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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.85 no.4 São Paulo Oct. 2005

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2005001700005 

ARTIGO ORIGINAL

 

Análise prospectiva de risco em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica

 

 

Antonio Carlos Mugayar Bianco; Ari Timerman; Ângela Tavares Paes; Carlos Gun; Rui Fernando Ramos; Ronald Brewer Pereira Freire; César Nicolas Conde Vela; Antonio Aurélio de Paiva Fagundes Junior; Luís Cláudio Behrmann Martins; Leopoldo Soares Piegas

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Análise estratificada de risco em Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRVM).
MÉTODOS: Estudou-se, de forma prospectiva, 814 pacientes, aplicando-se dois índices prognósticos (IP): Parsonnet e Higgins Modificado. O IP Higgins foi Modificado por substituição da variável "valor do índice cardíaco" por "síndrome de baixo débito cardíaco", na admissão à Unidade de Terapia Intensiva (UTI). A capacidade discriminatória para morbimortalidade de ambos foi analisada através de curva ROC (receiver operating characteristic). Identificou-se, através de regressão logística, os fatores associados, de forma independente aos eventos.
RESULTADOS: A taxa de mortalidade foi de 5,9% e a de morbidade, 35,5%. O IP Higgins Modificado, que analisa variáveis pré, intra-operatórias e variáveis fisiológicas na admissão à UTI, demonstrou áreas sob a curva ROC de 77% para mortalidade e de 67%, para morbidade. Por sua vez, o IP Parsonnet, que analisa somente variáveis pré-operatórias, demonstrou áreas de 62,2% e 62,4%, respectivamente. Doze variáveis caracterizaram-se como fatores prognósticos independentes: idade, diabete melito, baixa superfície corpórea, creatinina (>1,5 mg/dl), hipoalbuminemia, cirurgia não-eletiva, tempo prolongado de circulação extracorpórea (CEC), necessidade de balão intra-aórtico pós-CEC, síndrome de baixo débito cardíaco na admissão do paciente à UTI, freqüência cardíaca elevada, queda do bicarbonato sérico e alargamento do gradiente alvéolo-arterial de oxigênio nesse período.
CONCLUSÃO: O IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico, salientando a importância da análise de eventos intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI, quando da definição prognóstica.

Palavras-chave: cirurgia de revascularização miocárdica, índices prognósticos, morbidade e mortalidade


 

 

A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) tem seus resultados influenciados pelas características clínicas dos pacientes, como também por aspectos inerentes ao procedimento cirúrgico e à circulação extracorpórea1,2.

A definição prognóstica, através de parâmetros clínicos pré-operatórios, tem sua importância quando da indicação cirúrgica, porém, nem sempre espelha o prognóstico, quando da admissão do paciente à Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Tal fato despertou nosso interesse em aplicar o ICU Admission Score for Predicting Morbidity and Mortality Risk of Coronary Artery Bypass Grafting, desenvolvido, em 1997, pelo Dr. Thomas Higgins, na Cleveland Clinic, que analisa fatores pré-operatórios, intra-operatórios e variáveis fisiológicas na admissão do paciente na UTI e que possui, teoricamente, uma maior abrangência prognóstica3.

Havia, entretanto, uma séria dificuldade para sua aplicação a todos os pacientes submetidos a CRVM, representada pela variável: "valor do índice cardíaco na admissão na unidade de terapia intensiva", cuja aferição necessitava de monitorização hemodinâmica à beira do leito.

Visando simplificá-lo e ampliar sua aplicação, substituímos a variável representada por índice cardíaco < 2,1 l.min-1/m-2, quando da admissão do paciente na UTI3, por "síndrome de baixo débito cardíaco", caracterizada por: pressão arterial média inferior a 60 mmHg; necessidade de vasoconstritor (noradrenalina), na tentativa de se manter pressão arterial média superior a 60 mmHg, ou necessidade do uso de dopamina em dose superior a 6 mg/kg/min.

A partir de então, denominamos este escore de "índice prognóstico de Higgins Modificado".

 

MÉTODOS

O presente trabalho foi desenvolvido no Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, entre 5 de março de 2002 e 3 de junho de 2003.

Aplicou-se, prospectivamente, dois índices prognósticos (IP): o IP Parsonnet (tabs. I e II)4, que analisa somente variáveis pré-operatórias; e o IP Higgins3 Modificado (tabs. III e IV).

 

 

 

 

 

 

 

 

A coleta dos dados foi realizada pelo investigador principal no período pré-operatório, através da análise da ficha de perfusão e descrição cirúrgica, e coleta dos valores de parâmetros fisiológicos do paciente nos primeiros 20 minutos de sua admissão na UTI.

Foram consideradas como variáveis dependentes os óbitos, por todas as causas e todas as complicações sérias3, assim como aquelas com menor interferência prognóstica, como fibrilação atrial (FA), broncoespasmo, infecção de cicatriz de safenectomia e outras. Os desfechos, mortalidade e morbidade, foram analisados no período compreendido entre a admissão do paciente ao bloco cirúrgico até o trigésimo dia de evolução pós-operatória.

Calculou-se uma amostra com 814 pacientes, com base em experiência clínica e dados retrospectivos, com uma incidência estimada de óbitos e de complicações em 15%, considerando-se uma precisão absoluta de 2,5% e um nível de significância de 0,05.

A avaliação da sensibilidade e da especificidade do IP Parsonnet e do IP Higgins Modificado foi feita por meio de curva de operação característica (receiver operating characteristic - ROC). A capacidade discriminatória de ambos para mortalidade e morbidade foi obtida por meio do cálculo da área sob a curva.

Todos os fatores de risco incluídos nos índices prognósticos, acrescidos de outros julgados como pertinentes pelos autores, foram analisados. Inicialmente, foi avaliada a associação de cada variável com a mortalidade, identificando-se aquelas com significância estatística (p < 0,100).

As variáveis qualitativas foram avaliadas por meio do teste do qui-quadrado e as variáveis quantitativas, após categorização, pelo teste t de Student.

Posteriormente, as variáveis selecionadas (p < 0,100) foram analisadas conjuntamente por meio de um modelo de regressão logística (odds ratio), determinando seu peso prognóstico5-9.

 

RESULTADOS

A idade dos pacientes estudados variou entre 30 e 85 anos, sendo a média de idade (média ± desvio padrão) de 61,8 ± 10,2. Destes, 557 (68,4%) eram do sexo masculino e 34,6% eram diabéticos.

A fração de ejeção tinha valores iguais ou superiores a 50% em 71,5% dos pacientes e encontravam-se em valores entre 30% a 49% em 22,5% deles, apenas 6% apresentavam uma fração de ejeção inferior a 30%. Seu valor foi de 62%.

Foram eletivos 677 procedimentos (83,2%), 89 (10,9%) caracterizaram-se como urgências e 48 (5,9%) como emergências. Somente dois (0,2%), caracterizaram-se como emergências pós-acidente no laboratório de hemodinâmica.

A maioria dos procedimentos cirúrgicos constou da revascularização de duas a quatro artérias coronárias.

Os dados relativos aos eventos mórbidos, ocorridos na UTI, encontram-se na tabela V.

 

 

A ocorrência de um único evento mórbido significou um aumento de 50% no tempo de permanência hospitalar.

A morbidade após a alta hospitalar resumiu-se, basicamente, a problemas em cicatriz de safenectomia, como edema localizado, reação inflamatória local ou processos infecciosos leves.

O tempo de permanência na UTI variou amplamente, desde uma hora (óbito precoce) até 1.730 horas (pacientes crônicos). Na ausência de complicações, é representado por uma mediana de 44 horas. O tempo de permanência hospitalar quantificado em dias, a partir do procedimento cirúrgico, foi em média de oito dias, variando entre um dia (óbito precoce) até o máximo de 173 dias (pacientes crônicos).

Ocorreram 48 óbitos durante os primeiros 30 dias de evolução, representando taxa de mortalidade de 5,9%.

A síndrome de baixo débito cardíaco foi o fator responsável pelo óbito em 26 (54,2%) pacientes. Em 75% das vezes, o óbito ocorreu precocemente, nas primeiras 48 horas de evolução pós-operatória. O infarto agudo do miocárdio transoperatório foi seu fator desencadeante em 30% dos casos.

Os óbitos ocorridos na fase hospitalar tardia relacionaram-se com uma gama maior de fatores. O seu principal representante foi o acidente vascular cerebral grave.

Os óbitos extra-hospitalares foram representados exclusivamente por morte súbita.

As causas de óbito encontram-se na tabela VI.

 

 

Na tabela VII, encontra-se a mortalidade prevista pelo IP Parsonnet4 nos diferentes grupos de estratificação de risco e a obtida na população estudada.

 

 

A tabela VIII demonstra a mortalidade prevista pelo IP de Higgins3 e a obtida neste estudo, através da aplicação do IP Higgins Modificado.

 

 

Em uma segunda etapa, foi avaliada a capacidade discriminatória do IP Parsonnet e do IP Higgins Modificado em prever a mortalidade e eventos mórbidos, por meio da curva de operação característica (ROC).

Quanto à mortalidade, a área sob a curva ROC do índice prognóstico de Higgins Modificado tem valor de 77% (IC 95%, 68,2-86,0), ao passo que o valor da área sob a curva ROC do índice prognóstico de Parsonnet é de 62,2% (IC 95%, 51,8 - 72,6).

As áreas sob as curvas ROC têm, respectivamente, os valores de 67% e 62,4%, com intervalos de confiança variando de 62,9 a 71,0 para o índice de Higgins e de 58,2 a 66,6, para o de Parsonnet.

Aplicou-se o teste do x2, buscando-se a associação entre as variáveis qualitativas e óbito e, através do teste t de Student, comparou-se a média dos valores de cada variável quantitativa entre os pacientes que faleceram e os que sobreviveram.

Com o intuito de simplificar a análise, as variáveis quantitativas foram categorizadas em duas classes, conforme um ponto de corte escolhido com base em critérios clínicos, dados da literatura e análise estatística (curva ROC e teste x2). Este ponto de corte permaneceu inalterado para os valores de albumina sérica, no pré-operatório e área de superfície corpórea, e teve seus valores alterados em relação ao IP original para: idade (e" 70 anos para > 65 anos), creatinina (1,9 mg/dl para 1,5 mg/dl), tempo de circulação extracorpórea (e" 160 minutos para >100 minutos), freqüência cardíaca (e" 100 bpm para > 110 bpm) e gradiente alvéolo-arterial pulmonar (e" 250 mmHg para > 320 mmHg). Portanto, foram "recategorizadas".

Dentre as variáveis com significância estatística, 12 foram selecionadas para análise através de regressão logística (tabs. IX e X). O critério de exclusão de uma variável baseou-se em sua baixa freqüência, no fato de se caracterizar como uma complicação pós-operatória, ou por ser redundante em relação a outras. Foram excluídos: estados catastróficos, tipos de enxerto utilizados durante o procedimento cirúrgico, necessidade de aminas simpatomiméticas por período prolongado no pós-operatório, infarto agudo do miocárdio perioperatório e reoperação nas fases precoces de pós-operatório, complicações neurológicas maiores e estado de coma persistente.

 

 

 

 

Variáveis, como dosagem de albumina sérica, tempo de circulação extracorpórea, síndrome de baixo débito cardíaco por ocasião da admissão na UTI e dosagem de bicarbonato de sódio na gasometria inicial do pós-operatório, são dotadas de elevado valor prognóstico para mortalidade. Ao se analisar a morbidade, essas mesmas variáveis são identificadas como portadoras de alta significância estatística, somando-se a outras, como idade do paciente e freqüência cardíaca por ocasião da admissão na UTI.

 

DISCUSSÃO

Nota-se uma maior mortalidade e morbidade nas cirurgias de urgência/emergência, com um risco relativo de 1,17 (IC 95%, 0,55-2,46; p = 0,844) para mortalidade e de 0,99 (IC 95%, 0,62-1,57; p = 0,955) para morbidade.

As cirurgias com uso exclusivo de enxertos venosos (15,1%) cursaram com uma maior morbimortalidade que aquelas em que se realizou pelo menos um enxerto arterial (artéria torácica interna esquerda10, direita e/ou artérias radiais). Comprova-se, já nas fases precoces de pós-operatório, um efeito benéfico da utilização de enxertos arteriais, que não se restringe à utilização da artéria torácica interna esquerda, mas é extensivo ao uso de artéria torácica interna direita e artérias radiais.

Comparando-se as curvas ROC para mortalidade e morbidade, observa-se que o índice prognóstico de Higgins Modificado tem capacidade discriminatória superior ao índice de Parsonnet, que é mais acentuada quando se analisa mortalidade.

Os pacientes com idade superior a 65 anos1,11-13 e os diabéticos14-17 têm um pior prognóstico evolutivo. Outro importante fator de risco é a baixa superfície corpórea (<1,72m2)3,18,19. Gera um risco relativo de 1,35 (IC 95%, 0,66-2,77; p = 0,405) para mortalidade e de 1,17 (IC 95%, 0,83-1,65; p = 0,360), para morbidade.

Considerou-se a disfunção renal prévia ao procedimento, caracterizada por uma dosagem de creatinina sérica em níveis superiores a 1,5mg/dl3, como um fator de risco independente para morbimortalidade. De modo similar, a hipoalbuminemia pré-operatória associa-se a uma maior morbimortalidade, fato justificado por sua associação a complicações, como insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória aguda, insuficiência renal aguda, maior permanência em ventilação mecânica, maior incidência de sangramentos gastrointestinais e de infecção nosocomial3,19-22. Os pacientes hipoalbuminêmicos (17,7%) cursaram com risco relativo de 1,37 (IC 95%, 1,07-5,35; p = 0,0360) para mortalidade e de 2,67 (IC 95%, 1,74-4,10; p = 0,179), para morbidade.

A circulação extracorpórea prolongada predispõe à ocorrência de complicações pós-operatórias e a necessidade do uso de balão intra-aórtico espelha a presença de acentuada instabilidade hemodinâmica. Notou-se que uma circulação extracorpórea, em tempo superior a 100 minutos, caracterizou-se como um fator independente para morbimortalidade. A necessidade do uso do balão intra-aórtico (BIA), por sua vez, ocorreu em um pequeno número de pacientes (2,1%). A mortalidade neste grupo foi de 47,8%, contra 5% naqueles que não necessitaram de seu uso (p < 0,001). Esta mortalidade superior à prevista na literatura (30% a 40%)23 justifica-se pela resistência à sua indicação precoce, ficando seu uso restrito a situações de extrema gravidade.

A síndrome de baixo débito cardíaco, por ocasião da admissão na UTI, poderá ser transitória e responder a medidas como reposição volêmica e curtos períodos de suporte inotrópico. Sua duração, além de 24 horas, descarta a possibilidade de estar ligada aos efeitos do stunned myocardium e da síndrome de resposta inflamatória sistêmica, os quais, teoricamente, já se reverteram, e se relaciona com uma elevada mortalidade (39%)24.

A síndrome de baixo débito cardíaco, identificada por ocasião da admissão à UTI, através dos critérios clínicos anteriormente mencionados, mesmo que transitória, tem elevada capacidade em prever a ocorrência de óbitos. Esse grupo de pacientes cursou com uma mortalidade de 27,3%, comparativamente a 2,7% no restante do grupo. Portanto, manifestações de baixo débito, mesmo nas fases iniciais de pós-operatório, geraram um elevado risco relativo, 5,78 (IC 95%, 2,58-12,96; p < 0,001) para mortalidade e 11,53 (IC 95%, 5,42-24,54; p < 0,001), para morbidade.

Higgins e cols.3 consideraram como fatores prognósticos cinco variáveis fisiológicas aferidas na admissão do paciente na UTI: gradiente alvéolo-arterial pulmonar, freqüência cardíaca, índice cardíaco, pressão venosa central e dosagem de bicarbonato de sódio no sangue arterial. Dessas, o índice cardíaco foi substituído pela variável síndrome de baixo débito cardíaco, e a pressão venosa central não demonstrou significância estatística quando analisada.

O gradiente alvéolo-arterial pulmonar alarga-se nas fases iniciais de pós-operatório em razão de alterações, como aumento na permeabilidade vascular pulmonar, acúmulo de líquido no interstício e aumento do shunt intrapulmonar, secundário ao estabelecimento de atelectasias. Caracterizou-se como alargado valores superiores a 320 mmHg. Demonstrou-se que os pacientes com alargamento do gradiente alvéolo-arterial cursam com um risco relativo de 1,60 (IC 95%, 0,70-3,63; p = 0,266) para mortalidade e de 0,93 (IC 95%, 0,66-1,30; p = 0,652), para morbidade.

A freqüência cardíaca foi considerada como fator de risco quando em valores superiores a 110 bpm e confere um risco relativo de 1,09 (IC 95%, 0,50-2,36; p = 0,833) para mortalidade e de 1,40 (IC 95%, 0,96-2,03; p = 0,787), para morbidade23. A taquicardia nas fases precoces de pós-operatório gera um incremento no gasto energético e consumo de oxigênio pelo miocárdio.

Os níveis séricos de bicarbonato de sódio, quando iguais ou inferiores a 19 mmol/l, geraram, por sua vez, um risco relativo de 3,09 (IC 95%, 1,46-6,56; p = 0,003) para mortalidade e de 1,54 (IC 95%, 0,98-2,42; p = 0,059), para morbidade25. Sua redução, em última análise, significa a presença de hipóxia tissular.

Embora não fosse nosso objetivo primário, algumas complicações pós-operatórias tiveram uma importante interferência evolutiva. Dentre essas destacamos: a persistência de disfunção ventricular esquerda, caracterizada pela necessidade do uso de aminas simpatomiméticas por tempo igual ou superior à 40 horas de pós-operatório; o infarto agudo do miocárdio transoperatório26-28; as complicações neurológicas do tipo 1 ou maiores, plegias, estupor e coma29-32; a insuficiência respiratória33 e a necessidade de ventilação mecânica prolongada (tempo e" 72 horas); a insuficiência renal aguda34-38; as infecções graves em ferida operatória, pneumonias extensas e sepse39-42. Os pacientes que cursaram com uma dessas complicações apresentaram uma elevação em sua taxa de mortalidade (p < 0,001).

Outras complicações, como infecção em sítio de safenectomia, infecção do trato urinário e fibrilação atrial43, não demonstraram nenhuma interferência na mortalidade, entretanto, ganham importância por prolongarem o tempo de internação.

A morbidade global foi de 35,5%. Encontra-se em uma taxa superior à encontrada na literatura, que gira entre 15% a 30%44,45. Isto se prende ao fato de identificarmos as complicações pós-operatórias em sua totalidade. Quando analisamos qual era o significado da ocorrência de uma única complicação, independente de sua gravidade, obtivemos como resultado um acréscimo em 50% no período de internação.

A maioria dos trabalhos consultados descreve uma mortalidade hospitalar ao redor de 1%, a qual varia em cifras entre 1% a 6%. Em publicação recente, Almeida e cols46 descrevem mortalidade pós-cirúrgica de 11,3%.

Pode-se afirmar, com base nestes dados, que a mortalidade prevista para os pacientes de baixo risco, submetidos à cirurgia eletiva, é de 1%. Entretanto, poderá variar na dependência de fatores, como a presença de co-morbidades e complicações transoperatórias.

A mortalidade identificada até o trigésimo dia de evolução, neste estudo, foi de 5,9%. Embora elevada, é aceitável, justificando-se pela grande incidência de complicações e por um longo período de acompanhamento pós-operatório, até o trigésimo dia de evolução.

A mortalidade obtida nos diferentes grupos de estratificação de risco merece alguns comentários.

Em relação ao IP Parsonnet, nota-se maior mortalidade nos pacientes estratificados como de baixo risco. Nas demais faixas, obtém-se mortalidade inferior à prevista. Por sua vez, quando se compara a mortalidade estratificada obtida com a prevista pelo IP Higgins, observa-se que os valores encontrados são próximos aos previstos, havendo um discreto acréscimo nesta para os pacientes classificados como de alto risco.

A maior mortalidade nos pacientes de baixo risco, estratificados pelo IP Parsonnet, deveu-se à elevada incidência de acidente vascular cerebral e coma nesse grupo.

A observação de uma maior mortalidade nos pacientes estratificados como de alto risco pelo IP Higgins Modificado serve, por sua vez, como um alerta para a necessidade de uma conduta inicial mais agressiva nesse grupo.

Finalmente, observou-se que 0,9% dos óbitos ocorreu no centro cirúrgico e esteve ligado à instalação de grave disfunção ventricular esquerda. Os óbitos hospitalares precoces (39,6%) ocorreram, em sua totalidade, na UTI e tiveram como causa principal a síndrome de baixo débito cardíaco. Os óbitos hospitalares tardios (41,6%) deveram-se a uma gama maior de fatores e seus principais representantes foram: o acidente vascular cerebral, as infecções graves e arritmias incontroláveis. Os óbitos extra-hospitalares (0,2%) foram ligados exclusivamente à morte súbita.

A principal causa de óbitos, quando analisados globalmente, foi à síndrome de baixo débito cardíaco.

Conclui-se que o IP Higgins Modificado mostrou-se superior ao IP Parsonnet na estratificação de risco cirúrgico. Salienta-se, através da análise comparativa de ambos e do estudo individualizado dos fatores prognósticos, a importância de eventos intra-operatórios e das variáveis fisiológicas na admissão do paciente à UTI. Portanto, o índice prognóstico de Higgins Modificado caracteriza-se como uma alternativa concreta e viável para a análise estratificada de risco do paciente submetido à CRVM, quando de sua admissão à UTI. Salientamos que os índices prognósticos, usados em terapia intensiva geral existentes (APACHE, SOFA, MPM), apresentam sérias limitações para a sua aplicação em pacientes submetidos à CRVM.

 

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Correspondência
Antonio Carlos Mugayar Bianco
Rua Pelotas, 323/113
04012-001 - São Paulo, SP
E-mail: mugayarb@terra.com.br

Recebido em 22/12/03
Aceito em 4/03/05

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