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Arquivos Brasileiros de Cardiologia

Print version ISSN 0066-782X

Arq. Bras. Cardiol. vol.89 no.2 São Paulo Aug. 2007

http://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2007001400006 

ARTIGO ORIGINAL

 

Os efeitos da pressão positiva intermitente e do incentivador respiratório no pós-operatório de revascularização miocárdica

 

Walmir RomaniniI, II; Andrea Pires MullerI, II; Katherine Athayde Teixeira de CarvalhoI; Marcia OlandoskiI; José Rocha Faria-NetoI; Felipe Luiz MendesII; Evandro Antonio SardettoII; Francisco Diniz Afonso da CostaI, II; Luiz César Guarita-SouzaI

IPontifícia Universidade Católica do Paraná
IIPUCPR e Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba - Curitiba, PR - Brasil

Correspondência

 

 


RESUMO

FUNDAMENTO: As complicações pulmonares são causas freqüentes do aumento de morbi-mortalidade nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. A fisioterapia respiratória tem auxiliado na recuperação destes pacientes.
OBJETIVO: Analisar o efeito fisioterapêutico da aplicação da pressão positiva intermitente (RPPI) e do incentivador respiratório (IR) em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.
MÉTODOS: Quarenta pacientes foram divididos em dois grupos: um submetido à aplicação do RPPI (n=20) e o outro ao IR (n=20). Os pacientes foram avaliados nos momentos: pré-operatório, 24ª, 48ª e 72ª horas de pós-operatório, sendo aplicados os recursos no período pós-operatório. Analisaram-se os seguintes parâmetros: saturação de oxigênio (SpO2), freqüência respiratória (FR), volume minuto (VM), volume corrente (VC), pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx).
RESULTADOS: Nas variáveis demográficas e clínicas os grupos foram considerados homogêneos. No grupo submetido à aplicação com o RPPI identificou-se aumento da SpO2 na 48ª (p=0,007) e na 72ª horas (p=0,0001) quando comparado ao grupo IR. Nos parâmetros: FR, VM e VC na comparação entre os grupos não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. No grupo submetido ao IR a Pemáx na 24ª (p=0,02) e na 48ª (p=0,01) horas apresentaram um aumento significativo.
CONCLUSÃO: Com o objetivo de reverter mais precocemente a hipoxemia, o RPPI mostrou-se mais eficiente em comparação ao IR; entretanto, para melhorar a força dos músculos respiratórios, o IR foi mais efetivo. (Arq Bras Cardiol 2007;89(2):105-110)

Palavras-chave: Terapia física (especialidade), fisioterapia respiratória, cuidados pós operatórios, revascularização miocárdica.


 

 

Introdução

A cirurgia de revascularizacão miocárdica é realizada há mais de 30 anos1; entretanto, as complicações pulmonares são causas importantes do aumento da morbidade e da mortalidade nos pacientes submetidos a esse procedimento2.

As alterações funcionais pulmonares identificadas nos pacientes submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica dependem de vários fatores, como a função pulmonar pré-operatória, as co-morbidades associadas (obesidade, tabagismo, sedentarismo, idade), o tipo e o tempo de cirurgia, a necessidade ou não e o tempo de utilização da circulação extracorpórea, a intensidade da manipulação cirúrgica e a presença de drenos pleurais3.

A fisioterapia é freqüentemente utilizada na prevenção e tratamento de complicações pulmonares pós-operatórias como as atelectasias, derrames pleurais e pneumonias tentando acelerar o processo de recuperação da função pulmonar4, pois o seu pleno restabelecimento ocorre apenas após 15 dias do ato cirúrgico5.

Existem alguns recursos utilizados para a realização da fisioterapia respiratória no pós-operatório de cirurgia cardíaca, como manobras de fisioterapia, pressão positiva contínua na via aérea (CPAP), pressão positiva contínua em dois níveis pressóricos nas vias aéreas (BIPAP), pressão positiva expiratória (EPAP), respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e incentivador respiratório (IR), que são recursos seguros e de fácil aplicação em pacientes em pós-operatório. Existem diferenças técnicas entre esses recursos, pois cada um atua de uma forma específica na recuperação da função pulmonar e mecânica respiratória6-8.

Dessa forma, existem dúvidas em relação ao melhor método a ser utilizado em determinadas complicações no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica.

O objetivo deste trabalho é analisar o efeito da aplicação da RPPI e do IR na função respiratória, em pacientes submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio.

 

Métodos

O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCPR sob o registro 669, tendo sido encaminhado à Conep. Os pacientes assinaram o termo de consentimento livre esclarecido.

Quarenta pacientes foram submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio, no período entre agosto de 2005 e abril de 2006, na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba. O estudo foi prospectivo e os pacientes foram randomizados por meio de sorteio, previamente à cirurgia, e divididos em dois grupos: RPPI: 20 pacientes, IR: 20 pacientes. (Não houve necessidade de mudança dos pacientes de grupo por critério clínico).

O grupo RPPI foi composto de 40% de mulheres e 60% homens, e o IR, 20% de mulheres e 80% de homens (p=ns).

Os pacientes do grupo RPPI foram submetidos a aplicação da pressão positiva intermitente (RPPI), por meio do Reanimador de Muller (RM), da marca Engesp®, com uma máscara facial de borracha por dez minutos, um intervalo de cinco minutos e nova aplicação de dez minutos. O grupo IR foi submetido a aplicação do incentivador respiratório orientado a volume, da marca Voldyne modelo 5000®, (Sherwood Medical, USA), pelo mesmo tempo e intervalo.

No período pré-operatório os pacientes foram submetidos a espirometria por meio do equipamento Microlab®, produzido pela Micro Medical Ltda., modelo microlab 3500, para análise dos valores preditos das seguintes variáveis: VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) e relação entre VEF1/CVF (índice de Tiffenau). Os pacientes deveriam apresentar padrões de normalidade ou distúrbio ventilatório leve para serem incluídos no estudo.

Foram avaliadas as variáveis pré- e pós-operatórias: idade, peso, altura, índice massa corpórea (IMC), tempo de cirurgia e de circulação extracorpórea, quantidade e localização dos drenos.

Os parâmetros pós-operatórios analisados foram: saturação de oxigênio (SpO2%) em ar ambiente por meio do oxímetro de pulso da marca Nonin® modelo 9500, volume corrente (VC) (VC = VM (volume minuto) / FR (freqüência respiratória) por meio do ventilômetro Whigth da marca Respirameter®, modelo Ferraris – Mark 8, pressão inspiratória máxima (Pimáx) e pressão expiratória máxima (Pemáx) pelo equipamento da marca Gerar®. Esses dados foram coletados nas 24ª, 48ª e 72ª horas de pós-operatório.

Na análise estatística, testou-se a hipótese nula de médias iguais na avaliação pré e pós-tratamento com IR e do RM versus a hipótese alternativa de médias diferentes. Para a comparação dos dois grupos definidos pelo tipo de recurso, foi usado o teste t de Student para amostras independentes. Para a comparação dos momentos de avaliação pré e pós-tratamento respiratório foi usado o teste t de Student para amostras pareadas. Na comparação dos grupos em relação ao número de pontes foi usado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística.

 

Resultados

Não houve diferença estatística entre as variáveis demográficas e clínicas no pré e no pós-operatórias entre os dois grupos estudados. Dessa forma, os grupos foram considerados homogêneos e puderam ser comparados entre si.

Em relação à variável índice de Tiffenau (VEF1/CVF), os pacientes submetidos a aplicação do IR obtiveram a média de 81,95±11,41%, e os submetidos ao RPPI, de 81,80±7,01% (p=0,96). A média de idade dos pacientes do grupo IR variou de 57,10±9,88 anos, e do RPPI, 56,40±8,89 anos (p=0,81). O IMC não apresentou diferença estatística, pois os pacientes submetidos a aplicação do IR apresentaram média de 26,82±3,12 Kg/cm², e os do grupo RPPI, 28,64±5,12 Kg/cm² (p=0,18). Com relação ao tempo de circulação extracorpórea (CEC), os pacientes submetidos a aplicação do IR tiveram média de 57,50±11,53 minutos, e os do grupo RPPI, 54±9,26 minutos (p=0,29). Em relação à quantidade e à localização dos drenos, 100% dos pacientes apresentavam dreno no mediastino. No grupo IR, 75% dos pacientes apresentavam dreno no tórax, e no grupo RPPI, 80% (p=ns). Com relação ao número de pontes, a média dos pacientes submetidos a aplicação do IR foi de 2,90±0,79 pontes/paciente e os do grupo RPPI 2,80±0,70.

Com relação à análise da saturação de oxigênio (SpO2, %) nos pacientes que foram submetidos a aplicação do IR a média da SpO2, na avaliação 24ª hora após a cirurgia foi de 88,50% antes da aplicação e 89,55% após (p=0,20). Na 48º hora a variação foi de 86,10% para 87,15% (p=0,15). Na 72ª hora houve um aumento de 89,90% para 91,15% (p= 0,05). Já nos pacientes que foram submetidos a aplicação do RPPI a média da saturação de SpO2 na avaliação da 24ª hora após a cirurgia foi de 88,50% para 88,45% (p=0,96). Na 48ª hora foi de 89,40% para 92% (p=0,001). Na 72ª hora a variação foi de 93,35% para 94,70% (p=0,05). Quando comparados os dois grupos entre si observou-se diferença estatística em favor do RPPI na 48ª hora (p=0,007) e 72ª hora (p=0,001) (fig. 1).

 

 

Na análise da freqüência respiratória (FR) dos pacientes que foram submetidos a aplicação do IR, não houve diferença estatística nos três períodos analisados. Nos pacientes submetidos a aplicação do RPPI, a média da FR na 24ª hora após a cirurgia variou de 23,75 i/min para 20,30 i/min (p=0,005). Na comparação entre os dois grupos não houve diferença significativa.

Com relação ao parâmetro de volume minuto (VM), apesar de ter sido identificada diferença estatística nos pacientes submetidos a aplicação do IR na 24ª hora (11.725,95 para 12.653,50 ml p=0,03) e nos pacientes que foram submetidos a aplicação do RPPI na 48ª hora (13.145 para 14.034 ml p= 0,02), em todos os demais períodos não foram identificadas diferenças significantes nem intra- nem intergrupos (fig. 2). Na avaliação do parâmetro volume corrente (VC), não foi identificada diferença estatisticamente significativa nem no grupo submetido a aplicação do IR nem no grupo RPPI, bem como na comparação entre eles.

 

 

A Pimáx nos pacientes que foram submetidos a aplicação do IR não sofreu alterações significativas nos três períodos avaliados; entretanto, no grupo RPPI identificou-se aumento significativo desse parâmetro na 48ª hora, pois o seu valor variou de 34 para 38 cmH2O (p=0,03). Quando comparados os dois grupos entre si, observou-se diferença estatística significativa com aumento da Pimáx na 48ª hora (p=0,04) antes da aplicação do recurso, e na 72ª hora (p=0,04), em favor do grupo de pacientes que foram submetidos a aplicação do IR (tab. 1).

 

 

Com relação à Pemáx, não foi identificado diferença significativa nem no grupo submetido ao IR, tampouco no grupo submetido ao RPPI isoladamente; entretanto, houve um aumento desse parâmetro no grupo IR, em relação ao RPPI na 24ª hora (p=0,02) e na 48ª hora (p=0,01) após os procedimentos, e na 48ª hora (p=0,004) previamente a aplicação dos recursos (tab. 2; fig. 3).

 

 

 

 

Discussão

O entendimento das bases fisiopatológicas do desenvolvimento da disfunção pulmonar pós-operatória é fundamental para avaliar as complicações pulmonares após intervenções cirúrgicas e na definição das abordagens terapêuticas9.

As repercussões pulmonares que ocorrem no pós-operatório de cirurgia de revascularização miocárdica, como esternotomia, anestesia, presença de drenos torácicos que alteram a função da mecânica respiratória com diminuição do volume residual (VR), da capacidade pulmonar total, capacidade vital (CV) e capacidade residual funcional (CRF), levando a atelectasias, alteram a relação ventilação/perfusão, iniciando o processo de alterações da PaCO2, PaO210.

O conhecimento de doenças ou disfunções pulmonares que podem acompanhar a história prévia dos pacientes, como doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tabagismo, obesidade e idade, é importante fator a ser observado, visto que o sucesso da recuperação pulmonar no pós-operatório depende também da avaliação e das condições pré-operatórias que analisam o risco cirúrgico ao qual o paciente irá ser submetido3.

Na análise pré-operatória do nosso estudo, os grupos foram considerados homogêneos, pois não houve diferença estatística nas seguintes variáveis: índice de Tiffenau (VEF1/CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), idade, peso, altura, índice de massa corpórea (IMC) e no pós-operatório: o tempo de circulação extracorpórea (CEC), o número e localização dos drenos no mediastino e no tórax, número de pontes e os agentes analgésicos. Dessa forma, foi possível avaliar os grupos entre si.

Com relação à saturação de oxigênio (SpO2), observou-se hipoxemia nos três momentos de nossa avaliação, tanto antes como após a aplicação dos recursos. A hipoxemia é uma complicação sistêmica que em alguns pacientes pode ter repercussões como acidose metabólica, isquemia mesentérica, insuficiência renal11. Segundo Malbowisson, a hipoxemia pode ser desencadeada pela circulação extracorpórea (CEC) que causa edema intersticial alveolar e, conseqüentemente, atelectasia pulmonar, que geralmente se localiza em bases pulmonares12.

No presente estudo identificou-se aumento significativo da SpO2 quando comparados os dois grupos, com melhora no grupo que foi submetido a aplicação do RPPI na 48ª e na 72ª horas. Na análise por grupos isoladamente, o grupo RPPI obteve melhora da SpO2 com significância na 48ª hora após a cirurgia. A tendência de melhora da SpO2 do grupo RPPI em relação ao IR pode ser justificada pelo fato do RPPI ser um processo passivo de expansão pulmonar, não necessitando de trabalho respiratório ativo, que nesse momento inicial da recuperação da cirurgia pode levar ao aumento de dor, restringindo a expansão respiratória e alterando a relação V/Q.

Com relação aos valores obtidos da SpO2 em repouso, isto é, antes da aplicação dos recursos, identificou-se que no grupo submetido a aplicação do RPPI na 72ª hora a hipoxemia já estava revertida, enquanto no grupo IR mantinha valores inferiores à normalidade. Dessa forma, nota-se que a oferta de O2 gerada pelo RPPI foi mais efetiva do que a carga imposta pelo IR para expansão pulmonar. Sendo assim, evidenciou-se que até 72 horas de pós-operatório deve-se valorizar a oferta de O2 mediante terapia assistida por pressão, em vez de aumentar o seu consumo, na expectativa de ganhar força muscular. Com isso, a balança entre a oferta e consumo de O2 obteve melhor equilíbrio no grupo submetido ao RPPI.

Com relação ao grupo incentivador respiratório (IR), a manutenção da hipoxemia nos primeiros dias de pós-operatório deveu-se a dificuldade da expansão pulmonar pelos fatores restritivos, como a dor e a presença dos drenos torácicos.

Segundo West, existe correlação entre o volume minuto (VM), volume corrente (VC) e freqüência respiratória (FR). No pós-operatório de cirurgia cardíaca, o valor do volume minuto pode se manter dentro dos valores de referência, porém, à custa de um baixo volume corrente e de uma elevada freqüência respiratória, que pode levar o paciente a fadiga dos músculos respiratórios, insaturação de oxigênio e até, em alguns casos, insuficiência respiratória13.

Analisando-se os parâmetros do VM, VC e da FR, não houve diferença significativa entre os grupos, ou seja, tanto a re-expansão pulmonar estimulada pelo RPPI, que é um mecanismo passivo, como a aplicação do IR, que é um mecanismo ativo, obtiveram efeitos semelhantes no pós-operatório. O VM é o produto do cálculo do VC multiplicado pela FR. A aplicação dos recursos RPPI e IR melhorou o VC. Isso pode ser justificado na avaliação isolada de cada grupo. O VM aumentou significativamente na 24ª hora após a aplicação do IR e na 48ª hora após a aplicação do RPPI. O VC não obteve registros de valores significativos, quando comparados os grupos entre si e nem na avaliação isolada, porém a sua média foi maior após a aplicação de cada recurso.

Segundo Bott, a indicação terapêutica do RPPI nas primeiras horas de pós-operatório restabelece mais rapidamente os volumes e capacidades pulmonares. Enfatiza ainda que as complicações respiratórias são freqüentes em pós-operatório de cirurgias cardíacas, e que o decréscimo do VC nas primeiras horas é um achado bastante comum e que traz conseqüências sistêmicas sérias em decorrência da hipoxemia celular14.

Em relação aos valores da FR, observou-se uma diminuição desse parâmetro na análise por grupo isoladamente na 24ª hora após a aplicação do RPPI. Esse fato pode ser justificado em conseqüência de uma melhor sincronização do tempo inspiratório durante a aplicação do RPPI, o que fez diminuir o esforço respiratório. Subjetivamente, identificou-se que esse esforço também foi menor pela aplicação da pressão positiva exercida pelo RPPI. Sabe-se que quanto menor o esforço, menor é o gasto energético e menor o consumo de oxigênio pelos músculos respiratórios. A diminuição do trabalho da respiração melhora a conversão de energia pelo metabolismo aeróbio nas fibras musculares, principalmente de cadeia pesada, fibras do tipo I de contração lenta presente nos adultos em 50% das fibras diafragmáticas15.

A ventilação com pressão positiva não-invasiva (RPPI) é um método eficiente de suporte ventilatório passivo utilizado para reduzir o trabalho respiratório tentando retomar a função pulmonar normal, podendo prevenir fadiga da musculatura respiratória. Já o incentivador respiratório consiste no incremento de um esforço inspiratório com intenção de melhorar a distribuição do volume pulmonar, permitindo uma ventilação uniforme durante o início da inspiração. Porém, aumenta o gradiente transpulmonar e altera o trabalho respiratório16-17.

O pico da disfunção diafragmática pós-operatória, com diminuição de sua força, ocorre no período entre duas e oito horas após a cirurgia, retornando aos valores pré-cirúrgicos em quinze dias, aproximadamente. Essas alterações ocorrem em resposta ao ato cirúrgico e podem evoluir para complicações respiratórias quando modificam o curso inicialmente previsto para a recuperação pós-operatória. As complicações estão relacionadas à diminuição da capacidade contrátil do diafragma representada diretamente pela redução da pressão inspiratória máxima (Pimáx) e expiratória máxima (Pemáx)18-19.

Em relação aos resultados obtidos da Pimáx em nosso estudo, houve um aumento significativo no grupo aplicado o IR, quando comparado ao grupo RPPI na 48ª e na 72ª horas. No grupo submetido a aplicação do RPPI, identificou-se uma melhora significativa da função muscular respiratória inspiratória na 48ª hora. Esses resultados podem ter sido identificados em conseqüência da retirada dos drenos torácicos, realizada em torno de 36 horas após a cirurgia, pois com a diminuição da dor provocada pela presença do dreno o paciente apresenta maior facilidade para contração da musculatura respiratória.

Em relação à Pemáx, essa apresentou aumento significativo no grupo submetido a aplicação do IR, quando comparado ao grupo RPPI, na 24ª e na 48ª horas, após a aplicação do recurso.

Pode-se justificar o incremento da Pimáx e da Pemáx do grupo que foi aplicado o IR em conseqüência do trabalho por ele gerado. Nesse recurso ocorre um maior recrutamento de unidades motoras e, por conseqüência, maior força muscular. O aumento da Pemáx pode ser atribuído ao aumento da distensão transversal da musculatura respiratória, gerado pelo trabalho resistido na inspiração, uma vez que a expiração é um processo passivo de retração elástica20.

A pequena melhora intergrupo da Pimáx pode ser atribuída à homogeneidade dos grupos, já que a carga tolerada pelo indivíduo durante o exercício é aquela que a individualidade de cada um permite durante uma inspiração máxima, de acordo com estatura, peso e dor ventilatória dependente.

A força muscular respiratória aumenta diretamente com a melhora clínica do paciente no pós-operatório, provavelmente pela diminuição da dor em conseqüência da retirada dos drenos, pela melhora dos componentes elásticos da caixa torácica pelo processo de cicatrização. Após retirada dos drenos o paciente melhora seu grau de mobilidade atingindo melhor postura, diminuindo, conseqüentemente, o grau da fraqueza muscular respiratória e melhorando seu mecanismo de ação21.

Esse fato justifica a melhora da Pimáx somente na 48ª hora após a cirurgia no grupo RPPI, uma vez que a expansão torácica é assistida, diferentemente no grupo IR, onde o trabalho é ativo. A melhora intergrupo identificada no grupo RPPI pode estar relacionada à redução da dor ventilatória dependente, permitindo maior obtenção de pressão transtorácica.

A melhor mobilidade torácica condicionada ao RPPI em decorrência do incremento da capacidade inspiratória permite ao diafragma melhor amplitude de incursão, a qual pode condicionar as fibras vermelhas de alta capacidade oxidativa, resistente à fadiga, gerar maior pressão intratorácica, resultando no aumento da Pimáx.

É necessário ressaltar que nenhum desses recursos, tanto o IR como o RPPI, é utilizado para treinamento muscular respiratório, e sim pela fisioterapia respiratória como recursos de re-expansão pulmonar. Ainda existem diferenças quanto à forma de aplicação e ao princípio do tratamento entre eles. Sugere-se uma aplicação individualizada de cada recurso para situações clínicas específicas que o paciente apresente.

Existe uma diferença funcional entre a respiração com pressão positiva intermitente (RPPI) e incentivador respiratório (IR). O RPPI é uma técnica de expansão pulmonar que injeta ar pressurizado nas vias aéreas. O IR é um dispositivo para executar exercícios respiratórios que fornece aos pacientes estímulos visuais do volume inspirado durante uma inspiração ativa, melhorando a capacidade respiratória8,17.

 

Conclusão

Com o objetivo de se reverter a hipoxemia mais precocemente nas primeiras 72 horas após a cirurgia de revascularização do miocárdio, o RPPI foi mais eficiente em comparação ao IR. Entretanto, para melhorar a força dos músculos respiratórios sugere-se que o IR tenha sido mais efetivo.

Limitações do estudo - Não foram analisados a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, tanto pré como pós-operatório, o hemograma e as complicações sistêmicas pós-operatórias, como insuficiência cardíaca, insuficiência renal, distúrbios metabólicos e hidreletrolítico, pois o seguimento do estudo foi de apenas 72 horas e não faziam parte dos objetivos do estudo.

Potencial Conflito de Interesses

Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento

O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

 

Referências

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Correspondência:
Luiz César Guarita-Souza
Rua Silveira Peixoto,1062/162
80240-120 - Curitiba, PR - Brasil
E-mail: guaritasouzalc@hotmail.com

Artigo recebido em 11/12/06; artigo revisado recebido em 16/2/07; artigo aceito em 13/3/07.