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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.84 no.3 São Paulo Mar. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005000300014 

RELATO DE CASO

Feocromocitoma em criança

 

 

Gesmar Volga Haddad Herdy; Maria Cecília Olivaes; Vânia Glória Silami Lopes; Carlos Adriano Gazanego Pontes; João Batista Ormond Filho; Eliene C. Fonseca
Niterói, RJ

Endereço para correspondência

 

 


RESUMO

Feocromocitoma é uma neoplasia de células cromafins que causa sintomas e sinais decorrentes da libertação de catecolminas e é muito rara em crianças. Relatamos um caso feocromocitoma em criança, com difícil manejo clínico, confirmado também pela anatomia-patológica e curado após a ressecção cirúrgica.


 

 

Feocromocitoma é uma neoplasia de células cromafins, que causa sinais e sintomas decorrentes da liberação de catecolaminas. Geralmente é tumor solitário, unilateral, encapsulado, que em 90% dos casos se localiza na medula da supra-renal. É uma causa rara de hipertensão (0,1%). O relato de feocromocitoma em crianças é pouco freqüente, pois apenas 10% deles ocorre na primeira década de vida e, usualmente, no sexo masculino1,2. Pode ser hereditário com transmissão autossômica dominante e nestes casos é comum a existência de múltiplos tumores. Pode ser associado a outras doenças, como a de Von Hippel–Lindau (desordem autossômica dominante caracterizada por angiomas de retina, hemangioblastoma do sistema nervoso central, cistos renais, carcinomas renais, cistos pancreáticos e feocromocitoma em 10 a 20% dos pacientes), neoplasias endócrinas múltiplas, esclerose tuberosa e síndrome de Sturge-Weber (ou hemangiomatose encéfalo-facial que decorre de uma provável desordem na migração e diferenciação de tecidos originários da crista neural. Compreende ectasias de leptomeninge e coróide; envolvimento ocular: glaucoma, hemangiomas em episclera e coróide; hemangioma plano em distribuição trigeminal; comprometimento neurológico que pode se manifestar como a epilepsia, retardo mental, hemiplegia e hidrocefalia)3. O quadro clínico predominante resulta da excessiva produção de epinefrina e nor-epinefrina, que leva a crises de hipertensão, cefaléia, palpitações, dor abdominal, palidez, vômitos, sudorese e perda de peso2. Para se ter o diagnóstico é preciso se suspeitar da doença e depende da evidência de produção de catecolaminas pelo tumor, devendo entrar no diagnóstico diferencial de outras neoplasias, hipertiroidismo e diabetes mellitus e insipidus2. A cura baseia-se na ressecção do tumor4.

 

Relato do Caso

Criança de 6 anos e 8 meses do sexo masculino, procurou atendimento ambulatorial com queixa de emagrecimento e suores noturnos há seis meses, com anorexia, sudorese profusa noturna e emagrecimento de 4Kg. Referia episódios de cansaço, vômitos, exantema e febre. Ao exame, na internação, chamava a atenção: emagrecimento, poliadenomegalia cervical e axilar, hepatomegalia e massa palpável no hipocôndrio esquerdo, compatível com esplenomegalia. A primeira hipótese diagnóstica foi linfoma. Alimentação e desenvolvimento eram adequados. No exame físico: peso 18.800 g (percentil 5), FC 120 bpm, FR 48 ipm, PA 110x60 mmHg, tiragem intercostal discreta, ausculta pulmonar sem alterações importantes. Ausculta cardíaca: presença de 3º bulha, sopro sistólico ++/6 no foco mitral, irradiado para axila. Fígado a 8cm do rebordo costal direito e baço a 6 cm do esquerdo. A radiografia de tórax, mostrou aumento da área cardíaca, eletrocardiograma e ecocardiograma compatíveis com cardiomiopatia dilatada. Durante a noite apresentou picos febris, agitação, sudorese e assumiu posição genu-peitoral. A radiografia de tórax mostrou hipotransparência à direita e aumento da área cardíaca. No eletrocardiograma havia taquicardia sinusal e o ecocardiograma mostrou as seguintes medidas: VES 33 mm, VED 41 mm, FE 39%, AD 19 mm, pressão pulmonar estimada em 40 mmHg. Foi medicado com furosemida, digoxina, captopril e penicilina cristalina. Na evolução apresentou lesões eritemato-pruriginosas em dorso, picos hipertensivos, com PA 140x100mmHg a 170x120 mmHg acompanhados de intenso desconforto, palidez, sudorese, vômitos, cefaléia e febre alta. Teve uma intercorrência infecciosa e as funções respiratórias pioraram e sendo necessária prótese ventilatória durante três dias e sedação com midazolan e fentanyl. Perdeu mais peso, chegando a 16.400 g. O hemograma mostrava: hemácias 3.920.000 por mm3, HCT 31%, HB 10,4 g%, plaquetas 348.000 por mm3, reticulócitos 3,2%, leucócitos 11.800 por mm3 com diferencial normal. Os exames séricos de glicose, perfil eletrolítico, dosagem de uréia, creatinina, proteínas séricas, transaminases, gama GT, bilirrubina, TSH, T3 e T4 eram normais. As sorologias para HIV, Hbs Ag, Anti HBS, Anti HAV, HIV eram negativas. As tomografias de crânio e tórax foram normais e a de abdome revelou massa na topografia da supra-renal esquerda e que com contraste mostrava áreas irregulares de captação, compatível com necrose. Com imagem sugestiva de feocromocitoma foi medicado com prazosin 5ug/kg/dose. Durante a evolução apresentou crises de taquicardia que foram controladas com atenolol. Começou a ganhar peso, chegando a 21.100 g no 25º dia de evolução. O exame do fundo de olho foi normal. As dosagens de cortisol sérico, normetanefrina, metanefrina e ácido-vanil-mandélico estavam aumentadas, enquanto que a epinefrina, norepinefrina e dopamina encontravam-se normais. A cintilografia com meta-iodo-benzil-guanidina mostrou que se tratava de massa única na topografia da supra-renal esquerda (fig. 1). Foi levado à cirurgia para ressecção da massa, após seis semanas de internação. A suspensão do prazosin foi realizada no dia anterior à cirurgia e iniciada infusão contínua de nitroprussiato de sódio para controle pressórico no peri-operatório. Durante a manipulação cirúrgica apresentou várias crises hipertensivas (200x140 mmHg). Retirada a massa tumoral, com queda simultânea da PA para valores em torno de 40x20 mmHg; suspensão do nitroprussiato de sódio e início de infusão de noradrenalina.

 

 

A peça cirúrgica pesava 30 g, foi levada para estudo histopatológico e media 5,5x,2,5x0,7 cm. À microscopia mostrou células neoplásicas, de citoplasma claro, finamente granuloso, núcleos pleomórficos hipercromáticos (fig. 2). As colorações de imuno-histoquímica com cromogranina e enolase e neurônio-específica foram positivas, confirmando a origem neuro-endócrina do tumor (fig. 3). O acompanhamento pós-operatório foi realizado ambulatorialmente, com consultas programadas de 2 em 2 meses, retirando gradualmente as drogas prescritas (captopril, digoxina e furosemida) num intervalo de 6 semanas, estando o paciente com níveis pressóricos e peso adequados para a idade.

 

 

 

 

Discussão

De todas as doenças da endocrinologia, o feocromocitoma é a que causa as mais dramáticas crises e que ameaçam a vida do paciente, pois além da hipertensão grave, podem haver complicações cardíacas que levam à hipotensão e choque2. No caso descrito havia perda de peso e outros sinais e sintomas típicos de feocromocitoma, conseqüentes à liberação excessiva de catecolaminas, mas por ser raro em crianças, a hipótese diagnóstica na internação foi neoplasia e em seguida hipertireoidismo. Mesmo nos casos em que há aumento do apetite ocorre perda de peso, podendo chegar a caquexia. É relatado que apenas 10% dos casos ocorre em crianças entre 6 e 14 anos e, mais freqüente, na supra-renal direita. Nosso paciente de 6 anos apresentou a massa palpável à esquerda, confundindo-se com esplenomegalia. Foram também descartados, até o momento, outros casos na família do paciente (informação necessária já que em 10% a doença pode ser hereditária)5.

A história do paciente à internação iniciara seis meses antes e os sintomas foram se agravando. Na revisão da literatura, em grande quantidade de casos o diagnóstico e o tratamento foram retardados por não se ter suspeitado do diagnóstico6. A criança apresentou sinais de insuficiência cardíaca e cardiomiopatia dilatada com diminuição importante das funções sistólicas. A explicação para os sinais de cardiomiopatia dilatada também é descrita como conseqüente à miocardite, acompanhada de insuficiência ventricular esquerda e edema agudo de pulmão7. Na microscopia encontram-se necrose de fibras, infiltrado inflamatório e fibrose. Em trabalhos experimentais, quando a norepinefrina é infundida no coelho ocorre vasoconstrição coronariana sustentada que causa lesões histológicas semelhantes no miocárdio8. Na miocardite ou cardiomiopatia induzida por catecolaminas em experimentação é descrito efeito benéfico do captopril, talvez por inibir a fibrose causada pelo excesso de catecolaminas. O paciente pode ter hipotensão grave, conseqüente à vasoconstrição intensa. O eletrocardiograma geralmente mostra sinais de hipertrofia ventricular esquerda, inversão de onda T, alterações do segmento ST. O ecocardiograma pode mostrar sinais de hipertrofia ventricular esquerda, diminuição das funções ventriculares, envolvimento do folheto anterior da mitral e movimentação paradoxal do septo9. No presente caso os sinais de cardiomiopatia desapareceram durante as seis semanas após a cirurgia, também descrito na literatura5.

A neoplasia era única e o diagnóstico de certeza foi realizado através das dosagens de catecolaminas urinárias, da cintilografia e do estudo histopatológico. Os radioisótopos localizam o tecidos cromafins e confirmam ou afastam a existência de tumor em outros locais10. No estudo multicêntico, publicado recentemente, foi demonstrado que as dosagens bioquímicas são os melhores testes para o diagnóstico desta doença, principalmente as das metanefrinas, que tem sensibilidade de 99%, (forma livre no plasma) e 97% quando fracionadas na urina. A especificidade da dosagem do ácido vanil-mandélico na urina é de 95%4. Em muitos casos a investigação diagnóstica por si, pode ser desastrosa, pois à palpação da massa ou em outras manipulações há liberação de catecolaminas que causam dramáticas conseqüências. Caputo e cols.11 descreveram o caso de uma paciente com pielonefrite que ao ser submetida à tomografia com contraste apresentou crise de dispnéia, edema agudo de pulmão, deterioração do quadro geral com crises de febre, alternância de hipo e hipertensão, evoluindo para óbito. Tratava-se de caso de neoplasia sistêmica múltipla com feocromocitoma bilateral, diagnosticada na necrópsia e o agravamento do quadro ocorreu por descarga de excessiva quantidade de catecolaminas durante a investigação clínica, descrito após administração venosa de contraste.

O uso de medicamentos deve ser cauteloso, pois são descritas crises após uso de opiáceos, hormônios adrenocorticotrópicos, agonistas dopaminérgicos, tiramina, anestésicos (principalmente halotano) e cocaína12. O uso de beta-bloqueadores antes do alfabloqueio pode piorar a hipertensão. O tratamento preconizado no preparo pré-operatório é o bloqueador dos receptores alfa, portanto uso da fenoxi-benzamina ou prazosin por duas semanas antes da cirurgia. O beta-bloqueador pode ser necessário para controlar a taquicardia. Durante o ato cirúrgico deve ser usado agente anestésico inalatório potente, e as crises de hipertensão que ocorrem durante a manipulação do tumor são controladas com nitroprussiato ou fentolamina e a taquicardia ou taqui-arritmia com esmolol ou metoprolol5. O manejo cirúrgico foi considerado um desafio durante muitos anos e só começou a ter sucesso após se conhecer e aplicar o adequado preparo pré e per-operatório6. Nosso paciente recebeu prazosin no pré-operatório durante seis semanas, tempo longo, pois houve dificuldade em se realizar a cintilografia, mas durante esse tempo houve importante ganho de peso. Durante o ato cirúrgico apresentou as crises já esperadas e que foram controladas com sucesso, pelas medicações citadas.

A literatura registra que o feocromocitoma em 75% dos casos se origina na medula da adrenal direita e as dimensões são variadas, desde tamanhos microscópicos até grandes massas tumorais13. Em nosso paciente teve origem na medula da adrenal esquerda, era único e encapsulado. A histopatologia comprovou tratar-se de tumor de células cromafins com núcleos pleomórficos, hipercromáticos, citoplasma finamente granuloso que se dispõem em trabéculas formando ácinos. Na coloração de imuno-histoquímica confirmou-se a origem neuro-endócrina14.

 

Referências

1. O'Connor D. Pheochromocytoma. In "Cecil Textbook of Medicine. Bennet & Plum (Eds)" 20 th Ed.Philadelphia: Saunders 1996;1254-7.         [ Links ]

2. Bravo EL. Pheochromocytoma.Cardiol Ver 2002;10:44-50.        [ Links ]

3. Levine LS, DiGeorge AM. Pheochromocytoma. In "Nelson Textbook of Pediatrics"16th Ed. Philadelphia: Saunders 2002:1715-17.         [ Links ]

4. Lenders JW. Biochemical diagnosis of Pheochromocytoma: which is best? JAMA 2002; 287:1427-34.         [ Links ]

5. McClellan MW. Pheochromocytoma. In "Conn's Current Therapy" Philadelphia: Saunders 2002;89-95.         [ Links ]

6. Bentrem DJ, Pappas SG, Ahuja Y, et al. Contemporary surgical management of pheochromocitoma. Am J Surgery 2002;184:68-74.         [ Links ]

7. Mc Manus BM. Fatal catecolamine crisis in pheochromocytoma. Am Heart J 1981;102:930-9.         [ Links ]

8. Simons M, Downing SE. Coronary vasoconstriction and catecholamines cardiomyopathy. Am Heart J 1985;109:297-302.         [ Links ]

9. Williams G, Lilly L, Sully EW. Pheochromocytoma In "Braunwald Heart Disease – Textbook of Cardiovascular Medicine. Philadelphia: Saunders 1997;1897-1900.         [ Links ]

10. Kaplan NM. Systemic hypertension. In "Braunwald Heart Disease –Textbook of Cardiovascular Medicine". Philadelphia: Saunders 1997;807-30.         [ Links ]

11. Caputo C, Fishbane S, Shapiro L, et al. Pheochromocytoma multisystem crisis in a patient with multiple endocrine neoplasia type II B and pyelonephritis. Am J Kidney Dis 2002;39:136-9.         [ Links ]

12. Kleiser HR. Pheochromocytoma. In "Becker KL (ed): Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism". Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins 2001;827-33.         [ Links ]

13. Page DL, DeLelis RA, Hough AJ. Adrenal medullary tumors pheochromocytoma. In "Hartman WH & Soben LH Tumors of the adrenal" Washington DC. Armed Forces Institute of Pathology 1986;183.         [ Links ]

14. Layfield LJ, Glasgow BJ, Du Puis MH, et al. Aspiration cytology and immunohistochemistry of pheochromocytoma-ganglioneuroma of adrenal gland. Acta Cytology 1987;31-3.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Carlos Adriano Gazanego Pontes
Rua Coronel Cota, 47
Cep 20735-280 - Rio de Janeiro - RJ
E-mail: gazanego@infolink.com.br

Recebido em 03/10/2003 - Aceito em 26/01/2004