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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.84 no.3 São Paulo Mar. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005000300008 

ARTIGO ORIGINAL

 

Anemia como fator prognóstico em uma população hospitalizada por insuficiência cardíaca descompensada

 

 

Ana Luíza F. Sales; Humberto Villacorta; Leandro Reis; Evandro Tinoco Mesquita
Niterói, Rio de Janeiro, RJ

Universidade Federal Fluminense

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Estudar a prevalência e o valor prognóstico da anemia em uma população hospitalizada por insuficiência cardíaca descompensada.
MÉTODOS: De julho a setembro de 2001, 204 pacientes foram incluídos em um registro hospitalar multicêntrico de insuficiência cardíaca (Estudo EPICA–Niterói). Os 142 que tinham dados sobre hematócrito e hemoglobina coletados na admissão hospitalar compuseram esta análise retrospectiva. A idade média foi de 69,5±13,3 anos e 72 (50,7%) eram do sexo masculino. Considerou-se como anemia uma hemoglobina < 13,5 g/dL para os homens e < 12 g/dL para as mulheres. Avaliou-se através de análise uni e multivariada por regressão logística a relação da anemia com a mortalidade hospitalar.
RESULTADOS: Anemia foi observada em 89 (62,6%) pacientes, sendo 52 (58%) homens e 37 (42%) mulheres. A mortalidade foi de 16,8% nos pacientes anêmicos contra 8% nos não anêmicos (p=0,11). Em ambos os sexos, as taxas de mortalidade nos anêmicos e não anêmicos foram, respectivamente, 19,2% vs 0% (p=0,034) e 13,5% vs 12,2% (p=0,86). Através de análise multivariada, as variáveis que se relacionaram de modo independente com a mortalidade hospitalar foram, hiponatremia (RR=7,0, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 6,1 a 8,7, p=0,0001), anemia (RR=3,1, IC 95%=2,4 a 4,3, p=0,024) e presença de classe funcional IV da NYHA (RR=1,9, IC 95%=1,3 a 2,6, p=0,04).
CONCLUSÃO: Na população estudada com insuficiência cardíaca descompensada, a presença de anemia foi um marcador independente de mortalidade hospitalar. A mortalidade no grupo com anemia foi significativamente alta nos homens.

Palavras-chave: insuficiência cardíaca, anemia, prognóstico


 

 

Pacientes com insuficiência cardíaca, principalmente após uma internação hospitalar, apresentam prognóstico ruim1-3. Muitos fatores prognósticos foram descritos na tentativa de identificar os de maior risco e como melhor alocar os recursos. Recentemente, demonstrou-se que pacientes com insuficiência cardíaca, freqüentemente, apresentam anemia, sendo que a prevalência aumenta com a gravidade da doença4,5. Além disso, alguns autores têm observado relação entre anemia e mortalidade nos doentes com insuficiência cardíaca4-7. O reconhecimento desses pacientes é importante, pois, além de identificar indivíduos de risco, abre uma oportunidade de se tentar influenciar na evolução, através da correção da anemia.

O nosso objetivo foi determinar a prevalência e estabelecer o valor prognóstico da presença de anemia em uma população hospitalizada por descompensação da insuficiência cardíaca.

 

Métodos

De julho a setembro de 2001, 204 pacientes foram incluídos em um registro multicêntrico de pacientes hospitalizados por insuficiência cardíaca (Estudo EPICA-Niterói). Dez hospitais participaram deste estudo, sendo 4 públicos e 6 privados. O diagnóstico da insuficiência cardíaca foi definido de acordo com os critérios de Boston. Como a fração de ejeção não foi considerada critério de inclusão, os pacientes com insuficiência cardíaca e função sistólica preservada também foram incluídos. Do total de pacientes, 142 apresentavam dados sobre hematócrito e hemoglobina coletados no momento da admissão hospitalar e foram incluídos nesta análise retrospectiva. A média de idade foi de 69,5±13,3 anos e 72 (50,7%) eram do sexo masculino. Todos estavam em classe funcional III ou IV da New York Heart Association (NYHA). O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética de nosso hospital e os pacientes assinaram termo de consentimento pós-informado.

O diagnóstico de anemia foi estabelecido de acordo com os critérios do Center for Disease Control and Prevention (CDC), considerando-se um valor de hemoglobina sérica < 13,5 g/dL para os homens e < 12 g/dL para as mulheres.

Os dados obtidos foram apresentados como média e respectivos desvios padrões. Para comparação de proporções foi utilizado o teste de qui-quadrado (c2) ou o teste exato de Fisher, quando o teste de qui-quadrado não pôde ser utilizado. A comparação de variáveis quantitativas entre dois grupos foi analisada pelo teste t de Student para amostras independentes ou pelo teste de Mann-Whitney (teste não-paramétrico). Foi realizada análise multivariada através de regressão logística para avaliar a influência simultânea das variáveis sobre a mortalidade hospitalar, sendo incluídos aquelas variáveis com p<0,10 na análise univariada. Os fatores analisados, como variáveis independentes neste modelo, foram idade, sexo, classe funcional, presença de disfunção sistólica, creatinina sérica, presença de hiponatremia, presença de anemia, uso prévio de ácido acetilsalicílico e uso de inibidor da enzima de conversão da angiotensina. O nível de significância utilizado foi de 5% e a análise foi feita através do pacote estatístico SPSS, versão 6.0.

 

Resultados

As características basais dos pacientes encontram-se na tabela I. Anemia foi observada em 89 (62,6%) pacientes, sendo 52 (58%) no sexo masculino e 37 (42%) no sexo feminino. A mortalidade foi de 16,8% nos pacientes anêmicos contra 8% nos não anêmicos (p=0,11). No sexo masculino, a mortalidade hospitalar foi significativamente maior nos anêmicos que nos não anêmicos, respectivamente, 19,2% vs 0% (p=0,034). No sexo feminino, não houve diferença significativa de mortalidade entre anêmicos a não anêmicos (13,5% vs 12,2%, p=0,86) (fig. 1). Não houve diferença significativa de mortalidade entre o grupo analisado e os 62 pacientes que foram excluídos da análise por não apresentarem dados sobre hematócrito e hemoglobina (13% vs 11%, p=0,38). As características dos pacientes sobreviventes e não sobreviventes encontram-se na tabela II.

 

 

 

 

 

 

Não houve diferença significativa entre o grupo de anêmicos e não anêmicos em relação ao uso de ácido acetilsalicílico, uso de inibidores de enzima de conversão, creatinina sérica e sódio sérico.

A análise de regressão logística mostrou que as variáveis que se relacionaram de modo independente com a mortalidade hospitalar foram, hiponatremia (RR=7,0, intervalo de confiança de 95% [IC 95%] 6,1 a 8,7, p=0,0001), anemia (RR=3,1, IC 95%=2,4 a 4,3, p=0,024) e presença de classe funcional IV da NYHA (RR=1,9, IC 95%=1,3 a 2,6, p=0,04). (tab.III).

 

 

Discussão

A anemia é uma comorbidade cuja importância prognóstica é bem reconhecida em uma série de doenças cardiovasculares, inclusive no infarto agudo do miocárdio. Na insuficiência cardíaca, somente recentemente, vem ganhando atenção e sua prevalência varia de 16% a 48%, dependendo da idade dos pacientes estudados, gravidade da doença e critérios de anemia utilizados. Em nosso estudo, encontramos uma alta prevalência (63%), fato justificado pelo predomínio de pacientes idosos com insuficiência cardíaca avançada, embora possa estar superestimada pelas próprias limitações de um estudo retrospectivo.

Dados da literatura também sugerem que, além de freqüente, a anemia esteja relacionada ao prognóstico. Em um estudo onde 1.061 pacientes foram incluídos, a mortalidade para faixas de hemoglobina < 12,3 g/dL, entre 12,3 e 13,6 g/dL, entre 13,7 e 14,8 g/dL e > 14,8 g/dL foram, respectivamente 44,4%, 36,1%, 28,6% e 25,6%5. Em nosso trabalho, a anemia foi preditora independente de mortalidade. Na análise univariada, observou-se maior mortalidade em homens com anemia do que naqueles sem anemia. Interessantemente, nas mulheres não foi observada nenhuma diferença de mortalidade. Esta questão em relação ao sexo precisa ser investigada em estudos posteriores. No entanto, pelo menos um outro autor encontrou essa relação previamente. Em um estudo populacional canadense, onde foram avaliados 791 pacientes recentemente hospitalizados por insuficiência cardíaca de recente começo, a anemia foi preditora de eventos no sexo masculino, mas não no feminino8. Curiosamente, esse autor, que utilizou, como nós, os critérios do CDC para o diagnóstico da anemia, encontrou prevalências de anemia mais elevadas nos homens, semelhante ao observado em nosso estudo (45% na população geral, 50% nos homens e 40% nas mulheres). Portanto, da mesma forma como existem critérios diferentes para o diagnóstico da anemia, de acordo com o sexo, é possível que o efeito da anemia sobre a mortalidade também seja diferente, dependendo do sexo.

Nossa casuística incluiu não apenas pacientes com disfunção sistólica, mas também aqueles com função sistólica preservada (22,5%). Os resultados da análise multivariada em nosso estudo sugerem que a anemia influencia o prognóstico, independentemente, do tipo de disfunção ventricular.

Ainda não se sabe se existe uma relação de causa e efeito entre a presença de anemia e o mau prognóstico ou se ela é apenas um epifenômeno, decorrente da própria gravidade da insuficiência cardíaca e de suas complicações o que parece pouco provável, já que a anemia tem se mostrado preditora de eventos de modo independente. Em estudo com pacientes com insuficiência cardíaca classe funcional III e IV, a taxa de hemoglobina foi um importante fator prognóstico, independentemente, da pressão de capilar pulmonar, índice de massa corporal, albumina sérica e creatinina sérica5. Em outros dois estudos, a anemia foi preditora de mortalidade independentemente da creatinina sérica6,9. Em nosso estudo, a anemia se manteve como preditora de eventos, independentemente, da idade, creatinina e sódio séricos, presença de disfunção sistólica e uso prévio de ácido acetilsalicílico ou inibidor da enzima de conversão da angiotensina. Analisando estas informações como um todo, chega-se à conclusão de que a anemia possa ter uma relação de causa e efeito com o prognóstico.

A causa da anemia na insuficiência cardíaca parece ser multifatorial. Diversos mecanismos tem sido propostos, entre eles a presença de alteração da função renal decorrente da sua gravidade e agravada pelo uso de diuréticos, o uso de ácido acetilsalicílico, a inibição da produção de eritropoetina pela inibidor da enzima de conversão da angiotensina e hemodiluição. Uma outra possível causa que vem ganhando destaque, é a supressão de eritropoetina e da eritropoiese por citocinas inflamatórias, as quais estão aumentadas na insuficiência cardíaca.

Nosso estudo apresenta importante implicação clínica. Sendo a anemia um fator prognóstico independente, abre-se a oportunidade de influenciá-la em sua evolução através de sua correção. Alguns estudos com número limitado de pacientes têm demonstrado que a correção da anemia com eritropoetina e ferro intravenoso melhorou a classe funcional, reduziu as hospitalizações e aumentou a fração de ejeção10,11. Em outro estudo, o tratamento com eritropoetina melhorou a capacidade funcional dos pacientes com insuficiência cardíaca e anemia12. Um estudo multicêntrico prospectivo, randomizado, duplo-cego, está em andamento (STAMINA-HeFT) e vai avaliar o impacto da darbepoetina alfa na tolerância ao esforço em pacientes com insuficiência cardíaca e anemia.

Importante limitação de nosso trabalho merece comentário, uma vez tratar-se de estudo retrospectivo, limitando o controle de algumas variáveis cujos dados não estavam disponíveis. Não foi possível, portanto, estabelecer os tipos de anemia presente nestes pacientes. Ressaltamos, no entanto, que este trabalho foi desenvolvido utilizando-se um banco de dados onde as informações foram colhidas prospectivamente. Além disso, ele reproduz os mesmos resultados já obtidos por outros autores.

Em conclusão, a presença de anemia foi fator prognóstico, independente de eventos, e essa associação foi importante, particularmente, no sexo masculino.

 

Referências

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Endereço para correspondência
Dr. Humberto Villacorta
R. Raimundo Corrêa, 23/601
Cep 22040-040 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: hvillacorta@cardiol.br / huvillacorta@globo.com

Enviado em 12/03/2004 - Aceito em 29/07/2004