Relação da cintura abdominal com a condição nutricional, perfil lipídico e pressão arterial em pré-escolares de baixo estrato socioeconômico

Resumos

OBJECTIVE: To evaluate anthropometric data, blood lipid levels, blood pressure (BP) and waist circumference (WC) in preschool children. To relate WC with blood lipid levels and BP in obese and non-obese children. METHODS: In a transversal study we investigated 65 preschool children of low socioeconomic level in Santo André, São Paulo. The evaluation consisted of BP measurement (Task Force, 1996), weight (W), height (H) expressed as z score (WHO,1995) and body mass index (BMI), triglycerides, total and fractions of cholesterol blood levels (Kwiterovich and AHA). Statistical analysis: Fisher test and correlations. RESULTS: We observed high BP and lipid levels unrelated to nutritional status. WC was significantly and positively correlated to BMI and ZWH (r = 0,87 and r = 0,83, respectively). Using as a cut-off 75 percentile of WC we found an accuracy of 89,1% with 87,2% specificity and 70,6% sensitivity and predictive value (+) 66,7% and (-) 66,7%. There was no relationship between WC and lipid and BP levels. CONCLUSIONS: WC showed direct correlation with anthropometric indexes commonly used and in preschool children wasn’t predictor of cardiovascular risk.

Obesity; waist circumference; lipid levels

ARTIGO ORIGINAL

Relação da cintura abdominal com a condição nutricional, perfil lipídico e pressão arterial em pré-escolares de baixo estrato socioeconômico

Roseli Saccardo Sarni; Fabíola Isabel Suano de Souza; Denise de Oliveira Schoeps; Priscila Catherino; Maria Carolina Cozzi Pires de Oliveira; Cristiane Félix Ximenes Pessotti; Cristiane Kochi; Fernando Antonio Basile Colugnati

Faculdade de Medicina do ABC e UNIFESP-EPM - São Paulo, SP

^{Correspondência}

RESUMO

OBJETIVO: Avaliar o diagnóstico nutricional, o perfil lipídico, os níveis pressóricos e a medida de cintura em pré-escolares. Pretende-se ainda verificar se a medida de cintura está associada com índices antropométricos usuais no diagnóstico nutricional, perfil lipídico e pressão arterial em crianças obesas e eutróficas.

MÉTODOS: Estudo transversal realizado com 65 pré-escolares de baixo estrato socioeconômico, em escola municipal de Santo André. As avaliações clínico-laboratoriais consistiram em: medida de PA (Task Force, 1996), peso (P) e estatura (E) expressos como escore z (OMS, 1995) e IMC (índice de massa corpórea); níveis séricos de triglicérides, colesterol total e frações (VLDL-c, HDL-c, LDL-c) (Kwiterowich e AHA). Análise estatística: Teste exato de Fisher e correlação.

RESULTADOS: Observamos alto porcentual de inadequação da PA e lipídios séricos, independentemente da condição nutricional. A medida de cintura mostrou correlação positiva e significante com IMC e ZPE (r = 0,87 e r = 0,83; p < 0,001, respectivamente). Visando ao estudo do poder diagnóstico da cintura, utilizando-se como ponto de corte o percentil 75 da amostra dessa medida, tendo como padrão o ZPE, observou-se acurácia de 89,1%, especificidade de 87,2%, sensibilidade de 70,6%, e valores preditivos (+) 66,7% e (-) 66,7%. Não houve correlação significativa entre a cintura e o perfil lipídico e níveis pressóricos.

CONCLUSÕES: A medida de cintura mostrou relação direta com os índices antropométricos habitualmente usados e não funcionou na faixa etária pré-escolar como preditor de risco cardiovascular.

Palavras-chave: Circunferência abdominal, obesidade, dislipidemia.

A obesidade tem sido claramente identificada na literatura como um importante fator de risco no desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV). Entretanto, sabe-se que outros fatores têm influência nesse risco, independentemente de o indivíduo ser obeso ou não. Dentre esses fatores destaca-se a medida de cintura, já bem explorada em indivíduos adultos como integrante da síndrome metabólica¹ e, mais recentemente, identificada como fator de risco na faixa etária pediátrica^2,3,4.

Um aumento na quantidade de gordura visceral é considerado um dos mais relevantes fatores de risco para DCV, diabetes e outros problemas metabólicos⁵. Há vários métodos utilizados para avaliar a gordura visceral; um dos mais simples, de fácil execução e reprodutibilidade, é a medida de cintura abdominal^5,6.

Em estudo realizado em crianças gravemente obesas, idade média de 10,15 ± 2,01 anos, o índice de centralidade (soma das pregas cutâneas do tronco em relação às extremidades) foi positivamente correlacionado com colesterol total (CT), triglicérides (TG), LDL-c e negativamente com HDL-c. Marelli e cols.⁷ encontraram uma correlação significativa de relação cintura-quadril e nível de TG. Esses resultados confirmam que mesmo durante a infância a obesidade grave é relacionada a alterações lipídicas e que a adiposidade central é associada com piora desse perfil^7,8.

Os resultados do Bogalusa Heart Study também enfatizam a importância da distribuição de gordura corporal, especialmente a circunferência abdominal. Segundo os autores, essa medida pode auxiliar na identificação de alterações lipídicas e da insulina sérica. As crianças com medida de cintura no percentil 90, comparadas às situadas no percentil 10, apresentaram valores médios superiores de LDL-c, TG, e inferiores de HDL-c. Essas diferenças, altamente significativas, foram independentes de peso e estatura e ocorreram em ambos os sexos e em todas as etnias⁹.

Tendo em vista a importância já confirmada da medida de cintura na idade adulta integrando a síndrome metabólica, e as perspectivas da literatura internacional que apontam para uma associação dessa medida na infância com morbidade e mortalidade na vida adulta, resolvemos realizar este estudo, que tem como objetivo avaliar o diagnóstico nutricional, o perfil lipídico, os níveis pressóricos e a medida de cintura em amostra de pré-escolares do município de Santo André (SP). Pretende-se ainda verificar se a medida de cintura está associada com as outras medidas antropométricas usuais, envolvidas no diagnóstico de obesidade, como a pressão arterial e o perfil lipídico na população estudada.

MÉTODOS

A casuística foi composta por uma amostra de 65 pré-escolares de baixo estrato socioeconômico, provenientes do universo de 297 crianças matriculadas (quatro anos a seis anos e onze meses) em escola pública do município de Santo André (SP), situada em região muito carente desse município. Durante cinco dias consecutivos (abril/2001) a escola foi visitada pelos pesquisadores e foram avaliados 84,2% (250/297) dos pré-escolares. O protocolo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina do ABC.

Baseado nas médias e desvios-padrão de cintura no grupo obeso 62,5 cm (5,01) e não-obeso 52,4 cm (3,9), a amostra com dezoito e 45 apresentou poder maior que 90% para um nível de significância de 0,05 (5%). Utilizou-se o procedimento sampsi do software STATA 8.0.

Foram incluídas no estudo somente as crianças cujos pais ou responsáveis expressaram seu consentimento. Foram excluídas as crianças portadoras de doenças crônicas (nefropatia, cardiopatia, endocrinopatia, colagenoses, neuropatias, hepatopatias), síndromes genéticas, imunodeficiências ou que estivessem em uso de corticoterapia sistêmica ou na vigência de quadro mórbido atual.

A análise comparativa da avaliação antropométrica das crianças obesas incluídas e não-incluídas no estudo não revelou diferença estatisticamente significante. A média e o desvio-padrão do IMC foi de 20,76 kg/m² (1,92) e 19,96 kg/m² (2,05), para incluídos e não-incluídos, respectivamente (Teste t-Student, p = 0,28).

As crianças foram pesadas em balança tipo plataforma (capacidade de 150 kg e com graduação de 100 g), situada em superfície plana e aferida antes de cada pesagem. A estatura foi obtida em estadiômetro vertical de madeira, utilizando-se esquadro que era ajustado ao couro cabeludo, em ângulo reto com o estadiômetro, segundo recomendações de Jellife¹⁰.

A partir dos dados de peso e estatura foram calculados os índices de peso para estatura (ZPE), estatura para idade (ZEI), peso para idade (ZPI) que foram expressos na forma de escore z e o índice de massa corpórea (IMC). Foram consideradas obesas ou desnutridas as crianças que apresentavam dois desvios-padrão acima ou abaixo do padrão de referência em relação ao ZPE¹¹, respectivamente.

A medida de cintura foi obtida por meio de fita métrica inextensível, graduada em milímetros, por um único examinador, de acordo com a preconização de MacCarthy e cols.¹².

A pressão arterial (PA) foi obtida em medida única, por um único examinador, e os valores obtidos foram classificados individualmente em relação ao padrão de referência para sexo, idade e percentil de estatura¹³.

Coletaram-se, por venopunção periférica, 5 ml de sangue, após jejum de no mínimo 12 horas, para dosagem de CT, HDL-c, LDL-c, VLDL-c e TG (método enzimático)¹⁴. Como referência para a adequação de CT, LDL-c, HDL-c e TG ,adotou-se o padrão de Kwiterowich¹⁵, e para o VLDL-c a classificação proposta pela American Heart Association¹⁶.

Foram utilizados métodos descritivos para as variáveis estudadas (mediana e intervalos interquartílicos) e teste Exato de Fisher para comparações dessas medidas entre obesos e não-obesos. No estudo das relações entre a medida de cintura e os índices antropométricos de IMC e ZPE, utilizou-se correlação linear. Para determinar o poder diagnóstico de obesidade da medida de cintura, utilizou-se o estudo de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo, nos quartis da medida de cintura da população estudada (percentis 25, 50 e 75). Fixou-se em 0,05 ou 5% o nível de rejeição para a hipótese de nulidade.

RESULTADOS

Entre os 65 pré-escolares estudados, 53,8% (35/65) eram do sexo masculino. A mediana de idade foi de 5,8 anos, e 27,7% (18/65) das crianças eram obesas. A tabela 1 mostra o percentual de inadequação das variáveis estudadas entre obesos e não obesos.

A tabela 2 apresenta as medianas e os intervalos interquartílicos da cintura, ZPE e IMC, entre obesos e não-obesos. Encontrou-se diferença estatisticamente significante para todas as variáveis entre os dois grupos.

Por meio de correlação linear, comparou-se o IMC e o ZPE com a cintura (tab. 3). Nota-se que a cintura mantém uma relação estatisticamente significante com as duas variáveis, tanto na população geral como quando se procede a divisão por sexo. Esse resultado pode ser visualizado também na figura 1, indicado pela dispersão e pelos valores de r (coeficiente de correlação linear). Não há diferença significante dessa tendência entre os sexos (p = 0,23 para IMC e p = 0,30 para ZPE). Observa-se também a concentração dos obesos no canto superior dos gráficos e uma boa discriminação entre os grupos, mesmo visualmente.

Utilizando-se como ponto de corte o percentil 75 da cintura da população estudada (58,2cm) e tendo como padrão o ZPE, observa-se uma acurácia de 89,1%, coerente com os valores de especificidade, sensibilidade e valores preditivos positivo e negativo (tab. 4).

Não se encontrou correlação estatisticamente significante da cintura com a PA (PAS – pressão arterial sistólica e PAD – pressão arterial diastólica) e com o perfil lipídico, na população estudada (tab.5). Quando se comparou a cintura (categorizada na forma de quartis: Primeiro quartil 45¬51, Segundo quartil 51¬53, Terceiro quartil 53¬58 e Quarto quartil 58¬70) com a PA e perfil lipídico, tanto para a população toda quanto para obesos e não-obesos, também não foi encontrada diferença estatisticamente significante.

DISCUSSÃO

A síndrome metabólica ou síndrome-X é definida como um conjunto de fatores de risco para DCV, incluindo hiperinsulinemia/resistência a insulina, hipertensão, dislipidemia, obesidade e intolerância a glicose¹⁷. A associação dessa síndrome à ocorrência de DCV tem sido bem documentada em estudos epidemiológicos em crianças e adultos^18,19.

Em nosso estudo, prevalência de PA elevada, aumento de TG, CT, LDL-c e VLDL-c e baixos níveis de HDL-c foram superiores aos encontrados em trabalhos nacionais realizados em escolares em Porto Alegre²⁰, colocando a população por nós estudada, pré-escolares de baixo estrato socioeconômico, como de risco cardiovascular elevado (tab. 1).

No presente estudo, verificamos a relação entre a medida de cintura e o IMC e ZPE, identificando uma estreita relação desses padrões na identificação da adiposidade em pré-escolares (fig. 1; tabs. 2 e 3). Em estudo recente, realizado com 87 crianças americanas com idade entre quatro e onze anos, identificou-se que a medida de cintura e o percentual de gordura são fatores de RCV de extrema importância. Nesse trabalho, estabeleceu-se como pontos de corte para alto risco de DCV valores de 33% e 71 cm, para o percentual de gordura (determinado pelo método da dupla emissão de feixes de raio x - DXA) e medida de cintura, respectivamente³.

Outro estudo transversal, mais recente, foi realizado com 1.254 crianças obesas de seis a doze anos, relacionando medidas antropométricas (incluindo a cintura) com lipídios séricos e PA. Nesse trabalho, a cintura mostrou forte correlação com elevação de PAS e PAD, superior às do peso e das pregas cutâneas tricipital e subescapular. Por meio de modelo de análise linear multivariada demonstrou-se ainda que as alterações de PAS, PAD e HDL-c estavam significativamente associadas com medida de cintura, ressaltando sua importância, por se tratar de uma medida simples, de fácil execução e boa reprodutibilidade⁴.

Os resultados por nós encontrados mostram que há evidências de que a medida de cintura tem poder discriminatório no diagnóstico de obesidade. No entanto, em razão do tamanho da amostra, a quantificação desse poder diagnóstico, como sensibilidade e especificidade, deve ser interpretada com cautela.

Fato interessante é a semelhança de comportamento da medida de cintura entre os sexos (tab.2), diferindo do observado para indivíduos adultos, mas coincidindo com estudos em crianças de faixa etária semelhante à por nós avaliada³.

Deve-se investigar o efeito da faixa etária, não realizado nesse trabalho por limitações no tamanho da amostra. Em estudo britânico realizado com 8.355 crianças de ambos os sexos, em que as medidas de cintura foram estratificadas em percentis, observou-se que a média da cintura aumenta com a idade: para as meninas, a curva atinge um platô antes da idade de treze anos, enquanto para os meninos continua a aumentar de maneira acentuada acima dessa idade. Os autores ressaltam o fato de esses achados relacionarem-se a características próprias de crianças caucasianas e estimulam a comparação com crianças de outros países¹².

A obesidade e a distribuição abdominal da gordura são associadas à redução nos níveis de HDL-c e ao aumento dos níveis de TG em muitos estudos com adultos e adolescentes^21-23. A gordura visceral é associada com aumento dos níveis de ácidos graxos livres circulantes, hiperinsulinemia, resistência a insulina, aumento da síntese de TG e da secreção de VLDL-c pelo fígado. Em razão desses fatos, tem sido amplamente investigada na literatura a determinação de pontos de corte para a medida de cintura em crianças, já que esta tem se mostrado como melhor preditor de risco para doença cardiovascular do que o IMC^24,25.

Não observamos, no presente estudo, relação entre a medida da cintura e os níveis pressóricos ou o perfil lipídico (tab. 5), nem quando analisados para todas as crianças nem quando analisados para cada condição nutricional (obesos e não-obesos). Esse fato pode ter ocorrido em razão da faixa etária e da limitação do tamanho da amostra avaliada. O NHANES III, estudo realizado com 5.056 crianças americanas entre quatro e onze anos de idade, identificou uma associação independente e positiva entre a relação cintura-quadril e o nível de triglicérides em crianças pré-púberes²⁶.

Com respeito à PA, estudos demonstraram uma correlação negativa da PAD com sensibilidade a insulina, e positiva com os níveis de insulina; entretanto, sem relação com a adiposidade em crianças pré-púberes^27,28.

Dessa forma, a determinação de padrões locais de medidas de adiposidade central deve ser incentivada na faixa etária pediátrica. Estudos como o por nós realizado, embora ainda não concluído, motivam a investigação dessa nova medida (cintura) na busca de pontos de corte e distribuições de referência, como auxílio no diagnóstico de obesidade na infância e estabelecimento de parâmetros de risco cardiovascular.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Recebido em 17/09/03

Aceito em 08/06/05

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  28 Set 2006
• Data do Fascículo
  Ago 2006

Histórico

• Aceito
  08 Jun 2005
• Recebido
  17 Set 2003