerqueira Monteiro; Reinaldo Martinelli
Salvador, BA

Hospital Santa Isabel - Salvador

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar a incidência, fatores de risco e mortalidade de insuficiência renal aguda (IRA), em pacientes submetidos à cirurgia para revascularização miocárdica com circulação extracorpórea.
MÉTODOS: Estudados prospectivamente todos os pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica e as variáveis clínicas e laboratoriais analisadas através de métodos uni e multivariado (regressão logística).
RESULTADOS: Insuficiência renal aguda ocorreu em 16,1% dos 223 pacientes estudados, diálise foi necessária em 4,9% dos pacientes. Os fatores de risco associados à IRA na análise univariada foram: idade > 63 anos OR 3,6 (95% IC=1,6 a 8,3), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 5,9 (95% IC=2,4 a 14,6), duração da circulação extracorpórea > 90 min OR 2,1 (95% IC=1,0 a 4,4), uso de balão intra-aórtico OR 2,6 (95% IC=1,2 a 5,5); necessidade de drogas inotrópicas OR 4,4 (95% IC=1,9 a 10,2) e, na análise multivariada, foram fatores independentes associados à IRA idade > 63 anos OR 3,0 (95% IC=1,3 a 7,2), creatinina sérica pré-operatória > 1,2 mg/dl OR 4,3 (95% IC=1,6 a 11,4), necessidade de drogas inotrópicas OR 3,2 (95% IC=1,3 a 8,0). A mortalidade nos pacientes com IRA foi de 25,0 % em comparação com 1,1% entre os sem IRA e 63,6% entre os que necessitaram de diálise.
CONCLUSÃO: Insuficiência renal aguda em cirurgia de revascularização miocárdica é uma complicação freqüente e está associada à alta mortalidade. Sendo fatores de risco independentes: idade, insuficiência renal prévia e necessidade de drogas inotrópicas.

Palavras-chave: insuficiência renal aguda, cirurgia de revascularização miocárdica, cirurgia cardíaca, circulação extracorpórea


 

 

Insuficiência renal aguda é uma entidade grave que se desenvolve em 2,0% a 7,0% dos pacientes durante a internação hospitalar 1-3, sendo que em 18,0% a 47,0% dos casos está relacionada a um evento cirúrgico, tendo como principal tipo de lesão a necrose tubular aguda1,2,4. A grande variação na incidência de insuficiência renal aguda entre os estudos tem um perfil multifatorial, incluindo diferentes critérios diagnósticos, o desenho do estudo, critérios de inclusão e exclusão, perfil dos pacientes e dos centros envolvidos na amostra tornando difícil a comparação entre os estudos 5.

Em cirurgia cardíaca sua incidência varia de 3,5% a 31,0%5-12, sendo que a necessidade de terapia dialítica acha-se presente em 0,3% a 15,0% dos casos 5-18. A presença de insuficiência renal aguda nesses pacientes eleva a taxa de mortalidade de 0,4% a 4,4% para 1,3% a 22,3% e quando há necessidade de terapia dialítica as taxas atingem 25,0% a 88,9%5-18, tornando-se um fator de risco independente para mortalidade, segundo Chertow e cols.16 e aumentando em 8 vezes a odds ratio de morte entre esses pacientes.

A presença de condições que determinem hipoperfusão e isquemia renal estão diretamente relacionadas com o desenvolvimento de IRA e os pacientes que apresentam redução da reserva funcional renal, em que há redução na taxa de filtração glomerular sem elevação dos níveis séricos de creatinina acima dos valores normais, são mais susceptíveis a desenvolver IRA mesmo com lesões renais de pequena monta16. Fatores pré-operatórios e intra-operatórios tais como idade, nível prévio de creatinina, presença de diabetes mellitus, débito cardíaco, tempo de circulação extracorpórea e uso de balão intra-aórtico influenciam o desenvolvimento de IRA5-8,10-12, 19. O desenvolvimento de complicações no pós-operatório como infecções, hemorragias, e uso de substâncias nefrotóxicas podem fazer com que o nível de severidade da IRA seja maior 20.

No Brasil há poucos estudos relatando a incidência de IRA após cirurgia cardíaca, o comportamento de seus fatores de risco e dos seus resultados. O grande impacto da IRA nos resultados da cirurgia cardíaca leva a necessidade de determinar o seu comportamento em nossa população, impulsionando a elaboração deste trabalho que é um estudo exploratório, visando identificar a incidência, fatores de risco, tempo de permanência na UTI e mortalidade da IRA após cirurgia de revascularização miocárdica em um hospital terciário no Brasil.

 

Métodos

De 1/10/2001 a 30/9/2002, 223 pacientes foram estudados prospectivamente dentre 247 pacientes submetidos exclusivamente à cirurgia para revascularização miocárdica. Os critérios de exclusão foram: submeter-se à cirurgia sem circulação extracorpórea (12 pacientes), evoluir com óbito nas primeiras 24h após cirurgia (8 pacientes), ter creatinina sérica pré-operatória > 3,0 mg/dl (2 pacientes) e ter resultados de exames incompletos, impossibilitando a definição de insuficiência renal aguda (2 pacientes).

Os pacientes, eram acompanhados após a cirurgia, até o 5º dia de pós-operatório, desde que permanecessem internados, e esse acompanhamento se estendia até a alta da unidade de terapia intensiva a fim de definir a necessidade de diálise e óbito. Na sua grande maioria, dosagens diárias de creatinina sérica eram mantidas até receberem alta da UTI.

Insuficiência renal aguda no período pós-operatório foi definida como a presença de creatinina sérica > a 1,8 mg/dl nos pacientes com a creatinina sérica pré-operatória < 1,2 mg/dl, ou elevação > 0,5 mg/dl nos níveis de creatinina no pós-operatório dos pacientes com creatinina pré-operatória > 1,2 mg/dl e < a 2,0 mg/dl, ou elevação de 1,0 mg/dl de creatinina no pós-operatório dos pacientes com creatinina pré-operatória > 2,0 mg/dl, ou que tenham necessitado de diálise durante os primeiros cinco dias de pós-operatório. Insuficiência renal prévia foi definida como creatinina pré-operatória > 1,2 mg/dl.

Foram coletados dados referentes ao período pré-operatório: idade, sexo, história de diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica em uso de anti-hipertensivos, relato de infarto do miocárdio ou angina, de acidente vascular cerebral, história positiva para insuficiência vascular periférica pautada na presença de claudicação intermitente e ou laudo de Doppler ou arteriografia de MMII compatível com insuficiência vascular, insuficiência cardíaca conforme a classificação da New York Heart Association (NYHA) definida pela história no internamento na UTI, peso, altura, creatinina e número de artérias no leito coronariano com estenose > a 75%. Além disso foram coletados os dados referentes ao uso de balão intra-aórtico, necessidade de drogas inotrópicas até o 2º dia pós-operatório, número de artérias revascularizadas, tempo de duração da circulação extracorpórea, débito urinário, creatinina sérica, tempo de permanência na UTI e a mortalidade no período.

A média de idade dos 223 pacientes estudados foi 62,5 ± 9,3 anos, sendo 151 (67,7%) homens e 72 (32,3%) mulheres. A tabela I descreve as características gerais, pré-operatórias, da população estudada.

 

 

O método de diálise utilizado nos pacientes que a necessitaram foi a hemodiálise contínua ou a hemodiafiltração contínua.

O teste t de Student foi utilizado para a comparação das variáveis contínuas entre o grupo que desenvolveu insuficiência renal aguda e os que não a desenvolveram, as variáveis categóricas foram analisadas utilizando o teste do qui quadrado ou teste exato de Fisher e algumas variáveis contínuas foram categorizadas para análise univariada com a tabela 2x2, sendo definido como estatisticamente significante o valor de p < 0,05. Para análise multivariada dos fatores de risco no desenvolvimento de insuficiência renal aguda utilizamos a análise de regressão logística tendo como estatisticamente significante valor de p < 0,05. O software SPSS versão 9.0 foi utilizado para análise dos dados.

 

Resultados

Insuficiência renal aguda no período pós-operatório ocorreu em 36 (16,1%) dos 223 pacientes estudados; 11 (30,6%) desses, ou 4,9% de todos os pacientes, necessitaram de diálise. A tabela II descreve a análise comparativa dos pacientes quanto às características pré-operatórias, sendo estatisticamente significante a média de idade e a média da creatinina sérica prévia quando comparados os pacientes com e sem insuficiência renal aguda.

Os fatores de risco associados ao desenvolvimento de insuficiência renal aguda no pós-operatório encontram-se na tabela III. A idade média foi maior no grupo com insuficiência renal aguda e, quando categorizada, tomando como base o valor da mediana expressa-se como o segundo fator mais associado ao seu desenvolvimento. A média do tempo de duração da circulação extracorpórea entre os pacientes com insuficiência renal aguda (n=36) foi de 101,1 ± 25,6min, sendo superior a dos pacientes que não a desenvolveram (n=187), 87,4 ± 24,8min (p<0,001), permanecendo significante esta diferença quando categorizado o tempo de circulação extracorpórea a partir do valor da mediana. Ainda que a média da creatinina sérica tenha sido maior nos pacientes que desenvolveram insuficiência renal aguda, quando analisada a importância da presença de insuficiência renal prévia, esta se associou, significantemente, ao desenvolvimento da síndrome. Outros fatores descritos como significantes em outros estudos, como história de diabetes, hipertensão arterial sistêmica, passado de infarto do miocárdio ou angina, passado de acidente vascular encefálico, passado de revascularização miocárdica, total de artérias revascularizadas e insuficiência vascular periférica, não demonstraram diferenças estatisticamente significantes.

Foi feita a análise de regressão logística introduzindo no modelo inicial os fatores de risco incluídos na análise univariada com a exceção de insuficiência vascular periférica, visto sua estreita relação com a presença de diabetes. A necessidade de drogas inotrópicas, assim como o uso de balão intra-aórtico refletem, igualmente, a presença de instabilidade hemodinâmica com déficit no desempenho cardíaco.

Na tabela IV constam os resultados da análise multivariada. O tempo de duração da circulação extracorpórea, foi significante na análise univariada, porém não demonstrou significância estatística na análise multivariada, assim como diabetes mellitus, introduzido na análise pela sua significância demonstrada em outros estudos. O uso de balão intra-aórtico não foi significante na análise estatística, permanecendo o uso de drogas inotrópicas, sendo fator de risco independente para insuficiência renal aguda, assim como insuficiência renal no pré-operatório e idade > 63 anos.

 

 

O tempo médio de permanência na UTI foi de 4,2 ± 4,3 dias, entre os pacientes com insuficiência renal aguda (n=36) de 9,1 ± 7,8 dias e entre os pacientes que não a desenvolveram (n=187) de 3,3 ± 2,2 dias, sendo esta diferença estatisticamente significante com p < 0,001.

A taxa de mortalidade global foi de 4,9% (11 de 223), entre os pacientes que não desenvolveram insuficiência renal aguda, a mortalidade foi de 1,1% (2 de 187), menor que nos pacientes que a desenvolveram, 25,0% (9 de 36, p<0,001), sendo o risco relativo de óbito de 23,4 (95% IC=5,3 a 103,7) para os pacientes que desenvolveram a síndrome. Entre os pacientes que necessitaram de diálise, a mortalidade foi de 63,6% (7 de 11) e entre os pacientes que não a necessitaram de 1,9% (4 de 212, p<0,001), sendo o risco relativo de óbito de 33,7 (95% IC=11,6 a 98,2). Dentre os 11 pacientes que foram a óbito 90,9% (10 de 11) tinham idade > 63 anos.

 

Discussão

A insuficiência renal aguda, como complicação no pós-operatório de cirurgia cardíaca, é um evento grave, relacionado a elevada taxa de mortalidade e morbidade21,22. A mortalidade varia de 3,5% a 31,0%5-12,16-19,23 e é possível que esta ampla variação possa estar relacionada aos critérios utilizados para seu diagnóstico: o número e as características dos hospitais envolvidos em cada estudo, as característica dos pacientes e o tamanho da amostra11,24. Estes aspectos tornam complexa a comparação dos dados entre os diversos trabalhos.

No presente estudo consideramos a variação da creatinina sérica como um índice de redução da função renal, porém é conhecido que a elevação na creatinina sérica é uma estimativa pouco sensível da redução da função renal, já que pequenas elevações podem refletir reduções substanciais na função renal, devido a curva exponencial de correlação entre níveis de creatinina sérica e função renal5,25. Assim como a redução da massa muscular, ocorrida com o avançar da idade, resulta na redução da geração de creatinina e, por conseguinte, em níveis séricos de creatinina mais baixos, os idosos, portanto, podem exibir níveis normais de creatinina sérica, com clearence de creatinina tão baixos quanto 30 ml/min4.

Levey e cols., utilizando o clearence de inulina demonstraram que ocorre uma redução na taxa de filtração glomerular com o avançar da idade, em torno de 10 ml/min a cada década25. Assim, considerando os aspectos citados e que a idade média dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica esta em torno de 65 anos, definimos como função renal normal níveis de creatinina sérica < 1,2 mg/dl e insuficiência renal prévia níveis de creatinina sérica > 1,2 mg/dl, parâmetro também utilizado por outros autores 3.

A incidência de insuficiência renal aguda descrita neste estudo foi de 16,1%, próximo à demonstrada por Andersson e cols.19 e Zanardo e cols.12, 16,4% e 15,1% respectivamente. Entretanto é o dobro dos níveis descritos por Mangano e cols.11 e Conlon e cols.8, de 7,7% e 8,0% respectivamente, utilizando critérios menos rígidos para o diagnóstico de insuficiência renal aguda.

Quando foi analisada a incidência de insuficiência renal aguda no pós-operatório conforme os parâmetros utilizados por Mangano e cols.11, a elevação nos níveis de creatinina sérica > 0,7 mg/dl acima do valor do período pré-operatório, tendo creatinina máxima no período pós-operatório > 2,0 mg/dl, a incidência encontrada seria de 11,2%. Utilizando os parâmetros de Conlon e cols.8, a elevação nos níveis de creatinina sérica acima de 1,0 mg/dl além do valor do período pré-operatório, a incidência seria de 10,8%. Ambos os percentuais continuam mais elevados que a taxa descrita por Mangano e cols.11 e Conlon e cols.8, porém com uma menor diferença, refletindo o efeito dos parâmetros utilizados para o diagnóstico de insuficiência renal aguda na incidência deste evento.

A insuficiência renal aguda-D após cirurgia cardíaca, tem a incidência de 0,5% a 15,0%5-19,23,26. Sua incidência em nosso estudo foi de 4,9% (11 casos), incidência maior que a relatada em outros trabalhos, exceto o de Suen e cols.15 e o de Corwin e cols.9 que encontraram 15,0%. A necessidade de diálise é um parâmetro menos heterogêneo para o diagnóstico da síndrome, porém pode diferir quanto aos critérios para início da terapia dialítica, que sendo mais precoce, pode aumentar a incidência de insuficiência renal aguda-D. Este é um dos aspectos que pode estar relacionado a maior freqüência de necessidade de terapia dialítica, porém este aspecto não foi quantificado para análise no presente estudo.

Nos pacientes com insuficiência renal aguda-D (insuficiência renal aguda requerendo diálise), o diabetes mellitus, a hipertensão arterial sistêmica e a doença arterial periférica são fatores de risco significantes 16, como a freqüência de diabetes e hipertensão arterial nos pacientes deste estudo foi de 35,0% e 74,0%, que é maior do que a descrita em outros trabalhos, talvez seja este um dos fatores relacionados a maior incidência observada.

Este estudo não avaliou parâmetros mais sensíveis e específicos para avaliação do desempenho cardíaco após a revascularização miocárdica, porém a necessidade de uso de balão intra-aórtico observada no pós-operatório em 22,9% dos pacientes e a necessidade de drogas inotrópicas até o segundo dia de pós-operatório em 38,7% dos pacientes, sugerindo um desempenho cardíaco deficitário associado à instabilidade hemodinâmica pode ter exposto uma parcela maior de pacientes a isquemia renal com subseqüente aumento da freqüência de insuficiência renal aguda e maior severidade de doença levando à necessidade mais freqüente de tratamento dialítico.

A presença de insuficiência renal pré-existente esta relacionada com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda como demonstrada em outros trabalhos5,6,8,9,11,12,16. Idade > 63 anos, foi fator de risco independente para síndrome segundo outros autores, possivelmente associado à perda da reserva funcional renal pela redução progressiva da taxa de filtração glomerular, evidenciada com o avançar da idade, tornando esses pacientes mais susceptíveis à lesão renal mais severa por hipoperfusão renal5,8,12. O tempo de duração da circulação extracorpórea > 90min, significante na análise univariada, não se manteve significante na análise multivariada, conforme outros autores5,8,12, que relacionam o desenvolvimento de insuficiência renal aguda principalmente ao evento isquêmico pós-operatório, também por nós evidenciado, já que a necessidade de suporte inotrópico foi um fator de risco independente para insuficiência renal aguda. O uso de balão intra-aórtico no pós-operatório foi significante na análise univariada, porém não se manteve na análise multivariada, uma vez que a necessidade de drogas inotrópicas parece ser um parâmetro mais sensível relacionada ao déficit do desempenho cardíaco, tendo uma associação mais consistente. Diabetes, sexo, hipertensão arterial e insuficiência vascular periférica não foram fatores de risco estatisticamente significantes, como demonstrado em outros estudos5-7,19.

A presença de insuficiência renal aguda neste estudo, em concordância com outros trabalhos, demonstra uma associação entre o seu desenvolvimento e elevação da taxa de mortalidade, maior quando há a necessidade de diálise. Da mesma forma determina um maior tempo de permanência do paciente na UTI, também um achado já descrito por outros autores5,9,11,12. A insuficiência renal aguda-D é uma complicação grave da cirurgia de revascularização miocárdica com uma elevada taxa de mortalidade, como demonstrado no nosso estudo.

A mortalidade relacionada à insuficiência renal aguda-D observada na literatura varia de 23,9% a 88,9%6-11,14-16,18,19, sendo que nos últimos 10 anos esta cifra esteve entre 23,9% e 63,7%8,11,15,16,18,19. A taxa de mortalidade observada nos pacientes que não desenvolveram insuficiência renal aguda foi de 1,6% vs 25,0% para os que a desenvolveram, taxa maior que a descrita em outros trabalhos, situada entre 1,3% e 22,3%5-8,11,12,19,21 nos pacientes com insuficiência renal aguda, sendo esta maior incidência relacionada a um maior percentual de pacientes desenvolvendo insuficiência renal aguda-D, que têm maior taxa de mortalidade. Porém, não foi avaliado o critério referente à condição imposta para a revascularização miocárdica, como urgente ou eletiva, um dos fatores relacionados também a piores resultados15,17.

Em conclusão, a insuficiência renal aguda é uma complicação freqüente, em nosso meio, após cirurgia de revascularização miocárdica, estando associada a altas taxas de mortalidade e permanência mais prolongada na UTI. A idade > 63 anos, a presença de insuficiência renal prévia a cirurgia e a necessidade de suporte com drogas inotrópicas no pós-operatório da cirurgia de revascularização miocárdica são fatores de risco independentes para o desenvolvimento de insuficiência renal aguda.

 

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Endereço para correspondência
Fernando Oliveira Santos
Rua Professor Gerson Pinto, 251/1502
Cep 41760-130 - Salvador, BA
E-mail: xfsantos@uol.com.br

Recebido para publicação em 12/8/03
Aceito em 29/9/03

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