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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.87 no.4 São Paulo Oct. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006001700024 

RELATO DE CASO

 

Marcapasso bi-atrial epicárdico subxifóide na obstrução da veia cava superior

 

 

Roberto Costa; Maria Inês de Paula Leão; Kátia Regina da Silva; Paulo Roberto Camargo; Regina Valéria Costa

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas - FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

Um paciente portador de marcapasso definitivo bi-atrial-ventricular por fibrilação atrial paroxística e bradicardia sinusal, em uso crônico de anticoagulante oral, apresentou sinais clínicos da síndrome da veia cava superior. A venografia por subtração digital mostrou obstrução total do tronco braquiocefálico venoso direito e grande dificuldade de fluxo sangüíneo da veia inominada para a veia cava superior. A abordagem terapêutica constou da remoção completa do sistema transvenoso seguida de reimplante do sistema bi-atrial-ventricular por técnica epimiocárdica pela via subxifóide assistida por fluoroscopia.

Palavras-chave: Marcapasso artificial, marcapassso bi-atrial, síndrome da veia cava superior, fibrilação atrial.


 

 

A síndrome da veia cava superior pós-implante de marcapasso transvenoso é complicação rara. Sua abordagem terapêutica tem sido realizada pela anticoagulação associada ou não a trombólise, venoplastia percutânea ou abordagem cirúrgica a céu aberto1-5.

A estimulação multissítio atrial definitiva tem apresentado resultados consistentes na prevenção da fibrilação atrial em pacientes com doença do nó sinusal, diminuindo o número de recidivas e retardando a instalação da fibrilação atrial permanente6-9.

O objetivo do presente relato é descrever o caso de um paciente portador de doença do nó sinusal e fibrilação atrial persistente, que evoluiu com síndrome da veia cava superior cinco anos após o implante de marcapasso bi-atrial-ventricular, cujo tratamento implicou na extração completa do sistema transvenoso e seu reimplante pela via epimiocárdica subxifóide.

 

Relato do Caso

Homem de 66 anos, portador de fibrilação e flütter atriais refratários à terapia farmacológica, havia sido submetido a duas tentativas de ablação por cateter. Já havia apresentado acidente vascular cerebral isquêmico com distúrbios visuais transitórios e estava em uso crônico de varfarina e amiodarona.

Em março de 2001, apresentou síncope associada a bradicardia sinusal persistente, sendo submetido a implante de marcapasso bi-atrial-ventricular transvenoso permanente. Os cabos-eletrodos Medtronic 4068, para aurícula e ventrículo direitos, e 2188, para seio coronário distal, foram implantados por dissecção da veia cefálica e punção da veia subclávia direitas com alojamento do gerador de pulsos em região subpeitoral. O uso de varfarina foi mantido, sendo a amiodarona substituída por sotalol devido a hipotireoidismo. Manteve-se assintomático por cinco anos, em ritmo de marcapasso, com detecção eventual de episódios de fibrilação atrial nos contadores diagnósticos do gerador de pulsos.

Em março de 2005, três meses após a troca eletiva de gerador de pulsos, apresentou edema e rubor em face, pescoço e membro superior direito. A avaliação, pela ultra-sonografia e pela tomografia do tórax, sugeriu obstrução da veia cava superior. A venografia por subtração digital, com injeção bilateral de contraste, revelou trombose do tronco braquiocefálico venoso direito com circulação colateral e estenose grave da junção da veia inominada com a veia cava superior (fig. 1).

O tratamento estabelecido foi a remoção completa do sistema transvenoso e reimplante epicárdico. Sob anestesia geral, realizou-se: remoção do gerador de pulsos; extração dos cabos atrial direito e ventricular, por contra-tração, e retirada do cabo atrial esquerdo, por tração simples. O reimplante foi feito por incisão longitudinal de aproximadamente cinco centímetros sobre o apêndice xifóide com pericardiotomia em forma de "T" invertido. O cabo-eletrodo epimiocárdico Medtronic 4968 foi implantado na parede diafragmática do ventrículo direito. Pela mesma abertura, com o auxílio de fluoroscopia, o cabo-eletrodo Medtronic 5038 (A-V "single lead") foi conduzido, pelo espaço pericárdico, para a região póstero-lateral do ventrículo esquerdo até atingir, pelo seio transverso, o topo do átrio direito. A ponta do cabo-eletrodo foi implantada no epicárdio atrial, entre a veia cava superior e a aorta ascendente. Os pólos "flutuantes" do cabo-eletrodo 5038 ficaram localizados junto à aurícula esquerda e foram utilizados para estimulação atrial esquerda. As medidas, obtidas com Analisador Medtronic 2090, foram adequadas para estimulação e sensibilidade, não sendo observada estimulação frênica. O gerador de pulsos, Biotronik Stratos LA, foi reimplantado no hipocôndrio esquerdo em posição submuscular (fig. 2).

Houve regressão completa dos sinais de obstrução da veia cava no pós-operatório imediato, mantendo-se assim até a última avaliação. O paciente foi mantido em uso de varfarina e persiste em ritmo de marcapasso atrial com boa captura atrial e ventricular, dois meses após o procedimento.

 

Discussão

O tratamento da síndrome da veia cava superior pós-implante de cabos-eletrodos transvenosos, por sua raridade, ainda não está padronizado. Têm sido utilizadas a anticoagulação, a trombólise e a desobstrução mecânica, com ou sem a retirada do sistema de estimulação. No presente caso, em função do fluxo lento da veia inominada para a veia cava superior, optou-se pela remoção do sistema transvenoso. Os riscos inerentes ao uso de trombolíticos e os maus resultados em longo prazo da venoplastia pesaram nessa decisão1-5.

A estimulação multissítio atrial permitiu a manutenção do ritmo do paciente por cinco anos, com poucos episódios de fibrilação atrial paroxística autolimitados e por isso foi mantida no reimplante. A estimulação ventricular também foi indicada, caso no futuro houvesse necessidade de ablação da junção atrioventricular.

As opções para implante de marcapasso endocárdico na obstrução da veia cava superior têm sido a veia femoral e a toracotomia direita através da parede atrial1,4. Pela gravidade do quadro tromboembólico, mesmo na vigência de anticoagulação oral, optou-se por não utilizar a via endocárdica no reimplante. Com base na técnica de mapeamento e ablação epicárdica, descrita por Sosa e Scanavacca10, e com a finalidade de evitar a toracotomia transesternal para abordagem simultânea dos átrios direito e esquerdo, utilizamos o presente acesso. O uso do cateter, originalmente desenvolvido para estimulação atrioventricular com cabo único, guiado pela fluoroscopia, permitiu a estimulação atrial esquerda e direita com um só cabo. A passagem pelo seio transverso estabilizou a posição do cabo-eletrodo.

O seguimento de médio prazo mostrou a viabilidade desse tipo de abordagem para o implante bi-atrial. O baixo risco desse procedimento, associado à mínima invasão, pode torná-lo uma boa alternativa para a estimulação multissítio, caso a reprodutibilidade, segurança e eficácia dessa técnica sejam comprovadas.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

 

Referências

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10. Sosa E, Scanavacca M. Epicardial mapping and ablation techniques to control ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005; 16(4): 449-52.        [ Links ]

 

 

Correspondência:
Roberto Costa
R. Lisboa, 518/131 – Cerqueira César
05413-000 – São Paulo, SP
E-mail: rcosta@cardiol.br

Recebido em 12/05/06
Aceito em 01/06/06