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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.88 no.3 São Paulo Mar. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000300002 

ARTIGO ORIGINAL

 

Incidência de choques e qualidade de vida em jovens com cardioversor-desfibrilador implantável

 

 

Roberto Costa; Kátia Regina da Silva; Rodrigo Castro Mendonça; Silvana Nishioka; Sérgio Siqueira; Wagner Tetsuji Tamaki; Elizabeth Sartori Crevelari; Luiz Felipe Pinho Moreira; Martino Martinelli Filho

Instituto do Coração do Hospital das Clínicas de São Paulo – FMUSP - São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: Avaliar a incidência e a causa de choques de CDI em crianças e adolescentes e sua repercussão na qualidade de vida (QV).
MÉTODOS: De março/1997 a fevereiro/2006, 29 pacientes (15,7±5,4 anos) foram submetidos a implante de CDI. Parada cardiorrespiratória recuperada (41,5%), taquicardia ventricular sustentada (27,6%) e profilaxia primária de morte súbita cardíaca (30,9%) motivaram os implantes. O número de terapias foi avaliado por entrevista e pela telemetria dos CDI. A QV foi avaliada pela aplicação do questionário SF-36 e comparada à de indivíduos saudáveis. Empregou-se o método de Kaplan-Meier para análise da sobrevida livre de choques.
RESULTADOS: Após 2,6±1,8 anos de seguimento, 8 (27,6%) pacientes receberam 141 choques apropriados em razão de TV polimórfica (6) ou FV (2), e 11 (37,9%) sofreram 152 choques inapropriados em razão de taquiarritmias supraventriculares (8) ou oversensing (3). A expectativa de sobrevida livre de choques apropriados foi de 74,2%±9,0 após um ano, e de 66,7%±10,7 após três anos. Observou-se diminuição da QV nos aspectos físicos (61,7±28,7), na vitalidade (64,7±19,1), na saúde mental (65,9±22,7) e nos aspectos emocionais (66,7±38,5). Medo e preocupações relacionados ao CDI foram referidos por todos os pacientes.
CONCLUSÃO: A despeito da grande eficácia dessa terapêutica, a incidência elevada de choques interferiu na QV e na adaptação ao dispositivo.

Palavras-chave: Desfibriladores implantáveis, qualidade de vida, adolescente.


 

 

Introdução

O emprego do cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) já está consagrado na prevenção da morte súbita cardíaca de adultos com arritmias ventriculares malignas1-6. Seu uso em crianças e adolescentes, entretanto, é pouco descrito na literatura, por sua raridade nessa população. As estatísticas disponíveis mostram que menos do que 1% dos implantes de CDI é realizado em pacientes com idade inferior a 21 anos7.

Na população jovem, as indicações desse dispositivo diferem das encontradas na população adulta, por estarem restritas, em sua grande maioria, à profilaxia primária ou secundária da morte súbita em doenças genéticas: síndrome do QT longo congênita, síndrome de Brugada, cardiomiopatia hipertrófica e displasia arritmogênica do ventrículo direito6-11.

Embora o impacto das terapias do CDI em crianças e adolescentes seja ainda pouco descrito, sabe-se que a incidência de choques, apropriados ou inapropriados, é maior nessa população do que em adultos.

O presente estudo foi desenvolvido com a finalidade de analisar a incidência e as causas dos choques de CDI em crianças e adolescentes, verificando o impacto dessa terapia na qualidade de vida, assim como a adaptação social e psicológica desses pacientes e sua aderência ao tratamento.

 

Métodos

Características da população - No período de março/1997 a fevereiro/2006, 29 pacientes com idade inferior a 21 anos foram submetidos a implante de CDI no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

No momento do implante, a idade variou de 2 a 21 anos, com média de 15,7±5,4 anos e mediana de 17,4 anos. O sexo era feminino em 10 (34,5%) e masculino em 19 (65,5%) pacientes.

Parada cardiorrespiratória (PCR) recuperada (41,5%), taquicardia ventricular sustentada (TVS) espontânea ou induzida (27,6%) e profilaxia primária de morte súbita cardíaca (MSC) em indivíduos de alto risco (30,9%) motivaram os implantes de CDI.

As principais doenças cardíacas identificadas foram: síndrome do QT longo congênita em 7 (24,1%) pacientes, cardiomiopatia hipertrófica em 7 (24,1%), cardiomiopatia dilatada em 5 (17,2%), displasia arritmogênica do ventrículo direito em 3 (10,3%), taquicardia ventricular polimórfica (TVP) catecolaminérgica em 2 (6,9%), síndrome de Brugada em 1 (3,4%). As características clínicas dos pacientes encontram-se resumidas na tabela 1.

 

 

Quadro sincopal foi apresentado por 23 (79,3%) pacientes, estando associado a palpitações taquicárdicas em 12 (41,4%).

História familiar de MSC foi relatada por 9 (31,0%) pacientes, relacionando-se, principalmente, com a presença de cardiomiopatia hipertrófica ou síndrome do QT longo congênita.

Antes do implante, 58,6% dos pacientes faziam uso de betabloqueador, e 18,5%, de amiodarona. Estudo eletrofisiológico foi realizado em 11 (37,9%) pacientes, havendo indução de taquiarritmias ventriculares em 7 (24,1%).

Técnicas de implante do CDI - Quinze (51,7%) pacientes foram submetidos ao implante de dispositivo ventricular e 14 (48,3%) receberam sistemas atrioventriculares.

A via de acesso mais utilizada para o implante dos eletrodos foi a transvenosa, pela veia subclávia em 25 (86,2%) pacientes e pela veia femoral em apenas 3 (10,3%) crianças pré-escolares (fig. 1a). Implante pela via transtorácica transatrial foi realizado em uma criança lactente pela dificuldade de acesso venoso (fig. 1b). O gerador de pulsos foi implantado na parede abdominal em 4 (13,8%) pacientes e na parede torácica em 25 (86,2%), seja na região infraclavicular (65,5%) seja na submamária (20,7%).

 

 

 

 

Programação e avaliação das terapias do CDI - A programação dos aparelhos foi realizada de maneira personalizada, buscando-se considerar a cardiopatia de base, as características da arritmia, as condições clínicas e a terapia farmacológica em uso (tab. 2).

 

 

O seguimento clínico iniciou-se imediatamente após o implante, constando de avaliação clínica e eletrônica do dispositivo. As terapias do CDI foram avaliadas pela análise dos eletrogramas, correlacionando-se aos sintomas dos pacientes.

Avaliação da qualidade de vida e da adaptação ao dispositivo - A qualidade de vida foi avaliada após o implante do CDI empregando-se o instrumento SF-36. A amostra foi constituída por 15 adolescentes da nossa população.

O SF-36 é um questionário multidimensional formado por 36 itens, englobados em 8 domínios: capacidade funcional (10 itens), aspectos físicos (4 itens), dor (2 itens), estado geral de saúde (5 itens), vitalidade (4 itens), aspectos sociais (2 itens), aspectos emocionais (3 itens), saúde mental (5 itens) e mais uma questão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de um ano antes. Após sua aplicação é dado um escore para cada questão, que posteriormente será transformado numa escala de 0 a 100, na qual zero corresponde a um pior estado de saúde e 100 a um melhor, sendo analisado cada domínio em separado12.

Realizou-se também uma entrevista abordando aspectos psicossociais relacionados à adaptação ao dispositivo. A dor causada pelo choque do CDI foi avaliada por escala numérica (variação de 0 a 10) e verbal (dor insuportável, forte, média, fraca e ausência de dor).

A aplicação do questionário SF-36 e as entrevistas foram padronizadas e realizadas por um médico ou enfermeira, participante do estudo.

Variáveis estudadas e análise estatística - A expectativa dos choques em relação ao tempo foi determinada pelo método não-paramétrico de Kaplan-Meier, e a diferença entre a freqüência de choques apropriados e inapropriados no tempo foi comparada pelo teste de Log-Rank.

A análise dos fatores preditores (idade, sexo, doença cardíaca e indicação para o implante do CDI) para a ocorrência de choques foi realizada pelo teste t de Student ou teste exato de Fisher.

A influência do CDI na qualidade de vida dos pacientes foi analisada segundo os valores médios de todos os domínios do instrumento SF-36 em comparação aos valores encontrados na população geral. A confiabilidade do instrumento SF-36 na avaliação da qualidade de vida da população estudada foi medida pelo coeficiente do alfa de Cronbach, considerando-se como satisfatório o valor de alfa > 0,7.

Todos os dados foram analisados pelo software Statistical Package for Social Sciences (SPSS), considerando-se como significantes os valores de p < 0,05.

 

Resultados

Seguimento clínico - Os pacientes foram acompanhados por 2,6±1,8 anos, com variação de 5 dias a 5,7 anos. Dois pacientes foram perdidos para o seguimento e 3 realizaram o seguimento no serviço de origem. Houve 4 óbitos (13,8%), sendo as causas: arritmia intratável (1), choque cardiogênico (1), broncopneumonia (1) e desconhecida (1).

Reoperações foram realizadas em 16 oportunidades, por: exaustão do gerador de pulsos (9), problemas relacionados ao eletrodo (3), mudança de modo de estimulação (2), infecção (1) e implante de patch para desfibrilação (1).

Durante o período de seguimento, 293 choques foram deflagrados em 15 (51,7%) pacientes. O tempo médio transcorrido entre o implante e o primeiro choque do CDI foi de 26,3 ± 28,8 meses.

Choques considerados apropriados foram deflagrados em 8 (27,6%) pacientes, num total de 141 terapias. As arritmias tratadas foram TV polimórfica em 6 e FV em 2 pacientes. Um paciente com displasia arritmogênica do ventrículo direito apresentou tempestade arrítmica, recebendo 63 choques no mesmo dia.

Choques considerados inapropriados foram aplicados em 11 (37,9%) pacientes, num total de 152 terapias. As causas para os choques foram ritmos atriais taquicárdicos em 8 e "oversensing" de outros sinais que não o complexo QRS em 3 (10,4%) pacientes. Dentre as taquicardias de origem supraventricular, a taquicardia sinusal ocorreu em 3 pacientes e a fibrilação atrial em 1 paciente que recebeu cerca de 100 choques inapropriados.

A análise da sobrevida livre de eventos mostrou expectativa de 74,2%±9,0 dos pacientes estarem livres de choques apropriados após um ano e 66,7%±10,7 após três anos de seguimento (fig. 2).

 

 

Não houve diferenças significativas entre a incidência de choques apropriados e inapropriados (p=0,1) durante o período de seguimento. Nenhuma variável (idade, sexo, doença cardíaca e indicação para o implante do CDI) foi identificada como fator preditor tanto para ocorrência de choques apropriados quanto inapropriados.

Houve três complicações que necessitaram correção cirúrgica: 1) um caso de endocardite bacteriana em paciente com traqueostomia de longa permanência sendo necessária a troca do sistema; 2) um caso de limiar de desfibrilação elevado que necessitou implante de placa epicárdica para desfibrilação; e 3) um caso de desposicionamento de cabo-eletrodo que necessitou reposicionamento.

Qualidade de vida e adaptação ao dispositivo - Os domínios da qualidade de vida que sofreram maiores alterações, considerando-se a variação dos escores de 0 a 100, foram: aspectos físicos (61,7±28,7), vitalidade (64,7±19,1), saúde mental (65,9±22,7) e aspectos emocionais (66,7±38,5).

A comparação dos valores médios de cada domínio do SF-36 entre a população deste estudo e a população geral13 encontra-se na tabela 3.

 

 

O coeficiente do alfa de Cronbach, considerando-se todos os domínios do SF-36, foi 0,74. O componente físico que engloba os domínios capacidade funcional, aspectos físicos, dor e estado geral de saúde apresentou o coeficiente de 0,61, e o componente mental que engloba os domínios saúde mental, aspectos emocionais, aspectos sociais e vitalidade apresentou o coeficiente de 0,72.

Durante as entrevistas, 50,0% dos pacientes referiram dificuldades escolares; 58,3%, dificuldades profissionais; e 25,0%, dificuldades nos relacionamentos sociais.

Após o implante, 86,7% dos pacientes sentiram-se mais seguros, e 53,4% referiram melhora na saúde com redução nos sintomas. Medo e preocupações relacionados ao uso do CDI, no entanto, foram referidos por todos os pacientes entrevistados.

Sensação de choque deflagrado pelo CDI, como dor forte ou insuportável foi referida por 60,0% dos pacientes, e 75% referiram medo de receber um novo choque.

 

Discussão

A despeito da grande experiência já obtida com o uso clínico dos CDI1-5, estudos envolvendo crianças e adolescentes portadores desse tipo de dispositivo implantável são pouco encontrados na literatura, limitando-se a relatos ou casuísticas7,14-17.

Aspectos clínicos e epidemiológicos da população do nosso estudo, número de pacientes envolvidos, idade média, etiologia da doença cardiovascular e indicação do implante do CDI são semelhantes aos três estudos mais recentes8,10,11. A mortalidade nesses estudos variou de 4,2% a 20% durante o período de seguimento médio de 3,6 anos, assemelhando-se também aos nossos resultados, que mostraram taxa de mortalidade de 13,8%8,10,11.

Choques apropriados e inapropriados - Outro aspecto relevante no seguimento dessa população é a incidência de choques inapropriados, que, comparada à população adulta, é mais elevada, podendo estar presente em cerca de 38% a 61% dos casos (em adultos compreende 20% a 30%)9,18-20.

Em concordância com esses dados, nosso estudo mostrou que a incidência de choques inapropriados ocorreu em 38% dos casos, sendo a causa predominante as taquiarritmias supraventriculares que ocorreram em 4 pacientes, para os quais optou-se pela otimização medicamentosa, ajustes nas zonas de detecção do CDI e algoritmos de discriminação de taquiarritmias supraventriculares. A ablação por cateter associada à terapia farmacológica foi utilizada como estratégia terapêutica em um paciente com fibrilação atrial paroxística que recebeu cerca de 100 choques inapropriados.

Korte e cols.8, estudando 20 pacientes jovens com seguimento médio de 51,0±31,0 meses, relataram 127 terapias apropriadas em 15 (75,0%) pacientes e 112 inapropriadas em 10 (50,0%) pacientes. Nesse estudo, as taquiarritmias supraventriculares foram a principal causa de terapias inapropriadas, ocorrendo em 8 (40,0%) pacientes. Outros estudos reportaram que as terapias apropriadas ocorreram em 21,7% a 68,0% dos pacientes jovens, e as inapropriadas, em 30,4% a 40,0%10,11. No presente estudo, choques inapropriados por taquicardia sinusal também estiveram presentes, sobretudo nos pacientes com faixa etária menor e, na maioria dos casos, estiveram relacionados ao esforço físico. Os outros choques inapropriados ocorreram em três pacientes: em 1 paciente com síndrome de Brugada por oversensing de onda T, em relação ao qual optou-se por implante de eletrodo epicárdico para estimulação e sensibilidade em ventrículo esquerdo, via seio coronário (fig. 3); em 1 paciente com cardiomiopatia hipertrófica, para o qual foi realizada programação de função específica ("decay delay"), e 1 paciente que apresentou ruído no canal ventricular por desposicionamento do cabo eletrodo que necessitou reposicionamento.

 

 

De maneira geral, as estratégias utilizadas para minimizar a incidência de terapias inapropriadas do CDI em pacientes jovens visam: otimizar o uso de medicações, como betabloqueadores e antiarrítmicos; a interrupção da condução atrioventricular ou a ablação da fibrilação atrial pela radiofreqüência e o ajuste de zonas de detecção das taquicardias. Korte e cols.8 utilizaram em 80% dos pacientes uma única zona de discriminação, níveis elevados de freqüência para a detecção de TV, otimização medicamentosa e ablação por cateter da fibrilação atrial foi utilizada quando necessário. Ten Harkel e cols.11 preconizam o uso de períodos mais longos de detecção e confirmação da taquicardia associados a níveis elevados de freqüência cardíaca. A freqüência máxima atingida durante o esforço foi calculada antes da alta hospitalar. Para prevenir a sensibilidade inadequada das ondas T, a alteração da programação da sensibilidade do aparelho é feita já a partir do momento do implante. Love e cols.21 também preconizam o aumento da freqüência de corte e do tempo de detecção, a prescrição rotineira de betabloqueadores e orientações específicas para maximizar a aderência aos medicamentos. Esses autores questionam, contudo, a segurança e a validade do uso de algoritmos para a discriminação de arritmias supraventriculares na população pediátrica.

Qualidade de vida - Estudos realizados com adultos portadores de CDI mostram redução na qualidade de vida e alterações no estado emocional e em relacionamentos sociais. Na população pediátrica e de adolescentes, entretanto, esse assunto ainda não está bem definido22,23.

No presente estudo, pretendeu-se avaliar a qualidade de vida e a adaptação ao dispositivo, tanto no âmbito emocional quanto no social. A qualidade de vida foi avaliada após o implante do dispositivo, adotando-se o SF-36, que é um dos instrumentos mais utilizados para a avaliação da qualidade de vida em portadores de doenças cardiovasculares, podendo, aliás, ser aplicado na população de adolescentes12.

A redução da qualidade de vida em portadores de CDI, sobretudo, tem sido relacionada à incidência de choques22,24,25. Na população estudada, não foi possível comparar a qualidade de vida entre os pacientes que receberam e os que não receberam choques, pelo fato de a casuística ser pequena e porque a maioria dos pacientes recebeu terapias de choques.

Os valores médios dos domínios do SF-36 encontrados na presente população foram comparados aos valores encontrados em indivíduos americanos saudáveis13. Essa comparação mostrou que os nossos pacientes apresentaram médias menores nos domínios aspectos físicos, capacidade funcional, aspectos emocionais e saúde mental, enquanto as médias dos domínios aspectos sociais, vitalidade, dor e estado geral de saúde foram maiores. Embora o CDI tenha interferido na qualidade de vida, esses dados sugerem que a nossa população não apresenta redução muito importante na qualidade de vida quando comparada a indivíduos sadios.

A medida de consistência interna é o método mais habitualmente utilizado para estimar a confiabilidade entre os itens de uma escala. Dentro dessa categoria, o coeficiente do Alfa de Cronbach é, sem dúvida, o teste mais utilizado. Os valores desse coeficiente, encontrados no presente estudo, mostraram que o SF-36 apresenta confiabilidade razoavelmente adequada para mensurar a qualidade de vida da nossa população26,27.

Alguns estudos22,28-30 definiram que a idade inferior a 50 anos, a ocorrência de múltiplos choques e o déficit de conhecimentos a respeito da doença e do dispositivo são fatores preditores de redução na qualidade de vida e de ocorrência de distúrbios psicossociais em portadores de CDI. Outros fatores destacados, ainda, incluem as dificuldades ou restrições profissionais e as dificuldades socioeconômicas. Esses autores reforçam a necessidade do estabelecimento de estratégias educativas e da abordagem multiprofissional como uma importante intervenção para a melhoria da adaptação ao dispositivo.

 

Conclusão

O uso do CDI foi seguro e efetivo na interrupção de arritmias malignas em crianças e adolescentes com alto risco de morte súbita cardíaca. A incidência de terapias aplicadas pelo aparelho, com choques apropriados e inapropriados, foi elevada e interferiu na qualidade de vida. Os resultados do presente estudo reforçam a necessidade de abordagem multiprofissional específica para esse grupo de pacientes.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

 

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Correspondência:
Prof. Dr. Roberto Costa
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44, 2º andar
05403-000 – São Paulo, SP
E-mail: rcosta@incor.usp.br

Artigo recebido em 07/04/06; revisado recebido em 12/06/06; aceito em 12/06/06.