Segurança e exeqüibilidade do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina em pacientes octogenários

Resumos

OBJECTIVE: To assess the feasibility and safety of dobutamine-atropine stress echocardiography (DASE) in octogenarians. METHODS: We evaluated 5,467 DASE which were distributed in two groups: group I (GI) with 203 DASE performed in octogenarians, and group II (GII), the control group, with 5,264 DASE. The mean age of GI and GII was 83±3 (80-95) and 59±11 (17-79) years, respectively. DASE parameters that were prospectively collected, were compared and analyzed. RESULTS: The percentage of patients that achieved maximum heart rate was 63.5% in GI and 41% in GII (p<0.001), and GI patients required less atropine compared to GII (GI=47%, GII=78%, p<0.001).The presence of chest pain (GI=13%, GII=15.6%, p=0.429) and DASE positive for myocardial ischemia (GI=20.7%, GII=16.9%, p=0.296) were not statistically different between the two groups. However, concomitant positive DASE and absence of chest pain (GI=17%, GII=11%, p=0.029) was higher in GI. The incidence of premature beats in GI was higher than in GII (GI=47.8%, GII=27.6%, p<0.001), and there were more supraventricular tachyarrhythmias (ST) in GI than in GII (GI=5.9%, GII=1.9%, p=0.001). Out of 11 ST that happened in GI, 9 reverted spontaneously. There weren't either deaths or acute myocardial infarction. Ventricular fibrillation only happened in GII (2 cases, 0.03%). CONCLUSION: In the present study, octogenarians achieved maximum heart rate more frequently despite the lesser amount of atropine that they required for DASE completion. Moreover, in this elderly population, there was a higher correlation between positive DASE and absence of chest pain. Although octogenarians did present more heart rhythm disturbs, they usually resolved spontaneously. In our study, DASE proved to be feasible and safe in octogenarians.

echocardiography; dobutamine; octogenarian

ARTIGO ORIGINAL

Segurança e exeqüibilidade do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina em pacientes octogenários

José Sebastião de Abreu; Tereza Cristina Pinheiro Diógenes; Ana Gardenia Liberato Ponte Farias; José Maria Bonfim de Morais; José Nogueira Paes Júnior

Prontocárdio de Fortaleza, CE

^{Endereço para correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Verificar a exeqüibilidade e segurança do ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina (EED) em octogenários.

MÉTODOS: Avaliaram-se 5.467 EED, distribuídos entre grupo dos octogenários (GI=203) e grupo controle (GII=5.264). A idade média no GI=83±3 (80-95) e no GII=59±11 (17-79) anos. Os parâmetros resultantes do EED, coletados prospectivamente, foram comparados e analisados.

RESULTADOS: O percentual de pacientes que atingiram freqüência cardíaca máxima foi em GI=63,5% e GII=41% (GI vs. GII; p<0,001), e o GI necessitou de menos atropina (GI=47% vs. GII=78%; p<0,001). A ocorrência de dor não foi significativamente diferente (GI=13% vs. GII=15,6%; p=0,429), nem o percentual de EED positivo para isquemia miocárdica (GI=20,7% vs. GII=16,9%; p=0,296), mas a concomitância entre EED positivo e ausência de dor (GI=17% vs. GII=11%; p=0,029) foi maior no grupo I. A ocorrência de extra-sistolia (GI=47,8% vs GII=27,6%; p<0,001) e taquiarritmia supraventricular (GI=5,9% vs. GII=1,9%; p=0,001) foi maior no grupo I. Das 11 taquiarritmias supraventriculares do grupo I, 9 reverteram espontaneamente. Não houve óbito, infarto ou prevalência de taquicardia ventricular. Só ocorreu fibrilação ventricular (2 casos; 0,03%) no GII.

CONCLUSÃO: Apesar do menor uso de atropina para concluir o EED, os octogenários atingiram mais a freqüência cardíaca máxima. Houve uma maior correlação entre EED positivo para isquemia miocárdica e a ausência de dor. Apresentaram mais distúrbios do ritmo, todavia a resolução, em geral, foi espontânea. Em nosso estudo, o EED mostrou ser um método exeqüível e seguro para os octogenários.

Palavras-chave: ecocardiografia, dobutamina, octogenários

Desde que a ecocardiografia sob estresse com esforço físico foi iniciada por Wann¹, e a dobutamina foi utilizada como estressor cardíaco por Mason², significativos avanços tecnológicos com a digitalização das imagens e distintos protocolos de estudo foram desenvolvidos^3,4, permitindo que, tanto ao nível hospitalar quanto ambulatorial^5-7, a ecocardiografia se tornasse um método efetivo e seguro para o diagnóstico de isquemia miocárdica como a medicina nuclear^8-10.

A incapacidade de um indivíduo exercitar-se adequadamente e os registros eletrocardiográficos insatisfatórios podem reduzir a acurácia de um método complementar na pesquisa de isquemia miocárdica, principalmente nos mais idosos, o que, em princípio, poderia favorecer o uso de um estressor farmacológico^11,12.

Os octogenários constituem uma população com maior probabilidade de doença arterial coronariana (DAC), porém, a falta da clássica sintomatologia anginosa pode estar relacionada ao declínio da atividade física a um ponto em que os sintomas isquêmicos não estão presentes, sendo relevante o fato de que muitos idosos não atingem a freqüência cardíaca (FC) submáxima¹³.

Nos pacientes octogenários, ocorre, em condições de repouso, uma maior incidência de fibrilação atrial¹⁴ e arritmia ventricular¹⁵ que nos pacientes mais jovens. Além disso, os pacientes idosos, quando submetidos ao ecocardiograma sob estresse com dobutamina e atropina (EED), apresentam mais arritmia ventricular, mais hipotensão e menos manifestação de angina que em população de menor faixa etária¹⁶, o que pode torná-los mais susceptíveis a complicações ou determinar a interrupção do exame. Outro aspecto significativo é que, nos octogenários, registra-se uma maior incidência de sintomas prostáticos, os quais podem associar-se à retenção urinária aguda¹⁷ e, nessa condição, o prostatismo poderia inviabilizar o uso de atropina durante o ecocardiograma sob estresse com dobutamina e comprometer a eficiência do método.

Tendo em vista as possíveis vantagens, limitações e riscos do uso de um estressor farmacológico em idosos, objetivou-se verificar a segurança e exeqüibilidade do EED em pacientes octogenários.

MÉTODOS

Analisamos retrospectivamente um banco de dados (coletado prospectivamente) cujos pacientes, com DAC provável ou conhecida, haviam sido submetidos ao EED. No período de julho de 1996 a dezembro de 2003, foram realizados 5.467 EED em 4.997 pacientes, os quais foram encaminhados, a critério dos cardiologistas clínicos, para o nosso serviço de ecocardiografia, instalado num hospital de pronto atendimento cardiológico.

Orientamos todos pacientes para que se submetessem a uma avaliação oftalmológica, tendo em vista o possível uso de atropina, e suspendessem ß-bloqueadores e antagonistas do cálcio (verapamil ou diltiazem) no período das 24 às 48 horas anteriores ao exame, exceto naqueles casos em que o médico assistente solicitou a manutenção da terapia.

Através de exames clínicos, laboratoriais ou informes verbais, investigou-se a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes mellitus (DM), dislipidemia (DLP), história familiar para DAC, tabagismo, DAC conhecida, revascularização miocárdica por cirurgia (RMC) ou por angioplastia transluminal (ATL).

Considerou-se HAS quando a pressão arterial (PA), em repouso, era maior ou igual a 140 x 90 mmHg; DM, quando a glicemia em jejum era maior que 140 mg/dl; DLP, quando o colesterol total foi maior que 200 mg/dl. Os diagnósticos de HAS, DM e DLP também foram considerados se o paciente estava em uso de medicação redutora de PA, de glicemia ou de colesterol, respectivamente.

Esclarecemos sobre os riscos e objetivos do exame, efeitos colaterais mais freqüentes da dobutamina e atropina e, somente após a concordância verbal do paciente, o EED era iniciado.

Considerou-se grupo I (GI) o dos octogenários com idade média de 83±3 (80 a 95) anos, perfazendo um total de 192 pacientes, com 203 exames; grupo II (GII) o grupo controle com idade média de 59±11 (17 a 79) anos, num total de 4.805 pacientes, com 5.264 exames.

A dobutamina foi utilizada nas doses de 5, 10, 20, 30 e 40 µg. Kg-1. min-1 em intervalos de 3 minutos, com a finalidade de atingir pelo menos 85% da freqüência cardíaca (FC) máxima (220 menos a idade em anos) e/ou determinar anormalidade contrátil compatível com isquemia miocárdica. A atropina era iniciada no terceiro ou quarto estágio, se a FC estivesse menor que 100 bpm; ou se a FC-alvo não fosse atingida no quarto estágio da dobutamina, desde que não tivesse ocorrido piora da contratilidade ou nova anormalidade contrátil^18-20. A dose de atropina variou de 0,25 mg a 2 mg. Nos pacientes que apresentaram isquemia, foram administrados 5 a 10 mg de metoprolol endovenoso.

A PA foi medida no início de cada estágio e ao final do exame. A monitorização eletrocardiográfica foi contínua e o eletrocardiograma com doze derivações foi realizado antes do início e ao concluir o EED. A conclusão do EED foi considerada nos casos em que houve anormalidade contrátil compatível com isquemia e/ou atingiram-se 85% da FC máxima, exceto na avaliação de viabilidade miocárdica.

Os equipamentos utilizados (Apogee CX 200 e Vingmed System Five) permitiam o uso de tela quádrupla, de modo que todos os quatro estágios pudessem ser expostos lado a lado para análise, visibilizando-se o coração a nível paraesternal (eixo longo e curto) e apical (quatro e duas câmaras). Todos os exames foram registrados em videoteipe e, parte deles (os positivos para isquemia), também em disco óptico.

Todos EED foram realizados por dois ecocardiografistas (simultaneamente) e a interpretação (por consenso) foi efetuada imediatamente após a conclusão do exame. O ventrículo esquerdo foi dividido em dezesseis segmentos, com a contração da parede podendo ser classificada como normal, hipocinética, acinética, discinética ou aneurismática, de acordo com a Sociedade Americana de Ecocardiografia²¹. A dor torácica, quando presente, foi considerada típica ou atípica.

Definiu-se pico hipertensivo quando a PA tornou-se maior ou igual a 230 x 120 mmHg, e considerou-se hipotensão quando a pressão arterial sistólica (PAS) diminuiu em 20 mmHg ou quando a PAS ficou menor que 100 mmHg. Verificou-se, ainda, a possível ocorrência de extra-sistolia com menos que três batimentos consecutivos (ES), taquiarritmia supraventricular (TASV), na qual se incluíam a taquicardia atrial, taquicardia paroxística supraventricular, fibrilação e flutter atrial; taquicardia ventricular sustentada com duração >30 segundos (TVS), taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), fibrilação ventricular (FV), infarto agudo do miocárdio (IAM) e óbito. Mesmo que não estivesse concluído, o EED deveria ser interrompido quando houvesse pico hipertensivo, hipotensão sintomática, TASV, TVS, TVNS, FV, ou por solicitação do paciente.

Foi realizada análise descritiva quando, para variáveis contínuas, foram calculadas as médias mais ou menos um desvio padrão. Para a análise de associação entre variáveis categóricas, foram utilizados teste chi-square de Pearson, teste de razão de verossimilhança e teste exato de Fisher. Existindo associação entre variáveis categóricas, para medir o grau de associação, foi utilizada a estimativa do odds ratio e intervalos de confiança de 95%. No estudo das variáveis contínuas, o teste de normality das variáveis contínuas foi feito pelo teste de Kolgomorov-Smirnov. Existindo normalidade dos dados, o teste de comparação de médias foi feito através do teste t-Student para populações independentes. Para variáveis contínuas, cuja distribuição não foi normal, usou-se o teste não paramétrico Mann-Whitney para comparação de duas médias.

RESULTADOS

Do total de 5.467 exames, obtiveram-se 5.189 exames diagnósticos, sendo 934 (18%) desses exames testes diagnósticos positivos para isquemia miocárdica; 4.153 (80%) negativos e 102 (2%) efetuados para verificar viabilidade miocárdica. Dentre todos os exames, 278 (5%) foram inconclusivos.

Como se evidencia na análise comparativa (tab. I), entre o grupo dos octogenários(GI) e o grupo controle (GII), há um predomínio do sexo feminino no GI (58%) e no GII (56%), mas sem significância (p=0,565). Os octogenários apresentaram mais ocorrência de FC máxima que o grupo controle (63,5% versus 41,2%, p<0,001) e não houve diferença significativa entre testes positivos (20,7% versus 16,9%), negativos (73,9% versus 76%), para viabilidade (1,5% versus 1,9%) e inconclusivos (3,9% versus 5,1%) dos grupos I e II, respectivamente. A prevalência de dor típica (6,4% versus 9,6%), atípica (6,9% versus 6%) ou qualquer dor (13,3% versus 15,6%) não permitiu uma distinção (p=NS) entre os dois grupos. O GI usou menos atropina (47,3% versus 78,1%, p<0,001) e apresentou mais ES (47,8% versus 27,6%, p<0,001) e TASV (5,9% versus 1,9%, p<0,001) que o GII. A ocorrência de TVNS (0,5% versus 0,2%) não foi diferente (p=NS) entre os dois grupos, e os dois casos de FV registrados ocorreram no grupo controle. Não houve IAM, TVS ou óbito na população deste estudo.

Quando avaliamos o subgrupo de octogenários que haviam apresentado testes positivos (tab. II), não observamos correlação (p=NS) com a FC máxima nem com a FC submáxima. Já com relação à dor, observamos correlação significativa entre o teste positivo e a ocorrência de dor típica (53,8% versus 18,4%, p=0,007) ou qualquer dor (44,4% versus 17%, p=0,003).

O subgrupo com testes positivos no grupo controle (tab. III) apresentou comportamento semelhante ao subgrupo dos octogenários, não havendo correlação (p=NS) entre teste positivo e FC (máxima ou submáxima), mas houve correlação significativa com dor típica (65,7% versus 11,8%, p<0,001) ou qualquer dor (47,3% versus 11,3%, p<0,001).

Ao compararmos estes dois subgrupos com testes positivos (tab. IV), os resultados não foram diferentes quando se considerou FC máxima, FC submáxima, presença de qualquer dor, dor típica ou atípica; mas ao considerar-se, entretanto, a ausência de dor típica (18,4% versus 11,8%, p=0,009) ou ausência de qualquer dor (17% versus 11,3%, p=0,029), a correlação com o subgrupo dos octogenários com testes positivos foi significa tivamente maior.

Já registramos que, no cômputo geral, os octogenários necessitaram de menos atropina. Além disso, o percentual de pacientes que atingiam a FC máxima (tabs. V e ^VI) foi maior no grupo I quando houve o uso da atropina (79,2% versus 45,9%, p<0,001) e também quando não houve (49,5% versus 24,8%, p<0,001).

Na análise específica dos octogenários (tabs. VII e ^VIII), observou-se um predomínio (não significativo) do sexo feminino, das hipertensas, das dislipidêmicas e das mulheres submetidas a angioplastia coronariana, mas apenas a história familiar de DAC e o número de diabéticos foram significativos (p<0,05) nas mulheres. Já a revascularização miocárdica cirúrgica foi mais freqüente entre os homens (p<0,05). Na comparação entre pacientes dos dois sexos, não houve diferença significativa entre os resultados dos EED quanto à presença de dor torácica típica ou atípica. A pressão arterial sistólica não foi diferente entre os sexos e a FC das mulheres foi maior no repouso e no pico do EED (p<0,05). Dentre os 22 (11%) octogenários que apresentaram hipotensão, 14 (64%) eram do sexo feminino, ocorrendo apenas um caso sintomático. Apenas um paciente teve pico hipertensivo, contudo o exame foi concluído. Quanto aos distúrbios do ritmo, os valores não foram significativamente diferentes, todavia houve maior percentual de ES nos homens (61%) que nas mulheres. Ocorreram quatro TASV nos homens e sete nas mulheres.

A dose utilizada e o percentual de mulheres octogenárias que necessitaram de atropina (^{tab. VI}) foram menores que os dos homens (p<0,05).

Discussão

Desde que o uso da dobutamina foi utilizado por Mason² como estressor cardíaco, em 1984, distintos trabalhos mostraram a segurança do EED em grandes populações^6-8,22. De nosso conhecimento, no entanto, apenas um artigo cita o EED em octogenários, analisando, numa pequena amostra, o seu valor prognóstico²³. Em virtude de sua maior propensão para DAC, distúrbios do ritmo e hipotensão, torna-se interessante verificar a segurança e exeqüibilidade do EED nessa elevada faixa etária.

Secnus e Marwick²⁴ já haviam verificado que as mulheres apresentavam a FC mais elevada que os homens, tanto em repouso como no final do EED, e que um menor número de mulheres necessitava de atropina. Além disso, Hiro e cols.¹⁶ observaram que as mulheres necessitaram de menor quantidade de atropina. Essas duas peculiaridades^16,24 ocorreram com os octogenários. Apesar de atingir mais FC máxima que o grupo controle, os octogenários (principalmente as mulheres) necessitaram de menos atropina, o que pode decorrer de uma menor atividade vagal e/ou uma maior sensibilidade à dobutamina, já que os octogenários atingiram mais FC máxima que o grupo controle quando os dois grupos usaram atropina e quando não usaram. Assim como verificado por Hiro e cols.¹⁶ na avaliação de sua população com elevada faixa etária (>75 anos), também observamos uma maior correlação entre a ausência de dor e os EED positivos para isquemia nos octogenários, fato que sugere uma diminuição da sensibilidade dolorosa nesta faixa etária.

Nos estudos publicados de Mertes e cols.²², Elhendy e cols.²⁵ e Poldermans e cols.²⁶ não se observou correlação entre o uso de atropina e a ocorrência de arritmias, mas foi registrada a correlação entre taquiarritmias e disfunção ventricular de repouso. Os octogenários do nosso estudo tiveram mais arritmia, embora tenham usado menos atropina que o outro grupo. Apenas um octogenário com TASV tinha anormalidade contrátil (discreta) de repouso. Usou-se atropina com freqüência maior que a citada nos artigos referenciados, acreditando-se ser possível aumentar o número de exames diagnósticos, diminuir a desaceleração sinusal e evitar o bloqueio atrioventricular transitório^18-20,27-29, visto que a possibilidade de intoxicação é muito reduzida quando a dose não ultrapassa 2 mg³⁰. O fato de não ter havido retenção urinária aguda entre os octogenários foi atribuído à necessidade de usar menos atropina e a que parte deles são prostatectomizados.

Não houve, entre os dois grupos, uma prevalência significativa de sexo, de testes concluídos e não concluídos, nem da ocorrência de qualquer tipo de dor, mesmo quando relacionadas a testes positivos.

A hipotensão durante o EED tem múltiplos mecanismos^31-37, porém, usualmente é assintomática, o que também foi observado em 22 (11%) EED relacionados com a hipotensão dos octogenários, dos quais o único caso sintomático foi o de uma paciente com EED positivo para isquemia miocárdica. Apenas um octogenário apresentou resposta hipertensiva³⁸, contudo, o exame foi concluído. Complicações do EED, tais como a assistolia³⁹, FV ou IAM^6,8,40,41 e a ruptura cardíaca^42,43 são citações raras da literatura, sendo tão infreqüentes quanto as complicações que ocorrem durante o teste de esforço⁴⁴ . Não houve TVS, FV, IAM ou óbito no grupo dos octogenários.

A extra-sistolia e a TASV do grupo I foram mais freqüentes, mas não determinantes para a ocorrência de testes não diagnósticos. Das doze arritmias complexas dos octogenários (11 TASV e 1 TVNS), dez reverteram-se espontaneamente; as outras duas reverteram-se com amiodarona endovenosa (uma na sala de exame e outra após internamento). Os dois casos de fibrilação ventricular ocorreram no grupo controle e ambos foram desfibrilados na sala de exame, evoluindo sem seqüelas e, posteriormente, foram submetidos à revascularização miocárdica, pois apresentavam lesões graves de múltiplas coronárias.

A casuística de octogenários, ora apresentada, é modesta e compõe um estudo retrospectivo. Como a maioria dos pacientes foi referenciada por diversos médicos e instituições, as informações obtidas são limitadas quanto a estudos e procedimentos hemodinâmicos que possam ter sido realizados posteriormente, o que impediu uma adequada avaliação da acurácia do EED em pacientes octogenários, muito embora esta avaliação não constituísse objetivo desse trabalho.

Apesar do menor uso de atropina para concluir o EED, os octogenários atingiram mais a freqüência cardíaca máxima. Houve uma maior correlação entre EED positivo para isquemia miocárdica e a ausência de dor. Apresentaram mais distúrbios do ritmo, todavia a resolução em geral foi espontânea. Em nosso estudo, o EED mostrou ser um método exeqüível e seguro para os octogenários.

Recebido em 17/10/04

Aceito em 4/03/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Out 2005
• Data do Fascículo
  Set 2005

Histórico

• Aceito
  04 Mar 2005
• Recebido
  17 Out 2004