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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.84 no.2 São Paulo Feb. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005000200007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Estudo angiográfico da circulação pulmonar na tetralogia de Fallot com atresia pulmonar

 

 

Marco Aurélio Santos; Vitor Manuel Pereira Azevedo
Rio de Janeiro, RJ

Instituto Nacional de Cardiologia Laranjeiras

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Identificar os tipos de suprimento sangüíneo vascular pulmonar na tetralogia de Fallot com atresia pulmonar por meio de estudo hemodinâmico.
MÉTODOS: Foram submetidos a estudo cineangiocardiográfico 56 pacientes portadores de tetralogia de Fallot com atresia pulmonar com idade de 20 dias a 4 anos e efetuadas injeções de contraste nas seguintes estruturas vasculares: 1) veia pulmonar encunhada, 2) colaterais aortopulmonares, 3) aorta torácica e 4) ductus arteriosus e/ou shunt sistêmico pulmonar.
RESULTADOS: Dos 56 pacientes, 15 tinham o suprimento sangüíneo pulmonar através de colaterais aortopulmonares, em 36 o suprimento sangüíneo pulmonar era feito isoladamente pelo ductus arteriosus e em 5 pelo ductus arteriosus e colaterais aortopulmonares. Conforme a presença ou ausência de estruturas vasculares que compõem a circulação pulmonar na tetralogia de Fallot com atresia pulmonar e do tipo de perfusão vascular pulmonar, os doentes foram classificados em 6 tipos.
CONCLUSÃO: Em função da grande complexidade e extrema variabilidade do suprimento sangüíneo pulmonar na tetralogia de Fallot com atresia pulmonar torna-se possível, com este tipo de abordagem, a obtenção de informações, suficientemente necessárias, para o correto manuseio clínico-cirúrgico.

Palavras-chave: atresia pulmonar; tetralogia de Fallot; colaterais aortopulmonares; angiocardiograma


 

 

A tetralogia de Fallot, quando associada à atresia pulmonar, apresenta em cerca de 85% dos pacientes anomalias da árvore vascular pulmonar. As artérias pulmonares não estão conectadas ao ventrículo direito, são, freqüentemente, de pequeno calibre e muitas vezes não confluentes. Em muitos casos, os ramos proximais são estenóticos, hipoplásicos ou totalmente ausentes. As artérias colaterais aortopulmonares estão freqüentemente presentes e podem suprir parte ou a quase totalidade do fluxo sangüíneo pulmonar.

O tratamento tem por objetivo o estabelecimento da confluência, normalização do calibre e distribuição das artérias pulmonares, o que pode ser obtido pela realização de shunts e unifocalização desses vasos. Vários procedimentos são normalmente necessários antes da correção definitiva1-4. A dilatação com cateter balão e a utilização de stents nas artérias pulmonares podem adicionar um importante fator no sucesso do seu tratamento5-7. O risco operatório varia de 0% a 20% em relação ao número de shunts e toracotomias antes da correção definitiva, que somente é possível em 60% a 70% dos casos3,4. Recentemente alguns investigadores vêm adotando uma abordagem radical com reconstrução arterial pulmonar completa, fechamento da comunicação interventricular e colocação no período neonatal8-10 de um tubo na via de saída do ventrículo direito. Muito embora o risco operatório tenha sido descrito como pequeno esta abordagem requer técnicas cirúrgicas mais complexas e experiência do grupo cirúrgico disponíveis apenas em alguns centros11,12.

O objetivo do nosso trabalho é demonstrar a importância do estudo angiográfico do suprimento sangüíneo vascular pulmonar na seleção dos pacientes candidatos à correção total ou parcial desta malformação.

 

Métodos

No período de 1980 a 2000 foram estudados, sob o ponto de vista hemodinâmico e cineangiocardiográfico, 82 portadores de tetralogia de Fallot com atresia pulmonar. Excluídos 26 com atresia pulmonar associada à malformação cardíaca complexa (átrio único, ventrículo único, válvula AV única e via de saída única - atresia pulmonar). Os 56 pacientes restantes tinham entre 20 dias a 4 anos e peso de 1,7 Kg a 10 Kg. O estudo do suprimento sangüíneo vascular pulmonar foi realizado utilizando-se os métodos: aortografia por oclusão da aorta torácica com cateter angiográfico de Berman13; aortografia por compressão manual da aorta abdominal14; injeção seletiva de contraste nas colaterais aortopulmonares15 e injeção seletiva de contraste em veia pulmonar encunhada16.

Os diversos tipos de perfusão sangüínea vascular pulmonar foram estabelecidos baseados na presença ou ausência das estruturas: 1) tronco da artéria pulmonar; 2) ductus arteriosus; 3) artéria pulmonar direita e esquerda e sua confluência e 4) colaterais aortopulmonares.

Seguindo esta metodologia, o estudo angiográfico do suprimento sangüíneo vascular pulmonar teve como objetivo o esclarecimento dos seguintes parâmetros: 1) identificar o modo pelo qual o sangue alcança a circulação pulmonar a partir da circulação sistêmica; 2) confirmar a presença do tronco da artéria pulmonar; 3) demonstrar a presença de confluência entre as artérias pulmonares direita e esquerda; 4) identificar a existência de colaterais aortopulmonares e sua conexão com as artérias pulmonares; 5) demonstrar a presença de obstrução nas artérias pulmonares e colaterais aortopulmonares e 6) inferir o diâmetro das artérias pulmonares.

 

Resultados

Dos 56 pacientes estudados, 15 tinham o suprimento sangüíneo vascular pulmonar feito através de colaterais aortopulmonares, sendo que em 2 não foram identificadas artérias pulmonares centrais e em 13 eram confluentes, 10 tinham dimensões minúsculas e 3 apresentavam calibre "adequado". Todos os demais 41 pacientes tinham artérias pulmonares de calibre "adequado". Em 36 eram confluentes e o suprimento sangüíneo vascular pulmonar era feito isoladamente através de ductus arteriosus de pequeno calibre, tortuoso, em forma de vírgula e que fazia com a aorta descendente um ângulo agudo17. Nos cinco pacientes restantes, as artérias pulmonares não eram confluentes. O suprimento sangüíneo vascular pulmonar se fazia através do ductus arteriosus para um pulmão (direito ou esquerdo) e através de colateral aortopulmonar para o pulmão contralateral (quadro I). Em nenhum paciente o fluxo pulmonar foi feito através de ductus arteriosus bilateral.

 

 

As artérias pulmonares foram definidas como "adequadas", quando apresentaram calibre suficiente para aceitar um shunt sistêmico-pulmonar. Postulação esta arbitrária, porém baseada na experiência clínica/cirúrgica da nossa Unidade. Assim, no nosso material, artérias pulmonares >3mm de diâmetro foram consideradas de calibre adequado.

Em função da complexidade e da extrema variabilidade com que o suprimento sangüíneo vascular pulmonar se faz nesta malformação, os investigadores, ao longo destas últimas décadas, têm proposto diversas classificações18-21. No nosso material, utilizamos uma classificação baseada na presença ou ausência das estruturas vasculares e da perfusão vascular pulmonar encontradas na tetralogia de Fallot com atresia pulmonar: tronco da artéria pulmonar, ductus arteriosus, artérias pulmonares (confluência) e colaterais aortopulmonares (tab.I).

 

 

No tipo I, composto de 25 pacientes, o fluxo sangüíneo pulmonar se faz isoladamente através do ductus arteriosus. Todos apresentam tronco de artéria pulmonar, as artérias pulmonares direita e esquerda são confluentes, o suprimento sangüíneo unifocal, não sendo, entretanto identificada à presença de colaterais aortopulmonares (fig.1). Neste exemplo, observa-se vasoconstricção das artérias pulmonares, porém com todos os lobos de ambos os pulmões perfundidos. O ductus arteriosus já se encontra dilatado (infusão de prostaglandina E1) e o tronco da artéria pulmonar não é atrésico.

 

 

O tipo II era representado por 11 pacientes. O tronco da artéria pulmonar encontra-se atrésico e o suprimento sangüíneo vascular pulmonar se faz também isoladamente através do ductus arteriosus. As artérias pulmonares são confluentes, de calibre adequado e o suprimento sangüíneo unifocal. Também neste grupo não foram identificadas colaterais aortopulmonares (fig.2). Nesta figura observa-se que as artérias pulmonares direita e esquerda são confluentes e perfundem todos os segmentos de ambos os pulmões. Observa-se estenose de graus variáveis em vários segmentos das artérias pulmonares.

 

 

No tipo III, composto de 13 pacientes, a perfusão sangüínea vascular pulmonar se faz exclusivamente através das colaterais aortopulmonares. Estas se anastomosam com artérias pulmonares confluentes. O tronco da artéria pulmonar é atrésico e a perfusão pulmonar é multifocal (fig.3). Nesta figura observam-se as disparidades entre as dimensões das artérias pulmonares nestes dois pacientes. As colaterais aortopulmonares se originam da aorta descendente em número de quatro e apresentam zonas de estenose na sua origem, trajeto ou no local da anastomose com as artérias pulmonares.

 


 

O tipo IV é composto por dois pacientes. Neste grupo não foi identificada a presença de artérias pulmonares centrais. A perfusão sangüínea vascular pulmonar é feita exclusivamente por colaterais aortopulmonares (fig.4). Nestes dois exemplos, mesmo na fase tardia da aortografia, as artérias pulmonares centrais não são visibilizadas e o suprimento sangüíneo provê de vários focos, isto é, multifocal.

 


 

No tipo V, composto de cinco pacientes, a perfusão sangüínea vascular pulmonar se faz através do ductus arteriosus e de colaterais aortopulmonares. Em dois, a artéria pulmonar direita se origina do ductus arteriosus à direita do arco aórtico e a artéria pulmonar esquerda de uma colateral da aorta descendente. Em três pacientes, a artéria pulmonar esquerda se origina do ductus arteriosus à esquerda do arco aórtico e a pulmonar direita de uma colateral aortopulmonar (fig.5). Nesta figura observa-se que as artérias pulmonares não são confluentes e que existe estenose na conexão do ductus arteriosus com a artéria pulmonar, como também na conexão da colateral com a artéria pulmonar contralateral. Também nesse grupo o suprimento sangüíneo vascular pulmonar é multifocal.

 


 

O tipo VI, com perfusão através de ductus arteriosus bilateral, não foi encontrado no nosso material, muito embora já tenha sido descrito na literatura em pacientes com síndromes isoméricas.

Dos 56 pacientes, 20 tinham o suprimento sangüíneo vascular pulmonar através de colaterais aortopulmonares (tab. II). Seis pacientes apresentavam uma colateral aortopulmonar que se originava da aorta descendente, sete apresentavam duas colaterais aortopulmonares, cinco tinham três colaterais aortopulmonares e dois apresentavam quatro colaterais aortopulmonares. Observou-se uma relação inversa entre o número total de colaterais aortopulmonares com o tamanho e existência de artérias pulmonares centrais.

 

 

Das 43 colaterais aortopulmonares, 39 vasos (90,7%-IC95= 76,9% a 97,0%) apresentavam um estreitamento definido em algum ponto do seu trajeto ou de sua origem (tab. II, fig. 3, 4 e 5). Em 4 dos 20 pacientes (20% - IC95 = 6,6% a 44,3%) não foram identificadas colaterais aortopulmonares com estenose. O local mais freqüente de estenose foi na conexão da colateral aortopulmonar com a artéria pulmonar. As outras colaterais aortopulmonares, sem uma estenose claramente definida, eram freqüentemente tortuosas, alongadas e certamente ofereciam alguma forma de obstrução ao fluxo pulmonar.

O local mais freqüentemente encontrado de estenose arterial pulmonar foi na artéria pulmonar central (tab. III). Em cinco pacientes a estenose localizava-se na origem da artéria pulmonar direita e em 8 na origem da artéria pulmonar esquerda. A estenose de artéria pulmonar periférica foi evidenciada em 5 pacientes. Quatro pacientes apresentavam estenose de artéria pulmonar no local da anastomose sistêmico-pulmonar (fig. 2C).

 

 

A presença de arborização arterial incompleta no nosso material foi de 29%, particularmente encontrada em situações em que não existia confluência entre as artérias pulmonares centrais; já quando existia confluência entre os ramos direito e esquerdo, ele não alcançou 4%.

 

Discussão

Os capilares que perfundem os ácinos pulmonares representam a via final comum do suprimento sangüíneo vascular pulmonar. Estes capilares se conectam a um plexo arterial intrapulmonar, que se ramifica dentro dos segmentos broncopulmonares, podendo o suprimento sangüíneo vascular pulmonar ter uma ou diferentes fontes sistêmicas.

Quando todas as artérias intrapulmonares se conectam com a artéria pulmonar central somente uma única cabeça de pressão perfundirá todo o parênquima pulmonar de ambos os pulmões. Este tipo de suprimento sangüíneo é denominado unifocal (fig. 1 e 2).

Em algumas situações as artérias pulmonares centrais não são confluentes, mas são perfundidas por vasos sistêmicos com uma única cabeça de pressão. Neste caso teremos também um suprimento sangüíneo unifocal. Freqüentemente no suprimento sangüíneo vascular pulmonar unifocal existe confluência das artérias pulmonares centrais que são alimentadas por um ductus arteriosus. Entretanto o suprimento sangüíneo vascular pulmonar através de um único foco pode ser feito por colaterais aortopulmonares que se anastomosam com as artérias pulmonares centrais.

Por fim, em situações ainda mais raras de suprimento unifocal, as artérias pulmonares recebem seu suprimento sangüíneo de múltiplas artérias colaterais adquiridas sob a forma de intercostais22.

O suprimento sangüíneo vascular pulmonar multifocal também pode ocorrer na presença de confluência arterial pulmonar (fig. 3C e 3D). Neste caso as artérias pulmonares confluentes não estão conectadas a todas as artérias intrapulmonares de ambos os pulmões. Esta é a forma mais comum de suprimento sangüíneo vascular pulmonar multifocal. Assim as artérias pulmonares confluentes, perfundidas por uma ou mais colaterais aortopulmonares estarão conectadas a uma determinada região do pulmão, enquanto que o restante do parênquima pulmonar é perfundido por outra ou outras colaterais aortopulmonares que se anastomosam com os segmentos pulmonares restantes. Outra possibilidade de suprimento multifocal na presença de artérias pulmonares confluentes, mais rara, seria quando as artérias pulmonares confluentes estivessem perfundidas pelo ductus arteriosus e os outros segmentos pulmonares perfundidos por colaterais aortopulmonares.

O conceito de suprimento sangüíneo vascular pulmonar unifocal e multifocal, descrito por Macartney e cols.22, foi baseado na medida da resistência pulmonar total, relativa à aorta, usualmente elevada. Esta resistência é conseqüência dos inúmeros níveis de obstrução da árvore arterial pulmonar (fig. 2B e 2C e tab. III). Sob o ponto de vista da correção cirúrgica o que nos interessa é a resistência relativa do vaso que vai ser conectado ao ventrículo direito, ou seja, artéria pulmonar central. Assim, quando o suprimento sangüíneo vascular pulmonar é unifocal, todas as artérias intrapulmonares estão conectadas a uma única cabeça de pressão, desde que não exista estenose de importância em ramos centrais e periféricos da artéria pulmonar.

Quando o suprimento sangüíneo vascular pulmonar é multifocal, nem todas as artérias intrapulmonares estão conectadas a uma única cabeça de pressão. Uma vez que diferentes focos certamente têm diferentes cabeças de pressão o fluxo sangüíneo regional pulmonar é extremamente variável, encontrando-se seguimentos pulmonares hipo e hiperperfundidos.

É importante enfatizar que as colaterais aortopulmonares são estruturas vasculares distintas das artérias brônquicas. As colaterais aortopulmonares originam-se somente de uma artéria sistêmica e se dirigem para a origem de uma artéria intrapulmonar na região do hilo pulmonar ou próxima (fig. 3, 4 e 5). São artérias condutoras e não tem função de nutrição em termos de parênquima pulmonar. As colaterais aortopulmonares se originam, freqüentemente, da face anterior da aorta (oposta à origem das artérias intercostais), podendo, mais raramente, se originar do tronco braquiocefálico direito, da artéria subclávia ou mesmo de uma coronária. Elas se diferenciam do ductus arteriosus por sua estrutura histológica 23 e também por que o ductus arteriosus está circunscrito a uma determinada região do arco aórtico. Mesmo quando o ductus arteriosus se origina de um arco aórtico à direita, ele encontra-se mais ou menos oposto à origem do tronco braquiocefálico ou da artéria subclávia.

A circulação pulmonar colateral adquirida pode ocorrer em qualquer cardiopatia congênita cianótica. Já há um consenso na literatura na diferença que existe entre este tipo de suprimento sangüíneo pulmonar e as colaterais aortopulmonares. Sob o ponto de vista fisiopatológico, a diferenciação mais importante encontra-se no local da anastomose com a circulação pulmonar. De outro modo, é imediatamente pré-capilar na circulação colateral adquirida, e na região do hilo no caso de circulação colateral aortopulmonar24. Ambas fornecem suprimento sangüíneo vascular pulmonar efetivo. Como a circulação colateral adquirida nunca produz insuficiência cardíaca, admite-se que exista uma alta resistência ao fluxo sangüíneo entre a aorta e as artérias pulmonares. Estudos em animais indicam que este fenômeno é conseqüência da proliferação da íntima nas artérias brônquicas de pequeno calibre25.

O ductus arteriosus é uma estrutura vascular, normalmente originada no lado contralateral do arco aórtico próximo à bifurcação do tronco braquiocefálico (fig. 2A, 5A e 5D). Raramente o ductus arteriosus se origina de uma artéria subclávia anômala. Na ausência de isomerismo atrial é excepcional a identificação de ductus arteriosus bilateral como forma de perfusão pulmonar. Como na nossa casuística as formas de atresia pulmonar complexas foram excluídas, estes tipos de perfusão pulmonar não foram por nós identificados. Mais raramente a perfusão pulmonar pode se fazer pelo 5º arco aórtico, segundo Macartney e cols.22 e posteriormente por Yoo e cols.26.

As colaterais aortopulmonares apresentam-se na maioria dos casos como vasos de grande calibre, tortuosos, com múltiplas estenoses na sua origem, curso ou no local de anastomose com as artérias intrapulmonares (tab. 2) (fig. 3, 4 e 5). Nunca se conectam com as artérias intercostais. No seu trajeto acompanham os brônquios, porém nunca formam um plexo ao seu redor. Sua morfologia é a mesma desde o período neonatal até a idade mais avançada.

A circulação colateral adquirida é rara no 1º ano de vida e, por isso, não identificada no nosso material. Entretanto, com o passar dos anos, torna-se mais desenvolvida, principalmente, pós-toracotomia, quando a adesão das pleuras visceral e parietal permite o desenvolvimento de uma circulação colateral centrípeta, ou seja, da parede torácica para o pulmão. No estudo angiográfico, a circulação adquirida aparece como miríades de finos vasos originando-se de qualquer artéria torácica. Já as artérias brônquicas são reconhecidas pela sua relação com a traquéia e broncofonte e também pelo modo com que ela desenvolve um plexo nutritivo com as paredes brônquicas. Recentemente, se tem valorizado este tipo de circulação durante a correção cirúrgica total, pelas complicações respiratórias que se têm observado no pós-operatório. Estas surgem pós unifocalização e estão relacionadas a um processo isquêmico de vias respiratórias, pela interrupção do suprimento sangüíneo traquebrônquico, durante a mobilização das colaterais aortopulmonares27.

As artérias pulmonares centrais são identificadas com mais facilidade, quando são confluentes, já que esta é a forma como usualmente se apresentam. Sua confluência, associada a uma redução ou ausência do seu tronco lhe dá uma configuração em forma de "gaivota" quando visibilizadas no plano frontal28 (fig. 3B). No nosso material elas estiveram ausentes em 2 dos 56 pacientes (fig. 4). Em 22 pacientes observaram-se estenoses de graus variáveis no seu trajeto, sendo que em 4 foi conseqüência de shunts sistêmico-pulmonares (tab. III). Quando as artérias pulmonares centrais não são confluentes, muitas vezes torna-se difícil a sua identificação. Como o tronco pulmonar na grande maioria dos casos encontra-se reduzido a um cordão fibroso, porém conectado ao coração, durante a cineangiocardiografia, existe concomitância de movimento das artérias pulmonares centrais com o coração, enquanto que as demais artérias do mediastino se movimentam juntamente com o pulmão29.

Na tetralogia de Fallot com atresia pulmonar, as artérias intrapulmonares têm configuração e distribuição normais. Quando não existe confluência das artérias pulmonares centrais e as artérias intrapulmonares estão conectadas à colateral aortopulmonar, elas podem ter uma configuração distinta, em forma de um plexo (fig. 5C). É possível que esta anormalidade seja conseqüência do distúrbio hemodinâmico resultado do modo pelo qual está conectada à aorta30.

Quando existe um distúrbio de conexão, as artérias intrapulmonares podem permanecer isoladas não se fusionando com as artérias hilares, como normalmente acontece19. Como resultado, o suprimento arterial pulmonar para um lobo ou segmento ou mesmo parte de um segmento fica completamente isolado do restante do pulmão. As artérias segmentares ou lobares estarão conectadas em sua porção proximal ou a uma artéria pulmonar central, ou a uma colateral aortopulmonar ou a ambas (fig. 3C e 3D). A conseqüência deste distúrbio é que o suprimento sangüíneo vascular pulmonar torna-se compartimentado. De outro modo, cada colateral aortopulmonar perfunde somente um segmento do pulmão. A injeção seletiva de contraste na colateral aortopulmonar opacificará somente aquela região determinada do pulmão.

A combinação de informações obtidas por injeção seletiva de contraste nas colaterais aortopulmonares, nos shunts sistêmico-pulmonares, e nas próprias artérias pulmonares centrais possibili tará precisamente de onde se origina o suprimento sangüíneo vascular pulmonar de cada segmento pulmonar e, mais importante, quanto de cada parênquima pulmonar estará conectado a determinada artéria pulmonar. Com esta informação poder-se-á saber se existe ou não duplicação de suprimento sangüíneo pulmonar para um mesmo lobo ou segmento, ou seja, se uma determinada região do pulmão é perfundida por mais que uma fonte.

O conhecimento dessas informações é extremamente importante no manuseio cirúrgico desses pacientes. Por exemplo, suponhamos que o lobo superior direito esteja conectado a uma colateral aortopulmonar e, também, a uma artéria pulmonar central, enquanto que o lobo inferior direito estaria conectado somente a uma artéria colateral aortopulmonar. Nessa situação, um shunt para a artéria pulmonar central direita ou mesmo um conduite de uma cirurgia corretiva somente aumentará o suprimento sangüíneo vascular pulmonar do lobo superior direito (fig. 3C e 3D). Porém se existir comunicação na perfusão de um lobo com outro, então o procedimento cirúrgico permitirá o suprimento sangüíneo de todo o pulmão direito.

A prevalência de arborização pulmonar incompleta foi elevada nos nossos pacientes, principalmente quando não existia confluência entre as artérias pulmonares direita e esquerda. Ao contrário, a arborização incompleta não alcançou 5% quando existia confluência do ramo direito com o ramo esquerdo31.

Uma outra observação identificada no nosso material foi que, quando existia confluência entre as artérias pulmonares direita e esquerda das artérias pulmonares estas se apresentavam com um maior calibre. Este achado, entretanto não foi confirmado quando existia associação de colaterais aortopulmonares com artérias pulmonares centrais (quadro 1) em que identificamos 10 pacientes com artérias pulmonares confluentes, porém "minúsculas", associadas a inúmeras colaterais aortopulmonares (fig. 3A e 3B). Também as dimensões das colaterais aortopulmonares foram maiores nos pacientes em que não existia confluência entre os ramos direito e esquerdo da artéria pulmonar, e também quando as artérias pulmonares centrais eram inexistentes.

Finalmente o número total de colaterais aortopulmonares está inversamente relacionado com o tamanho e com a existência das artérias pulmonares centrais (fig. 4C e 4D), já demonstradas por Shimezaki e cols.31.

Algumas observações por nós feitas foram produto de inferências, principalmente, pela limitação do estudo imposta pelo nosso material composto em mais de 50% dos pacientes por neonatos e lactentes. Assim, a injeção seletiva de contraste em cada colateral isoladamente, evidentemente que não poderia ser feita não só pela excessiva quantidade de contraste a ser utilizada, como também pelo prolongamento excessivo do tempo de procedimento, num grupo de pacientes criticamente enfermos. Portanto parece-nos razoável aceitá-las até porque um estudo perfeito, dificilmente poderia ser realizado em todos os pacientes.

 

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Endereço para correspondência
Vitor Manuel Pereira Azevedo
Rua Visconde de Ouro Preto, 39/304
Cep 22250-180 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: vitoraze@cardiol.br

Recebido em 28/01/2004
Aceito em 01/04/2004

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