Evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio como fator prognóstico de eventos na fase intra-hospitalar e em um ano de seguimento

Resumos

OBJECTIVE: To analyze the role of renal dysfunction at admission or during hospitalization in patients with acute myocardial infarction (AMI). METHODS: Two hundred and seventy-four patients with AMI were assessed between January 2000 and December 2001. Renal function was monitored by serum creatinine (Cr) measurement at admission and peak level during hospitalization. Creatinine clearance (CrCl) was estimated by the Cockcroft-Gault formula. In-hospital and one-year morbidity and mortality were evaluated. RESULTS: Mean age of the population studied was 62.2 ± 13.5, and 73% of the patients were male. Renal function was more reduced in male patients and in those with systemic arterial hypertension and prior CABG. Multivariate analysis showed higher hospital mortality rates associated with increased peak serum Cr levels (OR: 1.18 95% CI:1.18-2.77 p = 0.006), decreased baseline CrCl (OR:0.96 95% CI:0.93-0.99 p = 0.025) and peak CrCl (OR:0.96 95% CI:0.92-0.99 p = 0.023). Percent difference between baseline CrCl and the lowest CrCl obtained during hospitalization also indicated higher mortality rates (OR: 1.04 95% CI: 1.00-1.07 p = 0.033). No change was observed in the one-year morbidity and mortality from worsening of renal function. CONCLUSION: Renal dysfunction at admission and its deterioration during hospitalization have proved to be a major prognostic marker for immediate poor outcome.

Acute myocardial infarction; renal insufficiency; cardiovascular diseases

ARTIGO ORIGINAL

Evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio como fator prognóstico de eventos na fase intra-hospitalar e em um ano de seguimento

Eduardo Pimenta; Rui Fernando Ramos; Carlos Gun; Elizabeth S. Santos; Ari Timerman; Leopoldo S. Piegas

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia - São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Analisar o papel da disfunção renal na internação ou durante a evolução nos pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM).

MÉTODOS: Foram avaliados 274 pacientes com IAM, entre janeiro de 2000 e dezembro de 2001. A função renal foi monitorada com a dosagem de creatinina (Cr) na internação e o valor pico durante a hospitalização. O clearance de creatinina (ClCr) foi calculado pela fórmula de Cockcroft & Gault. Foi avaliada a morbidade e mortalidade intra-hospitalar e após um ano do evento.

RESULTADOS: A média de idade foi 62,2 ± 13,5 anos e 73% eram do sexo masculino. A função renal esteve mais reduzida nos homens, em pacientes com hipertensão arterial sistêmica e cirurgia de revascularização prévia. A análise multivariada revelou aumento da mortalidade intra-hospitalar relacionada com a elevação nos níveis pico de Cr (OR:1,18 95% IC:1,18-2,77 p = 0,006), com o decréscimo no ClCr inicial (OR:0,96 95% IC:0,93-0,99 p = 0,025) e no ClCr pico (OR:0,96 95% IC:0,92-0,99 p = 0,023). A diferença percentual entre o ClCr inicial e o menor ClCr atingido também indicou maior mortalidade (OR:1,04 95% IC:1,00-1,07 p = 0,033). A piora da função renal não alterou a morbidade e mortalidade em um ano.

CONCLUSÃO: Disfunção renal na internação, e sua deterioração durante a hospitalização, mostrou ser um importante marcador prognóstico de pior evolução imediata.

Palavras-chave: Infarto do miocárdio, insuficiência renal, doenças cardiovasculares.

As síndromes coronarianas agudas (SCA) atualmente representam a principal causa de mortalidade nos países desenvolvidos, e o risco de eventos adversos é maior em alguns subgrupos que devem ser identificados e tratados adequadamente^1,2. Vários são os marcadores prognósticos, sendo a deterioração da função renal um fator que aumenta o risco das doenças cardiovasculares^3,4, principalmente acidente vascular cerebral⁵ e SCA⁶. Sabe-se que pacientes com insuficiência renal crônica dialítica apresentam pior prognóstico após infarto agudo do miocárdio (IAM), quando comparados com indivíduos com função renal normal^7-9. Contudo, poucos trabalhos analisaram o papel da disfunção renal leve ou moderada na evolução de pacientes com IAM.

Estudos prévios envolvendo grande número de pacientes com IAM, como o GUSTO I, GUSTO II e In TIME-2, não avaliaram a insuficiência renal como marcadora de morbidade e mortalidade^10-12. Em 1999, uma investigação com o objetivo de formular um escore de risco para prognóstico em longo prazo identificou o aumento moderado da uréia como marcador de mortalidade em um seguimento de dois anos¹³. Recentemente, o nível de creatinina sérica na internação mostrou-se como um dos mais importantes marcadores de mortalidade hospitalar no registro GRACE¹⁴. Nenhum estudo analisou a evolução da função renal durante a fase hospitalar como marcador de pior evolução.

O objetivo deste estudo foi avaliar a função renal na internação hospitalar e sua evolução durante a hospitalização como marcador prognóstico na evolução em 30 dias e no seguimento de um ano, em pacientes internados com IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST.

MÉTODOS

Foram avaliados, retrospectivamente, 313 pacientes internados consecutivamente na unidade coronária com diagnóstico de IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST, no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2001.

O diagnóstico de IAM baseou-se nos critérios da Organização Mundial de Saúde, sendo confirmados pela presença de dois dos três critérios: dor torácica típica de insuficiência coronariana aguda, com duração igual ou superior a vinte minutos, alterações eletrocardiográficas compatíveis com isquemia miocárdica e aparecimento de novas ondas Q patológicas, e curva enzimática da CKMB atividade com níveis iguais ou superiores a duas vezes o valor máximo de referência. O eletrocardiograma de internação permitiu a diferenciação em IAM com e sem supradesnivelamento do segmento ST, assim como a sua localização.

Foram avaliados os dados demográficos como sexo, idade e peso. Considerou-se a presença de diabete melito (DM) se o paciente fizesse uso prévio de hipoglicemiantes orais, insulina ou se apresentasse glicemia de jejum durante a hospitalização > 126 mg/dl ou > 200 mg/dl a qualquer momento, sendo necessária a repetição do exame para confirmação. O diagnóstico de dislipidemia (DLP) e hipertensão arterial sistêmica (HAS) foi obtido de história e/ou tratamento prévio à internação constantes no prontuário médico. Os antecedentes de tabagismo e IAM prévio foram coletados com questionário médico e dados do prontuário.

A avaliação renal foi obtida pela medida dos níveis de creatinina sérica (Cr) na internação (Cr inicial) e durante a hospitalização. Durante a hospitalização, utilizou-se o maior valor da Cr (Cr pico). O cálculo do clearance de creatinina (ClCr) foi obtido utilizando-se a fórmula de Cockcroft & Gault:¹⁵

Foi avaliada também a evolução da função renal, comparando-se a variação porcentual entre o ClCr de internação (ClCr inicial) e o menor ClCr (ClCr menor) obtido durante a hospitalização.

Foram excluídos os pacientes com doença renal em processo dialítico.

Foram avaliados os seguintes eventos durante a hospitalização: ocorrência de hipotensão arterial sistólica (< 90 mmHg), reinfarto, choque cardiogênico e óbito em 30 dias. No seguimento de um ano, considerou-se como evento combinado a presença de uma das seguintes ocorrências: reinfarto, revascularização miocárdica cirúrgica, intervenção coronária percutânea, re-hospitalização por angina instável e óbito.

Os dados foram obtidos com as informações contidas no prontuário médico, pelas avaliações clínicas de rotina ou por contato telefônico no caso de pacientes sem acompanhamento na instituição.

A análise estatística foi feita em duas etapas. A primeira etapa foi a análise univariada para testar a relação entre cada um dos possíveis fatores de risco ou fatores protetores com óbito em 30 dias e com os eventos combinados em um ano. Na análise univariada adotou-se um nível de significância de 0,10 para seleção inicial de quais variáveis seriam consideradas para os modelos de regressão logística. Foram utilizados os testes exato de Fisher, t de Student e Mann-Whitney.

A segunda etapa consistiu na seleção de dois modelos de regressão logística, sendo um para a variável dependente óbito em 30 dias e o outro para variável dependente desfecho combinado em um ano.

RESULTADOS

De um total de 313 pacientes internados com IAM no referido período, foram excluídos 21 pacientes pela ausência de dados suficientes para o estudo, quinze com elevação enzimática após intervenção coronária percutânea eletiva, dois pacientes com insuficiência renal crônica dialítica prévia, e um com ponte miocárdica. Foram analisados então 274 pacientes com a média de idade de 62,2 ± 13,5 anos, sendo 200 (73%) do sexo masculino. Em 35 (12,8%) pacientes dosou-se somente a Cr inicial. A maioria dos pacientes (> 95%) foi submetida a estudo cinecoronariográfico, e a única medida foi a hidratação parenteral pré- e pós-procedimento. Não houve diferença na piora da função renal entre os pacientes submetidos ou não a cinecoronariografia.

A mortalidade em 30 dias foi de 6,93% (n = 19) e a ocorrência de eventos combinados em um ano foi de 29,0% (n = 74). Não houve perda no seguimento dos pacientes em 30 dias e em um ano.

Os pacientes do sexo masculino apresentaram melhor função renal tanto na internação como durante a evolução hospitalar (tab. 1), sendo a média de idade dos homens 62,5 anos, e a das mulheres 66,0 anos. O antecedente de HAS correlacionou-se com pior função renal tanto na internação quanto durante a hospitalização. Pacientes tabagistas apresentaram maiores níveis de ClCr inicial e ClCr menor; contudo, a presença de DM não alterou a função renal de forma significante (tab. 1).

A média de idade dos 19 pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias foi significantemente maior (70,95 ± 2,38 x 62,64 ± 0,85, p = 0,007), e 16 (84,2%) eram do sexo masculino (tab. 2). Não houve diferença significante em relação aos pacientes com HAS, DM, DLP, tabagismo e IAM prévio. Em relação à localização do IAM, não houve diferença entre os infartos de parede anterior e inferior. Dentre os pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias, 36,8% (p = 0,002) deles apresentaram hipotensão, e 63,2% (p < 0,001) choque cardiogênico no período intra-hospitalar.

A função renal na internação mostrou-se reduzida nos pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias, com níveis de maiores de Cr inicial e menores de ClCr inicial (tab. 3). Da mesma forma, esses pacientes evoluíram com piora significante da função renal durante a hospitalização. Contudo, não houve diferença significante em relação à variação percentual do clearance.

O modelo de regressão logística empregando as variáveis classificadas na análise univariada mostrou o valor protetor do ClCr menor e o risco do choque cardiogênico (tab. 4), demonstrando menor mortalidade quanto maior o ClCr menor (OR = 0,97, IC 95% 0,94-0,99, p = 0,036).

Na análise univariada os pacientes do sexo masculino e os tabagistas foram menos prevalentes entre os que apresentaram evento combinado em um ano de evolução, quando comparados com os livres de eventos (64,9% x 75,1%; p = 0,065 e 27,0% x 41,4%; p = 0,031).

As variáveis de análise da função renal não apresentaram diferença significante na ocorrência de eventos combinados em um ano da evolução na análise univariada. Dessa forma, não foi estudada a regressão logística de tais fatores.

DISCUSSÃO

Os fatores de risco para doença arterial coronária aparecem também como marcadores de pior função renal. O sexo masculino e os antecedentes de HAS, insuficiência cardíaca congestiva, IAM prévio e revascularização miocárdica estão relacionados em inúmeros estudos com disfunção renal^16-21. Da mesma forma, a literatura é concordante em mostrar que pacientes tabagistas apresentam melhor função renal quando comparados com os não-tabagistas, porém sem explicações plausíveis^16-21. Nosso estudo não apontou redução significativa da função renal nos pacientes portadores de DM, provavelmente pelo fato de a amostra de pacientes com DM ser pequena em relação a outras populações estudadas.

Pacientes em processo dialítico após IAM apresentam maior mortalidade em seguimentos realizados de 30 dias até 27 meses^16-18. McCullough e cols., ao analisar 817 pacientes com IAM, demonstraram que os não-dialíticos com ClCr < 47 ml/min na internação apresentaram pior evolução intra-hospitalar em relação a eventos como falência ventricular esquerda, arritmias ventriculares, reinfarto e óbito, quando comparados com os pacientes em diálise¹⁷.

Explicações possíveis para a pior evolução após o IAM em pacientes com deterioração leve a moderada da função renal sugerem que a disfunção endotelial, o aumento do estresse oxidativo e níveis elevados de homocisteína estão presentes precocemente na doença renal²².

O tratamento das SCA nos pacientes com disfunção renal deve ser mais bem observado, colocando à sua disposição as melhores opções terapêuticas disponíveis. Estudos prévios analisaram a utilização de tratamentos reconhecidos em melhorar a evolução pós-IAM, como betabloqueadores, agentes antiplaquetários, estatinas, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa, trombolíticos e angioplastia nos pacientes com disfunção renal. Comprovou-se que pacientes com função renal deteriorada recebem tratamento otimizado com menor freqüência, quando comparados àqueles com função renal normal^{4,16,20, 23,24}.

No registro GRACE o aumento de 1 mg/dl na Cr inicial aumentou o risco para óbito intra-hospitalar em 1,2 vez¹⁴. Esse aumento nos níveis de Cr apresentou maior valor prognóstico do que os níveis de enzimas cardíacas na internação, já que na atualidade observa-se maior importância aos marcadores de necrose miocárdica, colocando a função renal em segundo plano.

Em outra publicação do registro GRACE, demonstrou-se maior mortalidade intra-hospitalar nos pacientes com ClCr inicial diminuído moderada ou gravemente, utilizando a classificação adaptada das recomendações da National and Kidney Foundation²⁵. Pacientes com ClCr inicial estimado entre 30-60 ml/min apresentaram mortalidade duas vezes maior e os pacientes com ClCr inicial < 30 ml/min mortalidade quatro vezes maior do que pacientes com ClCr > 60 ml/min²¹.

Os trabalhos disponíveis na literatura utilizaram apenas a função renal na internação, não analisando a sua evolução no decorrer da hospitalização. Em nossa amostra, pacientes com melhores níveis de ClCr no decorrer da hospitalização apresentaram menor mortalidade em 30 dias, com redução de 3% na mortalidade para cada unidade aumentada no ClCr menor. Do mesmo modo, a piora da função renal nos pacientes que evoluíram com óbito em 30 dias pode estar correlacionada com a maior ocorrência de choque cardiogênico, porém não houve diferença em relação à ocorrência de IAM com supradesnivelamento em parede anterior, fato esse que conota maior gravidade, demonstrando a importância da evolução da função renal na fase aguda do infarto do miocárdio.

Assim, uma maior atenção em monitorizar a função renal, bem como afastar ou corrigir possíveis fatores que promovam a queda da filtração glomerular durante a hospitalização, como desidratação e uso de substâncias nefrotóxicas, podem resultar em diminuição da morbidade e mortalidade em pacientes com IAM.

CONCLUSÃO

A deterioração da função renal durante a hospitalização na fase aguda do IAM apareceu como importante marcador de mortalidade em 30 dias. Esse dado sugere que a monitorização adequada da função renal com a análise seriada de Cr e o cálculo do ClCr podem ser relevantes no tratamento de pacientes com IAM para diminuição da morbidade e mortalidade em curto prazo.

Recebido em 21/10/04

Aceito em 22/08/05

• ¹
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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Mar 2006

Histórico

• Aceito
  22 Ago 2005
• Recebido
  21 Out 2004