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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.84 no.3 São Paulo Mar. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005000300007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise inicial do uso de enxerto tubular orgânico L-D-Hydro – (Eato L-D-Hydro) para realização de Blalock-Taussig modificado nas cardiopatias congênitas com hipofluxo pulmonar

 

 

Wilson Luiz da Silveira; Mirna de Sousa; Fernanda A. Oliveira Peixoto; Rogério Souza Lobo; Mailza A. Costa Rios; Carlos César Elias de Souza; Fabiana A. Penachi Bosco Ferreira; Lincoln Henrique Costa; João Alberto Pansanni; Adélio Ferreira Leite
Goiânia, GO

Grupo CentroCardio - Hospital Santa Genoveva, Goiânia, GO

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Analisar os resultados iniciais da utilização do enxerto tubular orgânico, utilizados para anastomoses sistêmico-pulmonares.
MÉTODOS: De março/2002 a abril/2003, 10 pacientes foram submetidos à realização de shunt sistêmico pulmonar tipo Blalock-Taussig modificado utilizando um novo tipo de enxerto biológico originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol denominado L-D-Hydro. A idade variou de 3 dias a 7 anos e 60% dos pacientes eram do sexo masculino. O diagnóstico das cardiopatias foi determinado pela ecocardiografia, todos apresentando sinais clínicos de hipóxia severa (cianose). As cardiopatias foram: tetralogia de Fallot (40%), atresia tricúspide (50%), defeito do septo atrioventricular (10%).
RESULTADOS: Em 10 pacientes, ocorreu um óbito por sepse e em nove houve melhora imediata na saturação de O2 ao oxímetro de pulso e da pressão parcial de oxigênio à gasometria arterial. Nenhum paciente apresentou obstrução do shunt no pós-operatório imediato ou qualquer outra complicação. Todos os pacientes mostraram shunt pérvio ao exame ecocardiográfico no pós-operatório imediato e tardio, realizado no 3º mês de pós-operatório. Nenhum paciente apresentou sangramento no intra e pós-operatório.
CONCLUSÃO: O enxerto tubular L-D-HYDRO demonstrou ser promissor para a realização de shunt sistêmico pulmonar, como alternativa para produtos inorgânicos existentes no mercado, entretanto, temos de ter maior número de implantes e acompanhamento tardio para uma avaliação definitiva.

Palavras-chave: anastomose sistêmico-pulmonar; Blalock-Taussig modificado


 

 

A realização de shunt sistêmico pulmonar, utilizando o fluxo da artéria subclávia para artéria pulmonar ipsilateral foi introduzida clinicamente por Blalock e Taussig1. Potts e cols.2 relataram a confecção de um shunt entre a aorta descendente e a artéria pulmonar, Waterston3 criou um shunt entre a aorta ascendente e a artéria pulmonar e Redo e Ecker4 introduziram o uso de prótese para a realização de shunt sistêmico pulmonar.

Apresentamos análise inicial dos resultados de 10 pacientes submetidos à realização cirúrgica de shunt sistêmico-pulmonar utilizando um novo tipo de enxerto orgânico (L-D-Hydro) originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol.

 

Métodos

No período de março/2002 a abril/2003, 10 pacientes foram submetidos à realização de shunt sistêmico pulmonar, tipo Blalock-Taussig modificado, utilizando um novo tipo de enxerto biológico originado da artéria mesentérica bovina tratada com poliglicol, chamado L-D-Hydro. A idade variou de 3 dias a 7 anos, sendo que 60% dos pacientes eram do sexo masculino.

Foi considerado como critério de inclusão crianças, em qualquer idade, portadoras de cardiopatia congênita com hipofluxo pulmonar, que necessitassem de shunt sistêmico-pulmonar. O diagnóstico destas cardiopatias quanto ao fluxo pulmonar foi determinado, através de estudo ecocardiográfico, seis pacientes com atresia pulmonar e quatro com estenose severa da via de saída de ventrículo direito. Todos os pacientes apresentavam sinais clínicos de hipóxia severa (cianose) comprovados pela oximetria de pulso e gasometria arterial. As cardiopatias envolvidas foram: tetralogia de Fallot (40%), atresia tricúspide (50%) e defeito do septo atrioventricular (10%). Todos os pacientes foram seguidos após o procedimento cirúrgico pela equipe clínica, com avaliações clínicas e ecocardiográficas (tab. I).

 

 

O tratamento L-Hydro foi desenvolvido com o objetivo de reduzir a reação do receptor sobre os enxertos implantados. O processo consiste em três etapas distintas. A 1º etapa combina a extração de antígenos (sem o uso de detergentes, surfactantes ou enzimas digestivas) com mascaramento dos antígenos remanescentes pelo poliglicol, sob oxidação química controlada e é realizada em condições físicas específicas que protegem os componentes extracelulares, como o colágeno e a elastina. A 2º etapa consiste em processo de incorporação de um antiinflamatório não esteróide e de um agente antitrombótico ao tecido e a 3º, na esterilização do tecido em fase aquosa de peróxido de hidrogênio. O processo D-Hydro será a 4º etapa em que é realizada a liofilização e a substituição das moléculas de água na matriz e no espaço extracelular por glicerol, por um polímero flexível que substitui a água.

Quanto à técnica cirúrgica, 8 pacientes sob decúbito lateral direito com toracotomia lateral esquerda, de acordo com a localização anatômica do arco aórtico, abertura no 3º ou 4º espaço intercostal, anastomose do enxerto à artéria subclávia e à artéria pulmonar com prolene 7-0, tomando cuidado de não pinçar o enxerto conforme recomendação do fabricante (fig. 1), e dois outros foram submetidos à toracotomia direita e realização de shunt com a artéria subclávia direita e artéria pulmonar direita pela localização do arco aórtico. Em todos pacientes, as anastomoses foram precedidas de heparinização, na dose de 1 mg/Kg de peso e nenhum paciente foi submetido à reversão da heparina (fig. 2).

 

 

 

 

No pós-operatório, o protocolo de seguimento imediato foi semelhante ao procedimento utilizado para pacientes submetidos a shunt tipo Blalock-Taussig com enxerto de politetrafluoretileno expandido (PTFE), isto é, todos os pacientes foram heparinizados com 400 a 600 U/kg/dia de heparina sódica em infusão contínua com início 2h após admissão na UTI, mantendo TTPA 1,5 a 2,5 vezes o normal, permanecendo por 24h, quando então foi substituída pelo ácido acetilsalissílico, na dose de 5 mg/kg/dia, por três meses.

No seguimento tardio nosso protocolo incluiu avaliações clínicas, ecocardiográficas e arteriografias em todos pacientes por ocasião da indicação da correção definitiva (fig. 3).

 

 

Resultados

Nos 10 pacientes estudados, ocorreu um óbito por sepse no 3º dia de pós-operatório. Os nove pacientes restantes tiveram melhora imediata na saturação de oxigênio ao oxímetro de pulso e gasometria arterial. A média da saturação arterial de oxigênio inicial foi de 69,4% ± 1,17%, com aumento significativo para 90,1% ± 1,85% imediatamente após o procedimento. O tempo de internação na unidade de terapia intensiva variou de dois a seis dias.

Nenhum paciente apresentou obstrução do shunt no pós-operatório imediato ou qualquer outra complicação, embora não se auscultasse, com a intensidade habitual, o sopro clássico de Blalock-Taussig modificado, o que pode ser explicado pela elasticidade do enxerto. Todos os pacientes mostraram, ao exame ecocardiográfico, shunt pérvio com fluxo turbulento (fig. 4). No pós-operatório imediato, o diâmetro do enxerto variou de 4,3 a 5,4 mm (4,68 ±0,29) e, aos três meses, de 4,2 a 5,2 mm (4,48 ± 0,29) (tab. II).

 

 

 

 

Nenhum paciente apresentou sangramento no intra e pós-operatório.

 

Discussão

As indicações da utilização do shunt sistêmico pulmonar variam de instituição para instituição e de um modo geral, referem-se aos defeitos cardíacos complexos cianogênicos, hipoplasia das artérias pulmonares, hipoplasia do anel pulmonar, que exija um retalho transanular para o completo reparo, anormalidade das artérias pulmonares, neonatos com tetralogia de Fallot e atresia pulmonar, recém-natos com baixo peso e idade. Além disso, o shunt sistêmico pulmonar é usado quando a mortalidade da correção total for maior em relação à correção em dois tempos5-12.

Atualmente o shunt mais utilizado, na maioria dos serviços, é o Blalock-Taussig modificado, que tem uma mortalidade cirúrgica inferior a 1%12. De Leval e Stark5, McKay e cols.6 e outros autores apresentaram excelentes resultados com o Blalock Taussig modificado. O shunt apresenta patência adequada, baixo índice de complicações cirúrgicas, baixa mortalidade e permite o crescimento da árvore pulmonar, sem riscos a correção secundária13-21. No nosso estudo, não obtivemos óbito no pós-operatório imediato e, todos tiveram melhora imediata na saturação de oxigênio ao oxímetro de pulso e gasometria arterial 69,4% ± 1,17% para 90,1% ± 1,85%. O diâmetro e a característica do fluxo, demonstrados ao ecocardiograma, comprovavam a eficácia do shunt.

Berger19 e outros autores relataram nos procedimentos de Pottse cols. e Waterston alta morbi-mortalidade pós-operatória22-26. Kirklin e cols.10 descreveram a idade (abaixo de 3 meses) como fator de risco para a mortalidade pós-operatória, principalmente quando outros fatores de risco coexistissem. Arciniegas e cols., também, mencionaram a idade como fator de risco para mortalidade pós-operatória, 6% para 1 mês, 4% para 3 meses, 3% para 6 meses e 2,5% para 12 meses6,27-29. Alkhulaifi e cols.30 apontaram o baixo peso e a ventilação pré-operatória como fatores de risco para mortalidade. Khalid e cols.31 relacionaram o baixo peso (abaixo de 3 Kg) com a falência precoce do shunt e demonstraram o uso da heparina intra e pós-operatória como fatores protetores para redução da falência do shunt e obstrução precoce em 1,6% dos Blalock Taussig modificado, sendo que os de maior calibre e os que não receberam heparina tiveram maior incidência de oclusão. No nosso estudo não constatamos obstrução no período avaliado, sendo demonstrado a permeabilidade do shunt ao estudo ecodopplercardiográfico.

Na nossa casuística, houve, apenas um óbito no 3º pós-operatório, por sepse, portanto não diretamente relacionado ao enxerto.

Berger e cols.32, utilizando enxerto PTFE, obtiveram 12% de coleção sérica peri enxerto em pacientes que receberam heparina no pós-operatório, complicação esta não observada em nossa casuística, embora alguns casos possam permanecer indetectáveis.

Na avaliação clínica observamos que a intensidade do sopro era menor que o habitual, que pode ser explicado pela elasticidade do enxerto.

Concluímos que os enxertos L-D-Hydro mostraram ser eficazes na substituição de enxertos inorgânicos na confecção de shunt sistêmico-pulmonar e apresentaram excelente desempenho com ausência de sangramento intra e pós-operatório, patência do enxerto em todos pacientes, facilidade do manuseio técnico, tecnicamente reprodutível, além de ser material orgânico e de baixo custo.

 

Referências

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Recebido em 12/09/2003 - Aceito em 01/07/2004