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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.87 no.5 São Paulo Nov. 2006

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2006001800013 

ARTIGO ORIGINAL

 

A elevação da pressão arterial sistólica durante o teste ergométrico após transplante cardíaco: correlação com o quadro clínico e a função ventricular avaliada pela ecocardiografia sob estresse com dobutamina

 

 

Ana Fátima Salles; Cristiano Vieira Machado; Adriana Cordovil; Wagner Aparecido Leite; Valdir Ambrósio Moisés; Dirceu Rodrigues de Almeida; Antonio Carlos Camargo Carvalho; Japy Angelini Oliveira Filho

Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP-EPM, São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Em pacientes submetidos a transplante cardíaco (TxC) descreve-se redução da elevação da pressão arterial durante o teste ergométrico (TE). Este fenômeno, cuja origem é desconhecida, ocorre em freqüência e intensidade variáveis. O objetivo deste estudo foi verificar a relação entre o incremento da pressão arterial sistólica (DPAS) e aspectos clínicos, bem como as variáveis aferidas no TE e ecocardiograma sob estresse pela dobutamina (EED), em pacientes na fase tardia após TxC.
MÉTODOS: Quarenta e cinco homens, 49,04±10,19 anos, 40,91±27,46 meses pós-TxC submeteram-se a avaliação clínica, TE e EED . Avaliou-se o índice de contratilidade segmentar e a fração de ejeção de ventrículo esquerdo. Consideraram-se anormais DPAS<35mmHg no TE (SBC,1995).
RESULTADOS: Não houve correlação significativa entre DPAS e o tempo de evolução do transplante, tempo de isquemia do enxerto, antecedentes de rejeição, dose de diltiazem, consumo de oxigênio estimado, fração de ejeção e índice de contratilidade segmentar. O DPAS foi normal em 17 casos (Grupo I) e anormal em 28 pacientes (Grupo II). Não houve diferenças significativas entre os pacientes de ambos os grupos em relação aos aspectos clínicos e aos resultados do TE e EED.
CONCLUSÃO: Ao contrário de outras populações, os autores não detectaram correlações entre DPAS e o quadro clínico e a função ventricular esquerda em pacientes com TxC. Os fatores associados à redução do DPAS no TE pós-TxC permanecem desconhecidos.

Palavras-chave: Transplante cardíaco, teste ergométrico, ecocardiograma.


 

 

A elevação da pressão arterial sistólica (DPAS) durante o teste ergométrico (TE) tem sido relacionado ao desempenho do ventrículo esquerdo (VE)1. Tem-se descrito menores valores de DPAS em casos de disfunção contrátil de VE de origem isquêmica ou de obstrução da via de saída de VE1. Na evolução precoce e tardia após transplante cardíaco (TxC), tem-se observado resposta deprimida da PAS2-6 e da PA média7-9 no TE. Em nosso meio, em análise de TE consecutivos realizados pós-Tx, encontramos resposta deprimida da PAS no TE em 69% dos pacientes transplantados10, considerando anormais DPAS <35mmHg (SBC,1995)11. A causa da resposta deprimida da PAS no TE pós-TxC não está esclarecida7. Poderia estar associada à doença vascular do enxerto, uma das causas freqüentes de mortalidade nos sobreviventes de TxC12.

O objetivo desta pesquisa foi determinar os indicadores do comportamento atenuado da PAS no TE em pacientes do sexo masculino, submetidos a TxC, utilizando variáveis clínicas, e parâmetros obtidos no TE e EED.

 

Métodos

Estudaram-se 45 homens, 49,04 ± 10,19 anos, 40,91 ± 27,46 meses pós-TxC. As causas do transplante foram: cardiomiopatia dilatada idiopática (40%), miocardiopatia crônica chagásica (33%), miocardiopatia crônica isquêmica (25%) e miocardiopatia hipertensiva (2%). Os pacientes pertenciam às classes funcionais NYHA I (n = 43) e NYHA II (n = 2), e faziam uso regular de ciclosporina A, azatioprina, prednisona, anti-hipertensivos, hipolipemiantes e hipoglicemiantes. Em todos os casos não se registraram episódios de rejeição de grau superior a 3A (International Society Heart Lung Transplantation), há pelo menos 2 meses. O tempo médio de isquemia do enxerto foi de 114,24 ± 29,73 minutos.

Os TE foram sintoma limitantes em esteira (Trackmaster TM 500-E). Utilizou-se o protocolo de Bruce com registro do ECG em 13 derivações (Teb-Apex 2000). A pressão arterial sistólica foi aferida na fase I dos sons de Korotkoff e a diastólica na fase V com esfigmomanômetro de coluna de mercúrio. O consumo de oxigênio (VO2) foi estimado por equação de regressão13. O FAI (Functional Aerobic Impairment) foi definido pela equação: FAI= (VO2 pico predito - VO2 pico aferido) / VO2 pico predito x102.

Consideraram-se normais os valores do FAI entre –27% a +26%1. A análise dos resultados do TE foi realizada segundo os critérios da Sociedade Brasileira de Cardiologia11.

No EED (Ultramark 9-HDI, ATL), utilizou-se infusão de dobutamina com ou sem atropina14. Avaliou-se a contratilidade regional do VE, subdividido em 16 segmentos por escores15. Definiu-se índice de contratilidade segmentar (ICS) a média aritmética desses escores15. Avaliou-se a fração de ejeção de VE (FE) pelo método de Simpson, em repouso e no pico de infusão (Image Vue® DCR®, Nova Microsonics). Foram considerados normais os valores de FE de repouso superiores a 0,5515. Na literatura especializada, não se descrevem valores de referência para FE no pico de infusão da dobutamina.

Todos os procedimentos (avaliação clínica, TE e EED) foram realizados por observadores independentes.

Foi analisada a correlação existente entre o DPAS e variáveis selecionadas: tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, dose de diltiazem, VO2 pico, FE repouso, FE pico, DFE e DFE (%). Em segunda etapa, os pacientes foram distribuídos em: Grupo I - DPAS normal (n=17) e Grupo II - DPAS anormal (n=28) para a pesquisa de eventuais marcadores da resposta atenuada da PAS entre as variáveis clínicas e os parâmetros aferidos no TE e no EED.

O coeficiente de correlação linear de Pearson e a regressão linear múltipla foram usados para avaliar a relação linear entre DPAS e as variáveis selecionadas. Utilizaram-se o teste t de Student, o teste exato de Fisher e o qui-quadrado de Pearson com correção de Yates, na comparação entre os grupos I e II. O teste t pareado e o teste de McNemar foram empregados para comparar os valores de repouso em relação aos de pico. Consideraram-se significantes os valores de p < 0,05.

O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética em Pesquisa da Instituição e todos os pacientes assinaram previamente o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

 

Resultados

Não houve correlação linear significativa entre DPAS e tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, dose de diltiazem, VO2 pico estimado, FE repouso, FE pico, variação da FE em valores absolutos e relativos (tab. 1).

 

 

A análise conjunta de dez variáveis por regressão linear múltipla (FE repouso, FE pico, variação percentual da FE, ICS repouso, ICS no pico de infusão, tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, antecedentes de episódios de rejeição de grau >3 A, dose de diltiazem, VO2 pico estimado), demonstrou que nenhuma das variáveis analisadas, ao nível de significância de 10%, influenciou os valores de DPAS (tab. 2).

 

 

Os grupos I e II não mostraram diferenças significativas quanto à idade, peso, altura, tempo de transplante, tempo de isquemia do enxerto, ocorrência de hipertensão arterial, dislipidemia e obesidade, antecedentes de rejeição grau > 3 A e uso de prednisona, estatinas ou diltiazem (tab. 3).

 

 

Os resultados do TE vem expressos na tabela 4. Os grupos I e II apresentaram freqüência cardíaca (FC) em repouso, PA em repouso, % FC máxima predita, VO2 pico estimado, FAI, tempo de endurance semelhantes (p=NS). O TE foi considerado isquêmico em 2 pacientes (grupo I) e em um paciente (grupo II). Os valores de PAS no pico do exercício e DPAS foram significativamente menores no grupo II (p<0,001).

 

 

Os resultados do EED vêm registrados nas tabelas 5 e 6. Ambos os grupos foram submetidos ao estresse com a mesma dose de dobutamina, e alcançaram percentagens equivalentes de FC máxima predita. Houve necessidade de adição de atropina em um paciente do grupo I e em 4 pacientes do grupo II. Não houve diferenças significativas entre os grupos em relação a: 1) valores do ICS e da FE em repouso e no pico de infusão; 2) ocorrência de ICS anormal em repouso e no pico de infusão; 3) presença de isquemia miocárdica.

 

 

 

 

Discussão

A pressão arterial é regida por mecanismo complexo que envolve fatores hemodinâmicos, neurais e hormonais. Seus determinantes são o débito cardíaco e a resistência periférica. A PAS se relaciona, principalmente, a fatores que determinam o desempenho ventricular: contratilidade, grau de estiramento da fibra cardíaca (princípio de Frank-Starling), volume sangüíneo, resistência à ejeção de sangue (pós-carga) e freqüência cardíaca.

A PAS eleva-se com a intensidade do exercício, alcançando 50% a mais de seu valor basal em exercícios máximos16. Neste estudo, constatou-se a resposta deprimida da PAS em 62% dos casos, em TE realizados em evolução tardia pós-TxC. Tem-se sugerido que a ocorrência de DPAS anormal durante o TE estaria associada à diminuição da reserva inotrópica, secundária às alterações da contratilidade causadas pela doença coronariana, miocardiopatia chagásica, miocardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia dilatada e outras afecções cardíacas1,17-19.

Nossos resultados demonstraram não haver correlação entre o DPAS anormal e o tempo de TxC. Os pacientes tinham, em média, mais de 3 anos de evolução, estando sujeitos à doença vascular do enxerto.

A causa mais freqüente de mortalidade após o primeiro ano de TxC é a doença vascular do enxerto20. O EED tem-se revelado o exame não invasivo promissor na detecção desta condição21, com sensibilidade de 67% a 100%, especificidade de 55% a 89,5%, valor preditivo negativo de 90% a 100%, e valor preditivo positivo de 33% a 76%22-25. A doença vascular do enxerto pode causar alterações da contratilidade VE, as quais poderiam interferir no DPAS. A associação entre o DPAS e a eventual isquemia secundária à doença vascular do enxerto não pode ser esclarecida. Nos grupos I e II a ocorrência de isquemia no EED foi de, respectivamente, 6% versus 21%; no entanto, não houve significância estatística entre estes valores (p=0,227), a despeito da ocorrência da isquemia miocárdica no EED ser três vezes maior no grupo II. Talvez, a ausência de significância se deva ao número de casos estudados. De outro modo, não houve diferença significativa entre os grupos I e II em relação, respectivamente, à ocorrência de redução da FE no pico do EED (35,3% vs 17,8%) e a média de incremento da FE durante o EED (6,06±16,03 vs 13,83±17,74).

Episódios de rejeição são freqüentes após TxC e, se repetidos, podem causar fibrose e diminuição da cavidade ventricular9. Sob a ação da dobutamina, Bellotti e cols. relataram contratilidade normal em pacientes transplantados sem rejeição. Em vigência de rejeição, a contratilidade estava diminuída26. Nossa casuística não confirmou estes achados: os antecedentes de rejeição foram iguais nos grupos I e II (23% versus 18%, p=NS). Entre os 9 pacientes com antecedentes de rejeição, havia alterações da contratilidade em apenas três casos: dois pertencentes ao Grupo I (DPAS normal) e 1 ao Grupo II (DPAS anormal). Em nenhum dos casos, registrou-se fibrose ventricular e diminuição da cavidade ventricular.

Alguns autores tem atribuído à reinervação simpática tardia à melhoria da resposta pressórica durante exercício. Wilson e cols. descreveram tendência a DPAS mais elevados no seguimento tardio de pacientes com evidências de reinervação acentuada pós-TxC27.

Valores anormais de DPAS poderiam ser influenciados pela rigidez e disfunção do VE secundárias à isquemia ventricular causada durante a preservação do enxerto pelo frio28,29. Na nossa casuística, o tempo médio de isquemia do enxerto foi de 114 minutos e não se correlacionou com o DPAS anormal. Segundo Kao e cols., é improvável que um período de duas horas de isquemia pelo frio possa ocasionar alterações no enxerto capazes de persistirem até 16 meses de TxC8.

Têm-se utilizado, com freqüência, o cloridrato de diltiazem no controle da PA pós-TxC. Em nossos casos, 28 (62,2%) pacientes faziam uso regular de diltiazem em doses de 60 a 240mg/dia. A dose do fármaco não se correlacionou com o DPAS no TE. O percentual de pacientes que faziam uso de diltiazem bem como a dose utilizada eram semelhantes em ambos os grupos.

Não houve correlação entre o DPAS anormal e o VO2 pico estimado. Segundo o princípio de Fick, o VO2 varia com a FC, volume sistólico e diferença arteriovenosa de oxigênio. A PAS é função da FC, volume sistólico, contratilidade, pré e pós-carga. Desta forma, seria factível a detecção de DPAS anormais em função de valores reduzidos de VO2 pico. Douard e cols.30 encontraram correlação significativa entre os valores de pico da PAS e o VO2 pico. Em nossos resultados, além desta relação não ter sido observada, os grupos I e II alcançaram os valores iguais de VO2 pico. É possível que estes resultados tenham sido influenciados pelo uso de valores estimados, calculados a partir de fórmulas talvez inadequadas a pacientes transplantados. Em realidade, teria sido mais adequado o uso de medidas diretas do VO2 pico em testes cardiopulmonares.

Em geral, após TxC o desempenho sistólico de VE tem-se mostrado satisfatório em repouso e exercício. A maioria dos trabalhos tem relatado valores normais da FE em repouso e no pico de esforço, durante seguimento precoce e tardio8,9,31-37. Em nossos resultados, a função sistólica de VE, avaliada pelo ICS e FE, não mostrou correlação com DPAS anormal. Os valores de ICS e FE foram iguais nos pacientes dos grupos I e II. Nossos resultados foram corroborados por outros autores. Pflugfelder e cols. não encontraram correlação entre o pico de FE e o pico de PA durante exercício, em pacientes após 13 meses de TxC32.

Outras variáveis clínicas, ergométricas e ecocardiográficas também não conseguiram caracterizar o grupo com DPAS anormal. Os grupos I e II apresentavam as mesmas características clínicas e resultados semelhantes no TE e EED.

Limitações - Nosso estudo apresenta algumas limitações: 1) reduzido número de pacientes nos grupos I e II; 2) heterogeneidade da população em relação às diferentes etiologias.

 

Conclusões

Ao contrário de outras populações, os autores não detectaram correlações entre DPAS anormal e dados clínicos e função ventricular esquerda em pacientes em evolução tardia de TxC. Expressivo percentual destes pacientes evoluem com DPAS atenuado durante o TE. A fisiopatologia deste comportamento permanece desconhecida. É possível que este fenômeno seja de origem multifatorial, refletindo característica própria dos pacientes transplantados.

 

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Correspondência:
Ana Fátima Salles
Rua Cantagalo, 229
03319-000 - São Paulo, SP
E-mail: asalles@cardiol.br

Recebido em 15/04/04; revisado recebido em 01/05/06; aceito em 09/05/06.

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