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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.83 no.2 São Paulo Aug. 2004

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2004001400008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise da variabilidade da freqüência cardíaca em pacientes hipertensos, antes e depois do tratamento com inibidores da enzima conversora da angiotensina II

 

 

Antônio da Silva Menezes Júnior; Humberto Graner Moreira; Murilo Tavares Daher
Goiânia, GO

Universidade Federal de Goiás e Hospital São Francisco de Assis

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Comparar a variabilidade de freqüência cardíaca em indivíduos normotensos e hipertensos e observar o comportamento do sistema nervoso autônomo após terapia com inibidores da enzima conversora de angiotensina II.
MÉTODO: Estudados 286 pacientes com diagnóstico de hipertensão arterial, pela 1ª vez, e divididos em 4 grupos, conforme a pressão arterial diastólica (PAD): grupo A - PAD<90 mmHg; grupo B - PAD 90-99 mmHg; grupo C - PAD 100-109 mmHg; grupo D - PAD>110 mmHg. Os pacientes do grupo A (normais) e do grupo C (HA moderada), somando 110 e 79 pacientes, respectivamente, submeteram-se ao Holter-ECG 24h com análise de variabilidade de freqüência cardíaca no domínio do tempo (DT) e no domínio da freqüência (DF). O grupo C foi tratado com inibidores da ECA durante 3 meses, e após esse período novamente avaliado com Holter-ECG 24h e variabilidade da freqüência cardíaca, e os valores comparados com os normotensos.
RESULTADOS: Os parâmetros SDNN, PNN50 (DT) e o espectro LF (DF) foram significativamente diferentes para os dois grupos, com valores notadamente diminuídos em hipertensos (p<0,05). Pacientes do grupo C, após tratamento com IECA, mostraram-se recuperados em todas as variáveis da variabilidade da freqüência cardíaca, apresentando valores próximos aos dos normotensos.
CONCLUSÃO: A variabilidade da freqüência cardíaca mostrou-se reduzida em hipertensos quando comparados aos normotensos, apontando para uma queda no reflexo baroceptor. Observou-se ainda a presença de um ajuste autonômico funcional após terapia anti-hipertensiva com IECA, indicando recuperação do tônus parassimpático.

Palavras-chave: hipertensão arterial, inibidores da ECA, sistema nervoso autônomo, variabilidade da freqüência cardíaca


 

 

O sistema nervoso autônomo (SNA) desempenha um papel fundamental no controle da pressão arterial e da freqüência cardíaca, podendo, portanto, ser relacionado como um importante fator fisiopatológico no desenvolvimento da hipertensão arterial1. Atualmente, é possível conhecer o estado de ação autonômica em que se encontra o coração, estudando a variabilidade da freqüência cardíaca. A freqüência cardíaca varia batimento a batimento como conseqüência das adaptações constantes promovidas pelo SNA para manter o equilíbrio do sistema cardiovascular podendo estas alterações ser avaliadas através das variações nos intervalos RR, constituindo assim a variabilidade da freqüência cardíaca2. É a integração entre a modulação simpática e parassimpática que determina a variabilidade da freqüência cardíaca3. Como ferramenta de pesquisa, a avaliação da variabilidade da freqüência cardíaca tem permitido um melhor entendimento da participação do SNA em diferentes situações fisiológicas e patológicas do sistema cardiovascular, entre outras. Seu uso tem estimulado grande número de observações, indicando o valor potencial desta abordagem na expansão dos conhecimentos sobre as alterações dos mecanismos de controle da pressão arterial envolvidos na hipertensão4-6.

A existência de uma hiperatividade simpática tem sido freqüentemente associada à hipertensão arterial7,8. Há evidências ainda de que a sensibilidade do controle baroceptor, prejudicada em indivíduos hipertensos9-11, envolve principalmente mecanismos parassimpáticos12-14.

Apesar de vários estudos indicarem que as alterações simpáticas e parassimpáticas estão simultaneamente envolvidas na patogênese e desenvolvimento da hipertensão arterial, os resultados obtidos utilizando-se variabilidade da freqüência cardíaca são conflitantes. Estudos de base populacional têm mostrado uma variabilidade da freqüência cardíaca reduzida em pacientes com hipertensão arterial de longo tempo, apesar do tratamento com anti-hipertensivos15. Contudo, ainda não se sabe se a regulação cardiovascular autonômica anormal é uma característica primária e que precede a instalação da hipertensão, ou se pode ser revertido com terapia anti-hipertensiva. Além disso, não é conhecido se a melhora da regulação autonômica é relacionada à redução da pressão arterial ou efeito imediato da droga16.

O presente estudo tem por objetivos analisar e comparar a variabilidade de freqüência cardíaca em normotensos e hipertensos, e observar o comportamento do SNA após administração de inibidores da enzima conversora de angiotensina-II nestes pacientes hipertensos.

 

Método

Foram admitidos para o estudo, 286 pacientes, de ambos os sexos, maiores de 18 anos, com diagnóstico primário de hipertensão arterial essencial e, portanto, sem uso de medicamentos anti-hipertensivos. Os pacientes selecionados foram informados do estudo e assinaram termo de consentimento. Foi levantada toda história clínica e realizados exame clínico e exames complementares para avaliação da hipertensão arterial e possíveis lesões em órgãos-alvo.

Foram excluídos do estudo pacientes que já possuíam o diagnóstico prévio de hipertensão arterial, com ou sem o uso de medicamento anti-hipertensivo, assim como pacientes com suspeita de hipertensão arterial secundária, insuficiência renal, cardíaca ou hepática, ou sofrido qualquer evento cardiovascular recente. Presença de neuropatias, diabetes mellitus, doença autoimune, doença de Parkinson, arritmias cardíacas, e outras condições afetando a função neuroautonômica também foram critérios de exclusão, bem como uso de antidepressivos, neurolépticos, antiarrítmicos e lítio.

Cada paciente teve a sua pressão arterial aferida ambulatorialmente, pelo menos em três momentos distintos, com esfigmomanômetros aneróides devidamente calibrados, segundo instruções contidas nas IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial17 e no Joint National Committee18. Para fins de classificação dos valores da pressão arterial, foi considerada a média dos dois últimos registros.

Baseados na medida da pressão arterial diastólica, os pacientes foram divididos de acordo com a classificação recomendada nas IV Diretrizes de Hipertensão Arterial Brasileira em quatro grupos 17: grupo A - PAD<90 mmHg; grupo B - PAD 90-99 mmHg; grupo C - PAD 100-109 mmHg; grupo D - PAD>110 mmHg.

Os pacientes dos grupos A e C, com pressão arterial normal e hipertensão arterial moderada, respectivamente, foram escolhidos para seguimento de análise da variabilidade da freqüência cardíaca e submetidos ao Holter-ECG 24h, com aparelhos Hill-Med™ modelo 3.0 e gravadores com fita magnética modelo Hill-10™, seguindo as normas internacionais 2. Três derivações eletrocardiográficas (V1, V5 e aVF) foram registradas durante o exame. As gravações foram divididas em seguimentos de 5min. Todos os batimentos ectópicos foram classificados e utilizados apenas seguimentos com ectopia menor que 2%. Cada intervalo R-R anormal foi substituído pelo intervalo R-R seguinte. A seqüência dos intervalos R-R normais foi analisada nos domínios de tempo e freqüência, usando os índices descritos no quadro I. Os dados obtidos da análise de variabilidade da freqüência cardíaca dos grupos A e C foram, em seguida, comparados.

 

 

Após a análise de variabilidade da freqüência cardíaca, os pacientes do grupo C foram tratados com inibidores da enzima conversora de angiotensina II por um período de 3 meses, sem adição de uma 2ª droga. Para tanto, foram utilizados preferencialmente enalapril e ramipril, pela maior viabilidade e maior quantidade de estudos relacionados com o seu uso na literatura médica. A dosagem administrada foi variável e dependente das características de cada paciente. Se houvesse algum paciente com efeito adverso, decorrente do uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina II, o medicamento seria trocado e o paciente descontinuado do estudo. Após 3 meses, esses pacientes foram novamente submetidos ao Holter-ECG 24h e à análise da variabilidade da freqüência cardíaca, e comparados novamente com o grupo normotenso, independentemente do níveis pressóricos em que se encontravam, a fim de verificar possíveis alterações autonômicas decorrentes do tratamento.

Os dados foram analisados utilizando-se o software estatístico Epi Info 6.2. Para a comparação entre os dois grupos e validação estatística foi utilizada correlação de Pearson (r) e teste T de Student (p) bicaudal, com alfa de 5% e intervalo de confiança de 95%.

 

Resultados

Dos pacientes avaliados 38,4% (n=110) foram classificados em grupo A; 24,1% (n=69) grupo B; 27,6% (n=79) grupo C, e 9,7% (n=28) grupo D. Os grupos A e C foram submetidos ao seguimento para análise da variabilidade da freqüência cardíaca.

As características de base dos pacientes de ambos os grupos encontram-se na tabela I. Apesar de pacientes hipertensos classificados no grupo C serem ligeiramente mais jovens, mais obesos e com maior prevalência do hábito de fumar, não houve diferença significativa para o grupo normotenso. Apenas os níveis pressóricos apresentaram diferença significativa, já esperada, entre os dois grupos.

 

 

Todos os pacientes tiveram o Holter-ECG 24h gravado regularmente, não ocorrendo nenhum episódio de falha de registro que comprometesse os dados do exame. Todos apresentaram pelo menos 21h de registro disponíveis para a análise de variabilidade da freqüência cardíaca. SDNN (desvio padrão de todos os intervalos R-R) (p=0,03), PNN50 (porcentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos RR > 50 ms) (p<0,001) e LF (espectro de baixa freqüência entre 0,04 e 0,15 Hz) (p<0,001) foram significativamente menores no grupo hipertenso quando comparado ao grupo normotenso (fig. 1 e 2). Uma tendência não significativa de aumento na relação LF (espectro de baixa freqüência)/HF (espectro de alta freqüência) (p=0,06) também pôde ser observada (fig. 2). Não houve diferença significativa nos demais índices avaliados.

 

 

 

 

Em todos os pacientes do grupo C foram administrados inibidores de enzima conversora de angiotensina II por um período de 3 meses. Nenhum deles apresentou, ao longo desse período, tosse seca persistente ou outro efeito adverso que pudesse ser atribuído ao medicamento. Após 3 meses, esses pacientes foram novamente examinados. Nem todos os pacientes obtiveram controle satisfatório da pressão arterial com a monoterapia com inibidores de enzima conversora de angiotensina II. A pressão arterial sistólica média, aferida após esse período, foi de 135±12mmHg, e pressão arterial diastólica média de 88±4mmHg. Novo Holter-ECG 24h foi aplicado a esses pacientes e os resultados comparados ao grupo normotenso.

Observou-se correção em todos os parâmetros de variabilidade da freqüência cardíaca no grupo hipertenso após administração de inibidores de enzima conversora de angiotensina II, não tendo sido encontrada nenhuma diferença significativa entre ambos os grupos (fig. 1 e 2).

 

Discussão

Nosso estudo evidenciou distorções significativas na variabilidade da freqüência cardíaca em pacientes com hipertensão moderada, quando comparados aos normotensos (grupo controle), demonstrando alterações substanciais na função autonômica, em pacientes hipertensos, refletindo-se, principalmente, na redução acentuada do SDNN, PNN50 e LF.

As diferenças na variabilidade da freqüência cardíaca entre hipertensos e normotensos demonstrados no presente estudo estão de acordo com relatos prévios, no que diz respeito a alterações da SDNN19, PNN5020 e LF15,20,21. Também encontramos aumento, porém não significativo, na relação LF/HF de indivíduos hipertensos, semelhante aos achados de Pikkujamsa e cols.9 e Sevre e cols22.

Estudos anteriormente publicados apresentam resultados conflitantes na variabilidade da freqüência cardíaca em hipertensos. De maneira geral, afirma-se que o espectro LF é modulado em conjunto pelo simpático e pela atividade parassimpática. Nossos achados relativos ao LF podem ser uma conseqüência da redução observada na atividade parassimpática em hipertensos. Alguns relatos indicaram que quando a variabilidade da freqüência cardíaca foi realizada sob circunstâncias estritamente controladas, o espectro LF era principalmente influenciado pela atividade simpática. Porém, outros dados sugeriram que quando a variabilidade da freqüência cardíaca era calculada pelos registros do Holter-ECG 24h sob condições irrestritas, o espectro LF refletia principalmente a atividade parassimpática21, mais de acordo com nossos achados.

A queda na atividade parassimpática está também implicada nos baixos valores do PNN50 em pacientes com hipertensão moderada, uma vez que o valor deste índice do domínio do tempo reflete principalmente o tônus vagal.

Após três meses de tratamento com anti-hipertensivos do tipo inibidores de enzima conversora de angiotensina II, observamos uma recuperação notável de todas as variáveis de variabilidade da freqüência cardíaca inicialmente avaliadas.

A recuperação do tônus parassimpático, antes diminuído nos pacientes do grupo C, decorrente do uso de inibidores de enzima conversora de angiotensina II foi consistente com investigações anteriores, mostrando que a angiotensina II é um potente inibidor da atividade barorreflexa arterial16,23. Além disso, Wollert e Drexler24 demonstraram que a menor sensibilidade do reflexo baroceptor promovido pela angiotensina II contribui de forma significativa para a fisiopatologia de hipertensão arterial e, também, da insuficiência cardíaca.

Vários outros estudos demostraram que a infusão de angiotensina II resultou num aumento da atividade simpática central25-31. Assim, era de se esperar, conforme nossos resultados, que uma redução da concentração de angiotensina II, decorrente de uma inibição promovida por um inibidor da enzima conversora da angiotensina II, seria acompanhada de um aumento no tônus parassimpático e um aumento na atividade do reflexo baroceptor arterial sistêmico.

A ação dos baroceptores arteriais envolve principalmente redução reflexa da atividade simpática e aumento da atividade vagal32. Nosso estudo não incluiu uma pesquisa específica da sensibilidade do reflexo baroceptor, mas uma atividade vagal prejudicada em pacientes hipertensos, que se recuperam mediante uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina II, permitindo-nos inferir sobre a influência desses medicamentos sobre os baroceptores. Algumas questões ainda não estão bem elucidadas, se a alteração da sensibilidade do baroceptor precede ou participa do desenvolvimento da hipertensão, ou se o prejuízo no controle barorreflexo da freqüência cardíaca depende de alteração da atividade vagal. Uma vez que o componente vagal predomina nas respostas reflexas de freqüência cardíaca32, fica mais evidente, diante dos nossos resultados, que este certamente se encontra afetado nos indivíduos hipertensos; e ainda, que os inibidores da enzima conversora de angiotensina II recuperam substancialmente a atividade desse reflexo.

Além disso, deve se considerar outros efeitos fisiológicos decorrentes do uso de inibidores da enzima conversora de angiotensina II, uma vez que a inibição dessa enzima é capaz de alterar a concentração de outras substâncias, como a bradicinina que, por si própria, também influencia o equilíbrio autonômico. A bradicinina possui uma função autonômica complexa, uma vez que é capaz de sensibilizar tanto estímulos vagais quanto fibras aferentes simpáticas mediando mecanoceptores e arcos reflexos quimiossensitivos33-37. Tais mecanismos também podem contribuir para o curso das mudanças autonômicas, observadas neste estudo, a partir da administração dos inibidores da enzima conversora de angiotensina II.

Assim, nossos achados vêm ratificar outros estudos na literatura médica ao afirmar que a variabilidade da freqüência cardíaca, quer seja no domínio do tempo, quer seja no domínio da freqüência, encontra-se difusamente diminuída em pacientes com hipertensão arterial moderada, quando comparados a indivíduos normotensos. Esta diminuição retrata o grau de atividade autonômica cardíaca determinado pelos reflexos de baroceptores, que se encontram prejudicados na hipertensão arterial. Nossos dados permitem afirmar, ainda, que a terapia anti-hipertensiva com inibidores da enzima conversora de angiotensina II permite uma recuperação significativa das variáveis da variabilidade da freqüência cardíaca para valores próximos ao de indivíduos normais, o que implica, seguramente, em melhoria da atividade de modulação autonômica e um prognóstico cardiovascular mais satisfatório no manejo da hipertensão arterial, quando tratada com inibidores de enzima conversora de angiotensina II.

 

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Recebido para Publicação em 4/4/03
Aceito em 17/11/03

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