O uso do ultra-som intracoronariano na tomada de decisão para o tratamento das lesões coronarianas moderadas

Resumos

OBJETIVO: Investigar o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz (AML), com valor de corte igual a 4,0 mm² na tentativa de diferençar as lesões que devem ou não ser tratadas. MÉTODOS: Incluímos 173 pacientes consecutivos com lesões angiograficamente moderadas (porcentual de estenose entre 40 e 70) submetidos à realização de ultra-som, divididos em 2 grupos: grupo 1 clínico (AML > 4,0 mm²) e grupo 2 revascularização (AML < 4,0 mm²), que foram acompanhados para determinar as taxas de eventos cardíacos maiores (ECM) em dois anos, a necessidade de revascularização da lesão-alvo e identificar os preditores clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos dos eventos. RESULTADOS: Apresentaram AML > 4,0 mm² 75 (43%) pacientes, mantidos clinicamente e 98 (57%) pacientes AML < 4,0 mm², tratados com stents coronarianos. Pela angiografia coronariana quantitativa não houve diferença significante entre o porcentual de estenose do vaso [grupo 1: 48% vs grupo 2: 53%; p=0,06]. Ao contrário das mensurações ultra-sonográficas, pois a AML mostrou-se significativamente maior no grupo 1 quando comparada ao grupo 2 [4,54 mm² vs 2,45 mm²; p<0,001)]. O impacto clínico da tomada de decisão foi favorável, não verificando-se diferença na ocorrência de eventos cardíacos maiores: [grupo 1: 5 (7%) vs grupo 2: 14 (15%); p= 0,09]. A necessidade de revascularização da lesão-alvo também não diferiu (grupo 1: 3 (4%) vs grupo 2: 11 (12%); p=0,07). As variáveis preditoras para os ECM foram: diabetes, angina CFIII pré-hospitalização e a AML avaliada pelo ultra-som. CONCLUSÃO: A estratégia de decisão de tratamento assegura baixas taxas de ECM em ambos os grupos no seguimento de 24 meses, garantindo reduzidas taxas de revascularização, sendo as variáveis preditoras de eventos cardíacos maiores: diabetes melito, angina classe funcional III e a AML ao ultra-som intracoronariano.

ultra-som intracoronariano; lesão coronariana moderada; doença arterial coronariana

OBJECTIVE: To investigate the ultrasound criterion of minimum luminal area (MLA) with a cutoff value of 4.0 mm² in an attempt to differentiate the lesions that should be treated from those that should not. METHODS: The study comprised 173 consecutive patients with moderate angiographic lesions (percentage of stenosis between 40 and 70) who underwent ultrasound imaging. They were divided into 2 groups as follows: group 1 or clinical group (MLA > 4.0 mm²); and group 2 or revascularization group (MLA < 4.0 mm²). The patients were followed up to determine the rate of major cardiac events (MCE) in 2 years, the need for revascularization of the target lesion, and to identify the clinical, angiographic, and ultrasound predictors of events. RESULTS: Seventy-five (43%) patients had MLA > 4.0 mm² and were clinically treated; 98 (57%) patients had MLA < 4.0 mm² and were treated with coronary stents. On quantitative coronary angiography, no significant difference was observed between the percentage of vessel stenosis [group 1: 48% vs group 2: 53%; P=0.06]. By the other hard ultrasound measurements, as MLA was significantly greater in group 1 compared with that in group 2 [4.54 mm² vs 2.45 mm²; P < 0.001)]. The clinical impact of the decision was favorable, and no difference was observed in regard to the occurrence of major cardiac events: [group 1: 5 (7%) vs group 2: 14 (15%); P = 0.09]. The need for revascularization of the target lesion also did not differ (group 1: 3 (4%) vs group 2: 11 (12%); P = 0.07). The predictive variables for MCE were diabetes, functional class III (FC III) angina before hospitalization, and MLA assessed on ultrasound. CONCLUSION: This strategy for deciding on appropriate treatment guarantees low rates of MCE in both groups in the 24-month follow-up, with reduced revascularization rates. The predictive variables of major cardiac events were as follows: diabetes mellitus, FC III angina, and MLA on intravascular ultrasound.

intravascular ultrasound; moderate coronary lesion; coronary artery disease

ARTIGO ORIGINAL

O uso do ultra-som intracoronariano na tomada de decisão para o tratamento das lesões coronarianas moderadas

Andrea Claudia Leão de Sousa Abizaid; Leopoldo Soares Piegas; Alexandre Antonio Cunha Abizaid; Luiz Fernando Leite Tanajura; Aurea Jacob Chaves; Marinella Patrizia Centemero; Ana Cristina C. Seixas; Luiz Alberto Piva Mattos; Ibraim Pinto; Amanda Guerra Morais Rego Sousa; J. Eduardo Morais Rego Sousa

São Paulo, SP

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Investigar o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz (AML), com valor de corte igual a 4,0 mm² na tentativa de diferençar as lesões que devem ou não ser tratadas.

MÉTODOS: Incluímos 173 pacientes consecutivos com lesões angiograficamente moderadas (porcentual de estenose entre 40 e 70) submetidos à realização de ultra-som, divididos em 2 grupos: grupo 1 clínico (AML > 4,0 mm²) e grupo 2 revascularização (AML < 4,0 mm²), que foram acompanhados para determinar as taxas de eventos cardíacos maiores (ECM) em dois anos, a necessidade de revascularização da lesão-alvo e identificar os preditores clínicos, angiográficos e ultra-sonográficos dos eventos.

RESULTADOS: Apresentaram AML > 4,0 mm² 75 (43%) pacientes, mantidos clinicamente e 98 (57%) pacientes AML < 4,0 mm², tratados com stents coronarianos. Pela angiografia coronariana quantitativa não houve diferença significante entre o porcentual de estenose do vaso [grupo 1: 48% vs grupo 2: 53%; p=0,06]. Ao contrário das mensurações ultra-sonográficas, pois a AML mostrou-se significativamente maior no grupo 1 quando comparada ao grupo 2 [4,54 mm² vs 2,45 mm²; p<0,001)]. O impacto clínico da tomada de decisão foi favorável, não verificando-se diferença na ocorrência de eventos cardíacos maiores: [grupo 1: 5 (7%) vs grupo 2: 14 (15%); p= 0,09]. A necessidade de revascularização da lesão-alvo também não diferiu (grupo 1: 3 (4%) vs grupo 2: 11 (12%); p=0,07). As variáveis preditoras para os ECM foram: diabetes, angina CFIII pré-hospitalização e a AML avaliada pelo ultra-som.

CONCLUSÃO: A estratégia de decisão de tratamento assegura baixas taxas de ECM em ambos os grupos no seguimento de 24 meses, garantindo reduzidas taxas de revascularização, sendo as variáveis preditoras de eventos cardíacos maiores: diabetes melito, angina classe funcional III e a AML ao ultra-som intracoronariano.

Palavras-chave: ultra-som intracoronariano, lesão coronariana moderada, doença arterial coronariana

Os portadores de lesões angiograficamente moderadas (obstruções da luz do vaso entre 40 e 70%) representam um contingente bem expressivo da nossa prática diária. Entretanto, a escolha de um critério que possa diferenciar os pacientes que devam ou não ser submetidos a procedimentos de revascularização coronariana ainda está por ser estabelecida.

Neste subgrupo de pacientes, os sintomas anginosos não são discriminatórios, pois podem ou não estar presentes. Os testes funcionais não-invasivos podem, em algumas situações, apresentar-se normais ou inconclusivos subestimando o significado funcional dessas lesões^1-3.

A angiografia coronariana tornou-se o método mais utilizado na área da cardiologia invasiva. Entretanto, apesar das qualidades que a tornaram aceita universalmente, esta técnica apresenta algumas limitações: 1) a angiografia mostra o lumen como uma silhueta simples e planar, por isso também chamada de luminograma⁴; 2) devemos levar em consideração o fenômeno do remodelamento arterial positivo, que nada mais é do que o aumento do vaso na tentativa de preservação do lumen, na presença de grande quantidade de placa aterosclerótica⁵; e, 3) o ultra-som já demonstrou que na maioria das vezes, a doença é difusa, não apresentando um segmento totalmente livre de doença⁶. Portanto estes três fatores citados limitam a aplicação do método neste sub-grupo de pacientes.

O ultra-som intracoronariano é também uma modalidade invasiva, que tem por base a aquisição de imagens tomográficas, a partir do interior da artéria coronária, utilizando-se um cateter que tem incorporado na sua extremidade um único transdutor. É um método capaz de prover avaliações tomográficas bidimensionais das coronárias in vivo, permitindo identificar os componentes das placas ateromatosas e da parede vascular, além de mensurar com alta precisão as medidas da luz arterial^7-9.

Atualmente, uma das principais indicações do seu uso é na avaliação das lesões angiograficamente moderadas. Faz-se necessário, portanto, a escolha de um critério que possa diferençar estas lesões do ponto de vista prognóstico.

Verificamos o uso do critério ultra-sonográfico de área mínima da luz (AML) > 4,0 que mostrou uma relação linear com a reserva de fluxo coronariano > 2,0 ou seja, não causadora de isquemia¹⁰.

Portanto, baseados na hipótese que o emprego do ultra-som intracoronariano, utilizando como critério de corte o valor da área mínima da luz, em pacientes com lesões moderadas pela angiografia coronariana, constitui-se numa avaliação adequada para discernir pacientes que devem (AML < 4,0mm²) ou não (AML > a 4,0mm²) receber tratamento, garantindo que esses casos cursarão com baixos níveis de eventos cardíacos maiores durante o seguimento clínico tardio.

Assim, temos como objetivos primários: 1) detectar as taxas de eventos cardíacos maiores (óbito, infarto do miocárdio e necessidade de revascularização da lesão-alvo), em dois anos de evolução; 2) as taxas de revascularização da lesão-alvo, no mesmo período de observação e 3) identificar as variáveis prognósticas clínicas, angiográficas e ultra-sonográficas para eventos cardíacos no seguimento.

Métodos

De agosto/2000 a março/2001, foram incluídos prospectivamente 173 pacientes consecutivos, que apresentavam lesões angiograficamente moderadas, entre 40 a 70% de obstrução luminal pela avaliação visual, para serem submetidos à realização de ultra-som intracoronariano na Seção de Angioplastia Coronariana do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Os critérios de inclusão foram: presença de dor precordial típica ou atípica e/ou comprovação de isquemia silenciosa; evidência angiográfica de doença coronariana uniarterial; vaso-alvo com diâmetro de referência > 3,0 mm, lesão-alvo primária e localizada na rede coronariana natural; anatomia coronariana favorável à passagem do cateter de ultra-som intracoronariano pela lesão a ser investigada.

Todos os exames ultra-sonográficos foram realizados no aparelho Clear View da Boston Scientific. O cateter era posicionado no interior da coronária, pelo menos 10 mm distalmente à lesão-alvo e iniciada a tração automática à velocidade constante de 0,5mm/s, o que permitia a varredura minuciosa de todo segmento a ser estudado, identificando o ponto de área mínima da luz. Obtida a mensuração da área mínima da luz, utilizava-se como critério de corte 4,0 mm² para tomada de decisão e os pacientes eram então alocados para os dois grupos.

Os pacientes que apresentavam área mínima da luz > 4,0 eram alocados para o grupo 1 e acompanhados clinicamente e os do grupo 2 deveriam apresentar área mínima da luz < 4,0 e eram submetidos à revascularização coronariana. Durante 24 meses os eventos cardíacos maiores eram computados.

Outros dados ultra-sonográficos quantitativos eram realizados: a área da membrana elástica externa (MEE), a área da placa mais média (área da membrana elástica externa – área mínima da luz), dos diâmetros máximo e mínimo, o porcentual de obstrução da placa (razão entre a área da placa mais média e a área da MEE multiplicada por 100) e o porcentual de obstrução da AML (diferença entre as áreas da luz de referência e a AML multiplicado por 100 e dividido pela área da luz de referência).

Os dados ultra-sonográficos qualitativos também eram realizados: a morfologia da placa (lipídica, fibrótica e calcificada), os aspectos de vulnerabilidade (capa fibrótica fina e/ou lagos lipídicos) e a presença de remodelamento arterial (positivo ou negativo).

A análise estatística foi realizada por meio do programa SPSS^®for Windows versão 10.0. As diferenças entre as variáveis categóricas foram comparadas entre os dois grupos utilizando-se o teste do qui-quadrado e entre as variáveis contínuas foram feitas por meio do teste t de Student. As correlações entre as medidas do ultra-som intracoronariano e da angiografia quantitativa foram feitas por meio da correlação de Pearson. As probabilidades acumuladas de eventos cardíacos maiores foram estimadas pelas curvas de Kaplan-Meier. A análise de regressão de Cox (abordagem multivariada) foi realizada para determinar as variáveis com valor prognóstico independente para ocorrência de eventos cardíacos.

Resultados

De acordo com o critério ultra-sonográfico de AML, 75 (43%) pacientes apresentaram lesões não importantes e foram mantidos em acompanhamento clínico (grupo 1) e em 98 (57%) as lesões foram consideradas graves e tratadas por implante de stents (grupo 2).

Não houve diferença estatisticamente significante em relação às características clínicas entre os dois grupos (tab. I), apenas a presença de angina classe funcional III que foi significativamente maior nos pacientes do grupo 2 quando comparados ao grupo 1 (22% vs 2%;p=0,03).

Os pacientes de ambos os grupos não apresentaram diferença significante nem quanto ao porcentual de estenose da luz [grupo 1:48% (DP 7%) vs grupo 2: 53% (DP 6%); p=0,06], nem no que se refere ao diâmetro luminal mínimo [grupo 1:1,60mm (DP 0,33) vs grupo 2: 1,52mm (DP 0,36); p=0,08], não sendo possível diferençar por este método a gravidade das lesões entre os dois grupos.

Os principais resultados ultra-sonográficos no local da lesão-alvo estão expostos na tabela II.

Ao final de 24 meses 19 (11%) pacientes desta casuística apresentaram eventos cardíacos maiores, assim distribuídos: grupo 1- 5 (7%) pacientes vs grupo 2- 4 (15%) pacientes; p=0,09. No grupo 1 não houve óbito, 2 pacientes apresentaram infarto agudo do miocárdio decorrente de progressão da lesão-alvo, que já apresentavam aspectos de vulnerabilidade e 3 necessitaram de revascularização da lesão-alvo. Já no grupo 2 ocorreu 1 óbito de causa cardíaca decorrente de infarto agudo do miocárdio, 2 apresentaram infarto não-fatal e 11 pacientes necessitaram de nova revascularização da lesão-alvo devido à reestenose angiográfica.

A curva de Kaplan-Meier demonstrou que ao final de 24 meses de evolução 91% dos pacientes do grupo 1 estavam livres de eventos cardíacos maiores e 83% do grupo 2, e esta queda da curva no 1º ano se deveu em grande parte à necessidade de nova revascularização da lesão-alvo por reestenose angiográfica, problema este inerente às endoprótese coronarianas (fig. 1).

Selecionamos 15 variáveis clínicas, angiográficas e ultra-sonográficas para a inclusão no modelo univariado, a saber hipertensão, diabetes, dislipidemia, tabagismo, infarto do miocárdio prévio, angina pré-internação, vaso abordado, local da lesão-alvo, diâmetro mínimo da luz, porcentual de obstrução do vaso, placa lipídica, remodelamento arterial, área mínima da luz, porcentagem de obstrução da placa e porcentual de obstrução da área mínima da luz. Quando colocamos em um modelo multivariado de regressão logísitca, as principais variáveis que ditaram independentemente o prognóstico foram: a presença de diabetes (OR=3,17; IC95%=2,17-10,49; p=0,006), angina classe funcional III (OR=2,18; IC95%=1,02-8,41; p=0,04) e a avaliação pelo ultra-som da gravidade da área mínima da luz > 4,0mm² (OR=0,59; IC95%=0,39-0,89; p=0,0123).

Discussão

A análise quantitativa do angiograma careceu de poder discriminatório na definição precisa das lesões moderadas, o que foi somente conseguido após a avaliação ultra-sonográfica. Assim, empregando-se o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz > 4,0 mm², mais da metade (57%) dos nossos pacientes que exibiam lesões angiograficamente moderadas, eram na verdade portadores de lesões importantes. De qualquer sorte, as informações obtidas por meio do ultra-som intracoronariano são puramente anatômicas e, particularmente na vigência de lesões moderadas, existe a necessidade de se saber a repercussão fisiopatológica para se decidir a conduta terapêutica mais apropriada, baseada na verificação de isquemia. Assim, impõe-se o esclarecimento do porquê escolher-se um critério anatômico ou morfológico para conduzir tais pacientes.

A literatura recente demonstra que os critérios fisiológicos de reserva de fluxo coronariano e da fração de reserva de fluxo podem ser usados com segurança na decisão de se intervir ou não em pacientes com lesões moderadas, assegurando um bom resultado clínico tardio^11-14. Portanto, os critérios funcionais mostraram-se úteis para a decisão clínica, ainda que de difícil aplicação na rotina.

Paralelamente, em um estudo retrospectivo por nós realizado, em que se incluiu 300 pacientes com lesões moderadas, a revascularização não foi indicada, baseada, na grande maioria dos casos, na verificação de área mínima da luz > 4,0mm², demonstrando ser este critério seguro e acompanhado de excelentes resultados tardios, com 8% de eventos cardíacos globais, no seguimento 13 meses com sobrevivência livre de eventos igual a 92%¹⁵.

Ora, se os critérios anatômicos e funcionais têm alto grau de concordância e a detecção do grau de estenose é muito mais simples e precisa com o uso da ultra-sonografia, este passou a ser o método escolhido em nosso Serviço para a conduta de lesões de difícil decisão.

Nossos resultados confirmam o acerto desta opção. Na presente investigação prospectiva, também não se optou por revascularização, quando a área mínima da luz era > que 4,0 mm² (grupo 1). Esta estratégia foi segura, pois apenas 5 (7%) pacientes do grupo evoluíram com eventos cardíacos maiores, num período mais longo de acompanhamento (24 meses). Por outro lado, também os pacientes que apresentaram área mínima da luz < do que 4,0 mm² (grupo 2) tiveram evolução segura, com 14 (15%) eventos cardíacos ao final de dois anos, considerando ser este um grupo de maior risco e todo ele submetido ao implante de stents coronarianos. A sobrevivência livre de eventos foi de 82% em dois anos, comparável à dos pacientes em que se implantou stents no estudo BENESTENT II¹⁶ (sobrevivência livre de eventos igual a 84,3%) e, mais contemporaneamente superior ao grupo controle do estudo RAVEL¹⁷ (sobrevivência livre de eventos igual a 70,9%). Ressalte-se ainda, que a maioria dos eventos da nossa casuística (9/14 igual a 64%) foi devido à reestenose e à revascularização da lesão-alvo. Na fase atual, em que a cardiologia intervencionista entra na era dos stents com eluição de medicamentos, na qual a reestenose foi controlada drasticamente, a perspectiva desses pacientes deverá ser muito mais favorável, com uma sobrevivência livre de eventos provavelmente superior a 90% ^18,19.

As diretrizes atuais recomendam que as intervenções coronarianas percutâneas devam ser realizadas, precedidas pela evidência objetiva de isquemia miocárdica. Entretanto, muitas vezes isto não ocorre, em função de múltiplas razões. Nos casos em que a angiografia coronariana mostrar uma lesão coronariana moderada, e se não se dispuser de avaliação não-invasiva do seu significado funcional, é essencial, para a tomada de decisão clínica, exploração adicional de sua gravidade ou repercussão. Recomendamos, para o perfil de pacientes incluídos nesta investigação, o uso do critério ultra-sonográfico, com a avaliação da área mínima da luz, tendo como valor de corte 4,0 mm², que tem assegurado a esses pacientes, após a escolha de tratamento apropriado, um prognóstico favorável a longo prazo. Adicionalmente, se o portador de lesão intermediária exibir sintomas e/ou for diabético, uma avaliação mais rigorosa deve ser programada, além de um controle tardio mais cuidadoso.

Concluindo, a estratégia de decisão de tratamento, empregando-se o critério ultra-sonográfico de área mínima da luz, tendo como valor de corte 4, 0 mm², em pacientes com lesões moderadas pela angiografia coronariana deve ser: assegurar baixas taxas de eventos cardíacos maiores em ambos os grupos no seguimento de 24 meses, garantindo reduzidas taxas de revascularização, tendo como variáveis preditoras de eventos cardíacos maiores, diabetes mellitus, angina classe funcional III e a área mínima da luz ao ultra-som intracoronário.

Enviado para Publicação em 10/06/2003

Aceito em 03/08/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  13 Dez 2004
• Data do Fascículo
  Dez 2004

Histórico

• Aceito
  03 Ago 2004
• Recebido
  10 Jun 2003