Homoenxerto aórtico criopreservado no tratamento cirúrgico das lesões da valva aórtica: resultados imediatos

Resumos

OBJECTIVE: To assess immediate clinical and echocardiographic results of the use of cryopreserved aortic homografts for aortic valve replacement. METHODS: Eighteen patients with aortic valve disease underwent aortic valve replacement, receiving a cryopreserved aortic homograft, 15 were male, 10 had aortic regurgitation, and 8 had aortic stenosis. Age ranged from 18 to 65 years (mean, 44.5 ± 18.14 years). Four patients had infective endocarditis, 12 patients were in functional class II, and 6 patients were in functional class III (NYHA). Left ventricular function was normal in 15 patients. RESULTS: Hospital mortality was 5.5% (1 patient) due to respiratory distress; the other patients were discharged from the hospital between the fifth and eighth postoperative days in functional class I. Maximal aortic transvalvular gradient, on echocardiography, ranged from 0 to 30 mmHg, with a mean of 10.9 ± 9.2 mmHg. Five patients did not have any degree of regurgitation through the aortic homograft, 11 patients (61.1%) had minimal regurgitation, and 2 had mild regurgitation. Duration of extracorporeal circulation ranged from 130 to 220 minutes (mean, 183.9 ± 36.7 minutes). Duration of aortic clamping ranged from 102 to 168 minutes (mean, 139.14 ± 25.10 minutes). Bleeding in the postoperative period ranged from 210 to 1220 mL, with a mean of 511.4 ± 335.1 mL. Reoperations were not necessary. Duration of orotracheal intubation ranged from 2 hours 50 minutes to 17 hours with a mean of 9.14 ± 3.6 hours. CONCLUSION: Cryopreserved aortic homografts may be routinely used with low hospital morbidity and mortality.

aortic homograft; valve replacement; aortic valve disease

ARTIGO ORIGINAL

Homoenxerto aórtico criopreservado no tratamento cirúrgico das lesões da valva aórtica. Resultados imediatos

Luís Roberto Gerola; Wesley Araújo; Hyong C. Kin; Gabriela E. F. Silva; Armindo Pereira Filho; Guilherme Flora Vargas; Enio Buffolo

São Paulo, SP

Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (Unifesp/ EPM)

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar os resultados imediatos, clínicos e ecocardiográficos, com o uso do homoenxerto aórtico criopreservado no tratamento cirúrgico da valva aórtica.

MATERIAL: Dezoito pacientes com lesão na valva aórtica receberam homoenxerto aórtico criopreservado, sendo 15 homens, 10 com insuficiência aórtica e oito, estenose aórtica. A idade variou de 18 a 65 (média de 44,5 ± 18,14) anos. Quatro pacientes apresentavam endocardite bacteriana em atividade, 12 estavam em classe funcional II, seis em classe funcional III (NYHA). A função ventricular esquerda era normal em 15 pacientes.

RESULTADOS: A mortalidade hospitalar foi de 5,5% (um paciente), por insuficiência respiratória, os demais receberam alta hospitalar entre o 5° e 8° dia de pós-operatório em classe funcional I. O gradiente transvalvar aórtico máximo, ao ecocardiograma, variou de zero a 30 mmhg, com média de 10,9 ± 9,2 mmhg. Cinco pacientes não apresentavam nenhum grau de refluxo pelo homoenxerto, 11 (61,1%) tinham refluxo mínimo e dois apresentavam refluxo leve. O tempo de circulação extracorpórea variou de 130 a 220 (média de 183,9 ± 36,7) minutos. O tempo de pinçamento da aorta variou de 102 a 168 (média de 139,14 ± 25,10) minutos. O sangramento no pós-operatório variou 210 a 1220 ml, com média de 511,4 ± 335,1 ml e não houve reoperações. O tempo de intubação orotraqueal variou de 2h e 50min a 17 h com média de 9,14 ± 3,6 h.

CONCLUSÃO: O homoenxerto aórtico criopreservado pode ser utilizado rotineiramente com baixa morbi-mortalidade hospitalar.

Palavras-chave: homoenxerto aórtico, troca valvar, valvopatia aórtica

A idéia da utilização de homoenxerto aórtico (válvula aórtica de cadáver) para o tratamento das lesões da valva aórtica não é nova, e se confunde com a própria história da cirurgia da valva aórtica. Na realidade, os homoenxertos foram as primeiras próteses biológicas utilizadas, com sucesso, em posição ortotópica por Ross¹ e Barrat-Boyes² em 1962. Esses autores, trabalhando independentemente, utilizaram a técnica subcoronariana proposta por Duram e Gunning³, e usavam homoenxertos frescos, esterilizados em soluções de antibióticos e mantidos em soluções nutrientes, que permitiam armazenamento por até um mês.

As dificuldades de obtenção, técnicas pouco eficazes de esterilização e maior risco de regurgitação valvar, devido a distorções ou desalinhamento das comissuras, observadas na técnica subcoronariana, utilizada nas primeiras séries, representavam limitações no uso dos homoenxertos^4-10. Por outro lado, o desenvolvimento de próteses mecânicas e próteses biológicas heterólogas, que apresentam grande facilidade de obtenção e técnica operatória mais simples, fizeram com que os homoenxertos fossem progressivamente substituídos.

Posteriormente, com o desenvolvimento da criopreservação¹¹, que permite a estocagem por longos períodos (até 10 anos) e a obtenção de valvas de doadores, com o coração ainda batendo, com maior viabilidade celular, fez com que ressurgisse o interesse no uso dos homoenxertos, pois estes apresentam excelente perfil hemodinâmico, baixos gradientes transvalvares, mínima incidência de tromboembolismo e endocardite^6,12-14. Além disto, são consideradas as próteses ideais para tratamento cirúrgico na vigência de endocardite ativa¹⁵.

O objetivo deste estudo é apresentar os resultados imediatos, até 30 dias de pós-operatório, com uso de homoenxertos aórtico criopreservado, em posição aórtica, no tratamento das lesões da valva aórtica.

Métodos

Foram selecionados para receber o homoenxerto aórtico criopreservado 18 pacientes com lesão na valva aórtica, e indicação para tratamento cirúrgico. O uso de homoenxerto aórtico criopreservado foi aprovado pelas normas do Comitê de Ética Médica.

Quinze pacientes eram homens, 10 tinham insuficiência aórtica e oito estenose aórtica. A idade variou de 18 a 65, (média 44,5 ± 18,14) anos. Quatro pacientes apresentavam endocardite bacteriana em atividade, sendo um deles complicada com dois abscessos de anel. Doze pacientes estavam em classe funcional II, seis em classe funcional III (NYHA).

A função ventricular esquerda era normal em 15 pacientes, dois apresentavam disfunção leve e um com grave disfunção ventricular esquerda.

Foram critérios de exclusão: reoperações valvares, associação com lesões coronarianas, doença renal crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, arteriopatias periféricas com grave comprometimento clínico, associação com lesões carotídeas, associação de múltiplas lesões valvares graves.

Os pacientes foram operados através de esternotomia mediana longitudinal. Instalado circuito de circulação extracorpórea, com canulação da aorta e átrio direito. A operação foi realizada com hipotermia moderada a 28°C.

A proteção do miocárdio foi feita através de cardioplegia retrógrada contínua pelo seio coronariano em 10 pacientes e, em oito foi anterógrada, pelos óstios coronários, intermitente, a cada 20min. A composição da cardioplegia era sangüínea hipotérmica com acréscimo de potássio (15mEq/L), somente na indução, nas doses subseqüentes foi administrado o próprio sangue do perfusato, sem qualquer adição de potássio ou outras substâncias.

Utilizamos, em todos os pacientes, ácido tranexânico, albumina, corticoesteróides e realizamos ultrafiltração do perfusato, durante todo o período de circulação extracorpórea.

A técnica operatória utilizada foi a troca da raiz da aorta com reimplante das artérias coronárias. (root replacement).

Iniciamos pela secção total da aorta, aproximadamente 2cm acima da junção sinotubular, ressecção das válvulas da valva aórtica, descalcificação do anel valvar, quando necessário, e mensuração do anel aórtico.

Com a mensuração do anel aórtico, escolhemos o homoenxerto aórtico criopreservado, habitualmente de 1 a 2mm menor que o anel aórtico. Em seguida, realizávamos o descongelamento na sala de operação, em 15min (descongelamento rápido).

Enquanto o descongelamento era realizado, isolamos os óstios coronarianos direito e esquerdo. Pontos simples de poliéster 3-0 foram passados em todo o anel valvar aórtico e no anel valvar do homoenxerto aórtico. Abaixamos o homoenxerto até o anel e amarramos todos os pontos deixando uma fita de teflon fixada dentro de cada ponto amarrado, com isto, procuramos reforçar a hemostasia e evitar dilatações futuras do anel aórtico. Depois de abaixado o homoenxerto é realizado o re-implante das artérias coronárias, com sutura contínua, com prolene 6-0. Após isto, realizamos a anastomose termino-termimal entre a aorta do paciente e a aorta do homoenxerto com prolene 4-0 sutura contínua.

Durante toda a operação as câmaras esquerdas foram descomprimidas através de um aspirador posicionado no ventrículo esquerdo através da veia pulmonar superior direita ou através da ponta do ventrículo esquerdo. Esta aspiração é utilizada, também, para a retirada de ar e auxiliar na recuperação da função ventricular esquerda, após a abertura da pinça da aorta.

No período intraoperatório foram avaliados os tempos de circulação extracorpórea e de anóxia miocárdica (tempo de pinçamento aórtico), que eram obtidos diretamente da ficha de perfusão, além da necessidade de se realizar procedimentos associados.

No pós-operatório foram avaliadas as principais morbidades clínicas, como a presença de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, insuficiência renal aguda, sangramento, necessidade de reoperação, tempo de intubação orotraqueal, complicações respiratórias. Além disto, todos os pacientes realizaram ecocardiograma transtorácico antes da alta hospitalar entre o 5° e 8° dia de pós-operatório.

Resultados

Em seis pacientes foi utilizado homoenxerto aórtico número 20, em 10 o número 22 e em dois o número 24.

Em cinco pacientes foram realizados procedimentos associados, como: ampliação posterior do anel aórtico (Manuguian) em dois pacientes com estenose aórtica congênita, em dois pacientes foi realizado plastia da valva mitral. Um paciente foi operado na fase ativa da endocardite infecciosa com abscessos de anel, sendo feito a exclusão desses abscessos com remendos de pericárdio bovino e posterior colocação do homoenxerto aórtico.

O tempo de circulação extracorpórea variou de 130 a 220 (média de 183,9 ± 36,7) min. O tempo de pinçamento da aorta variou de 102 a (média de 139,14 ± 25,10) min.

A mortalidade hospitalar foi de 5,5% (um paciente). Este paciente apresentou sangramento ao nível do anel aórtico, no final da operação, de difícil resolução sendo necessário entrar novamente em circulação extracorpórea. Por esta razão, o tempo total de circulação extracorpórea foi prolongado, desenvolvendo, no pós-operatório, insuficiência respiratória por edema pulmonar não cardiogênico que foi a causa do óbito no 7°dia de pós-operatório.

Nenhum paciente apresentou alterações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia ou infarto do miocárdio pela mobilização dos óstios coronarianos, assim como, nenhum paciente apresentou síndrome de baixo débito cardíaco.

O sangramento no pós-operatório variou de 210 a 1220 (média de 511,4 ± 335,1) ml e não houve reoperações por sangramento ou coagulopatia.

Nenhum paciente apresentou complicações neurológicas.

O tempo de intubação orotraqueal variou de 2hs e 50min a 17h (média de 9,14 ± 3,6 h). Não houve complicações respiratórias que necessitassem reintubação orotraqueal.

Todos os pacientes receberam alta hospitalar entre o 5° e 8° dia de pós-operatório em classe funcional I (NHYA).

Todos os pacientes realizaram ecocardiograma bidimensional antes da alta hospitalar no 5° dia de pós-operatório.

O gradiente transvalvar aórtico máximo variou de zero a 30 mmhg, com média de 10,9 ± 9,2mmhg. Em dois pacientes o laudo do ecocardiograma veio como valva aórtica normal.

Cinco pacientes não apresentavam nenhum grau de refluxo pelo homoenxerto, 11 (61,1%) tinham refluxo mínimo e dois pacientes apresentavam refluxo leve.

Nenhum paciente apresentou disfunção do homoenxerto que necessitasse reoperação para troca do homoenxerto.

Discussão

Neste estudo, a utilização de homoenxerto aórtico criopreservado com a técnica root replacement pode ser realizada com baixa mortalidade e baixa morbidade. Além disto, o homoenxerto aórtico criopreservado apresentou excelente desempenho hemo-dinâmico com baixo gradiente transvalvar, mínimo refluxo e nenhum paciente apresentou disfunção do homoenxerto que necessitasse re-intervenção no pós-operatório imediato.

No desenvolvimento dos homoenxertos houve duas variáveis que influenciaram os resultados clínicos: o modo de preservação e a técnica operatória. Por estas razões, resultados heterogêneos são observados na literatura^4,5.

A eficiência numa técnica de preservação é avaliada pela capacidade de preservação da viabilidade celular e isto é medido pelo percentual de fibroblastos vivos por ocasião do implante valvar^16,17.

Os homoenxertos são classificados segundo o grau de viabilidade celular em: homovitais, viáveis e não viáveis¹⁷. A diferença está no grau de viabilidade celular, que varia conforme técnica de preservação utilizada.

Os Homovitais são retirados de doadores, com o coração batendo, preservados em soluções nutrientes e são implantados num período máximo de 48hs. Homoenxertos viáveis são aqueles que apresentam pelo menos 50% de fibroblastos vivos e é conseguido com a criopreservação¹¹. Os não viáveis são aqueles que não apresentam elementos celulares vivos, perdidos durante o tempo de isquemia quente ou durante o processo de esterilização e preservação. Isto ocorre com a preservação em meios nutrientes à 4°C^17,18

Vale ressaltar que a preservação em meios nutrientes a 4°C permite uma estocagem por curto período e esse homoenxerto deverá ser utilizado num prazo máximo de 4 a 6 semanas, enquanto que a criopreservação permite grandes períodos de armazenamento (até 10 anos).

Pela viabilidade celular e pelo maior tempo de estocagem disponível, a criopreservação tornou-se o método mais utilizado atualmente. Além disto, vários estudos vêm demonstrando melhores resultados clínicos, menor incidência de refluxo valvar e menor necessidade de reoperações, com os homoenxertos criopreservados (viáveis) quando comparados com os homoenxertos preservados em soluções nutrientes (não viáveis)^19-22.

Do mesmo modo que os métodos de preservação valvar influenciam nos resultados clínicos, a técnica operatória é outro fator de igual importância nos resultados clínicos imediatos e tardios.

Existem, basicamente, três tipos de técnica operatória para o implante do homoenxerto valvar aórtico. A primeira técnica a ser utilizada foi a técnica subcoronariana ou free-hand, na qual são feitas duas linhas de sutura, a primeira, subanular, iniciada na porção mais baixa do anel da valva aórtica, num plano único, e outra sutura, subcoronária, contornando os óstios coronarianos.

A segunda técnica é a troca da raiz da aorta (root replacement), mais elaborada, em que toda a raiz da aorta é trocada e necessita o reimplante das artérias coronárias. A terceira é a técnica da inclusão (mini-root) em que a aorta do paciente é mantida e reveste o homoenxerto colocado em seu interior, também necessitando o reimplante das artérias coronárias.

Embora vários estudos relataram bons resultados aplicando a técnica subcoronariana^19,21, esta técnica apresenta maior risco de insuficiência aórtica. Recentemente, têm sido descrito elevada incidência de refluxo valvar aórtico, variando de 46 a 80%^8,23,24. Rotação e inversão da valva, uso de sutura contínua, mas principalmente, dilatações da junção sinotubular, dificultando o adequado alinhamento das comissuras, são considerados os principais motivos de insuficiência valvar no pós-operatório^25,26.

Por outro lado, análises comparativas vêm demonstrando melhores resultados clínicos com homoenxertos utilizados com a técnica de troca da raiz da aorta, com menor incidência de refluxo valvar, menores gradientes e menor necessidade de reoperações^23,27.

No presente estudo, todos os homoenxertos foram criopreservados e utilizamos a técnica root replacement em todos os pacientes. Somente um pacientes apresentou insuficiência aórtica leve no pós-operatório hospitalar, os demais tiveram mínimo ou nenhum grau de insuficiência aórtica. Além disto, os gradientes transvalvares foram baixos, (média de 10,9 mmHg). Somente um paciente apresentou gradiente máximo mais elevado (30 mmhg); sendo um caso de estenose congênita que necessitou ampliação do anel aórtico e pode ter ficado aquém do ideal.

Estes baixos gradientes e praticamente ausência de refluxo, confirmam o excelente desempenho hemodinâmico dos homoenxertos aórticos criopreservado utilizados com a técnica de troca da raiz da aorta (root replacement).

A ausência de suporte valvar e a preservação da integridade da junção sinotubular determinam adequado fluxo sangüíneo através da raiz da aorta, nos seios de Valsalva e óstios coronários. Com isto, teremos menor incidência de refluxo valvar e menor gradiente transvalvar quando comparados com as próteses convencionais (mecânicas ou biológicas) montadas com suporte^28,29.

A repercussão destes baixos gradientes transvalvares será na completa regressão da hipertrofia ventricular²⁸, com melhor desempenho da função ventricular esquerda³⁰; o que pode determinar um aumento na sobrevida tardia³¹.

Assim, podemos inferir que o uso dos homoenxertos aórticos, além de melhorar as condições clínicas dos pacientes, promove um remodelamento ventricular com possível impacto positivo na sobrevida tardia.

Outra questão sempre debatida é fato das operações com homoenxertos serem mais prolongadas, devido à técnica operatória mais elaborada, e com isto necessitar maior tempo de circulação extracorpórea e maior tempo de pinçamento aórtico (anóxia miocárdica). Este argumento muitas vezes é utilizado considerando a operação de maior risco e um fator de complicação no pós-operatório.

Embora o tempo de circulação extracorpórea e o tempo de anóxia sejam, realmente, fatores de complicação, a literatura vem demonstrando que este maior tempo de circulação extracorpórea é bem tolerado e não é o principal fator de morbidade no pós-operatório.

Em nosso material, tivemos uma complicação técnica no intra-operatório que causou um tempo de circulação extracorpórea prolongado e com isto houve mortalidade. Nos 17 pacientes em que não houve problemas na técnica operatória, o tempo médio de circulação extracorpórea de 183,9 minutos foi bem tolerado e não tivemos sangramento, baixo débito, infarto do miocárdio ou outras morbidades atribuídas a circulação extracorpórea ou à anóxia miocárdica.

A mortalidade hospitalar com o uso de homoenxertos varia de 1,7 a 17%^27,32,33. Esta grande variabilidade é atribuída a heterogeneidade da população em que foram utilizados os homoenxertos. Por apresentarem grande resistência ao desenvolvimento de endocardite, os homoenxertos aórticos têm sido utilizados nos pacientes com endocardite ativa, com abscesso de anel, além de doenças com dilatações na raiz da aorta.

Dossche e cols.³², utilizando a técnica root replacement, relataram 9,1% de mortalidade hospitalar, atribuindo esta maior mortalidade devido à complexidade de lesões associadas ao tratamento da valva aórtica, como dilatações da aorta, endocardite e abscesso de anel. Comentam que somente um paciente, no início da experiência, faleceu por falha na técnica operatória.

Da mesma forma, Prager e cols. ²⁷ apresentam mortalidade de 17% atribuída a morbidades associadas como dissecção da aorta e extensas infecções na raiz da aorta.

Por outro lado, O'Brien e cols. ³³, relataram mortalidade de 1,7% utilizando a técnica de troca da raiz da aorta (root replacement) e Yacoub e cols.³⁴, com índices semelhantes de mortalidade, não observaram diferenças quando utilizaram a técnica subcoronária (free-hand) ou troca da raiz (root replacement).

Em nosso estudo, tivemos um paciente com endocardite complicada com abscesso de anel; procedimentos associados, como ampliação de anel aórtico posterior, em dois pacientes, e um paciente com grave disfunção ventricular pré-operatória. Apesar destas morbidades, nosso único óbito (5,5%) foi no 3° paciente operado, sem morbidades, que apresentou sangramento ao nível do anel aórtico, por uma falha técnica, que pode ser atribuída à curva de aprendizado do procedimento. Os 15 pacientes operados subseqüentes foram sem mortalidade e sem nenhuma morbidade hospitalar. Portanto, para pacientes com lesões isoladas da valva aórtica o uso de homoenxerto criopreservado não irá aumentar a morbi-mortalidade hospitalar, estando as possíveis complicações relacionadas mais às condições clínicas pré-operatórias como função ventricular, infecção ativa e outras co-morbidades do que relacionadas diretamente com a técnica operatória.

A partir dos resultados obtidos, considerando o excelente desempenho hemodinâmico dos homoenxertos, com baixos gradientes transvalvares e mínimo refluxo, acreditamos que os homoenxertos aórticos criopreservados podem ser utilizados rotineiramente nos pacientes com lesão cirúrgica da valva aórtica e função ventricular esquerda preservada.

Agradecimentos

Ao Banco de Homoenxertos da Santa Casa de Curitiba e Drs. Francisco Costa e Marise Costa, pelo apoio e orientação recebidos.

Recebido para publicação em 07/12/2003

Aceito em 24/03/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  22 Out 2004
• Data do Fascículo
  Out 2004

Histórico

• Aceito
  24 Mar 2004
• Recebido
  07 Dez 2003