Diferentes padronizações do teste da caminhada de seis minutos como método para mensuração da capacidade de exercício de idosos com e sem cardiopatia clinicamente evidente

Resumos

OBJECTIVES: Evaluate the correlation between peak oxygen consumption (VO2peak), from cardiopulmonary test with the distance covered in the six-minute walk test (6MWT) in healthy elderly and with myocardial infarction (MI). METHODS: Thirty individuals were studied, with age range 65 - 87 years (76, 03± 4,75), divided into 2 groups: Group I - 14 with clinically evident coronary heart disease (CHD) and Group II - 16 without clinically evident CHD. They were submitted to cardiopulmonary test (CPT) and 2 types of 6MWT, standard test 6MWTs. Variables measure at rest and exertion were heart rate (HR) and respiratory rate (RR), blood pressure (BP), distance covered (DC), and Borg’s rate subjective perceived exertion (RPE). RESULTS: The study showed significant, strong correlation between distances covered for both 6MWT, and (VO2peak) obtained from cardiopulmonary test (CPT) for all elderly included in the study. When comparing the 6MWT with physiotherapist support (6MWTphy) and without support (6MWTw), statistically significant difference was observed, with higher average values of the DC, of the RH and RR and Borg’s RPE in the 6MWTphy, both of the groups. Addtionally, the RH reached at final the exertion in 6MWTphy was similar to that obtained in CPT (p<0,05) suggesting that the 6MWT stimulates higher cardiovascular performance. CONCLUSION: 6MWTw, adopted a worldwide, by being submaximal imposes lower cardiovascular overburden as compared to 6MWTphy and is probably safer for elderly who are cardiopaths.

Elderly; walk test; cardiopulmonary test

ARTIGO ORIGINAL

Diferentes padronizações do teste da caminhada de seis minutos como método para mensuração da capacidade de exercício de idosos com e sem cardiopatia clinicamente evidente

Clênia Oliveira Araújo; Márcia R.P. Makdisse; Paulo A.T. Peres; Antônio Sérgio Tebexreni; Luis R. Ramos; Andréa M. Matsushita; Antônio C. Carvalho

Universidade Federal de São Paulo - São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a correlação do consumo de oxigênio pico (VO_2pico), no teste cardiopulmonar, com a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos (TC6) em idosos saudáveis e com infarto do miocárdio (IM).

MÉTODOS: Avaliados 30 indivíduos, idade entre 65 e 87 anos (76,03 ± 4,75), divididos em 2 grupos: Grupo I – 14 com doença cardíaca clinicamente evidente (DCCE) Grupo II – 16 sem DCCE. Foram submetidos ao teste cardiopulmonar (TCP) e a 2 tipos de TC6. As variáveis mensuradas foram: a freqüência cardíaca (FC) e respiratória (FR), pressão arterial (PA), distância percorrida (DP), e a percepção subjetiva de esforço de BORG.

RESULTADOS: O estudo mostrou uma forte correlação das distâncias percorridas, em ambas as formas do (TC6), com o VO_2pico obtido no TCP, em todos idosos incluídos neste estudo. Na comparação entre os TC6, quando aplicado com acompanhamento (TC6ac) e sem acompanhamento (TC6s), foi observada diferença estatisticamente significante, com maiores valores médios da DP, da FC e FR, e da percepção subjetiva de esforço no TC6ac, em ambos os grupos. Além disso, a FC atingida ao final do esforço, no TC6ac, foi semelhante à obtida no TCP máximo (p <0,05), sugerindo que esta forma de padronização do TC6 estimula a um maior desempenho cardiovascular.

CONCLUSÃO: O TC6s, por ser submáximo, impõe uma sobrecarga cardiovascular menor do que TC6ac, sendo provavelmente mais seguro em idosos cardiopatas.

Palavras-chave: Idosos, teste da caminhada, teste cardiopulmonar.

A análise da capacidade funcional, por meio do teste cardiopulmonar (TCP), é extremamente utilizada para prover avaliação prognóstica e terapêutica em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC)^1-6. No entanto, observa-se restrição a sua aplicabilidade em indivíduos idosos sem e com cardiopatia, devido ao seu alto custo, aliado a limitações próprias do processo de envelhecimento^7,8.

O teste da caminhada de seis minutos (TC6) apresenta-se como uma opção de baixo custo e bem mais tolerado, além de possibilitar ao paciente determinar a velocidade e a necessidade de realizar pausas, o que é uma vantagem adicional em idosos ^9,8,10-12.

O TC6 consagrado mundialmente é submáximo^13,11, todavia, existe uma correlação linear entre a distância total percorrida e o consumo de oxigênio pico (VO_2pico), obtido no teste cardiopulmonar ^14,15,9.

A maioria dos protocolos utiliza o incentivo verbal, pois se observa um aumento significante da distância percorrida¹².

Outros autores, entretanto, mostraram que a padronização do TC6 com acompanhamento do examinador ao lado do paciente, impondo o ritmo da caminhada, além do estímulo verbal, melhora o desempenho do teste, refletido por uma maior distância caminhada, quando comparado ao TC6 sem acompanhamento, em indivíduos normais e em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica¹⁶.

O primeiro objetivo deste estudo foi avaliar a correlação do consumo de oxigênio pico obtido no teste cardiopulmonar com a distância percorrida no teste da caminhada de seis minutos em idosos saudáveis e com infarto do miocárdio. Segundo, comparar o desempenho do teste da caminhada com e sem acompanhamento.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo observacional de corte transversal, com avaliação de 98 indivíduos, com idade igual ou superior a 65 anos, sendo 72 pacientes pós-infarto do miocárdio e 26 idosos, sem cardiopatia clinicamente evidente. Destes, 68 pacientes não foram elegíveis, devido a patologias ortopédicas e/ou distúrbios do equilíbrio (n = 55) ou doença pulmonar obstrutiva crônica (n = 13). Foram selecionados, consecutivamente, 30 indivíduos que preencheram os critérios de inclusão. A idade dos pacientes variou entre 65 e 87 anos, com média de 76,03 ± 4,75 anos. Do total, 18 idosos (60%) eram do sexo feminino e 12 (40%), do sexo masculino. Os idosos foram, prospectivamente, divididos em 2 grupos: grupo I – formado de 14 idosos (8 mulheres e 6 homens), com infarto do miocárdio confirmado e que estavam em uso de b-bloqueador, clinicamente estáveis, ou seja, sem sinais ou sintomas de insufi ciência cardíaca ou angina instável, com média de idade de 76,4 ± 5,07 anos (variando de 65 a 85 anos), provenientes do Ambulatório de Cardiogeriatria, Disciplina de Cardiologia, da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP); e grupo II – formado por 16 idosos (10 mulheres e 6 homens), com média de idade de 75,6 ± 4,58 anos (de 66 a 87 anos), sem doença cardíaca clinicamente evidente ao exame clínico e ao eletrocardiograma basal e de esforço, selecionados a partir do Estudo EPIDOSO ("Epidemiologia do Idoso"), estudo longitudinal de uma população (idade > 65 anos) de idosos residentes no município de São Paulo, selecionados após um estudo censitário da região, realizado pelo Centro de Estudos do Envelhecimento da mesma instituição. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da instituição em que foi realizada e todos os participantes assinaram o termo de consentimento informado. Foram examinados e selecionados por uma médica do serviço de Cardiogeriatria. O exame clínico constou de um questionário detalhado dos diagnósticos, fatores de risco e doenças associadas, medicações em uso, exame clínico e realização de eletrocardiograma. Os grupos foram homogêneos quanto a características clínicas e demográfi cas (tab. 1). As características do grupo de pacientes infartados em uso de b-bloqueador estão disponíveis na tabela 2.

Os testes foram realizados em laboratório climatizado, com temperatura variando de 18° a 22°C e umidade relativa do ar entre 40 e 60%, de acordo com as II Diretrizes sobre teste ergométrico da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2002)¹⁷ e Consenso Nacional de Ergometria (1995)¹⁸.

Em ambos os grupos, aplicamos o protocolo de Weber e cols.¹⁹, em esteira ergométrica (Precor C964i-USA). Foram realizados registros eletrocardiográficos (ECG) de 12 derivações em repouso, obtido na posição supina e em 3 derivações modificadas, CM5, aVF e V2, na posição ortostática e durante o teste, utilizando o sistema computadorizado Ergo-S, Dixtal-Brasil, registrando-se, automaticamente, a freqüência cardíaca e o traçado ECG ao final de cada estágio, a cada 2 minutos durante o teste até a exaustão, finalizando-se com registros a cada minuto, nas três fases da recuperação. Em conjunto, o consumo de oxigênio pico, foi obtido por medida direta, utilizando-se válvula de baixa pressão (Hans Rudolf-USA), conectada a analisadores de oxigênio (O₂) e gás carbônico (CO₂) Ametek-USA, O₂ Analyser S- 3A/L e CO2 Analyser CD- 3^A, interligados ao sistema Vacumed-Vista Turbofit-Versão 320-USA, com aquisições a cada 30 segundos, a partir do repouso.

O teste da caminhada de seis minutos (TC6) foi realizado em local plano, com um percurso de 25 m em linha reta, e aplicado sempre pelo mesmo examinador, após dois a três dias do teste cardiopulmonar.

Após a familiarização do teste, o paciente era submetido a duas formas de padronização. A primeira aplicava o TC6 segundo a American Association of Cardiovascular & Pulmonar Rehabilitation (ACVPR)²⁰ e o Guidelines for Six-Minute Walk Test (6MWT) do ATS²¹, com incentivos verbais, a cada 30 segundos A segunda padronização aplicava o TC6 com acompanhamento, descrito por Cavalheiro e cols.¹⁶, no qual o examinador caminhava ao lado do paciente impondo o ritmo do teste e estimulando-o verbalmente, a cada minuto, com frases de incentivo ("você está indo muito bem", "ande o mais rápido que puder").

A freqüência cardíaca e respiratória, pressão arterial e escala de percepção subjetiva de Borg ²² foram registradas ao repouso e ao final de cada teste, por meio de freqüencímetro, da marca Polar® Eletro Ou, modelo fitwatch/Finlândia, e esfigmomanômetro, da marca B-D® Germany, como também a distância percorrida (em metros). Cada teste foi repetido duas vezes, com intervalo de 30 minutos entre o teste inicial e sua primeira repetição (Opasich e cols.)²³, sendo considerado sempre o resultado do segundo exame. O período entre os testes era de 60 minutos ou até que as variáveis fisiológicas retornassem aos valores basais.

O software estatístico para todas essas análises foi o Statistical Package for Social Sciences (S.P.S.S.). Através dele, aplicamos os testes de qui-quadrado e o exato de Fisher para a comparação das variáveis nominais. Para os dados contínuos, foi aplicado o teste t de Student, não pareado.

Também foi aplicada a análise de variância (ANOVA), com medidas repetidas para verificar se havia diferença estatisticamente significante entre os tipos de testes de exercício utilizados neste estudo. O procedimento de Bonferroni foi utilizado nos casos em que o resultado da ANOVA apontou para uma diferença estatisticamente significante.

RESULTADOS

Os resultados do teste cardiopulmonar não mostraram diferença estatisticamente significante entre os grupos quanto ao VO_2pico e ao limiar anaeróbio. Houve diferença apenas em relação à freqüência cardíaca e duplo produto ao repouso e no pico de exercício, secundária ao uso de b-bloqueador nos pacientes com infarto do miocárdio prévio (tab. 3).

Os testes da caminhada, tanto o com acompanhamento como no TC6 sem acompanhamento, também não evidenciaram diferença estatisticamente significante entre os grupos em estudo, por meio dos valores médios da distância percorrida [respectivamente, distância média 532,03 ± 62 m / 483,9 ± 96,65 m; (p = 0,126), D= 467,19 ± 60 / 413,57 ± 84; (p= 0,07)]. Houve diferença apenas em relação à freqüência cardíaca e duplo produto ao repouso no pico de exercício, secundária ao uso de b-bloqueador nos pacientes com infarto do miocárdio prévio (p<0,001; tab. 4).

Nos idosos normais, o coeficiente de correlação de Pearson, entre o VO_2pico, obtido no TCP, e a distância percorrida no TC6, mostrou uma forte correlação, tanto no teste com acompanhamento (r = 0,791; p = 0,002), como no teste sem acompanhamento (r = 0,801, p = 0,002) (gráficos 1 e 2).

Os resultados obtidos nos idosos infartados em uso de b-bloqueadores, aplicando-se o coeficiente de correlação de Pearson entre o VO_2pico, obtido no TCP, e a distância percorrida no TC6, mostraram uma forte correlação, tanto no com acompanhamento (r = 0,768; p <0,01), como no sem acompanhamento (r = 0,766; p <0,01) (gráficos 3 e 4).

Em relação à comparação entre os testes da caminhada de 6 minutos, quando aplicado com o fisioterapeuta caminhando ao lado do paciente, incentivando-o verbalmente (TC6ac, com acompanhamento) e o teste apenas com o estímulo verbal (TC6s, sem acompanhamento), foi observado diferença estatisticamente significante, com maiores valores médios da distância percorrida, da freqüência cardíaca e respiratória, e da percepção subjetiva de esforço no TC6 com acompanhamento, tanto nos pacientes com IM prévio como nos idosos sem cardiopatia clinicamente evidente. O TC6ac aumentou a média da distância percorrida em 70,33 m, aproximadamente em 15% nos pacientes com IM prévio, em comparação ao TC6s. Nos idosos "normais", o TC6ac melhorou o desempenho do TC6ac por meio do acréscimo médio da distância em 64,84 m, ou seja, em aproximadamente 12% (tab. 4 e gráfico 5).

DISCUSSÃO

A busca por meios alternativos de mensuração da capacidade de exercício visa, principalmente, diminuir os custos e facilitar aplicação destes instrumentos em grandes estudos, portanto, as recomendações do Guidelines para o TC6 da ATS²¹ não são destinadas a limitar o uso de protocolos alternativos para estudos científicos. Há também necessidade de se buscar adaptações destes métodos para as diferentes populações a serem estudas, adequando-se aos objetivos propostos.

Em nosso estudo, os grupos foram homogêneos em relação à idade e ao sexo. Houve predominância do sexo feminino em ambos os grupos (média 60%), à semelhança dos dados da literatura que demonstram maior percentual de mulheres nos grupos etários mais avançados ^24,25.

Foram encontrados, em nosso estudo, níveis similares de VO_2pico e freqüência cardíaca ao pico do esforço diferentes, obtido no TCP, nos dois grupos de pacientes. Isto ocorreu devido ao fato dos idosos infartados (grupo 1) apresentarem uma freqüência cardíaca média ao repouso de 57,5 ± 5,76 batimento/minuto, graças ao uso prolongado de b-bloqueadores e em doses suficientes para alcançar a FC recomendada pelos Guidelines Brasileiro e Americano para o tratamento dos pacientes com DAC, sugerindo que idosos infartados, compensados clinicamente em uso de b-bloqueadores, podem apresentar valores de VO_2pico próximos aos de idosos sem cardiopatia evidente. Este resultado também foi observado por meio do teste da caminhada de seis minutos, que demonstrou desempenho físico semelhante entre os grupos em análise, através da mensuração da distância total percorrida durante o teste.

O nosso estudo mostrou uma significante e forte correlação das distâncias percorridas, em ambas as formas de padronizações, do TC6 com o VO_2pico, obtido no TCP, em todos idosos incluídos neste estudo. A literatura também tem demonstrado que há uma moderada à forte correlação linear entre a distância percorrida em 6 minutos e o VO_2pico, obtido por meio do TCP, em pacientes com ICC ^{8,11,13,14,26,,27}.

Os TC6, tanto com acompanhamento como sem acompanhamento, foram bem tolerados, por todos os idosos deste estudo, sem a necessidade de realização de pausas ou interrompê-los por sintomas. O teste cardiopulmonar também foi bem tolerado, sendo interrompido em dois pacientes idosos, com IM prévio, por apresentarem resposta isquêmica, manifestada apenas através de alteração eletrocardiográfica. Portanto, como não temos estudo eletrocardiográfico durante a realização do TC6, devemos seguir as recomendações descritas no Guidelines para TC6 em relação às indicações como às contra-indicações, e os fatores de interrupção na presença de sintomas. Assim como realizá-lo em ambiente hospitalar com o mesmo suporte de emergência necessário para o TCP ²¹.

Embora o teste cardiopulmonar, em bicicleta ou esteira ergométrica, seja o mais preciso meio de avaliação do desempenho físico, ele não é compatível a todos os indivíduos idosos. Peeters & Mets demonstraram que 22% dos pacientes idosos com insuficiência cardíaca congestiva foram incapazes de concluir o teste ergométrico, por causa da velocidade da esteira e conseqüente sensação de cair, no entanto, todos pacientes foram capazes de completar o TC6.

O teste da caminhada de seis minutos (TC6) é dependente de motivação, aprendizado e esforço. Guyatt e cols. demonstraram que o TC6, realizado com encorajamento verbal, está associado a um aumento significativo da distância percorrida. Porém, na padronização do TC6 com acompanhamento, aplicamos não só o encorajamento proposto por Guyatt e cols., mas associamos a presença de um fisioterapeuta ao lado do paciente, impondo a manutenção do ritmo, seguindo o protocolo de Cavalheiro e cols.¹⁶, o que refletiu em uma maior distância caminhada, assim como de todas as outras variáveis avaliadas, quando comparado ao TC6 sem acompanhamento.

No nosso estudo, no TC6 sem acompanhamento, o nível de esforço foi submáximo em ambos os grupos de idosos analisados, como o que se encontra na literatura ^21,13,11. No entanto, a padronização do TC6 com acompanhamento mostrou que a freqüência cardíaca, atingida ao final do esforço, foi semelhante à obtida no teste cardiopulmonar máximo (p <0,05), sugerindo que esta forma de padronização do TC6 estimula a um maior desempenho cardiovascular.

Os resultados do nosso estudo demonstraram também que a técnica do TC6 com acompanhamento de um examinador levou os idosos com infarto do miocárdio prévio a atingir, ao final do teste, níveis de freqüência cardíaca (de até 95% da FC obtida no TCP) superiores ao obtido nos idosos sem cardiopatia clinicamente evidente (até 87% da FC obtida no TCP). Este fato pode ser explicado, provavelmente porque no indivíduo coronariano não somente o volume sistólico é menor que o normal, como a freqüência cardíaca (FC) é mais elevada durante o exercício, ou seja, o volume sistólico diminui acentuadamente em exercício que requerem mais de 60 – 70% do VO2máx, podendo atingir uma FC superior a indivíduos saudáveis para intensidade de esforço semelhante ²⁸.

Ambas as formas de padronização do TC6 não podem determinar diretamente o consumo de oxigênio, nem quantificar de maneira precisa os fatores de limitação ao esforço com definição dos mecanismos fisiopatológicos dos diferentes sistemas envolvidos. Portanto, tanto as indicações como as contra-indicações e os fatores de interrupção na presença de sintomas devem ser seguidos de acordo com as recomendações descritas no Guidelines para TC6. Como o TC6 não pode ser isento de risco, deve ser realizado em ambiente hospitalar com o mesmo suporte de emergência necessário para o TCP ²¹.

A padronização do TC6 aceita mundialmente é válida e confiável, tanto em paciente cardíacos²⁹ como também em indivíduos saudáveis³⁰. No entanto, devido ao tamanho da amostra do nosso estudo, não podemos afirmar o mesmo em relação ao TC6 com acompanhamento. Mas, de acordo com os nossos resultados, observamos que a aplicação do TC6 com acompanhamento seria mais útil que o TC6 sem acompanhamento quando o objetivo fosse analisar a capacidade física, pois este método refletiria em um desempenho cardiovascular mais próximo do máximo.

Estudos adicionais são necessários para determinar, principalmente, a segurança da padronização do TC6 com acompanhamento em idosos com infarto do miocárdio prévio. O TC6 adotado mundialmente, por ser submáximo, impõe uma sobrecarga cardiovascular menor, sendo, provavelmente, mais seguro em idosos cardiopatas.

Recebido em 07/12/04

Aceito em 30/03/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  30 Mar 2006
• Data do Fascículo
  Mar 2006