RELATO DE CASO

 

Angioplastia transluminal coronariana em portador de púrpura trombocitopênica idiopática

 

 

Luis Gustavo M. Marques; Murillo Kenji Furukawa; Thenyson Pereira Leitão; José Luis A. Quiñones; Fernando César de Queiroz; Rogerio Felippe Tiossi; Virgílio Ribeiro Franco Jr; Carlos Eduardo M. Domingues; Decio Salvadori Jr
São Paulo, SP

Real e Benemérita Associação Portuguesa de Beneficência - São Paulo

Endereço para correspondência

 

 

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RESUMO

A associação entre a doença arterial coronariana e a púrpura trombocitopênica é rara e implica em algumas dificuldades quando a revascularização se faz necessária. Relatamos um caso dessa associação, com importante comprometimento coronariano, tratado percutaneamente com o implante de stent.

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A púrpura trombocitopênica Idiopática, também conhecida como doença de Werlhof, tem incidência rara na população geral. Ocorre em todas as faixas etárias, nas formas aguda e crônica. As crianças apresentam, predominantemente, a forma aguda, com o acometimento equalizado de ambos os sexos. Já os adultos apresentam, principalmente, a forma crônica, com maior incidência no sexo feminino (3:1)¹. Ambas as formas têm como fisiopatologia a produção de anticorpos anti-plaquetas, usualmente da classe IgG, levando à destruição acelerada das plaquetas pelo sistema retículo-endotelial.

A associação da púrpura com a doença arterial coronariana também é rara. Relatamos um caso de associação entre essas duas doenças, tratado, percutaneamente, com o implante de dois stents intracoronarianos.

 

Relato do caso

Homem de 54 anos, relatando dor precordial típica associada a dispnéia, com início há cerca de 4 meses, associada a médios esforços, com piora rápida e, a uma semana da internação, apresentando-se com dor a pequenos esforços e mesmo em repouso.

Como antecedentes relatava ser hipertenso e diabético, em uso de captopril – 75 mg/d e de glibenclamida – 10 mg/d. Referia também ser portador de púrpura trombocitopênica, sendo acompanhado, regularmente, por hematologista de sua cidade e fazendo uso de prednisona – 60 mg/d, não apresentando sangramentos patológicos nos últimos meses. Negava antecedentes familiares de doença arterial coronariana, tabagismo ou hipercolesterolemia.

Ainda em sua cidade, foi submetido a cinecoronariografia que mostrou circulação coronariana de dominância esquerda com lesões graves nas artérias descendente anterior (DA), circunflexa (CX) e no ramo primeiro marginal esquerdo (ME-1) (fig. 1). Notadamente, apresentava ainda origem anômala da artéria coronária direita (CD) no terço proximal da DA, junto à lesão dessa artéria, estando a própria CD com lesão importante na sua origem.

 

 

O paciente foi encaminhado para a realização de cirurgia de revascularização do miocárdio. À admissão, o hemograma mostrou Hb de 10,4 g/dl, Ht de 28,8% e plaquetopenia acentuada com 8.000 plaq/mm³. Não havia outras alterações laboratoriais dignas de nota.

O caso foi avaliado pela hematologia, que tratou, primeiramente a anemia e a plaquetopenia, iniciando também a administração de metil-prednisolona e imunoglobulina e orientando a realização da cirurgia, somente após a obtenção de pelo menos 90.000 plaq/mm³. Entretanto, mesmo após várias transfusões ao longo de 20 dias, atingiu-se um máximo de 86.000 plaq/mm³ (fig. 2). Nesse período houve piora importante do quadro anginoso, sendo necessária a transferência para Unidade Coronariana e uso de altas doses de nitroglicerina EV (Tridil^â). Como não obtivesse melhora da concentração de plaquetas, foi solicitada avaliação da cardiologia intervencionista com vistas à realização de angioplastia transluminal coronariana.

 

 

O eletrocardiograma prévio mostrava ritmo sinusal, com alterações difusas e inespecíficas da repolarização ventricular.

O paciente foi então submetido a dissecção da artérial braquial direita, decorrida sem incidentes. No dia do procedimento o paciente apresentava uma contagem de 15.000 plaq/mm³. Após a dissecção da artéria braquial foi administrada heparina EV na dose de 70 U/Kg e utilizado um cateter-guia modelo Wiseguide^TM FL 3,5 SH - 6F e uma corda-guia 0,014" - 182 cm modelo Choice PT Extra Support^TM (ambos da Boston Scientific – SCIMED). Inicialmente, abordou-se a lesão da artéria CX, ultrapassada sem dificuldades pela corda-guia. A seguir, implantou-se, de forma direta, um stent modelo Driver-RX 3,5x15 mm (Medtronic AVE), liberado com 12 atm. Redirecionou-se, então, a corda-guia para a artéria DA, novamente passando-se a lesão sem grandes dificuldades. Implantou-se, também de forma direta, outro stent modelo Driver-RX, desta vez 3,5x18 mm, com 14 atm, obtendo-se bom resultado final (fig. 3). A despeito da CD originar-se de forma anômala junto à DA e do ramo primeiro marginal esquerdo, por sua vez, originar-se junto à lesão da CX, não houve oclusão de nenhum deles. Notou-se uma diminuição importante do fluxo na CD (TIMI I) sem, entretanto, a ocorrência de dor precordial ou instabilidade hemodinâmica.

 

 

Após a constatação de resultado satisfatório em ambas as artérias tratadas, encerrou-se o procedimento. A artéria braquial foi suturada com um fio prolene 6-0, não se observando a ocorrência posterior de sangramentos ou hematomas.

No seguimento intra-hospitalar, o paciente apresentou boa evolução, com melhora do quadro anginoso. A CKMB pré-ATC era de 42 U/l, havendo normalização já nas primeiras 24h (fig. 4). O eletrocardiograma pós-ATC não mostrou alterações em relação ao pré-ATC.

 

 

Embora o grupo de hematologia não aconselhasse a utilização de anti-plaquetários, optou-se, em comum acordo, administrar enoxaparina por via subcutânea na dose de 1 mg/kg/dia durante o período hospitalar. Entretanto, nas primeiras 24h após o início da administração da droga houve 3 episódios de epistaxe, e nova contagem de plaquetas revelou a concentração de 11.000/mm³. A enoxaparina foi suspensa e o paciente mantido sem qualquer tipo de heparina ou anti-plaquetário. Dois dias após, recebeu alta hospitalar, evoluindo sem precordialgia ou sangramentos. Recebeu orientação de controle rigoroso com o hematologista de sua cidade, sendo-lhe solicitado a liberação de pelo menos um antiagregante, assim que se verificasse valores de concentração plaquetária que permitissem a utilização de tais drogas.

Em reavaliação telefônica recente, 4 meses após o procedimento, o paciente apresenta-se sem angina. Durante esse período não iniciou o uso de qualquer droga antiplaquetária, por recomendação de seu hematologista, devido à persistência da plaquetopenia acentuada e atingiu um máximo de 20.000 plq/mm³, sendo a maioria dos valores inferiores a 10.000; última contagem em 22/06/04 mostrava 3.000 plq/mm³. Continua sob uso de corticóides e imunoglobulinas, aguardando melhora para ser submetido a esplenectomia. Faz uso ainda de captopril - 50 mg/dl, atenolol – 100 mg/d e mononitrato de isossorbida – 30 mg/d.

 

Discussão

A púrpura trombocitopênica idiopática tem incidência rara. Levantamento realizado no Japão mostra uma prevalência de 15,5 casos ao ano para cada 100.000 indivíduos². A associação entre a doença arterial coronariana e a púrpura também é rara, e relatos na literatura mostram boa evolução desse quadro, quando é possível se elevar, adequadamente, a concetração plaquetária e submeter o paciente a revascularização cirúrgica^3,4.

No caso descrito, observamos uma forma agressiva dessa doença, associada a grave doença coronariana obstrutiva. Uma possível explicação para a acentuada plaquetopenia, com inexpressiva resposta terapêutica, pode ser a concomitância de importantes níveis de estresse, gerados pela precordialgia e pela iminência de uma cirugia de grande porte.

Embora dispuséssemos de sistemas para a hemostasia do local de punção femoral (do tipo Perclose – AbbotVascular Devices), consideramos a possibilidade da ocorrência de acidentes durante a punção da artéria, que acarretaria, diante de níveis tão baixos de concentração plaquetária, complicações hemorrágicas antes mesmo de se iniciar o procedimento intervencionista. Não utilizamos a abordagem radial por não dispormos do material necessário, além da falta de experiência de nosso grupo com essa técnica. Optamos, então, pela dissecção da artéria braquial direita, o que permitiu visualização direta da artéria e melhor controle da hemostasia. Embora o paciente já tivesse sido submetido previamente a cinecoronariografia por essa técnica, observamos que a artéria braquial encontrava-se facilmente palpável acima da primeira incisão e sem diminuição do pulso radial.

Apesar do paciente apresentar-se com plaquetopenia importante, consideramos prudente a utilização, pelo menos, da enoxaparina, já que foram implantados dois stents na DA e na CX, que por sua vez eram dominantes. Entretanto, a ocorrência do sangramento (epistaxe) impôs a retirada dessa droga, e o paciente foi mantido sem qualquer tipo de heparina ou antiplaquetário.

Observação importante deve ser feita com relação à introdução de algum antiagregante plaquetário assim que possível. Fuchi e cols.⁵ realizaram uma angioplastia transluminal coronariana primária em portador de púrpura trombocitopênica idiopática e com quadro de infarto agudo do miocárdio, onde se observou suboclusão da artéria DA no seu terço proximal e outra lesão, de 50%, no terço médio. Embora a angioplastia transluminal coronariana da lesão proximal tenha sido realizada com sucesso, a paciente desenvolveu, 9h depois, novo episódio de infarto agudo do miocárdio com oclusão no terço médio da DA junto à lesão de 50%. Os autores consideraram a possibilidade de ter havido lesão iatrogênica pela corda-guia durante a primeira angioplastia transluminal coronariana, associada a um aumento da viscosidade sangüínea causado pelo contraste e pela reposição das plaquetas. Ressaltaram a importância de se realizar as transfusões com cuidado, atendo-se ao mínimo necessário, a fim de evitar complicações trombogênicas após a angioplastia transluminal coronariana nesses portadores de púrpura trombocitopênica.

No nosso caso foi solicitado acompanhamento rigoroso pelo hemotologista, com a introdução de pelo menos alguma droga antiagregante assim que se obtivesse concentrações aceitáveis de plaquetas, mantendo-se por um período mínimo suficiente para permitir a endotelização dos stents.

Nos casos de associação entre a púrpura trombocitopênica e a doença arterial coronariana, a angioplastia transluminal coronariana com o implante de stents apresenta-se como opção terapêutica atraente. Além de constituir método, comprovadamente eficaz, a introdução de técnicas mais recentes, notadamente a abordagem radial, torna o procedimento mais seguro para pacientes com essa associação, expondo-os a trauma mínimo e com excelente controle da hemostasia. Como precaução, chamamos a atenção para o controle hematológico rigoroso, de forma a balancear os níveis de concentração plaquetária e o uso dos antiagregantes, tendo como objetivo evitar a ocorrência de complicações trombóticas.

 

Referências

1. Burns TR, Saleem A. Idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1983; 75: 1001-7.         [ Links ]

2. Oda K, Fujimura K, Kuramoto A. ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura). Nitijo Shinryo To Ketsueki 1995; 5: 25-30.         [ Links ]

3. Mathew TC, Vasudevan R, Leb L et al. Coronary artery bypass grafting in immune thrombocytopenic purpura. Ann Thorac Surg 1997; 64: 1059-62.         [ Links ]

4. Thompson LD, Cohen AJ, Edwards FH, Barry MJ. Coronary artery bypass in idiopathic thrombocytopenia without splenectomy. Ann Thorac Surg 1989;48:721-2.         [ Links ]

5. Fuchi T, Kondo T, Sase K et al. Primary Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Performed for Acute Myocardial Infarction in a Patient With Idiopathic Trombocytopenic Purpura. Jpn Circ J 1999;63:133-6.        [ Links ]

 

 

Endereço para correspondência
Murillo Kenji Furukawa
Rua Haddock Lobo, 1459/102
Cep 01414-003 - São Paulo, SP
E-mail: mkenji@cardiol.br

Enviado em 30/04/2004 - Aceito em 03/08/2004