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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.88 no.4 São Paulo Apr. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007000400018 

ARTIGO ORIGINAL

 

Perfil do tratamento da insuficiência cardíaca na era dos betabloqueadores

 

Christiano Pereira Silva; Fernando Bacal; Philippe Vieira Pires; Sandrigo Mangini; Victor Sarli Issa; Silvia Ferreira Ayub Moreira; Paulo Roberto Chizzola; Germano Emílio Conceição Souza; Guilherme Veiga Guimarães; Edimar Alcides Bocchi

Unidade de Insuficiência Cardíaca e Transplante, Instituto do Coração (InCor) – Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – São Paulo, SP

Correspondência

 

 


RESUMO

OBJETIVOS: A inibição dos sistemas renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso autônomo simpático aumentou a perspectiva de sobrevida desses pacientes, além de permitir substancial melhora na qualidade de vida. O objetivo deste trabalho foi avaliar a realidade do tratamento aplicado e seu impacto sobre a doença em pacientes acompanhados em um ambulatório especializado em insuficiência cardíaca(IC).
MÉTODOS: Foram estudados 96 pacientes acompanhados no ambulatório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração, do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Os dados foram coletados durante a consulta ambulatorial a partir de prontuário médico e exame clínico. A escolha dos pacientes foi aleatória.
RESULTADOS: A maior parte dos pacientes encontrava-se em classe funcional II (42,3%) e em estágio C de evolução (94,9%). A prescrição médica para os pacientes foi bastante próxima do preconizado pelas diretrizes. Aproximadamente 95% recebem inibidores do SRAA (inibidor de ECA – enalapril e captopril – ou antagonista dos receptores de angiotensina-losartan), enquanto 85% dos pacientes recebem, além desses, agentes betabloqueadores (carvedilol). A dose média prescrita também se aproxima das utilizadas nos grandes estudos, e atinge mais de 60% da dose máxima de cada medicação. Os dados hemodinâmicos encontrados mostram pacientes estáveis, apesar da intensidade da disfunção e do remodelamento ventricular destes.
CONCLUSÃO: Pacientes portadores de IC acompanhados por equipe médica especializada têm prescrição médica mais próxima do preconizado. Esses pacientes, embora com características marcadas de gravidade da doença, conseguem estabilidade hemodinâmica e clínica com a otimização terapêutica adequada.

Palavras-chave: Baixo débito cardíaco, insuficiência cardíaca, ambulatório hospitalar, sistema resina-angiotensina.


 

 

Introdução

A insuficiência cardíaca (IC) representa, atualmente, uma das mais prevalentes doenças do sistema cardiovascular, acarretando elevados custos sociais e econômicos. Nos Estados Unidos existem, nos dias atuais, cinco milhões de pessoas portadoras da doença, com 550 mil novos casos diagnosticados anualmente1. No Brasil, a IC descompensada é responsável por 3,18% das internações hospitalares e por 6,97% dos óbitos desses pacientes. Também responde por 19,6% das causas de internação por doenças cardiovasculares, que equivalem a 11,7% do total de admissões hospitalares no país2.

Nas duas últimas décadas houve notório progresso no tratamento da IC. A introdução dos agentes betabloqueadores e dos inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) provocou uma nítida mudança no comportamento clínico dos pacientes, bem como trouxe a perspectiva de índices de sobrevida mais promissores. Grandes estudos mostraram relevantes reduções da mortalidade3-7 como nunca antes havia acontecido no tratamento da IC.

As possibilidades de otimização terapêutica e clínica, entretanto, encontram como obstáculo a baixa aderência dos pacientes e a relutância de médicos em prescreverem certas medicações8. Diversos pequenos estudos demonstram a baixa prescrição dos medicamentos indicados pelas diretrizes internacionais: por exemplo, na Holanda, a prescrição de inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) alcança 60%, enquanto os betabloqueadores são prescritos para até 37% dos pacientes9. Estima-se que 54% das hospitalizações por IC poderiam ser evitadas com melhor aderência terapêutica10. Aliada ao subtratamento, a subdosagem também não permite alcançar os resultados obtidos pelos grandes estudos11.

Trabalhos têm demonstrado melhores resultados clínicos em populações com maior adesão ao tratamento. Flesch e cols.12 demonstraram que 63% de pacientes alemães portadores de IC fazem uso contínuo de IECA ou bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e betabloqueadores. Esses pacientes apresentaram redução de 40% sobre internação hospitalar por IC descompensada.

Recentemente, as clínicas de IC, estruturas multidisciplinares com profissionais especializados na doença, têm conseguido melhorar a adesão dos pacientes não apenas à terapêutica medicamentosa, mas à restrição hidrossalina e outras medidas não-farmacológicas. Essas mudanças de comportamento têm permitido melhoras nos índices de sobrevida e qualidade de vida dos pacientes13.

Este estudo foi realizado com o objetivo de conhecer melhor a forma que a IC é tratada em um ambulatório especializado de um hospital quaternário. Associado a isso, dados clínicos dos pacientes, comorbidades e dados relacionados à doença também foram analisados.

 

Métodos

Todos os pacientes estudados são acompanhados no ambulatório de Insuficiência Cardíaca e Transplante do Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. O ambulatório de IC do InCor acompanha pacientes portadores de disfunção ventricular em diferentes estágios de evolução, desde os assintomáticos até pacientes em preparo para transplante cardíaco. Também são acompanhados pacientes já transplantados na nossa instituição. A equipe médica é composta por cinco médicos assistentes, médicos residentes de cardiologia e estagiários em IC. A dinâmica da consulta é feita por médicos residentes, seguindo-se da discussão de cada paciente com o assistente do período. Diariamente são atendidos aproximadamente 36 pacientes, agendados previamente.

A seleção dos pacientes foi aleatória. Durante seis semanas, os três primeiros pacientes atendidos no ambulatório foram alocados para o estudo, e eram conhecidos apenas no momento da consulta. Os dados foram coletados durante o atendimento, a partir do prontuário médico (exames laboratoriais, eletrocardiograma, ecocardiograma e evolução da doença) e do exame clínico dos pacientes (situação clínica atual, medicação em uso, dados hemodinâmicos).

 

Resultados

O trabalho mostrou que o intervalo médio entre as consultas foi de 4,3±2,3 meses.

O grupo estudado consistiu de 36 mulheres e 60 homens. Os pacientes eram oriundos em 10,1% dos casos de cidades fora do Estado de São Paulo; 50,8% moravam na capital paulista e 38,9% em cidades do interior.

Na tabela 1 estão descritas as principais características do grupo estudado.

 

 

Os dados hemodinâmicos médios encontrados foram: pressão arterial sistólica de 120,9±20,7 mmHg, pressão arterial diastólica de 77,7±14,4 mmHg e freqüência cardíaca, em batimentos por minuto, de 71±10,1.

Contrariando dados da literatura, que mostram a baixa aderência ao tratamento preconizado para IC em subanálises de alguns estudos, a maior parte dos pacientes estudados estava recebendo medicações em doses otimizadas ou próximas da dose ideal, de acordo com as principais diretrizes estabelecidas14-16 (tab. 2). Medicações inibidoras do SRAA (IECA – enalapril e captopril – e BRA – losartan) estavam prescritas para 94,7% dos pacientes, e todos os demais, em razão da insuficiência renal, recebiam a combinação hidralazina-nitrato. Estavam em uso de IECA/BRA associados a betabloqueador (carvedilol) 84,7% da população. Especificamente sobre o uso de betabloqueadores, entre os 8,4% dos pacientes que não estavam usando a medicação, 5,2% haviam interrompido o uso por manifestarem sinais clínicos de intolerância ao agente (tonturas e hipotensão), enquanto os demais apresentavam contra-indicações para seu uso (broncoespasmo e doença arterial periférica grave).

 

 

Ainda que com a medicação otimizada para IC, 11,4% dos pacientes também usavam agentes anti-hipertensivos (vasodilatadores arteriais – hidralazina – e antagonistas do canal de cálcio – anlodipina e diltiazem). Estavam anticoagulados (com varfarina) 18,9% dos pacientes, sendo que 10,4% por fibrilação ou flutter atrial permanentes.

A tabela 2 traz a relação dose prescrita pela dose alvo das medicações utilizadas (de acordo com a indicação nas principais diretrizes14-16) no momento da consulta. As doses-padrão adotadas foram: captopril 150 mg/dia, enalapril 40 mg/dia, losartan 100 mg/dia e carvedilol 50 mg/dia. Todas as medicações citadas são padronizadas na instituição. Também foram analisados outros dados bioquímicos, descritos na tabela 3.

 

 

Discussão

Alguns dados da população, descritos na tabela 1, chamam a atenção para a gravidade dos pacientes estudados. A importante dilatação ventricular esquerda e a severidade da sua disfunção são consideradas classicamente como preditoras de mau prognóstico. Considerando esses marcadores, não foi surpresa encontrarmos a maior parte dos pacientes em classe funcional III (NYHA) e em estágio C de evolução (ACC/AHA). A relativa estabilidade hemodinâmica que esses pacientes apresentavam, apesar de toda a gravidade, é merecedora de destaque e, nesta análise, é válida uma ênfase especial para o papel da terapêutica adequada como suporte para que esse fato ocorresse.

O índice de prescrição dos medicamentos indicados pelos consensos e diretrizes internacionais foi bastante relevante, especialmente os IECA/BRA e betabloqueadores, os principais agentes redutores de mortalidade. Absolutamente todos os pacientes analisados faziam uso de IECA ou BRA (este segundo nas situações em que o paciente desenvolvia tosse decorrente do uso de IECA) ou estavam recebendo a combinação hidralazina com nitrato, especificamente pacientes portadores de insuficiência renal crônica com níveis séricos de creatinina acima de 2,5 mg/dl. O uso da combinação entre um IECA e um BRA, ainda motivo de controvérsia na literatura17,18, não foi encontrado em nenhum paciente estudado.

Observamos também que os diuréticos, especialmente os de alça (furosemida), continuam sendo bastante utilizados, assim como os digitálicos (especificamente a digoxina), agentes aparentemente em descrédito após não demonstrarem melhora na sobrevida, mas que ainda encontram espaço na prescrição de pacientes em classes funcionais mais avançadas19. A terceira classe de medicações com influência na sobrevida são os antagonistas de aldosterona, especificamente a espironolactona20. Embora na população estudada apenas 53,1% fizessem uso do agente, 66,6% dos pacientes com indicação de utilizá-lo (CF III e IV) o estavam recebendo.

Revisando a evolução dos pacientes mediante as descrições das consultas nos prontuários, percebemos a preocupação em se prescrever doses progressivamente maiores das medicações, fato que, comprovadamente, melhora os resultados clínicos21. As doses médias utilizadas de IECA, BRA e betabloqueador foram, no momento do estudo, respectivamente, 69,1%, 61,6% e 68,4% do preconizado. Esses números demonstram a necessidade e a possibilidade que ainda havia, no momento da consulta, de se otimizar o tratamento instituído. Essa é uma preocupação que deve existir sempre que a condição clínica e hemodinâmica do paciente for favorável a essa otimização.

O uso das medicações prescritas em muito se deve à possibilidade de os pacientes receberem gratuitamente os medicamentos após cada consulta, e mensalmente, até seu retorno ao ambulatório. Esse fornecimento é provido pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. Também é relevante o fato de nosso ambulatório fazer parte de uma clínica de IC. Essa inclui a participação de uma equipe multidisciplinar, formada por enfermeira, assistente social, psicóloga, fisioterapeuta, nutricionista, educador físico e odontólogo que acompanham os pacientes periodicamente e promovem trabalhos de conscientização sobre a doença. Os resultados são aumento da adesão terapêutica e redução da taxa de internação hospitalar13.

O porcentual de pacientes com comorbidades intimamente relacionadas com doenças cardiovasculares (diabete melito, dislipidemia e insuficiência renal crônica) foi outro dado significativo. O avanço no tratamento dessas doenças vem permitindo maior sobrevida aos pacientes, tornando-os mais complexos e instituindo a polifarmácia entre eles.

Os resultados de exames laboratoriais mais destacados foram justamente a glicemia de jejum, acima do limite preconizado, e o ácido úrico sérico, também elevado. O uso de diuréticos pode ser considerado um dos responsáveis por esses achados.

Limitações do estudo - Como este foi um estudo de análise transversal, não temos condições de analisar desfechos clínicos relacionados com o tratamento dos pacientes. Sendo assim, essa população continuará sendo acompanhada a fim de se estudar sua evolução clínica.

 

Conclusão

Após tantos progressos alcançados nos últimos anos, a IC vem se caracterizando como uma doença que exige do médico conhecimento e esmero na otimização do tratamento e na condução do paciente. O surgimento de unidades clínicas, com equipes multidisciplinares especializadas no tratamento dessa doença, vem proporcionando diferenciados índices de adesão e resultados clínicos relevantes.

Ao objetivar analisar o modo como os pacientes de um ambulatório especializado em IC estão sendo tratados, este trabalho conseguiu demonstrar que esses pacientes têm prescrição médica bem mais próxima do preconizado pelas diretrizes, com dosagem média das medicações também semelhantes às dos grandes estudos. Esses dados reforçam a necessidade de expansão do número de unidades especializadas em IC, tais como as clínicas, tanto no modelo que o InCor adotou como contando pelo menos com o apoio de enfermeiras, estratégia essa que já conseguiu demonstrar resultados também bastante satisfatórios, como redução de internações não-programadas, aumento de tempo livre de eventos e reduções de custos hospitalares22.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

 

Referências

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Correspondência:
Christiano Pereira Silva
Rua José Ramon Urtiza, 181/193A - Morumbi
05717-270 – São Paulo, SP
E-mail: chrispsilva@cardiol.br

Artigo recebido em 27/06/06; revisado recebido em 18/12/06; aceito em 20/12/06.