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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

versão impressa ISSN 0066-782Xversão On-line ISSN 1678-4170

Arq. Bras. Cardiol. v.88 n.2 São Paulo fev. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000200012 

ARTIGO ORIGINAL

 

Reprodutibilidade da medida ambulatorial da pressão arterial em pacientes hipertensos com diabete melito tipo 2

 

 

João Soares Felício; Juliana Torres Pacheco; Sandra Roberta Ferreira; Frida Plavnik; Oswaldo Kohlmann; Artur Beltrame Ribeiro; Maria Tereza Zanella

Divisão de Nefrologia e Endocrinologia da UNIFESP - São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a reprodutibilidade e o efeito placebo sobre a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) (SpaceLabs-90207).
MÉTODOS: Mensurou-se a PA no consultório e por meio de duas MAPA, realizadas em um intervalo de 1 a 10 meses (média de 4,9 meses), de 26 pacientes com diabetes tipo 2 e hipertensão. Onze pacientes (G1) realizaram as duas MAPA sem medicação anti-hipertensiva por 15 dias, enquanto o G2 (N = 15) fez a segunda MAPA em uso de placebo pelo mesmo período.
RESULTADOS: Ao avaliarmos os coeficientes de variação (CV) da PA sistólica na vigília (PASV), PA diastólica na vigília (PADV), PA sistólica nas 24h (PAS24h) e PA diastólica nas 24h (PAD24h), encontramos valores de 4,6%, 3,9%, 5,0% e 4,0% no G1 e 4,3%, 5,1%, 3,7% e 5,1% no G2, respectivamente. Quanto ao CV da PA sistólica e diastólica durante o sono (PASS e PADS), encontramos 7,7% e 8,2% para G1, e 5,6% e 6,3% para G2, respectivamente. O CV da freqüência cardíaca na vigília e durante o sono foram: G1 = 5,9% e 9,0%, G2 = 6,9% e 5,8%, respectivamente. Analisando o total dos pacientes, todas as variáveis mostraram fortes correlações entre a primeira e a segunda MAPA (PASV, r=0,76; P<0,001; PADV, r=0,65; p<0,001; PAS24h, r=0,77; p<0,001; PAD24h, r=0,70; p<0,001; PASS, r=0,62; p<0,001; PADS, r=0,52; p<0,01). Ocorreram também correlações entre a PA sistólica e a diastólica de consultório e a PAS24h e PAD24h (r=0,65; p<0,001; r=0,57; p<0,01).
CONCLUSÃO: A média dos níveis pressóricos avaliados pela MAPA apresentou boa reprodutibilidade e esses não foram afetados pelo efeito placebo.

Palavras-chave: Diabete melito tipo 2, hipertensão arterial, monitorização ambulatorial da pressão arterial.


 

 

Introdução

A hipertensão arterial ocorre com uma freqüência duas vezes maior em pacientes com diabete melito (DM) quando comparados a indivíduos normais1,2. As complicações macro e microvasculares do DM também são aceleradas pela presença de hipertensão3,4. Portanto, tem sido recomendado que pacientes hipertensos e diabéticos devam ser diagnosticados e tratados precocemente5. Entretanto, como a pressão arterial (PA) é um parâmetro muito variável, a técnica padrão para estabelecer o diagnóstico de hipertensão permanece controversa6.

Durante os últimos anos, a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) foi introduzida no estudo da hipertensão e tem se tornado um instrumento importante para a tomada de decisões clínicas7. Vários dados8-10 têm sugerido que a média da PA de 24 horas apresenta melhor correlação com as lesões em órgão-alvo que as medidas isoladas da PA no consultório. Também tem sido demonstrado que a MAPA apresenta maior reprodutibilidade quando comparada à PA de consultório, tanto em hipertensos11,12 quanto em diabéticos hipertensos13. Atualmente, a MAPA pode ser particularmente útil em diabéticos hipertensos para a detecção de disfunção autonômica e elevação da carga pressórica noturna14. Uma ausência ou diminuição da queda de PA durante o sono (non-dipping) tem sido associada a um maior risco de complicações cardiovasculares15,16.

Adicionalmente, grandes diferenças de um dia para o outro têm sido reportadas em estudos de reprodutibilidade para a média da PA de 24 horas17 e para a queda de PA durante o sono18 aferidas pela MAPA, especialmente em decorrência da diversidade de equipamentos existentes no mercado, muitos dos quais ainda não suficientemente testados. O estabelecimento do coeficiente de variação dos equipamentos de MAPA tornará seus resultados mais confiáveis.

Este estudo, portanto, foi desenhado para avaliar a reprodutibilidade e o efeito placebo na MAPA para determinar o seu grau de confiabilidade na mensuração dos níveis pressóricos em pacientes com DM tipo 2 e hipertensão.

 

Métodos

Pacientes - Vinte e seis pacientes com DM tipo 2 e hipertensão arterial, atendidos em nossa Clínica de Hipertensão durante um ano, foram avaliados e submetidos a MAPA em duas oportunidades, em um intervalo que variou de 1 a 10 meses (média de 4,9 meses). Inicialmente, todos os pacientes realizaram a primeira MAPA sem medicação anti-hipertensiva por 15 dias. Então, os pacientes foram divididos em dois grupos: o Grupo 1 (G1) (N=11) repetiu o mesmo procedimento para a segunda MAPA, enquanto o Grupo 2 (G2) (N=15) fez a segunda MAPA em uso de placebo durante os 15 dias. A pressão arterial de consultório foi também determinada para cada paciente no dia da colocação do aparelho da MAPA. Como critérios de inclusão, todos os pacientes deviam apresentar idade entre 30 e 75 anos, índice de massa corpórea (IMC) < ou igual a 40 kg/m2, DM tipo 2, tratados somente com dieta ou hipoglicemiantes orais (sem uso de insulina), hipertensão arterial, níveis normais de creatinina sérica e proteinúria de 24 horas (<150 mg/24h) e ausência de história prévia de infarto do miocárdio, angina e acidente vascular cerebral. Os indivíduos que não se enquadrassem nos critérios citados seriam excluídos do estudo. Os pacientes foram posteriormente classificados segundo estágio de hipertensão19 baseado na média de três medidas da PA de consultório aferida em posição sentada, com intervalo de um minuto entre as medidas, as quais foram realizadas no dia da primeira MAPA.

Hipertensão arterial foi definida como PA sistólica e diastólica aferida no consultório >140 / 90 mmHg em medidas repetidas20. O diagnóstico de DM foi baseado em critérios padrão21. Pacientes com DM tipo 2 foram identificados como aqueles com manifestação da doença após os 30 anos e sem necessidade de uso de insulina desde o diagnóstico. Todos os pacientes foram informados previamente de todos os procedimentos a que seriam submetidos e concordaram em participar do estudo. O protocolo de avaliação foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de São Paulo.

Monitorização ambulatorial da pressão arterial - A MAPA foi realizada pelo método oscilométrico com o monitor portátil SpaceLabs - 90207 (Spacelabs, Inc. Redmond, WA-USA). Os pacientes realizaram a MAPA após a suspensão da medicação anti-hipertensiva por 15 dias ou após uso de placebo pelo mesmo período. O monitor foi instalado no período da manhã e retirado após 24 horas. O indivíduo era orientado para manter as suas atividades habituais e apresentar um relatório no qual deveria constar o horário de cada atividade realizada. O dispositivo foi programado para realizar quatro medidas durante cada hora, sendo estabelecida a média pressórica sistólica e diastólica durante cada hora, no período de vigília, durante o sono e nas 24 horas.

O período de vigília incluiu atividades de 8 horas a 20 horas, enquanto o período de 20 horas a 8 horas foi considerado como o período durante o sono. Medidas de PA sistólica maiores que 260 mmHg e menores que 70 mmHg e da PA diastólica superiores a 150 mmHg e inferiores a 40 mmHg eram automaticamente excluídas da análise. O limite para detecção da freqüência cardíaca foi entre 200 e 20 bpm. O exame foi aceito se pelo menos 75% das medidas nas 24 horas fossem executadas com sucesso. Adicionalmente, foi realizado o cálculo do descenso da PA durante o sono (DS) por meio da seguinte fórmula: DS sistólico (%) = (PA sistólica na vigília - PA sistólica durante o sono) x 100 / PA sistólica na vigília; o mesmo cálculo foi utilizado para determinar o DS diastólico. Consideraram-se normais indivíduos que apresentaram descenso da PA durante o sono em relação a vigília maior ou igual a 10 % (dippers), e os indivíduos que apresentaram queda inferior a esses níveis foram chamados de "non-dippers".

Análise estatística - Todos os dados foram apresentados na forma de média ± desvio padrão ou mediana com intervalo de variação. Para análise de correlação, os coeficientes de correlação de "Pearson" ou de "Spearman" foram calculados entre variáveis, considerando-se sua distribuição normal ou não na população. Foi calculado ainda o coeficiente de variação (CV) para todas as médias pressóricas e para a freqüência cardíaca da primeira e da segunda MAPA. O CV consistiu no desvio padrão da média da diferença dividido pela média absoluta das duas amostras multiplicada por 100. Um p<0,05 foi considerado significante. Todas as análises foram realizadas utilizando-se o programa Sigmastat (1992-1994 - Jandel Scientific Corporation- USA).

 

Resultados

A idade e o IMC dos dois grupos foram: G1=59 ± 8 anos e 31 ± 5 kg / m2 e G2=56 ± 8 anos e 27 ± 4 kg / m2, respectivamente. As medidas pressóricas avaliadas pela MAPA e divididas por grupo encontram-se na tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significante em todas as medidas avaliadas pela MAPA entre os dois grupos e dentro de cada grupo quando comparadas a primeira e a segunda MAPA (tab. 1). Com relação ao estágio de hipertensão dos pacientes do G1, 3 pacientes (27%) encontravam-se no estágio I, 6 (55%) no estágio II, e 2 (18%) no estágio III; enquanto os pacientes do G2 encontravam-se 2 (13,5%) no estágio I, 6 (40%) no estágio II e 7 (46,5%) no estágio III. As médias de PA sistólica e diastólica e freqüência cardíaca (FC) aferidas no consultório foram 173±20, 98±7 e 73±11, respectivamente para o G1, e 166±20, 97±9 e 77±9, respectivamente para o G2.

 

 

Ao avaliarmos o CV da PA sistólica na vigília (PASV), PA diastólica na vigília (PADV), PA sistólica nas 24 horas (PAS24h) e PA diastólica nas 24 horas (PAD24h), encontramos valores de 4,6%, 3,9%, 5,0% e 4,0% no G1, e 4,3%, 5,1%, 3,7% e 5,1% no G2, respectivamente (fig. 1). Foi também determinado o CV da PA sistólica e diastólica durante o sono (PASS e PADS) para G1 (7,7% e 8,2%) e para G2 (5,6% e 6,3%). O CV da freqüência cardíaca na vigília e durante o sono foi: G1=5,9% e 9,0%; G2=6,9% e 5,8%, respectivamente. Analisando o total de pacientes (N=26), todas as variáveis mostraram fortes correlações entre a primeira e a segunda MAPA (PASV, r=0,76; P<0,001; PADV, r=0,65; p<0,001; PA sistólica nas 24h, r=0,77; p<0,001; PA diastólica nas 24h, r=0,70; p<0,001; PASS, r=0,62; p<0,001; PADS, r=0,52; p<0,01). Ocorreram também correlações entre a PA sistólica e a diastólica mensuradas no consultório e a PA sistólica e a diastólica nas 24 horas (r=0,65; p<0,001; r=0,57; p<0,01), respectivamente. Quando comparamos os valores de DS sistólico e diastólico da primeira e da segunda MAPA, no G1 e G2 não encontramos diferença significante (8,8%(-2,0 a 14,3) versus 5,6%(-1,7 a 20,7), NS; e 13,7%(5,5 a 18,7) versus 9,0%(-1 a 30,9), NS no G1. e 8,9% (-1,2 a 17) versus 6,1% (0 a 19,7), NS; e 14,4% (2,2 a 31,1) versus 13,2% (4,5 a 19,4), NS no G2, respectivamente). Finalmente, analisando em conjunto os dois grupos, quando consideramos como 10% o valor de corte para o descenso noturno para separar os "dippers" dos "non-dippers", encontramos que 42% dos diabéticos hipertensos mudaram de categoria no DS sistólico e 46 % no DS diastólico após a repetição da monitorização, em um intervalo de 1 a 10 meses. No G1, mudaram de categoria 3 de 11 pacientes (27%) no DS sistólico, e 6 de 11 pacientes (54%) no DS diastólico; e no G2 isso ocorreu em 8 de 15 pacientes (53%) para o DS sistólico, e em 6 de 15 pacientes (40%) no DS diastólico. Quando comparamos dentro de cada grupo o porcentual de pacientes que mudaram de categoria não encontramos diferença significante.

 

 

Discussão

Os resultados do nosso estudo mostraram que os valores pressóricos médios avaliados pela monitorização ambulatorial da pressão arterial apresentaram uma boa reprodutibilidade e não foram afetados pelo efeito placebo. Esses achados são similares a poucos dados na literatura13,22.

Já descrevemos previamente (dados não publicados) que valores de PA sistólica durante o sono em diabéticos hipertensos foram relacionados com uma alta prevalência de hipertensão do ventrículo esquerdo; todavia, quando usado o descenso noturno da PA, esse efeito não foi observado. Isso provavelmente ocorreu em decorrência da baixa reprodutibilidade do descenso da PA durante o sono nesses pacientes. Reforçando essa hipótese, o presente estudo relatou que 42% dos pacientes hipertensos com DM mudaram de categoria (dipping/non-dipping) em uma segunda medida realizada após um intervalo de 1 a 10 meses. Verdecchia e cols.23 documentaram que 73% dos pacientes hipertensos permaneceram na mesma categoria (dipping/non-dipping) depois de realizada uma segunda MAPA após um intervalo de três a cinco dias, enquanto 27% mudaram de um grupo para outro. Nos dados de Stenehjem e Os 24, 82% dos pacientes tiveram o seu padrão noturno (non-dipping) convertido para dipping depois de medidas repetidas. Essa discreta melhor reprodutibilidade do descenso noturno em pacientes hipertensos comparados com os nossos pacientes com DM e hipertensão poderia ser justificada, em parte, por outros fatores que influenciam o descenso noturno em diabéticos, entre eles o pobre controle glicêmico25 e a neuropatia autonômica diabética26,27.

Em relação às variações circadianas da PA em pacientes com diabetes tipo 1, variabilidade anormal persistente parece ocorrer precocemente e com freqüência naqueles com aumento da excreção urinária de albumina. A perda do descenso noturno (non-dippers) avaliada em duas MAPA foi observada em 80%, 58%, 18% e 10% de pacientes diabéticos com proteinúria, microalbuminúria, normoalbuminúria e grupo controle, respectivamente28, mostrando que a freqüência dessa anormalidade aumenta com a progressão de nefropatia incipiente28,29,30. Todavia, no presente estudo, todos os pacientes apresentaram níveis normais de creatinina e proteinúria nas 24 horas. Portanto, a nefropatia diabética não poderia justificar a elevada variabilidade do descenso noturno da PA em nosso grupo.

Dados da literatura avaliando a reprodutibilidade com medidas seriadas de MAPA, seguidas de MAPA realizadas após a retirada das medicações anti-hipertensivas e com uso de placebo em hipertensos com diabetes tipo 2 não são de nosso conhecimento. Asmar e cols.31 observaram em pacientes com hipertensão que a média da PA de 24 horas medida pela MAPA não foi afetada pelo placebo. Em pacientes com hipertensão leve ou moderada, Zakopoulos e cols.32 demonstraram que a PA sistólica e diastólica medida a cada hora, a freqüência cardíaca e a queda da PA durante o sono foram reprodutíveis em quatro MAPA realizadas em um período de quatro meses. Adicionalmente, Korner e cols.33, estudando crianças com diabetes tipo 1, concluíram que os valores de PA avaliados pela MAPA foram reprodutíveis apesar de marcadores de características individuais. Entretanto, Davies e cols.34 demonstraram que o mesmo equipamento de MAPA causou grande perturbação do sono, modificando a PA que estavam tentando mensurar. Outras causas para a variabilidade de PA nas 24 horas incluem problemas metodológicos com a MAPA durante a noite em razão de uma variabilidade hidrostática diferente entre o cuff do aparelho e o coração, nível de atividade durante o dia e diminuição da acurácia dos monitores ao mensurar níveis muito elevados de PA 17,18,35. Davies e cols.34 superestimaram a PA sistólica em 10 mmHg (ABP, Oxford Medical) e em 6 mmHg (TM 2420, A&D), enquanto a PA diastólica não foi afetada. Esse distúrbio poderia subestimar a queda pressórica durante o sono. Entretanto, outros monitores (SpaceLabs e Sandoz Pressure System) não mostraram esse mesmo problema em um estudo com avaliação concomitante da pressão intra-arterial36 .

Por conseguinte, nosso estudo sugere que a MAPA (Spacelabs-90207, Inc. Redmond, WA - USA) é um instrumento confiável para monitorar as variações de PA e confirma sua confiabilidade para uso em pacientes hipertensos com diabete melito tipo 2.

Financiamento: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

 

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Correspondência:
João Soares Felício
Rua Ferreira Cantão, 454 – S/308
66015-280 – Belém, PA
E-mail: felicio.bel@terra.com.br

Artigo recebido em 7/01/06; revisado recebido em 28/05/06; aceito em 22/06/06.

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