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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782XOn-line version ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. vol.88 no.1 São Paulo Jan. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000100007 

ARTIGO ORIGINAL

 

Prevalência e fatores de risco na associação entre doença arterial coronariana e aneurisma de aorta

 

 

Carlos Romério Costa Ferro; Dinaldo Cavalcanti de Oliveira; Fábio de Freitas Guimarães Guerra; Alexandre Jorge de Lucena; Fabiana Piech Nunes; Sergio Tranchesi Ortiz; Enilton Sergio Tabosa Egito; Luis Carlos Bento de Sousa; Adib Domingos Jatene; Leopoldo Soares Piegas

Hospital do Coração e Associação do Sanatório Sírio - São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a prevalência da doença arterial coronariana (DAC) em portadores de aneurisma de aorta (AA), bem como as diferenças relacionadas às diferentes topografias. Descrever os principais fatores de risco para DAC relacionados a esta associação e suas eventuais diferenças de acordo com as diferentes topografias.
MÉTODOS: Estudo prospectivo, aberto, não randomizado que avaliou 95 pacientes (62 homens, 33 mulheres, idade 63 ± 11,8 anos) com AA. Todos os pacientes, assintomáticos para DAC, possuíam tomografia computadorizada de aorta e angiografia coronariana. De acordo com a topografia do AA, eles foram divididos em três grupos: 1) pacientes com AA torácica (AAT); 2) com AA toracoabdominal (ATA) e 3) com AA abdominal (AAA). Foi criado um banco de dados com as informações clínicas e de exames complementares. A análise estatística realizada com o teste t de Student ou análise de variância (ANOVA) para as variáveis contínuas e qui-quadrado para as categóricas, sendo considerado p significante quando < 0,05.
RESULTADOS: A prevalência de DAC foi de 63,1%, e o AAA apresentou maior prevalência quando comparado ao AAT e ATA (76% vs. 70% vs. 30%, p = 0,001). A análise comparativa dos fatores de risco para DAC de acordo com a topografia do AA revelou que os pacientes com AAA eram mais tabagistas (74,5% vs. 42,3% vs. 60%, p = 0,01) e dislipêmicos (54,2% vs 19,9% vs 60%, p = 0,007). Quanto à gravidade das lesões coronarianas na população de pacientes com AA, 12 (20%) possuíam pelo menos uma lesão coronariana > 70% e 19 (31,6%) > 50%. Quinze pacientes (25%) eram uniarteriais, 11 (18%) biarteriais e 34 (57%) triarteriais.
CONCLUSÃO: Em portadores de AA a prevalência de DAC assintomática é elevada, principalmente naqueles com AAA. Os resultados deste estudo sugerem a necessidade de uma estratificação diagnóstica para DAC nos portadores de AA, principalmente nos com AAA.

Palavras-chave: Doença arterial coronariana, aneurisma aórtico, fatores de risco.


 

 

Aneurisma da aorta (AA) é definido como uma dilatação localizada, maior que 50% do diâmetro da luz presumida do vaso em um determinado segmento aórtico1. A incidência dos AA tem aumentado nas últimas décadas, devido a um aumento na idade média da população e a um aperfeiçoamento nos métodos diagnósticos.

Estima-se que a incidência do AA torácico (AAT) seja de seis casos por 100.000 pacientes/ano, enquanto a do AA abdominal (AAA) é de 25 por 100.000 pacientes/ano2,3. Cerca de 10% dos pacientes com diagnóstico de AA têm múltiplos aneurismas e em segmentos diferentes da aorta. Aproximadamente 20 a 25% dos indivíduos que possuem AAT apresentam um AAA concomitante. Os AAA são mais freqüentes que os AAT e AA toracoabdominal (ATA)4,5.

De acordo com estudos populacionais que utilizaram a ultra-sonografia como exame de triagem, a prevalência dos AAA variou de 4% a 9% em homens e 1% em mulheres6. Os fatores de risco associados a uma maior probabilidade de AAA são idade, sexo masculino, tabagismo, hipertensão arterial sistêmica, história familiar de AAA e doença aterosclerótica7-10.

A presença de fatores de risco e substratos fisiopatológicos comuns tem determinado forte relação entre AAA e doença arterial coronariana (DAC)11. Algumas séries revelam prevalência da DAC variando entre 40% e 60% em pacientes com AAA12,13.

Hertzer et al observaram que a metade dos óbitos (intra e pós-operatórios) na correção cirúrgica dos AAA tinha como causa da morte o infarto agudo do miocárdio12.

Para avaliar a relação entre AA e DAC em nosso meio, realizamos o presente estudo procurando verificar a prevalência e os fatores de risco desta associação.

 

Métodos

No período de julho de 2003 a julho de 2005, realizamos um estudo prospectivo, aberto, não-randomizado que incluiu 95 pacientes (62 homens, 33 mulheres, com média de idades de 66 ± 11,8 anos). Os critérios para inclusão no estudo foram diagnóstico de AA confirmado por tomografia computadorizada, possuir angiografia coronariana e não apresentar sintomas atribuíveis a DAC ou seu diagnóstico prévio. Foram excluídos aqueles que tinham idade < 18 ou > 80 anos, os que tivessem aneurismas de origem traumática, aneurismas dissecados ou rotos e os que não concordassem em participar do estudo. Os fatores de risco analisados foram: idade, sexo, hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, dislipidemia e tabagismo.

Definiu-se como AA a presença de um segmento aórtico com diâmetro maior que 1,5 vezes o esperado para aquela área. De acordo com análise visual da cinecoronariografia, a DAC foi definida pela presença de uma obstrução coronária > 30%, sendo classificada em discreta (30% – 49%), moderada (50% – 69%) e grave ( > 70%).

Os pacientes incluídos foram divididos de acordo com a topografia do AA em 3 grupos:

1) AAT, quando o aneurisma estivesse localizado na aorta ascendente, no arco ou na aorta descendente acima do diafragma, 2) ATA, quando o aneurisma comprometesse a maior parte da aorta descendente e parte superior da aorta abdominal (Crawford I), toda aorta descendente e abdominal (Crawford II) ou quando acometesse a parte inferior da aorta torácica e aorta abdominal (Crawford III), 3) AAA, quando o aneurisma estivesse localizado na aorta abdominal.

Foi construído um banco de dados (SPSS) contendo as informações clínicas e dos exames complementares dos pacientes. Os resultados são expressos em média ± desvio padrão e em percentuais. Na análise estatística foi realizado o teste t de Student ou análise de variância (ANOVA) para as variáveis continuas e Teste do Chi-quadrado para as variáveis categóricas, sendo p considerado significativo quando < 0,05.

 

Resultados

Dos 95 pacientes estudados, 26 possuiam AAT (21 na aorta ascendente, 1 no arco e 4 na descendente), 10 pacientes tinham ATA (5 Crawford I, 1 Crawford II e 4 Crawford III) e 59 apresentavam AAA (56 infra-renal), (Fig. 1).

 

 

Pacientes com AA e idade > 50 anos (n = 83 pacientes) tiveram maior prevalência da DAC quando comparados com os de idade < 50 anos (n = 12 pacientes) [58 pacientes (69%) vs 2 (16,6%), p = 0,01)].

A prevalência de DAC foi 63,1%, sendo maior no grupo AAA quando comparados aos grupos AAT e ATA [45 pacientes (76%) vs 7 (70%) vs 8 (30%), p = 0,001; Figura 2].

 

 

A distribuição dos fatores de risco é mostrada na Tabela 1. A comparação de acordo com a topografia do AA mostrou mais tabagistas e dislipêmicos no grupo dos AAA (Tab. 2).

 

 

 

 

Quanto ao número e a importância das lesões coronarianas observou-se que: 12 (20%) possuíam pelo menos uma lesão > 70% e 19 (31,6%) > 50%. Quinze (25%) eram uniarteriais, 11 (18%) biarteriais e 34 (57%) triarteriais (Fig. 3).

 

 

No Grupo AAA, 18 pacientes (40%) apresentaram pelo menos uma lesão > 70% e vinte e dois (46%) uma > 50%. Nove (20%) eram uniarteriais, 14 (31,1%) biarteriais e 22 (48,8%) triarteriais.

Pacientes com DAC eram mais idosos (66.7 ± 8.1 vs 61.9 ± 12.7 anos, p= 0.02), dislipêmicos (51,6% vs 28,5 %, p =0,04), hipertensos (80% vs 60%, p = 0,03) e tabagistas (75% vs 45,7%, p = 0,06) (Figura 4).

 

 

A figura 5 ilustra dois pacientes desta série, portadores de AAT e AAA com suas respectivas tomografias computadorizadas e angiografias das artérias coronárias.

 

 

Discussão

Quando a etiologia dos AA estiver relacionada com a doença aterosclerótica e aos seus fatores de risco, estes passam a ser manifestações da doença vascular, que acomete tanto as artérias de médio como as de grande calibre, resultando numa maior probabilidade de ocorrência de doenças arterial cerebrovascular, renal e coronariana concomitante, o que aumenta a morbimortalidade dos pacientes.

A alta prevalência da DAC deste estudo é semelhante à de outras séries da literatura, tal como a de Hetzer et al, em que 1000 pacientes portadores de AA foram submetidos à angiografia coronariana antes da correção cirúrgica do aneurisma, evidenciando DAC em 60% deles14.

Em nossa série, 75% dos pacientes que eram portadores de DAC possuíam o acometimento aneurismático no segmento abdominal, mais precisamente infra-renal, seguido de 13,3% envolvendo a aorta torácica e 11,6% a toracoabdominal, sugerindo, desta forma, maior associação entre AAA e DAC.

Os determinantes para esta associação são a etiologia e substratos fisiopatológicos comuns. Sabe-se que o suprimento de oxigênio e nutrientes para a metade externa da parede aórtica, incluindo parte da camada média e realizado pelos vasa vasorum. Entretanto, a camada média da aorta infra-renal em seres humanos não possui vasa vasorum e por isso a porção interna da média deve receber nutrientes e oxigênio através de mecanismo de difusão do sangue do lúmen aórtico15.

A aterosclerose provoca espessamento da íntima, que dificulta a difusão de nutrientes para a camada média. Assim, tem-se uma situação de hipoxemia, que predispõe ao aparecimento de lesões isquêmicas na média, culminando com processo de degeneração desta camada e de seus componentes elásticos, o que enfraquece a parede da aorta, propiciando o surgimento de aneurismas15.

Os AAT ascendentes são resultantes da degeneração cística da média (DCM), levando ao enfraquecimento da parede aórtica16. A DCM está relacionada com a idade e HAS, que são fatores de risco para DAC.

Os Aneurismas da aorta torácica descendente estão associados à aterosclerose e a seus fatores de risco17. Aneurismas que se estendem pela aorta torácica e abdominal apresentam características etiopatogênicas de ambos os segmentos.

No presente estudo, os pacientes com AAA eram mais velhos, dislipêmicos e tabagistas quando comparados aos com AAT e ATA, desta forma com perfil clínico de maior risco para doença aterosclerótica e suas manisfestações.

A comparação de pacientes com e sem DAC revelou que os fatores de risco foram mais frequentes no grupo de pacientes que eram portadores de coronariopatia, entretanto apenas HAS e dislipidemia foram estatisticamente significantes. Houve tendência de significância estatística no tabagismo.

A prevalência e a quantidade de fatores de risco para DAC na população estudada foram elevadas, sendo que pacientes com AAA apresentaram mais fatores de risco para DAC, assim como maior prevalência desta doença, o que é explicado pela etiologia e fisiopatologia semelhantes destas enfermidades.

A sobrevida cinco anos após a correção cirúrgica de AAA gira em torno de 70%, e a DAC responsável por cerca de 1/3 das mortes18. Testes não-invasivos, considerados como de triagem para isquemia miocárdica, apresentam algumas limitações nessa população. Alguns autores recomendam angiografia coronariana de rotina em pacientes portadores de AAA que serão submetidos a tratamento cirúrgico ou com endopróteses. Existe relação direta entre tamanho do AA e gravidade da DAC.19,20

A elevada presença de lesões > a 50% e o número de pacientes biarteriais ou triarteriais na população estudada sugerem a necessidade de cuidadosa avaliação pré-operatória quanto ao risco de DAC em pacientes portadores de AA, principalmente naqueles com AAA. Esses pacientes uma vez apresentando fatores de risco devem ser considerados para a estratificação invasiva da DAC.

 

Conclusões

A prevalência da DAC em pacientes com AA foi elevada, principalmente naqueles com aneurismas que comprometiam a aorta abdominal.

Acreditamos que, nos pacientes com aneurismas que comprometam a aorta abdominal, a realização de cinecoronariografia pré intervenção cirúrgica é fortemente recomendada.

 

Referências

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Correspondência:
Dinaldo Cavalcanti de Oliveira
Rua Desembargador Eliseu Guilherme, 123
04040-030 – São Paulo, SP
E-mail: doliveira@hcor.com.br

Artigo recebido em 24/11/05; revisado recebido em 17/02/06; aceito em 04/02/06.

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