Relação do tamanho do átrio esquerdo com a capacidade de exercício na endomiocardiofibrose

Resumos

OBJECTIVE: To assess whether exercise capacity is related to left atrial dimension (LAD) in patients with biventricular endomyocardial fibrosis. METHODS: This study comprised 38 patients in sinus rhythm, with a mean age of 37.5 ± 11.5 years (range, 11 to 59 years), 25 of whom were women. They were divided into 2 groups according to the NYHA functional class on hospital admission as follows: group A (12 patients) and group B (26 patients). All patients underwent cardiopulmonary exercise testing to determine their maximum oxygen consumption (VO2 max), and their left atrial dimension was determined on echocardiography. RESULTS: The VO2max values for groups A and B were 21.8 ± 4.8 mL.kg-1.min-1 and 13.7 ± 3.5 mL.kg-1.min-1, respectively, and the left atrial dimensions were 3.7±0.7cm and 4.4±0.7cm for groups A and B, respectively. A significant and inverse correlation was found between VO2max and LAD in the groups studied. CONCLUSION: The increase in left atrial dimension is associated with impairment in exercise capacity in patients with endomyocardial fibrosis. Our findings support the use of left atrial dimension to estimate a more complex and difficult to assess index of functional capacity, such as VO2max.

left atrial dimension; exercise capacity; endomyocardial fibrosis

ARTIGO ORIGINAL

Relação do tamanho do átrio esquerdo com a capacidade de exercício na endomiocardiofibrose

Charles Mady; Vera Maria Cury Salemi; Barbara Maria Ianni; Fábio Fernandes; Edmundo Arteaga

São Paulo, SP

Instituto do Coração (InCor) - HC - FMUSP

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar se a capacidade de exercício está relacionada à dimensão atrial esquerda (DAE) em pacientes com endomiocardiofibrose biventricular.

MÉTODOS: Estudaram-se 38 pacientes sendo 25 mulheres, com idade média 37,5 ± 11,5 anos (variação de 11 a 59 anos), todos em ritmo sinusal, divididos nos grupos A (12 pacientes) e B (26 pacientes) de acordo com a classe funcional da NYHA na internação. Todos os pacientes foram submetidos à ergoespirometria para a obtenção do consumo máximo de oxigênio (VO₂ max) e tiveram a dimensão atrial esquerda determinada pela ecocardiografia.

RESULTADOS: VO₂ max de 21,8±4,8 ml.kg^-1.min^-1 e 13,7±3,5 ml.kg.^-1. min^-1, e dimensão atrial esquerda de 3,7±0,7cm e 4,4± 0,7cm para os grupos A e B, respectivamente. Foi encontrada correlação significativa e inversa entre VO₂max e a DAE nos grupos estudados.

CONCLUSÃO: O aumento da dimensão do átrio esquerdo acha-se associado ao comprometimento da capacidade de exercício em pacientes com endomiocardiofibrose. Nossos achados levam a permitir a utilização da dimensão atrial esquerda para estimar um índice de capacidade funcional, mais complexo e difícil de avaliar, como o VO₂max.

Palavras-chave: tamanho do átrio esquerdo, capacidade de exercício, endomiocardiofibrose

A endomiocardiofibrose (EMF) é uma cardiomiopatia restritiva rara, caracterizada por espessamento fibroso do endocárdio e do miocárdio adjacente. O ápice e a via de entrada do ventrículo são predominantemente envolvidos, o que, com freqüência, resulta em obliteração das cavidades ventriculares de um ou de ambos os ventrículos¹. Em geral, a deposição de tecido fibroso estende-se aos músculos papilares interferindo, assim, na anatomia e função do aparato valvar atrioventricular. As alterações morfológicas das câmaras ventriculares, somadas à disfunção valvar atrioventricular, determinam uma síndrome restritiva que, de modo geral, se manifesta como insuficiência cardíaca diastólica bilateral ou, predominantemente, ventricular direita^2-6. Um dos mais importantes mecanismos fisiopatológicos adaptativos é o aumento atrial^1,5, que parece ter um papel fundamental na manutenção do débito cardíaco. A intolerância ao exercício, avaliada pela ergoespirometria, é um determinante fundamental da evolução clínica em pacientes com insuficiência cardíaca^7,8 e reflete muito mais alterações da função diastólica do ventrículo esquerdo do que da função sistólica⁹. Entretanto, a ergoespirometria é de aplicação clínica limitada nesses pacientes, pois a maioria deles apresenta sinais e sintomas de insuficiência cardíaca avançada, como ascite e caquexia cardíaca, no momento do diagnóstico¹⁰.

Levando em conta o padrão fisiopatológico restritivo da doença, questionamos se o aumento atrial esquerdo deve ser um marcador da capacidade funcional nos referidos pacientes, tornando-se, o objetivo deste estudo, investigar a potencial associação entre a dimensão atrial esquerda e o VO₂max em pacientes com endomiocardiofibrose.

Métodos

Os pacientes selecionados estavam internados no hospital para avaliação clínica e tratamento da endomiocardiofibrose, encontravam-se em ritmo sinusal com envolvimento biventricular, evidenciado pela ventriculografia e foram incluídos no estudo. Eram 38 pacientes, 25 do sexo feminino, com idade média 37,5±11,5 anos (variação: de 11 a 59 anos), divididos nos grupos A e B, de acordo com a classe funcional da NYHA na internação. O grupo A constituído por 12 pacientes em classe funcional I ou II e o grupo B, por 26 em classe funcional III ou IV.

Todos os pacientes, depois de terem sido estabilizados para insuficiência cardíaca, fizeram ergoespirometria para a avaliação do consumo máximo de oxigênio (VO₂max, ml.kg^-1.min^-1). As variáveis respiratórias foram obtidas em condições padrão de temperatura, pressão e umidade (StPD), aplicando-se fatores de correção apropriados. Ambos os grupos realizaram teste de exercício máximo baseado no protocolo de Naughton modificado¹¹, usando esteira motorizada (Quinton, model Q65, Seattle, Washington), com velocidade e inclinação variadas.

Utilizou-se equipamento ecocardiográfico comercial para avaliar a dimensão atrial esquerda (cm). A determinação dos parâmetros ecocardiográficos foi feita com base nas recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia¹².

Todos os pacientes assinaram consentimento para participar do estudo após terem sido informados dos objetivos e dos métodos empregados. Os procedimentos realizados acompanharam os procedimentos éticos institucionais e o comitê revisor institucional aprovou o protocolo com os princípios definidos na Declaração de Helsinki.

Utilizaram-se o coeficiente de correlação de Pearson e a análise de regressão para investigar a relação entre a dimensão atrial esquerda e o VO₂max em cada grupo com endomiocardiofibrose estudado. O coeficiente de correlação foi considerado estatisticamente significativo quando p <0,05. Realizaram-se testes de paralelismo e coincidência entre as duas linhas de regressão para avaliar se a classe funcional pela NYHA pode influenciar a potencial relação entre a dimensão atrial esquerda e a capacidade funcional. As variáveis estão descritas no texto como média±desvio-padrão.

Resultados

Os valores obtidos para o VO₂max foram 21,8±4,8 ml.kg^-1.min^-1 e 13,7±3,5 ml.kg^-1.min^-1 nos grupos A e B, respectivamente. A dimensão atrial esquerda foi 3,7±0,7 cm no grupo A e 4,4±0,7 cm no grupo B.

Como se pode observar na figura 1, uma correlação inversa entre o VO₂max e a dimensão atrial esquerda foi documentada para cada um dos dois grupos estudados separadamente. A linha de regressão obtida para o grupo B (y = 27,4 - 3,1x, p = 0,0017) foi deslocada para baixo (p = 0,0003) e em paralelo (p = 0,3727), quando comparada com a linha de regressão obtida para o grupo A (y = 38,8 - 4,6x, p = 0,0019), indicando uma interferência significativa da classe funcional na correlação encontrada entre o V O₂max e a dimensão atrial esquerda.

Discussão

A endomiocardiofibrose biventricular é clinicamente caracterizada por insuficiência cardíaca predominante à direita, com pressão venosa jugular elevada, descendente e proeminente, precórdio quieto, 3ª bulha cardíaca e, com freqüência, ascite enorme no exame físico. Os pacientes comprometidos têm, em geral, uma pobre evolução, manifestada por alta taxa de mortalidade durante os primeiros anos após o diagnóstico¹³. Realizado por profissionais experientes, o ecocardiograma é de importância fundamental para confirmar o diagnóstico em casos suspeitos. Cavidades ventriculares normais ou de tamanho reduzido com obliteração apical, geralmente associadas com insuficiência valvar atrioventricular e função sistólica normal ou levemente reduzida, representam as principais características, além dos átrios direito e/ou esquerdo aumentados¹⁴. O ecocardiograma pode ajudar no diagnóstico diferencial com outras síndromes restritivas, como a amiloidose e a pericardite constritiva¹⁵. A deposição de tecido fibroso no endomiocárdio ocorre em graus variáveis, envolvendo um ou ambos os ventrículos. A evolução clínica tem se evidenciado relacionada à apresentação morfológica⁷. Além disso, a classe funcional da NYHA tem se mostrado relacionada à sobrevida. Por conseqüência, deve ser considerada nas decisões terapêuticas cirúrgicas^7,16.

O presente estudo mostrou que a dimensão atrial esquerda está relacionada com o VO₂max em pacientes com endomiocardiofibrose em ritmo sinusal e com comprometimento biventricular. Estudos prévios^17,18 têm mostrado achados similares em pacientes com insuficiência cardíaca. Como já salientado, também há resultados indicando que a classe funcional pela NYHA interfere nessa relação, visto que a classe funcional é conhecida por se relacionar, de modo significativo, com a capacidade funcional nesses pacientes⁸. O aumento da dimensão atrial esquerda é um marcador de mortalidade na população em geral e também em pacientes com infarto do miocárdio¹⁹. Entretanto, a habilidade para predizer a sobrevida, com base na dimensão atrial esquerda, deve ser determinada em pacientes com endomiocardiofibrose.

Este é o primeiro estudo indicando a associação entre uma alteração morfológica característica, representada por aumento atrial esquerdo, e o comprometimento da capacidade física nos pacientes em questão. Esse achado deve ter implicações prognósticas, pois a classe funcional pela NYHA tem mostrado influenciar negativamente a sobrevida. A história natural de pacientes com endomiocardiofibrose em classe funcional I ou II é relativamente benigna, quando comparada com a de pacientes em classe funcional III ou IV¹⁶. Ainda deve ser demonstrado, entretanto, se as alterações morfológicas características nesta doença, como a dimensão e a morfologia ventriculares, influenciariam a capacidade funcional. Adicionalmente, também é necessário investigar se os presentes achados são aplicáveis a pacientes que não se encontram em ritmo sinusal e com comprometimento isolado de ventrículo direito ou esquerdo.

Em pacientes com cardiomiopatia dilatada, o volume atrial esquerdo foi associado com remodelamento ventricular, disfunção diastólica e grau de refluxo mitral²⁰. Na endomiocardiofibrose o aumento da dimensão atrial esquerda deve se relacionar à presença de refluxo mitral, à disfunção diastólica e/ou ao grau de deposição de tecido fibroso. A causa de tal aumento deve ser melhor explorada.

Estudos prévios têm mostrado que, em pacientes sem antecedentes de arritmias atriais ou doença cardíaca valvular, o volume atrial esquerdo reflete o grau de disfunção diastólica²¹. A disfunção diastólica é reconhecida como um importante fator prognóstico em várias doenças cardíacas, e a endomiocardiofibrose é um modelo de doença caracterizada por essa disfunção²². Entretanto, os índices obtidos pelo Doppler são influenciados por múltiplos fatores. Em contraste, a dimensão atrial esquerda é menos influenciada por alterações agudas e reflete a duração e severidade da disfunção diastólica^23,24.

Em pacientes com endomiocardiofibrose, a redução da complacência produzida pela deposição de tecido fibrótico leva a um aumento da pressão atrial esquerda para manter o enchimento ventricular esquerdo adequado²⁵. Por conseqüência, o aumento da pressão atrial esquerda conduz à dilatação atrial. Do ponto de vista fisiopatológico, nossos achados podem indicar que a dimensão atrial esquerda corresponde ao grau de restrição de enchimento ventricular e, assim, deve ser um marcador acurado do estágio da doença e refletir o grau de comprometimento da função diastólica. Adicionalmente, a dimensão atrial esquerda tem-se revelado um preditor importante de fibrilação atrial. Estudos anteriores indicaram que a fibrilação atrial estava presente em 36,2% dos pacientes com endomiocardiofibrose e comprometimento biventricular ou predominante de ventrículo direito²⁶. Além disso, nesses pacientes, a fibrilação atrial estava associada a pior prognóstico, mas o estudo mostrou que a cirurgia, potencialmente, reverteu essa má evolução.

Nossos achados devem permitir que se faça uso de um parâmetro morfológico, obtido facilmente, como a dimensão atrial esquerda pela ecocardiografia, para estimar um índice mais complexo e difícil de avaliar, como o VO₂max.

Recebido em 16/02/04 - Aceito em 23/06/04

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  19 Ago 2005
• Data do Fascículo
  Mar 2005

Histórico

• Recebido
  16 Fev 2004
• Aceito
  23 Jun 2004