Artéria coronária única submetida a angioplastia com implante de Stent

Resumos

We report the case of a rare anomaly of the right coronary artery originated from the middle third of the left anterior descending (LAD) coronary artery with a proximal atheromatous obstructive lesion immediately before the emergence of the right coronary artery (RCA). The patient underwent successful angioplasty with stent implantation in the left anterior descending coronary artery. Only 7 cases of this anomaly of distribution have been reported in the literature, but none of them was treated with percutaneous revascularization.

RELATO DE CASO

Artéria coronária única submetida a angioplastia com implante de Stent

Ian C. D. Teixeira; Alexandre X. Brant; Alexandre Ares; Bruno Sarbi; Isaac Moscoso; Adnan A. Salman; Salvador A. B. Cristóvão; João B. Oliveira Neto; Maria Fernanda Z. Mauro; José A. Mangione

São Paulo, SP

Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e Disciplina de Cardiologia da Faculdade de Medicina de Mogi das Cruzes

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RESUMO

Relatamos caso de rara anomalia de artéria coronária direita saindo do terço médio da artéria descendente anterior com lesão obstrutiva ateromatosa proximal, imediatamente antes da emergência da coronária direita. O paciente foi submetido a angioplastia com implante de Stent na descendente anterior com sucesso. Há relatos de apenas 7 casos desta anomalia de distribuição na literatura, porém nenhum com tratamento de revascularização percutânea.

As anomalias das artérias coronárias ocorrem em 1 a 2% da população, constituindo um tipo raro, mas importante, de doença coronariana não aterosclerótica. Sua presença pode implicar na ocorrência de morte súbita aos esforços e aumentar o risco de trauma arterial coronariano durante procedimentos cirúrgicos, além de que certos tipos de anomalia levam à isquemia miocárdica ¹.

A artéria coronária única (ACU), descrita como artéria coronária isolada, não apresenta predominância entre os sexos, constituindo-se uma entidade rara, com incidência de 0,024% quando isolada e de 0,03 a 0,04% quando associada a outras anormalidades cardíacas ^2-4. Apresenta, como característica principal, a sua origem da raiz da aorta através de um óstio único, sem evidência de um segundo óstio, sendo então responsável pela irrigação de todo o coração, independente de sua distribuição². Obstruções ateroscleróticas proximais nesses casos podem inferir em graves conseqüências para o paciente⁴.

Neste trabalho relatamos o ocorrido com paciente submetido a intervenção coronariana percutânea com implante de stent que apresentava a artéria coronária direita originando-se da artéria descendente anterior, existindo até o momento somente 7 casos descritos na literatura, nenhum deles submetidos a angioplastia coronariana⁵.

Relato de Caso

Homem de 73 anos, branco, serrador aposentado, natural e residente em Maria da Fé-MG, diabético tipo II, hipertenso e ex-tabagista há 20 anos, foi encaminhado ao nosso serviço para coronariografia por apresentar história de precordialgia opressiva aos grandes esforços, irradiada para membro superior esquerdo, atenuada por repouso e sem fatores agravantes há 1 ano. Observará que há 2 meses o padrão da dor evoluíra progressivamente para desencadeamento em repouso.

Ao exame físico não apresentava alterações, exceto a ausculta cardíaca com ritmo regular em três tempos por presença de B4. A telerradiografia do tóráx era normal. O eletrocardiograma em repouso (fig. 1) mostrou ritmo sinusal, SÂQRS +70º, freqüência cardíaca 75bpm, sem alterações da repolarização ventricular. Durante o teste ergométrico (fig. 2), ocorreu significativo infradesnivelamento de 3 mm do segmento ST na derivação MC5 com carga de 1,7 mph 10% aos 3min, caracterizando resposta isquêmica miocárdica ao exercício.

Submetido a coronariografia pela técnica de Sones em 14/07/2003, que demonstrou artéria coronária esquerda com origem no seio de Valsalva esquerdo, dividindo-se em artéria circunflexa que atingia terço distal do sulco atrioventricular esquerdo com lesões obstrutivas de 90% no terço distal e de 80% no terço proximal de um pequeno ramo ventricular posterior; e artéria descendente anterior (DA), atingindo o terço médio do sulco interventricular posterior com lesão obstrutiva de 90% no terço proximal. Verificou-se que a artéria coronária direita (CD) originava-se logo após essa obstrução e mostrava-se de paredes lisas sem lesões obstrutivas (fig. 3 e 4). Na ventriculografia esquerda notou-se aumento do volume sistólico final por hipocinesia anteroapical moderada (fig. 5).

Pelo fato da lesão na artéria descendente anterior colocar grande área miocárdica em risco, o paciente foi medicado com ácido acetilsalicílico 200mg/dia e clopidogrel 300mg em dose de ataque, e 24h após a coronariografia foi realizada a intervenção coronariana percutânea (ICP) da lesão localizada na DA. O procedimento foi efetuado pela via femoral, utilizando-se cateter balão 2,5x20mm para pré-dilatação da lesão, seguido de implante de Stent AVE S7 3,5x12mm com pressão final de liberação de 12 atmosferas. O procedimento foi realizado com sucesso, fluxo coronariano TIMI III e lesão residual de 0% (fig. 6).

A evolução hospitalar transcorreu sem intercorrências clínicas, recebendo alta 24h após a intervenção.

Discussão

A anomalia coronariana é uma entidade anatômica que, na maioria das situações, associa-se a uma determinada cardiopatia congênita, não havendo diferença entre os sexos na sua incidência. Pode ser classificada em três tipos: anomalias de origem, anomalias de terminação e anomalias de distribuição (grupo do caso descrito)⁶.

Anomalias coronarianas de origem são as anomalias onde se observa sistema coronariano no mínimo biarterial, com uma coronária saindo de um grande vaso ou de outra coronária. A anomalia mais comum, correspondendo a 90% dos casos dessa alteração anatômica, é o padrão de circulação onde a coronária descendente anterior (DA) emerge do tronco pulmonar⁶.

Uma modificação desse padrão é a emergência da coronária esquerda a partir do tronco pulmonar (2,5 a 4,6% das cardiopatias congênitas). Apesar de ter sido relatada por Brooks em 1886, Bland, White e Garland em 1933 descreveram pela primeira vez sua síndrome clínica e hemodinâmica. Em mais de 90% dos casos, a coronária esquerda emerge do seio posterior da artéria pulmonar⁷. Sua fisiopatologia foi estabelecida por Edwards, que observou a existência de colaterais da coronária direita (CD) para a coronária esquerda e a ocorrência de possível "shunt" esquerdo-direito⁸. O sintoma mais comum é a angina de peito, seja por inexistência de colaterais adequadas ou por fenômeno de "roubo de fluxo" para o tronco pulmonar. Se o indivíduo sobrevive à infância, o risco de morte súbita persiste em até 80 a 90% dos casos, ocorrendo por volta dos 35 anos de vida⁶.

A maioria dos casos de anomalia de origem produz redução de sobrevida, exceto a origem da CD do tronco pulmonar, forma mais rara e de prognóstico em geral benigno⁶.

As técnicas cirúrgicas mais utilizadas para o tratamento são o reimplante simples da coronária, a ligadura da coronária seguida de bypass com safena, a técnica do túnel de Takeuchi e a ligadura da coronária anômala realizada somente quando há circulação colateral suficiente, apresentando pior resultado a curto e longo prazo, pois resulta em sistema de coronária única⁶.

Anomalias coronarianas de terminação são as anomalias hemodinamicamente significantes mais comuns e têm como exemplo as fístulas coronarianas arteriovenosas (FCAv).

Descrita pela primeira vez por Krause em 1865, a FCAv é definida como uma anastomose direta e pré-capilar entre uma artéria coronariana maior e uma câmara cardíaca ou outro vaso maior (e.g. seio coronário, veia cava superior ou tronco pulmonar)⁷.

A coronária direita e o ventrículo direito são mais comumente envolvidos. É rara a drenagem para câmaras esquerdas (menos de 10% dos casos), sendo o seio coronariano e as veias brônquicas os sítios de drenagem mais raros⁶.

Quando existe quadro clínico, a angina do peito é o sintoma mais comum, decorrente de roubo de fluxo esquerdo-direito que desvia o sangue do sistema de alta resistência do leito capilar miocárdico para o sistema de baixas pressões da fístula⁷.

A indicação de correção cirúrgica depende do grau de shunt, e tem como objetivo a oclusão da FCAv sem prejuízo do fluxo coronário. As técnicas mais utilizadas são o fechamento interno da fístula, a partir da cavidade recipiente, a arteriorrafia tangencial latero-laterais (Cooley e Ellis, 1962), a ligadura distal simples da coronária (Bjork e Crafoord, 1947), a ligadura proximal e distal da coronária e a ligadura com realização de bypass.

Se o tratamento cirúrgico não for realizado quando indicado, a probabilidade de complicações aumenta com a idade, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, endocardite bacteriana e, raramente, hipertensão pulmonar moderada. Também estão descritos casos de dilatação aneurismática do vaso envolvido e ruptura da fístula⁹.

A ocorrência de artéria coronária única (ACU), é uma anomalia raríssima, com incidência de 0,04%². Está associada a defeito cardíaco congênito (e.g. tetralogia de Fallot, transposição dos grandes vasos, truncus arteriosus) em 40% dos casos⁶.

Considerada variação do normal até o século XVIII, foi Thebesius que em 1716 publicou o primeiro relato de ACU, finalmente considerada como anomalia em 1761 quando Morgagni reconheceu como normal a presença de 2 artérias coronárias principais (2 óstios). Apenas 45 casos de ACU foram descritos até 1950¹⁰.

A incidência de anomalia de coronária direita (CD) e de coronária esquerda (CE) é semelhante⁶. Porém, o padrão ainda mais raro de ocorrência de ACU é o da CD que se origina da coronária descendente anterior (DA) com relato de somente 7 casos na literatura⁵. Em todos, a CD originou-se da DA após o 1º ramo perfurante septal, com trajeto anterior à via de saída de ventrículo direito e ao tronco pulmonar. Houve evidência de doença ateromatosa coronariana (DAC) em 4 casos, mas nenhum deles com relato de procedimento de revascularização percutânea¹⁰.

O prognóstico da ACU varia de excelente (sem decréscimo à sobrevida) a reservado conforme sua distribuição anatômica, inclusive com risco de morte súbita, uma vez que 15% dos seus portadores desenvolvem cardiopatia grave antes dos 40 anos. Risco que é justificado pelo trajeto da coronária anômala através da base do coração para atingir seu território de distribuição, o que pode sujeitá-la à compressão por outras estruturas ou à angulação/acotovelamento de sua origem. Considera-se ainda, que há maior possibilidade de desenvolvimento de aterosclerose do que em coronárias normais^2,4,6,8,9.

Quando se desenvolve DAC, as conseqüências são significativas e o prognóstico é grave se a obstrução for proximal, posto que o óstio é único e não há possibilidade de circulação colateral⁶.

A indicação de revascularização deve ser considerada na existência de sintomas (i.e. angina), mesmo na ausência de DAC, em razão da considerável chance de infarto agudo do miocárdio e de morte súbita⁷.

Concluindo, o caso aqui relatado consiste de uma anomalia de distribuição com CD originando-se do 1/3 proximal da DA (o tipo mais raro descrito na literatura) logo após uma lesão ateromatosa importante que colocava em risco grande área de musculatura miocárdica. Destaca-se o papel importante da coronariografia neste contexto, definindo com precisão a anatomia coronariana e permitindo que o tratamento percutâneo com implante de Stent fosse realizado com sucesso e excelente evolução hospitalar, apesar da gravidade do caso devido a este tipo raro de anomalia.

Recebido para a Publicação em: 13/12/2003

Aceito em: 26/01/2004

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  14 Fev 2005
• Data do Fascículo
  Jan 2005

Histórico

• Aceito
  26 Jan 2004
• Recebido
  13 Dez 2003